ASUHAN KEPERAWATAN

GASTROENTERITIS DEHIDRASI (GED)

A. Pengertian
Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada usus yang menyebabkan
bertambahnya keenceran dan frekuensi BAB lebih dari 3 kali perhari.

B. Etiologi
1. Oleh Virus :
a. Rotavirus
b. Adenovirus enterik
c. Norwalk virus
2. Oleh Bakteri atau Toksin :
a. Compylobakter
b. Salmonella
c. Shiggela
d. Escherichiacoli
e. Yersinia

C. Patofosiologi
Gastroenteritis yaitu terjadinya inflamasi membran mukos lambung dan
usus halus yang disebkan oleh virus dan bakteri..Patogen ini menimbulkan
penyakit deang menginfeksi sel-sel, menghasilkan enterotoksin atau kritotoksin
yang meluka sel, atau melekat oada dinding usus.

D. Manifestasi klinis
1. Konsistensi feces cair (diare) Dn frekuensi defekasi semakin sering
2. Muntah (ummnya tidak lama)
3. Demam (mungkin ada, mingkin tidak)
4. Kram abdomen,tenesmus
5. Membran mukosa kering
6. Fontanel cekung (bayi)
7. Berat badan urun
8. Malaise
E. Komplikasi
1. Dehedrasi berat, keyidak seimbangan elektrolit
2. Syok hipovolemik yang terdekompensasi (hipotensi, asidosis metabolik,
perfusi sistemik buruk)
3. Kejang demam
4. Bakteremia

F. Tes diagnostic
1. Hemates feces untuk memeriksa adanya darah
2. Evaluasi feces terhadap volume, warna, konsistensi, adanya kus atau pus
3. Hitung darah lengkap denag diferensial
4. Uji antigen imunoesia enzim untuk mamastikan rotavirus
5. Kultur feces (jika anak dishopitalisasi, pus dalam feces atau diare yang
berkepanjangan) untuk menentukan patogen
6. Evaluasi feces terhadap telur cacing dan parasit
7. Aspirasi duodenum (jika diduga G. lamblia)
8. Urinalisis dan kultur (berat jenis bertambah karena dehidrasi, organisme
shigella keluar melalui urin)
G. PATHWAY

faktor infeksi F malabsorbsi F makanan F. Psikologi

KH,Lemak,Protein

Masuk dan ber meningk. Tek osmo toksin tak dapat cemas

kembang dlm tik diserap

usus

Hipersekresi air pergeseran air dan hiperperistaltik

dan elektrolit elektrolit ke rongga

( isi rongga usus) usus menurunya kesempatan usus

menyerap makanan

DIARE

Frek. BAB meningkat distensi abdomen

Kehilangan cairan & elekt integritas kulit

berlebihan perianal

gg. kes. cairan & elekt As. Metabl mual, muntah

Resiko hipovolemi syok sesak nafsu makan

Gang. Oksigensi BB menurun

Gangg. Tumbang
H. Diagnosa Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN/
NO. RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KRITERIA

1. Potensial kurang volume Tujuan :  Observasi, mual, muntah

cairan berhubungan dan diare
dengan intake yang Kekurangan  Catat frekuensi dan
kurang dan pengeluaran volume cairan tidak konsistensi diare
yang berlebihan terjadi  Observasi intake out put
secara akurat
Ditandai dengan : Kriteria :  Catat penurunan berat
badan tiap hari
 Pasien menunjukan  Turgor baik  Observasi pemberian
anoreksia dan  Intake dan out cairan untuk
menolak makan put seimbang mempertahankan hidrasi
 Cairan dan elektrolit  Diare berhenti  Monitor elektrolit
banyak hilang  Kadar elektrolit khususnya kalium dan
melalui diare dalam batas kemungkinan gangguan
 Turgor jelek normal asam basa. Catat
kelemahan otot atau
aritmia jantung
 Observasi pengeluaran
keringat yang berlebihan
 Kerjasaama dengan tim
kesehatan :
 Pemberian kalium
tambahan
 Pemberian cairan
parenteral
 Pemberian antibiotika

2. Gangguan rasa nyaman Tujuan :  Observasi dan catat

: nyeri berhubungan perubahan gambaran
Gangguan rasa nyeri, lokasi, frekuensi,
dengan terjadinya
nyaaman dapat durasi, karakteristik dan
peradangan pada daerah diatasi/ hilang adanya pencetus
usus dan adanya lecet
 Observasi dan catat
pada daerah anus adanya distensi,
Kriteria : peningkatan suhu,
Ditandai dengan :  Pasien penurunan tekanan darah,
menyatakan perdarahan rektal atau
 Sering abdominal secara verbal
cram, ekskorasi anus, fistula isiorektal dan
berkurang atau perineal
mules, nyeri hilangnya nyeri
 Daerah anus merah  Bersihkan area rektal
 Pasien dapat dengan sabun dan air
dan lecet beristirahat
 Diare > 10 x perhari setiap kali diare
dengan tenang  Lakukan rendam duduk
 Abdominal air hangat
tidak tegang  Kerjasama dengan tim
 Daerah anus kesehatan :
tidak lecet dan  Pemberian analgetik,
merah antikolinergik
3. Gangguan nutrisi Tujuan :  Observasi kualitas,
kurang dari kebutuhan frekeunsi dan konsistensi
berhubungan dengan Gangguan nutrisi BAB
pengeluaran yang dapat diatasi/ tidak  Anjurkan pasien untuk
terjadi bedres dan membatasi
berlebihan
aktifitas selama fase akut
Ditandai dengan :
Kriteria :  Beri tindakan untuk
meningkatkan kenyaman
 Diare > 10 x/ hari  Berat badan termasuk oral hygiene dan
 Mual, muntah stabil pengaturan waktu istirahat
 Terjadi penurunan  Diare berhenti  Beri makan porsi kecil dan
berat badan yang  Pasien dapat sering
dratis menghabiskan  Beri kesempatan pasien
porsi makan dalam menyusun rencana
yang disajikan diet
 Observasi kelancaran
tetesan infus
 Observasi adanya
perdarahan
 Kaji kebutuhan pasien
untuk pembatasan lemak,
susu atau makanan
berbumbu
 Kerjasama dengan tim
kesehatan :
 Pemberian cairan/
makanan parenteral
 Pemberian diet TKTP
 Pemberian vitamin B

4. Gangguan eliminasi : Tujuan :  Sediakan kamar mandi/

diare berhubungan dengan bedpan yang siap pakai
malabsorsi pada usus Gangguan eliminasi  Catat penurunan berat
dapat diatasi badan tiap hari
Ditandai dengan :  Buang kotoran
Kriteria : secepatnya, gunakan
 Pasien BAB encer > pewangi ruangan
10 x/ hari  Berkurangnya  Obsevasi dan catat
 Pola BAB biasa 1x/ frekuensi BAB frekuensi, karakteristik,
hari sesuai pola jumlah, faktor pencetus
biasa terhadap seringnya diare
 Konsistensi  Batasi makanan dan cairan
BAB normal penyebab diare
 Beri kesempatan untuk
mengungkapkan frustasi/
stress hubungannya
dengan proses penyakit
 Kerjasama dengan tim
kesehatan :
 Pemberian antidiare
 Pemberian antibiotik
 Pemberian antasid
5 Kurang pengetahuan Tujuan :  Kaji tingkat pengetahuan
tentang proses penyakit pasien tentang
berhubungan dengan : Pengetahuan pasien penyakitnya
kurangnya informasi tentang proses  Beri informasi tentang
penyakit meningkat proses penyakit,
Ditandai dengan : pengobatan, gejala dan
Kriteria : komplikasi
Pasien kurang kooperatif  Bantu untuk
dalam program  Pasien dapat mengidentifikasi
menyebutkan makanan/ cairan dan
pengobatan
intervensi yang situasi yang dapat menjadi
tepat untuk pencetus
program  Hindari laxatif dan obat-
pengobatan obatan yang mengiritasi
 Pasien tidak saluran cerna
bertanya lagi
 Pasien
kooperatif
dalam program
pengobatan
 ASUHAN KEPERAWATAN

DEMAM TYPOID

A. Pengertian
Demam Typoid adalah penyakit infeksi pada usus halus

 disebabkan oleh :
 Salmonella Typhi
 Salmonnella Para Typhi A, B dan C.
pasien biasanya datang berobat ke IGD sudah pada keadaan tingkat ke III,
dimana sudah terjadi perforasi usus, dan penurunan tingkat kesadaran

B. Gambaran Klinik :
 Masa tunas 10- 14 hari
 Minggu pertama keluhan demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot,
anoreksia, mual, muntah, obstipasi/ diare, perasaan tidak enak diperut,
batuk, epistaksis.
 Minggu ke- 2 : demam, nadi lambat, lidah kotor di tengah sedang pada
bagian ujung dan tepi lidah berwarna merah
 Hepatomegali, splenomegali
 Pada tingkat lanjut terjadi peritonisis, penurunan kesadaran

C. Diagnosa Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN/
NO RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KRITERIA

1 Gangguan Tujuan :  Kaji kebiasaan makan,

pemenuhan nutrisi: makanan yang disukai / tidak
Gangguan
kurang dari kebutuhan di sukai
pemenuhan nutrisi
tubuh berhubungan  Observasi pemasukan
dapat terpenuhi
dengan pemasukan makanan 2500 – 3000 kalori
Kriteria :
yang kurang akibat dari perhari
anoresia, mual, muntah  Terjadi  Berikan makanan dalam
peningkatan porsi kecil tapi sering sesuai
Ditandai dengan :
berat badan 0,5– dengan diet
  Berat badan < 1 kg/ minggu  Hidangkan makanan dalam
normal, badan  Pasien dapaat keadaan hangat
kurus menghabiskan  Jaga kebersihan mulut
 Tidak ada nafsu porsi makaan terutama sebelum dan
makan yang disajikan sesudah makan
 Mual, muntah  Mual, muntah,  Berikan buah- buahan dalam
 Porsi makan yang nausea, dapat bentuk juice sesuai diet
disajikan tidak dihilangkan  Untuk mengurangi mual
habis berikan minuman yang
mengandung carbonat
sebelum makan  sedikit
sprite
 Kerjasama dengan tim
kesehatan :
 Pemberian makanan cair/
lunak
 Pemeriksaan laboratorium
secara rutin ( kadar glukosa
dalam darah)
 Pemasangan NGT
 Pemberian cairan parentral /
makanan tambahan
 Pemberian obat-obatan
golongan Choramphenicol
2. Gangguan rasa Tujuan :  Kaji respon pasien terhadap
nyaman: sakit pada rasa sakit
Rasa sakit dapat
daerah perut  Kaji kwalitas, lokasi dan
diatasi/ berkurang
berhubungan dengan penyebaran dari rasa sakit
terjadinya perfusi usus  Berikan posisi yang nyaman
Kriteria : pada pasien untuk
Ditandai dengan :
mengurangi rasa sakit
 Keluahan sakit
 Pasien mengeluh  Ajarkan tehnik relaksasi, dan
hilang/
kesakitan bila nafas dalam
berkurang
perut ditekan  Bantu pemenuhan kebutuhan
 Ekspresi wajah
 Perut tegang sehari- hari pasien
rileks
 Ekspresi wajah  Observasi tanda- tanda vital
 menahan sakit  Pasien dapat  Kerjasama dengan tim
 Pasien gelisah, beristirahat kesehatan:
tidak bisa tidur dengan tenang  Pemberian analgetik
3. Gangguan volume Tujuan :  Observasi intake dan autput
cairan kurang dari setiap jam
kebutuhan tubuh Gangguan  Observasi tanda- tanda vital
keseimbangan cairan setiap 1-2 jam (pengisian
berhubungan dengan dapat diatasi kapiler, turgor kulit dan
intake yang kurang dan
mukosa membran)
peningkatan suhu tubuh  Observasi hematokrit,
Kriteria : elektrolit dan CVP
Ditandai dengan :
 Observasi kelancaran
 Tidak terjadi
- Pasien mual, pengeluaran urine kateter
hipovolemik
muntah syok  Observasi adanya
- Suhu tubuh > 38  Tanda- peningkatan perdarahan dan
tanda
derajat Celcius peningkatan cloting time
vital dalam batas
- Turgor jelek normal  Observasi kelancaran tetesan
- Produksi urine <  Siostolik infus
100-
300 cc perjam 140mm HG  Kaji penyebab muntah
 Diastolik 60-90  Anjurkan pasien minum 2-
mm HG 2,5 liter/ hari
 Nadi 60- 100x  Observasi tanda- tanda
permenit melena
 Pernafasan 16-  Kerjasama dengan tim
24x permenit kesehatan:
 Produksi urine  Pemberian cairan parentral
30- 50 cc perjam  Pemberian anti emetik
 Pemeriksaan laboratorium
darah, elektrolit dan urine
 Pemasangan tranfusi darah
bila perlu
 Pemasangan dower kateter
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA

KONSEP DASAR

I. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah cedera ( luka ) pada kepala akibat benturan kepala dengan
benda, baik lansung ataupun benturan tak langsunh ( Kapit Selekta Kedokteran,
1992 ).

Jenis cedera kepala :

1. Comoso Cerebri / gegar otak

Adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat
trauma kepala yang tidak disertai kerusakan jaringan otak dan saat pasien
kembali sadar dapat menunjukan gejala amnesia retrogard.

2. Cintusio Cerebri
Suatu gangguan traumatik dan fungsi otak disertai perdarahan intersial dalam
substansi otak, tanpa terputusnya continuitas dari otak pendrita dapat pingsan
selama berjam – jam bahkan berhari hari.

3. Haematon Epidora
Penimbunan darah diatas dura mater terjadi secara akut biasanya karena
perdarahan arteri.

4. Haematon Subdura.
Penimbunan darah dibawah duramater, dan diatas arachnoid, dapat
menyebabkan perdarahan vena, kadang – kadang perdarahan arteri subdura,
bila haematom terjadi cepat disebut haematom subdura acut, bila haaematom
terjadi ;lambat disebut haematom subdura sub acut.

5. Perdarahan Sub arachnoid.

Penimbunan darah dibawah membran arachnoid tetapi diatas piameter.

6. Haematom Intra serebrum.

Perdarahan di dalam otak itu sendiri dapat timbul karena cedera kepala
tertutup / terbuka yang berat.
II. ANATOMI FISIOLOGI
Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam
rongga tengkorak ( kranium ) yaang dibungkus oleh selaput otak yang kuat.

Bagian – bagian Otak

1. Serebrum ( Otak Besar )

Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur,
mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkaorak. Masing – masing
disebut fosa kranialis anterior atas dan fosa kranialis media.

Otak mempunyai dua permukaan atas dan bawah, kedua permukaan ini
dilapisi oleh lapisan kelabu ( zat kelabu ) pada konteks serebral dan zat putih
terdapat pada bagian dalam yang mengandung serabut saraf.

Pada otak besar terdapat 4 lobus :

a. Lobus Frontalis : Bagian serebrum yang trletak didepan sulkus sentralis.

b. Lobus Pariatalis : Dibawah sulkus sentralis dan dibelakangi karaco
oksipialis.
c. Lobus temporalis : dibawah lateral dari fisuma serebral dan di depan
lobus oksipitalis.
d. Oksipitalis : yang mengisi bagian belakang dari serebrum.

Secara umum korteks serebri dibagi menjadi 4 bagian :

1. Korteks sensori : pusat sensasi umum primer yang mengurus bagian

badan.
2. Korteks Asosiasi : terdapat tiap indera manusia dalam bidang intelektual
ingatan, berfikir, rangsangan yang diterima, diolah, disimpan serta
dihubungkan.
3. Korteks motoris : menerima impulls dari korteks sensori, fungsi utama
adalah kontribusi pada traktus piramidalis yang mengatur bagain tubuh
kontra lateral.
4. Korteks Pre Frontal : berhubungan dengan sikap mental dan kepribadian.
 Fungsi Cerebrum

1. Mengingat pengalaman – pengalaman yang lalu.

2. Pusat persarafan yang menangani : aktivitas, mental, akal, intelegensi,
keinginan dan memori.
3. Pusat menangis, buang air besar dan buang air kecil.

2. Batang Otak
Batang Otak terdiri dari :

1. Diensefalon bagian batang otak yang paling atas

Fungsinya : - Vasokontruktor, mengecilkan pembuluh darah.

- Respiratori, membantu proses pernafasan.

- Mengontrol kegiatan reflek.

- Membantu pekerjaan jantung.

2. Mensepalon
Fungsinya : - membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.

- Memutar mata dan pusat pergerakan mata.

3. Pons Varoli
Fungsinya : - Penghubung antara kedua bagian serebelum dan madula
oblongata dengan serebelum dan otak besar.

- Pusat saraf nervus trigeminus.

4. Medula Oblongata
Fungsinya : Mengontrol pekerjaan jantung.

Mengecilkan pembuluh darah.

Mengontrol kegiatan reflek.

 3. Serebelum ( Otak Kecil )
Terletak di bagian bawah belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh
fisum tran versalis, otak kecil merupakan pusat koordinasi dan integrasi,
serebelum berhubungan dengan batang otak melalui pendukulus serebri inferior.

Korteks serebelum dibentuk oleh substansia grisca terdiri dari 3 lapisan :

1. Lapisan Granular luar

2. lapisan pirkinye
3. Lapisan granular dalam.
Fungsi Serebelum

1. Arkhio serebelum : serabut araferen berasal dari telinga dalam diteruskan

N VII untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak.
2. Pakaserebelum (Spindserebelum) sebagai pusat penerima impuls dari
reseptor sensasi umum medula spinasis dan N Vegus ( N. Trigiminus )
kelopak mata , rahang atas dan bawah serta otot pengunyah.
3. Neuroserebelum : Korteks serebelum menerima informasi tentang
gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan mengatur gerakan sisi
badan.

III. ETIOLOGI
Etiologi cidera kepala akibat dari :

 Kecelakaan lalu lintas

 Perkelahian
 Jatuh
 Cedera karena Olah Raga
Pada dasarnya penyebab cedera kepala adalah kepala terjadi benturan benda
baik langsung maupuntidak langsung.
IV. PATOFISIOLOGI
Pada cederakepal ayang berat akan terjadi penimbunan asam laktat hal ini terjadi
karena metabolisme angerobik dari glukosa akibat hypoksia atau karusakan akibat
trauma, Bila otak mengalami hypoksia maka penderita dapat mengalami penurunan
kesadaran, dan bila otak mengalami hypoksia metabolime glukosa annerob akan
terjadi dan pada proses ini akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah, untuk
pemenuhan O2 dalam otak . Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, sehinggga
bila terjadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar dapat meyebabkan
gangguan fungsi. Sedangkan bahan bakar utama otak adalah glukosa, kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari Kebutuhan glukosa tubuh, bila kadar glukosa dalam
plasma turun sampai dengan 70 mg % akan terjadi gejala – gejala permulaan
disfungsi serebral, sedangkan bila kadar glukosa kurang dari 20 mg % maka akan
timbul koma.

Dalam keadaan normal, cerebral Blood flow yaitu 60 – 70 ml/menit/100 gram.

Jaringan otak yang berarti 20 % dari carbondioksida. Konsentrasi oksigen dan
carbondioksida dalam darah arteri sangant mempengaruhi aliran darah. Bila PO2
rendah maka aliran darah bertambah secara nyata karena terjadi vasodilatasi.

Sebaliknya bila terjadi penurunan PCO2 akan terjadi alkolosis yang menyebabkan
koktriksi pada arteri kecil. Penambahan darah dalam intra karanial yang dapat
menyebabkan perasaan pusing, mual, kadang muntah.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto rontgen ( sinar X ) untuk mengetahui fraktur dan haematom
 CT Scan atau MRI dapat dengan cermaat menentukan letak dan luas cedera.

VI. MANIFESTASI KLINIK

 Pada koniosio cerebri penderita pingsan kurang dari 10 menit setelah itu
penderita sadar dengan amnesia retrograd, selama pingsan tadi, suhu dan
tekanan darah bisa menurun tetapi mungkin juga normal, biasanya penderita
mengeluh nyeri kepala, mual, muntah pusing.
 Pada contosit cerebri bisa langsung kehilangan kesadaran selam berjam –
jam, berhari – hari, berminggu – minggu, tetapi pada contosit bisa jug
penderita tidak langsung pingsan tetapi selang ada waktunya.
  Ditentukan gejala –gejala neurologik seperti Babinski yang positif dan
kelumpuhan yang nyata.
 Pada keadaan berat denyut nadi cepat sekali, suhu tubuh meninggi, pola
pernafasan dapat menjadi cheye stokes.
 Respon pupil secara progresif memburuk.
 Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
TIK.
 Dapat timbul muntah – muntah akibat peningkatan TIK.
 Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada pembicaraan dan gerak
motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

VII. PENATALAKSANAAN
a. Medis
 Komosio Seberi
- Tirah baring
- Keluhan diobati secara simtomatik
- Pengawasan TTV minilan 1/2 jam selam 24 jam.
- Kalau sudah tidak pusing klien dianjurkan mobilisasi
- Selama 3 bulan sebaiknya klien hidup teratur, makan dan tidur pada
waktunya.
 Kontosio Serebri
- Rawat intensive ( UPI )
- Tirah baring
- Pencegahan komplikasi dan mencegah peningkatan tekanan intra
kranial.
- Pengawasan kesadaran dan TTV setiap 15 menit pada 4 jam pertama 30
menit setelah itu.
- Mengatasi gangguan pernafasan.
- Menghisap lendir, muntah atau darah dari jalan nafas.
- Trakeostomi.
- Oksigenasi
- Pemberian cairan glukosa 5 % dan NaCL 0,9 % perbandingan 3:1
- Pemberian makan setelah 48 jam setelah sadar.
- Pemberian vitamin C dosis tinggi setelah 5 hari.
- Pemberian obat manitol obat anti edema.
- Pemberian antibiotik untuk mencegah dari infeksi otak.
 - Pembersihan secara bedah, terutama pada trauma kepala terbuka.
b. Keperawatan
- Pertahankan tirah baring untuk mengurangi keluhan.
- Atur posisi trendelenberg 20 derajat dan kepala dimiringkan agar lidah
tidak ke belakang.
- Pengawasan TTV.
- Bila suhu tubuh meningkat kompress dingin.
- Pertahankan puasa sementara kesadaran terganggu.
- Mempertahankan lingkungan yang tenang untuk mengurangi stress yang
akan memperberat sakit kepala dan kejang.
- Kolaborasi dengan dokter yang merawat.
Untuk mendapat pengobatan yang sesuai dengan indikasi.

VIII. PROSEDUR DIAGNOSTIK

Dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis adalah :

1. Foto rontgen tengkorak.

2. CT Scan ( Computerezed Axial Tomographi )
Adalah : suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan gambaran dari
berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak. Pemeriksaan ini dimaksudkan
untuk memperjelas adanya dugaan yang kuat antara kelainan yaitu :

- Gambaran lesi dari tumor, Haematoma, dan asbes.

- Perubahan vaskuller : malinformasi , naik turnnya vaskularisasi dan
infark.
- Brain Contution.
- Brain atrofi
- Hydrocephalus.
- Inflamasi.
3. Angiografi
Untuk melihat secara langsung sistem pembuluh darah otak. Umumnya
dilakukan di bagian Radiologi. Zat kontras di masukkan melalui arteri,
biasanya arteri brabchialis / arteri femoralis.

Angiografi dapat mendeteksi :

- Sumbatan pada pembuluh darah cerebral seperti pada stroke.

- Anomali Congenital pembuluh darah.
 - Pergeseran pembuluh darah yang mungkin mengindikasi SOL ( Space
Occuping Lession ).
- Malformasi vaskuler seperti pada Aneurisme / angioma.
IX. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Opname
2. Istirahat ditempat tidur tanpa bantal
3. Obat – obatan
- Dexametason, sebagai pengobatan anti oedema cerebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.
- Teraphi hyperventilasi ( tauma kepal berat ) utuk mrngurangi
vasodilatasi
- Pemberian analgenik
- Pengobatan anti oedema dengan larutan hypertonis, yaitu manitol 20
% atau Glukosa 40 % atau Gliserol 10 %.
- Antibiotika yang mengandung barrier darah otak ( penisilin / untuk
infeksi anaerob dibrikan metrronidaole ).
4. Makanan / cairan
Pda trauma kepala ringan bila muntah – muntah tidak dapat diberikan apa –
apa, hanya cairan infus Dextrose 5 % Aminofusin, amirovel ( 18 jam pertama
dari terjadinya kecelakaan ) 2 – 3 hari kenmudian diberikan makanan lunak.

5. Pembedahan
2. PATHWAYS KEPERAWATAN

Trauma Kepala

Edema Cerebri

Ganguuan Perfusi Jaringan

Otak

Metabolisme anaerobik Vasodilatasi penurunan

Glukosa Pembuluh darah kesadaran

Penimbunan asam .
Laktat pemenuhan O2 penurunan resiko tinggi
Dalam otak motorik tidak efektif
aktivitas jalan napas

gangguan mobilitas
fisik
peningkatan
tekanan intrakranial

Mual, muntah pusing

Gangguan rasa nyaman

X. FOKUS INTERVENSI
1. Potensial atau aktual tidak efektifnya pola pernafasan hubungan dengan
kerusakan pusat pernafasan.
Tujuan : Pola nafas efektif

Kriteria : - pola nafas,dalam batas normal dengan frekuensi 14 – 20 x /menit (

dewasa ) dan iramanya teratur./

- Bunyi nafas normal tidak stridor, rouchi, dullness dan wheezing

- Tidak ada pernafasan cuping hidung.
- Pergerakan dada simetris / tidak ada retrasi.
Intervensi

- Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi, irama dan bunyi nafas.

- Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler ( 15o – 45o ).
- Lakukan pengisapan lendir dengan hati –hati selama 10 – 15 detik.
- Berikan posisi semi prone lateral bila tidak kejang setelah 4 jam
pertama setiap 2 jam.
- Kalau pasien sudah sadar, anjurkan dan ajak latihan nafas dalam.
- Lakuka kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen.

2. Peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan haematom cerebri.

Tujuan : Peningkatan intrakranial tidak terjadi

Kriteria : Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK sepaeri tekanan darah
meningkat, denyut nadi lambat, paernafasan dlam dan lambat, hipertermi,
pupil melebar, anisokor, reflek trhadap cahay negatif, kesadaran brtambah
buruk nilai GCS <15.

Intervensi :

- Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda – tanda TIK (

GCS ).
- Membran tanda –tanda vital minimal setiapjam sampai keadaan
pasien stabil.
- Naikan kepala dengan sufut 15 sampa I 45 derajat tanpa bantal.
- Monitor asupan dan haluaran setiap 8 jam sekali.
- Bantu pasien untuk menghindari / membatasi batuk, muntah, atau
mengedan pada saat buang air besar.
3. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan penurunan
produksi anti deutrik hormon akibat terfifsasinya hipotalamuse.
Tujuan : cairan elektrolit tubuh seimbang.

Kriteria : - Asupan haluaran seimbang selam 24 jam.

- Turgor kulit baik.

Intrevensi :

- Monitor asupan haluaran setiap 8 jam sekali dan timbang berat

badan
- Berikan cairan setiap hari tidak lebih dari 2000 cc
- Pasan dower kateter dan monitor warna urine

4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya
kesadaran.
Tujuan : kekurangan nutrisi tidak terjadi

Kriteria : - Berat badan pasien normal ( Berat badan Normal = Tinggi

Badan – 100 – ( 10 % tinggi badan – 100 ).

- Tanda – tanda malnutrisi tidak ada.

- HB tidak kurang dari 10 gr %
Intervensi :

- Kaji kemampuan mengunyah, menelan reflek batuk dan cara

mengeluarkan sekret.
- Auskultasi bising usu dan catat bila terjadi penurunan bising usus.
- Timbaang berat badan.
- Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering, bila melalui NGT
maupun oral.
5. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan menurunnya kemampuan
motorik
Tujuan : - mampu melakukan aktifitas fisik dan ADL

- Tidak terjadi komplikasi dekubitus, bronko – pneumonia,

tromboplebitis dan kontraktur sendi.
Kriteria :

- Pasien mampu dan pulih kembali setelah pasien akut dalam

mempertahankan fungsi gerak.
- Tidak terjadi dekuibitus, bronkopneumonia, tromboplebitis dan
kontraktur sensi.
- Mampu mempertahankan keseimbangan tubuh.
- Mampu melaksanakan aktifitas ringan, aktifitas sehari – hari pada
tahap reabilitasi sesuai dengan kemampuan.
Intervensi :

- Koreksi tingkat kemampuan mobilitasi dengan skala 0 – 4 .

- Atur posisi pasien dan ubah setiap 2 jam sekali bila tidak ada kejang
dan setelah 4 jam pertama.
- Bantu pasienmelakukan gerakan - gerakan sendi secara pasif bila
kesadaran menurun secara aktif bila pasien kooperatif.
- Buat posisi persendian dalam letak anatomis.
- Berikan motivasi dan latihan pada pasieen dalam memenuhi
kebutuhan ADL.
- Anjurkan keluarga pasien dalam turut membantu melatih memberi
motivasi.

6. Gannguan persepsi sensoris berhubungan dengan nmenurunnya tingat

kesadarannya.
Tujuan : Mengembalikan fungsi persepsi sensoris agar mengarah ke normal
dan komplikasi dapat dicegah atau seminimal mungkin tidak terhjadi.

Kriteria : - Tingkat kesadaran normal : GCS = E$ M6V%

- Fungsi alat – alat indra baik.

- Pasien kooperatif kembaki dan dapat berorientasi pada orang,

tempat, dan waktu.
 Intervensi :

- Kaji respons sensoris terhadap raba, panas, dingin, catat perubahan –

perubahannya.
- Kaji persepsi pasien, beri umpan balik dan koreksi kemampuan pasien
berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu.
- Berikan stimilasi yang berarti saat penurunan kesadaran sampai
kembalinya fungsi persepsi yang maksimal.
- Berikan keamanan pasien dengan pengamanan sisi tempat tidur.

7. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman

melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak.
Tujuan : - Tidak terjadi infeksi baru.

Kriteria : - tidak tredapat tanda – tanda infeksi

- tidak ada pus pada daerah kulit yang rusak.

- Tidak ada infeksi dari kateter dan infus set.
- Tida terjadi asbes otak.
Intervensi :

- Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

perawatan secara aseptik dan antiseptik.
- Monitor suhu tubuh.
- Kolaborasi dengan dokter untuk mendapatkan obat antibiotik.

8. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala berhubungan dengan kerusakan jaringan

otak.
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.

Kriteria : - Pasien tenang, tidak gelisah

- Nyeri kepala hilang

- Pasien dapat istirahat dengan tenang

Intervensi :

- Kaji mengenai lokasi, intensitas penyebaran dan keluhan pasien

- Ajarkan latihan tehnik relaksasi, relaksasi nafas dalam dan otot – otot.
 - Kurangi stimulus yang kurang menyenangkan.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik.

9. Gangguan rasa nyaman : ceams daari keluarga berhubungan dengan ketidak

pastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya situasi kritis.
Tujuan : kebutuhan rasa nyaman keluarga terpenuhi

Kriteria : - Keluarga pasien dapat menyadari dan menerima

- keluarga pasien dapat mengekspresikan perasaan

- Keluarga pasien mempunyai rasa optimis terhadap kesembuhan

pasien

Intervensi :

1. Kaji perasaan keluarga dan empati dan didengarkan seluruh keluhan.

2. Berikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi, luasnya
trauma, rencana perawatan dan pronagsa
3. Libatkan keluarga dalam pertemuan dengan tim kesehatan terutama
pengambilan keputusan dan perencanaan.
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN TUBERKULOSIS PARU ( TBC)

A. Pengertian

TBC adalah penyakit infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis

B. Etiologi

TB paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang merupakan batang

aerobic tahan asam yang tumbuh lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar
UV. Bakteri yang jarang sebagai penyebab, tetapi pernah terjadi adalah M. Bovis
dan M. Avium.

C. Patofisiologi

Micobacterium TBC dari klien ditransmisikan melalui batuk bersin dan dihirup
orang lain melalui udara kemudian basil akan bereaksi ditempat-tempat seperti
bronkus, alvioli, lobus atas, lobus bawah, perkembangan selanjutnya akan terjadi
respon eksudat yang merusak sistem Imun sehingga terbentuk lesi-lesi pada
bagian paru.

D. Manifestasi klinik

 Demam
 Malise
 Anoreksia
 Berat badan menurun
 Kadang-kadang batuk (batuk tidak selalu ada, menurun sejalan dengan
lamanya penyakit)
 Nyeri dada
 Hipotisis
 Pucat
 Anemia
 Lemah
 Berat badan menurun
E. (Pathway TBC)

Individu dengan Resiko

penyakit TBC infeksi

Paru-paru Jaringan paru Membentuk jaringan Berkurangnya luas total

terinfeksi
di invasi makrofag fibrosa permukaan membran
Metabolisme Batuk dan nyeri dada Pola nafas tidak efektif Penurunan kapasitas

meningkat difusi paru

Gangguan nutrisi Berkurangnya

kurang dari kebutuhan oksigenasi darah

Gangguan keseimbangan cairan
malasie
kurang dari kebutuhan
Iritasi jaringan paru cemas Kurang perawatan diri Intoleransi

aktivitas

Peningkatan sekresi

Gangguan pertukaran gas

Batuk darah Bersihan jalan nafas tidak efektif

No DIAGNOSA TUJUAN/ RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
KRITERIA

1. Jalan napas tidak efektif Tujuan:  Kaji fungsi pernapasan

berhubungan dengan : ( bunyi napas, kecepatan,
Jalan napas efektif

 Sekret kental Kriteria: irama, kedalaman dan

 Batuk
 Pasien dapat
 Edema trakea/faringeal
Ditandai dengan :
 Frekuensi pernapasan,
irama dan kedalaman  Suara napas
tidak normal
 Bunyi nafas tidak  RR : 16-24 x/menit
normal (ronki, mengik)
penggunaan otot aksesori)
mengeluarkan  Catat kemampuan pasien
sekret dengan untuk mengeluarkan sekret
batuk efektif dengan batuk efektif
 Berikan pasien posisi semi
terdengar bersih fowler
 Bantu pasien untuk batuk
dan latihan napas dalam
 Bersihkan sekret dari
mulut dan trakea,
penghisapan sesuai
keperluan
 Pertahankan masukan
cairan sedikitnya
2500ml/hr kecuali kontra
indikasi
 Kerjasama dengan Tim
kesehatan:
 Pemberian pelembab
udara/ oksigen
inspirasi
 Beri obat-obatan sesuai
indikasi (agen
mukolitik,Bronkhodilat
or,Kortikosteroid)
2. Gangguan pertukaran gas Tujuan:  Kaji dispnea,
berhubungan dengan: ketidaknormalan bunyi
Pertukaran gas selama
napas, peningkatan upaya
 Penurunan proses pernapasan
pernapasan terbatasnya
permukaan efektif dapat dipertahankan
ekspansi dinding dada dan
paru, atelekteris Kriteria:
kelemahan
 Kerusakan
 Pasien  Evaluasi perubahan pada
membran alveolar
menunjukkan tingkat kesadaran
kapiler
perbaikan ventilasi  Catat sianosis atau
 Sekret kental, tebal
dan oksigenisasi perubahan pada warna
 Edema bronkhial
jaringan adekuat kulit, termasuk membran
Ditandai dengan :
 Pasien terbebas mukosa atau kuku
 Dispnea dari gejala sters  Dorong/bantu pasien
 Ketidakmampuan pernapasan melakukan pernapasan
mengeluarkan  Vital sign dalam abdomen atau
sekret batas normal mengeluarkan napas
 Perubahan tanda- melalui mulut
tanda vital  Tingkatkan tirah
baring/batasi aktifitas
perawatan diri sesuai
 Penurunan aktifitas
dengan keperluan
(mudah lelah)
 Kerjasama dengan Tim
Kesehatan:
 Berikan oksigen
tambahan yang sesuai
 Monitor hasil
laboratorium
3. Gangguan nutrisi kurang Tujuan:  Kaji pola nutrisi pasien
dari kebutuhan tubuh yang disukai/tidak disukai
Kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan:  Awasi
terpenuhi
masukan/pengeluaran dan
 Sering
Kriteria : berat badan secara periodik
batuk/produksi
 Selidiki anoreksia,mual
sputum,dispnea  Pasien
dan muntah serta catat
 Anoreksia menunjukkan
kemungkinan hubungan
peningkatan berat
 Ditandai dengan: badan 0,5 – 1 dengan obat
kg/minggu  Berikan perawatan mulut
 Menurunnya berat
 Pasien sebelum dan sesudah
badan
menunjukkan tindakan pernapasan
 Tidak mau makan
perubahan pola  Dorong makan sedikit dan
 Adanya gangguan
makan untuk sering dengan makanan
pada sensasi
meningkatkan dan tinggi protein dan
pengecap
mempertahankan karbohidrat
 Tonus otot
berat badan  Dorong orang terdekat
menurun
 Porsi makan yang untuk membawa makanan
disediakan habis dari rumah dan untuk
membagi dengan pasien
kecuali kontra indikasi
 Kerjasama dengan Tim
Kesehatan:
 Konsultasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
komposisi diet
 Konsul dengan terapi
pernapasan untuk jadwal
pengobatan 1-2 jam
sebelum/ sesudah makan

4. Resiko tinggi terjadinya Tujuan :  Kaji patologi penyakit

infeksi (aktif/fase tak aktif) dan
Resiko penyebaran
(penyebaran/aktifasi ulang) potensial penyebaran
infeksi dapat dicegah
berhubungan dengan: infeksi melalui droplet
Kriteria: udara selama batuk, bersin,
 Pertahanan primer
meludah, bicara
tidak adekuat  Pasien
 Anjurkan pasien untuk
 Kerusakan menunjukkan
bersin/batuk mengeluarkan
jaringan/ tambahan perubahan pola
pada tissue atau ditutup,
infeksi hidup untuk
menghindari meludah
 Penurunan meningkatkan
 Tekankan mencuci tangan
pertahanan/penekan lingkungan
sesudah membuang tissue
 an proses inflamasi yang aman bersputum
 Kaji tindkaan kontrol
infeksi sementara, contoh
 Malnutrisi
dengan masker
 Tertular lingkungan
 Monitor suhu tubuh
Ditandai dengan:
 Tekankan pentingnya tidak
 Tanda-tanda dan menghentikan pengobatan
gejala yang terjadi  Kerjasama dengan Tim
pada masalah nyata Kesehatan:
 Berikan agen anti
infeksi sesuai indikasi
 Pemeriksaan
laboratorium ; hasil
usap sputum, sputum
BTA
5. Kurangnya pengetahuan Tujuan:  Kaji kemampuan
tentang penyakit dan pasien untuk belajar
Pengetahuan pasien
pengobatannya  Identifikasi gejala yang
tentang hal-hal yang
berhubungan dengan: harus dilaporkan ke
berhubungan dengan
perawat, contoh;
 Kurangnya penyakitnya meningkat
Hemoptisis, nyeri
informasi
Kriteria: dada, demam,
 Informasi yang
kesulitan bernapas
salah  Pasien
 Tekankan pentingnya
 Keterbatasan menyatakan
mempertahankan
kognitif pemahaman
protein tinggi dan diet
Ditandai dengan: akan
karbohidrat serta
kondisi/proses
 Permintaan pemasukan cairan yang
penyakit dan
pemberian adekuat
pengobatannya
informasi
 Pasien dapat  Jelaskan dosis obat,
 Pernyataan dalam frekuensi pemberian,
mengidentifika
mengikuti instruksi kerja yang diharapkan
sikan hubungan
 Menunjukkan dan alasan pengobatan
tanda-tanda/
kesalahan konsep yang lama
gejala dengan
tentang status
proses penyakit  Kaji potensial efek
kesehatan dan samping pengobatan
hubungannya ( contoh mulut kering,
 Pasien dapat
konstipasi, gangguan
menunjukan
perubahan gaya penglihatan, sakit
hidup
kepala,

hipertensi) dan

pemecahan masalah

 Dorong pasien untuk

menyatakan masalah
 Dorong pasien untuk
menghindari alkohol,
merokok
 Kaji bagaimana
tuberculosis ditularkan
 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGUE HEMORRHAGIC FEFER (DHF)

A. Pengertian
DHF adalah penyakit demam akut pada anak- anak (1- 14 tahun) dan dewasa
dengan ciri- ciri :

 Demam
 Manifestasi perdarahan dan cenderung menimbulkan syok yang dapat
menyebabkan kematian

B. Penyebab :
Virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti/ Aedes
Albopiklus.

C. Gejala/ tanda-tanda :
 Demam mendadak selama 2 – 7 hari kemudian menurun
 Manifestasi perdarahan muncul pada hari ke 2, ke 3 dan dalam test torniquet
(+) , petechie, echymosis sampai pada tingkat lanjut epistaksis, perdarahan
gusi
 Pembesaran hepar
 Tanda-tanda syok muncul hari ke-3 sampai ke-7 pada saat demam mulai
menurun
 Laboratorik : Trombositopeni < 100.000/ mm³ pada hari ke 3 s/d ke 7
 Peningkatan HT > 20 % normal pada hari ke 3 s/d ke 7
D. Diagnosa Keperawaan
DIAGNOSA TUJUAN/
NO RENCANA TINDAKAN
KEPERAWAAN KRITERIA

1. Gangguan Tujuan :  Observasi warna kulit,

keseimbangan cairan membran, mukosa dan turgor
Gangguan
tubuh: kurang dari kulit
keseimbangan cairan
kebutuhan  Observasi tanda- tanda vital
dapat diatasi
berhubungan dengan setiap 1-2 jam
Kriteria :
peningkatan  Observasi tanda- tanda syok
permeabilitas dinding  Turgor baik lainnya (keringat dingin,
pembuluh darah yang  Rasa haus hilang pucat, penurunan kesadaran)
mengakibatkan  Trombosit  Awasi ketat jumlah cairan
keluarnya plasma dari 200.000- yang masuk dan yang keluar
pembuluh darah 300.000/ mm³  Anjurkan pasien untuk
 Tekanan darah minum 2- 2,5 lt/ hari
nomal  Observasi adanya tanda
 Nadi 60- 100x perdarahan pada gusi,

Ditandai dengan : permenit epistaksis petechie dan

 Pernafasan 16- echymosis
 Tekanan darah 24 x permenit  Kerjasama dengan tim
menurun, nadi
 Produksi urine kesehatan :
meningkat
30- 50 cc/ jam  Pemberian cairan RL
 Trombositopenia <
parentral
100.000/ mm³
 pemeriksaan Hb, Ht,
 Ht meningkat 20%
trombosit setiap 3-4 jam
 Turgor jelek
 pemeriksaan hemostase
 Pasien mengeluh
bila terjadi perdarahan
haus

2 Kurang pengetahuan Tujuan :  Kaji tingkat pengetahuan

tentang proses penyakit pasien tentang proses
Pengetahuan pasien
dan pengobatannya penyakit/ pengobatan
tentang proses
berhubungan  Diskusikan/ jelaskan
penyakit dan
kurangnya informasi penyebab penyakit, cara
pengobatan
Ditandai dengan : meningkat penularan, kebersihan
Ditandai dengan : lingkungan , diet,
 Pasien menyatakan
pemeriksaan dan pengobatan
belum memahami  Pasien
yang harus dilakukan
tentang menyatakan
pengobatannya telah memahami  Beri kesempatan pasien
untuk menanyakan hal yang
 Pasien selalu penyebab
belum dipahaminya
menyatakan penyakit dan
pengobatannya  Berikan penjelasan tentang
tentang tindakan
alasan daripada setiap
yang dilakukan  Pasien dapat
tindakan perawatan yang
 Pasien kooperatif mendemonstrasi
dilakukan
dalam program kan kembali
pengobatan cara- cara  Berikan penjelasan tentang
perawatan diri komplikasi yang dapat timbul

dan cara dan hal- hal yang harus

menjaga segera dilakukan bila terjadi

kebersihan perdarahan  segera ke

lingkungan rumah sakit/ menghubungi

dokter
 Pasien kooperatif
dalam program
pengobatan
 ASUHAN KEPERAWATAN

ASMA

A. Pengertian

Asma adalah penyakit paru yang didalamnya terdapat obstruksi jalan

napas,inflamasi jalan napas,dan jaln napas yang hiperresponsif atau spasme otot
polos bronchial

B. Etiologi

1. Alergi spesifik (serbuk sari bunga,jamur,bulu binatang,debu,atau maka

nan)
2 Faktr lain (perubahan cuaca,infeksi pernapasan atau faktor emosional)

C. Patofisiologi

1. Kontraksi otot polos bronkhial

2. Bronkos spasme

3. Edema mokosa karena inflamasi sel-sel dijalan napas dengan cedera pada
epitel

4. Peningkatan produksi mukus dalam lendir

5 Sumbatan lendir

6. Udara yang terperangkap dijalan napas yang tersumbat atau menyempit

7. Oksigenasi dan ventilasi yang tidak mencukupi

8. Respons lapar udara yang menimbulkan perilaku gelisah

D. Manifestasi klinik
 1. Bukti klinis obstruksi jalan napas- obstruksi dapat terjadi secara bertahab atau
akut,dan perkiraan keparahan eksaserbasi akut disebut ringan,sedang,atau
berat

2 Dispneu denagn ekspirasi memanjang

3. Mengi ekspirasi,berkembang menjadi bunyi mengi inspirasi dan

ekspirasi,berkembang menjadi bunyi napas yang tidak dapat didengar

4. Pernapasan cuping hidung pada bayi

5. Cuping hidung melebar

6. Batuk

7. Memakai otot pernapasan tambahan

8. Ansietas,iritabilitas,smpai penurunan kesadaran

9. Sianosis

10. Penurunan PaCO2 pada awalnya,akibat hiperventilasi ,kemudian naiknya

PaCO2 saat obstruksi menghebat

E. Komplikasi

1. Status asma tikus

2. Bronkhitis kronik,bronkiolitis,pneumonia
3. Empisema kronik
4. Korpulmonal dengan gagal jantung kanan
5. Etelektasis
6. Pneumotorak
7. Kematian

F. Tes diagnostik

1. Jumlah leukosit –meningkat pada infeksi

2. Analisa gas darah (kasus berat)-pada awalnya pH meningkat,PaCO2 dan
PaO2 turun (alkalosis respiratori ringan akibat
 hiperventilasi);kemudian:penurunan pH,penurunan PaO2, dan peningkatan
PaCO2 (asidosis respiratorius).
3. Jumlah eosinoofil-meningkat dalam darah, sputum.
4. Foto toraks-menyingkirkan infeksi atau penyebab lain yang memburuk status
pernapasan.
G. PATOFISIOLOGI / PATHWAYS

Spasme otot Sumbatan Edema Inflamasi

bronchus mukus dinding
bronchus

Mk : Tak efektif Obstruksi sal nafas Alveoli tertutup

bersihan ( bronchospasme )
jalan nafas
Hipoksemia Mk :
Gg Pertuka

ran gas
Penyempitan jalan Asidosis metabolik
nafas

Peningkatan kerja Mk : Kurang pengetahuan

pernafasan

Peningkatan kebut Penurunan

oksigen masukan oral

Hyperventilasi Mk : Perub nutrisi

kurang dari
kebutuhan tbh
Retensi CO2

Asidosis respiratorik
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ RENCANA
KEPERAWATAN
KRITERIA

1. Gangguan pertukaran gas (fase Tujuan : o Observasi tanda-tanda

ekspirasi yang memanjang) vital
berhubungan dengan obsruksi Gangguan pertukaran o Kaji kecepatan,
kedalaman dan
jalan napas oleh sekret dan gas dapat diatasi
penggunaan otot bantu
adanya bronchospasme pernapasan
o Tinggikan bagian
Kriteria : kepala tempat tidur
Ditandai dengan untuk meningkatkan
 Tanda-tanda vital ekspansi paru
dalam batas o Anjurkan pasien napas
 Dyspnea pernapasan >28 normal
x/menit dalam dan lambat
 Nadi 69-100 o Kaji warna kulit dan
 Pasien gelisah, lelah x/menit
 Pasien kesulitan perubahan mukosa
 Respirasi rate membran
mengeluarkan sputum 16-24 x/menit
 Adanya wheezing o Dorong pasien batuk
 Siastolik 100- efektif untuk
140 mmHg mengeluarkan sputum.
 Diastolik 60-90 o Auskultasi suara napas,
mmHg dengarkan adanya
 Sputum hilang ronkhi, wheezing dan
 Wheezing tidak suara napas abnormal
ada lainnya
 Pasien tidak o Kaji penurunan
sesak kesadaran
o Berikan lingkungan
yang tenang
o Batasi aktifitas
2. Jalan napas tidak efektif Tujuan : o Auskultasi suara napas,
berhubungan dengan peningkatan catat adanya wheezing,
produksi sputum Jalan napas efektif ronchi dan crackles
o Kaji dan observasi
tanda-tanda vital
terutama kecepatan
Ditandai dengan : Kriteria : pernapasan
o Observasi adanya
 Pasien banyak sputum  Suara napas dyspnea, kelelahan,
 Dyspnea, napas sesak bersih (tidak ada kecemasan, kesulitan
 Pasien sesak, RR>28x/menit ronchi, wheezing bernapas dan
dan crackles) penggunaan otot
 Batuk efektif, tambahan dalam
sputum dapat bernapas
dikeluarkan o Anjurkan pasien untuk
 RR 16-24 x/menit mengatur posisi yang
nyaman→posisi fowler
o Kurangi polusi
lingkungan seperti
debu, asap rokok, debu
bantal dan kapuk
o Dorong pasien untuk
melatih napas dengan
otot pernapasan perut
bernapas melalui mulut

3 ketidakseimbangan nutrisi Tujuan: o Kaji adanya aergi

kurang dari kebutuhan tubuh makanan
 Nutrisional status o Anjurkan pasien untuk
b.d dypsneu
food and fluid meningkatkan intake fe
intake o Berikan substansi gula
 Weight control o Berikan mkanan
ditandai dengan : terplih(suda
dikonsultasikan dengan
 Berat badan 20 % atau lebih ahli gizi
dibawah ideal o Berikan informasi
 Membrane mukosa pucat tentang kebutuhan
 Inflamasi pada rongga mulut nutrisi
o Monitor jumlah nutrisi
dan kandunangan kalori
4 Kurang pengetahuan b/d Tujuan : o Jelaskan tentang
kurang informasi ;salah penyakit individu
mengerti
menyatakan o Diskusikan obat
pemahaman pernafasan, efek
kondisi/proses samping dan reaksi
penyakit dan tindakan yang tidak
diinginkan.
o Tunjukkan tehnik
penggunaan
inhakler.
o
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN GASTRITIS

A. Pengertian

Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung.

Gastritis dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Gastritis akut
Merupakan kelainan klinis akut yang jelas penyebabnya dengan tanda dan
gejalayang khas, biasanya ditemukan sel inflamasi akut dan neutrofil.

2. Gaskritis kronis
Penyebabnya tidak jelas, sering bersifat multifaktor dengan perjalanan klinik
yang bervariasi.

B. Etiologi

Gastritis disebabkan beberapa faktor :

1. Faktor makanan :
a) Makanan yang sudah basi
b) Makanan yang mengandung racun atau bahan kimia
c) Makanan yang terlalu berbumbu
2. Faktor infeksi :
a) Infeksi parenteral, berasal dari penyakit yang ada, misalnya :
Bronkhitis,pneumonia.
b) Infeksi interal berasal dari makanan dan minuman yang masuk kedalam
tubuh, misalnya : Streptococcus, staphylococcus, enterovirus.
c) Faktor-faktor lain, misalnya :
 Merokok
 Peminum alkohol
 Keragaman emosi
 Diet yang tidak baik
 Herediter/Keturunan
C. Patofisiologi

Makanan atau minuman masuk ke dalam orang sehat,, didalam mulut,

makanan dicerna secara mekanis.Kemudian masuk ke esofagus dengan gerak
peristaltik makanan masuk ke lambung, di dalam lambung makanan dicerna
secara kimiawi dibantu oleh enzim-enzim.Apabila makanan atau minuman
terkontaminasi oleh kuman atau sudah basi, lambung akan memproduksi enzim
HCL lebih banyak membunuh kuman dan akan menyebabkan kerusakan saluran
pencernaan,Semua itu mempengaruhi kecepatan produksi HCL.Kecepatan dan
sifat gerakan otot-otot dinding lmbung akan mengadakan peristaltik lebih
cepatdan akan menyebbkan gejala khas seperti :nyeri, mual, muntah dan bisa
menyebkan BAB cair.Sebaiknya apabila lambung tidak diisi oleh makanan
sedangkan lambung tetap memproduksi enzim HCL yang bersifayt asam dan
peristaltik lambung tidak berhenti mengakibatkan dinding lambung tergerak satu
sama lain.Bila keadaan ini berlangsung lama akan menyebakan erosi pada
lambung.

D. Manifestasi Klinik

a. Nafsu makan berkurang

b. Nyeri pada epigastrium
c. Mual
d. Muntah
E. Pathways Gastritis
Obat-obatan (NSIAD, aspirin, H. phylori Kafein
sulfanomida steroid, digitalis)

Melekat pada epitel lambung me produksi

Mengganggu pembentukan Menghancurkan lapisan bikoarbonat (HCO3-)

sawar mukosa lambung mukosa sel lambung
me kemampuan

protektif terhadap asam

me barrier lambung terhadap
asam dan pepsin

Menyebabkan difusi kembali asam

lambung & pepsin

Inflamasi
Erosi mukosa

Nyeri epigastrium lambung

Mukosa lambung me tonus &

MK: Gangguan kehilangan integritas perisaltik lambung
me sensori
jaringan
rasa nyaman :
nyeri untuk makan
Refluks isi deudenum
Anoreksia Perdarahan ke lambung

Mual Dorongan ekspulsi isi

lambung ke mulut

Muntah

MK: Perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

MK: Difisit volume

cairan dan elektrolit
F. Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN/
NO RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KRITERIA

1. Potensial kurangnya Tujuan :  Kaji status kulit, turgor

volume cairan dan selaput lendir
berhubungan dengan Gangguan volume  Kaji keseimbangan
intake yang kurang atau cairan dapat diatasi elektrolit dan observasi
sesuai kebutuhan
pengeluaran yang Kriteria :  Kaji status hidrasi dan
berlebihan catat intake out put secara
 Turgor baik, akurat
Ditandai dengan : mukosa tidak  Pertahankan intake oral,
kering bila muntah berhenti
 Turgor jelek, kulit  Intake sesuai
kering mulai dengan cairan yang
out put netral dan tingkatkan
 Produksi urine < 30
 Tidak terjadi sesuai toleransi hindari
cc perjam
penurunan BB cairan asam/ yang
 Mual, muntah
secara drastis mengiritasi
 Kadar elektrolit  Berikan cairan dalam
dalam batas jumlah kecil (30-61 ml per
normal jam pada tahap awal)
 Produksi urine  Observasi adanya tanda-
30-50cc per jam tanda perdarahan
 Observasi tanda-tanda
vital selama 2-4 jam
 Kerjasama dengan tim
kesehatan :
 pemberian
antimemetik

2 Gangguan nutrisi : Tujuan :  Pertahankan puasa selama

kurang dari kebutuhan gejala akut masih tampak,
tubuh berhubungan Gangguan nutrisi kurang lebih dalam
dengan intake yang dapat diatasi beberapa hari atau jam
 Observasi adanya
kurang Kriteria : hipersalivasi, menggigil,
Ditandai dengan : gemetar, tanda-tanda vital
 Kehilangan tidak normal
berat badan  Observasi karakteristik
 Pasien mengalami
minimal/ muntahan
anoreksia, nausea,
mempertahan  Bersihkan muntahan
dan vomiting
kan intake
 Tinggi badan, berat secepatnya, pertahankan
badan tidak lingkungan tetap nyaman,
nutrisi yang
berimbang ventilasi baik hindarkan
 Pasien tidak dapat adekuat bau dan pemandangan tak
menghabiskan porsi sedap
makan yang disajikan  Pasien dapat  Tingkatkan suasana
menghabiskan istirahat yang nyaman
 porsi makanan  Berikan perawatan oral
yang termasuk sikat gigi
dihidangkan  Berikan es batu atau the
 Mual muntah sebelum makanan lain
tidak ada  Berikan susu (susu skim)
 Tinggi badan secara teratur
dan berat badan  Berikan makanan cairan
seimbang dalam jumlah kecil tapi
sering
 Observasi gejala penyakit
lain yang mungkin
menyebabkan gejala
gastritis
 Kerjasama dengan tim
kesehatan :
 Pemberian sedative,
antasid, cimetidin, vitamin
B dan antibiotik bila perlu

3. Kurang pengetahuan Tujuan :  Kaji tingkat pengetahuan

tentang proses penyakit pasien tentang proses
berhubungan kurangnya Pengetahuan penyakitnya
informasi pasiententang  Beri informasi tentang
proses penyakit proses dasar penyakit
Ditandai dengan : dapat diatasi  Tekankan bahwa pasien
 Pasien menanyakan perlu menghindari
sebab terjadinya Kriteria : makanan dan situasi emosi
penyakit yang diketahui sebagai
 Pasien kurang  Pasien tidak penyebab terjadinya gejala
kooperatif dalam bertanya-tanya  Anjurkan makan porsi
program pengobatan lagi kecil dan sering
 Pasien dapat  Diskusikan obat-obatan
menyebutkan dan makanan yang perlu
kembali secara dihindari sebagai
sederhana penyebab iritasi lambung
terhadap hal-hal  Bila pasien merokok,
yang telah di diskusikan cara untuk
jelaskan mengurangi/ berhenti
 Pasien  Bantu pasien untuk
kooperatif mengidentifikasi/
dalam program mempelajari cara
pengobatan mengurangi stress dan
tehnik relaksasi
4. Potensial terjadinya Tujuan :  Lakukan pengkajian
infeksi berhubungan dengan pasti, waktu,
Infeksi sistemik jumlah, kualitas, serta
dengan terjadinya
tidak terjadi warna dan bau dari
hematemesis melena
hematemesis melena
Ditandai dengan : sebelum ke RS
Kriteria :  Observasi adanya melena
 Pasien datang dengan  Observasi darah yang dari
 keluhan BAB hitam  Hematemesis NGT warna dan
dua hari yang lalu melena berhenti jumlahnya
 Pada muntahan  Pada bilasan  Lakukan pembilasan
didapatkan darah lambung bersih lambung setiap 6-8 jam
merah tua  Tidak terjadi dengan menggunakan
 Pasien tampak lemah tanda-tanda Nacl dingin
 Pemeriksaan Hb < 8 infeksi sistemik  Jelaskan pasien untuk
gram % (lekosit berpuasa sementara waktu
meningkat,  Observasi tanda-tanda
febris dan vital 2-4 jam
penurunan  Observasi terjadinya
kesadaran) penurunan kesadaran
 Tanda-tanda  Kerjasama dengan tim
vital dalam kesehatan :
batas normal  Pemberian cairan
parenteral
 Pemberian tranfusi
darah
 darah lengkap dan
Pemasangan NGT
 Pemberian antasid,
vit K, cemetidin

 Pemeriksaan elektrolit
secara teratur
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
HIPERTENSI

A. Pengertian

Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah meningkat dan menetap pada
nilai yang tinggi (Diastolik 120 – 150 mm Hg) atau lebih dan disertai penyulit
seperti encepalopati, payah jantung kiri akut, hipertensi maligna.

B. Etiologi

Berdasarkan penyebab hipertensi dapat dibagi menjadi 2 glongan yaitu :

1. Hipertensi Essensial/Hipertensi primer

Penyebabnya tidak dapat diketahui secara pasti, terdapat sekitar 95%
kasus.Banyak faktr yang mempengaruhinya sperti genetik, lingkungan ,
hiperaktivitas susunan sarap pusat.

2. Hipertensi sekunder/Hipertensi renal

Terdapat sekitar 5% kasus.Penyebab spesifiknya diketahui seperti
penggunan estrgen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal,dan
hipertensi berhubungan dengan kehamilan.

C. Manifestasi klinis

1. Sakit kepala
2. Rasa berat ditengkuk
3. Dispnoe
4. Nausea dan vomiting
5. Penurunan kesadaran
6. Ginjal (proteinuria, hematuria, azotemia)
7. Retina (robeknya retina, obliterasi, perdarahan, pupil edema)
D. Pathways hipertensi

Hukum Ohm : Volt = 1x R

Tekanan Darah : TPR x Curah jantung

Ginjal

Otonomik (SSO)
Hormonal

Renin angiotensin Ionik

aldosteran (RAA Sistem)

Renin (ginjal)
Angiotensinogen angiotensin I
“ Converting enzyme”
(paru)

A III angiotensin II

Aldosterin Vasokonstriksi

Retensi Na + dan air

NO DIAGNOSA TUJUAN/ RENCANA
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
KRITERIA

1. Penurunan curah Tujuan : o Kaji riwayat hipertensi

jantung berhubungan o Observasi peningkatan
dengan peningkatan Penirunan curah tekanan darah setiap 1
jantung dapat jam
kerja otot jantung
diatasi o Ukur tekanan darah
akibat dari peningkatan pada kedua lengan pada
tekanan darah saat tidur, duduk dan
berdiri
Kriteria : o Kaji adanya sakit sakit
dada, sesak napas,
Ditandai dengan :  Pernapasan 16 penurunan produksi urin
– 24 x/menit o Observasi perubahan
- Tekanan darah >
 Tekanan darah sensori/ motorik seperti
160/95 mmHg
100-160/70-90 adanya sakit
- Pusing,lemah,leleh,
mmHg kepala,perubahan
kebal
diekstremitas,kram  Nadi 60-100 tingkah laku mual,
otot,gangguan x/menit muntah, gangguan
penglihatan,keringat penglihatan
dingin,sussh o Anjurkan pasien
napas,palpitasi,perif istirahat
er dingin,susah
napas,palpitasi,perif
er dingin,epistaksis.

2. Gangguan rasa Tujuan : o Bantu pasien dalam

nyaman : adanya rasa aktivitas
sakit kepala Tekanan darah o Beri kompres pada
dalam batas normal belakang leher dan diatas
berhubungan dengan
hidung bila terjadi
pelebaran pembuluh Pasien dapat perdarahan
darah/ ruptur pembuluh beristirahat dengan
darah otak akibat akibat tenang
dari peningkatan
tekanan darah.

Ditandai dengan

- Pusing
- Kaku kuduk
- Sakit kepala
- Tekanan darah
>165 / 95 mmHg
- Epistaksis
3. Kurang pemgetahuan Tujuan : o Kaji tingkat
tentang penyakit pengaetahuan pasien dan
berhubungan dengan Pengetahuan pasien keluarga
bertambah o Beri kesempatan pasien/
kurangnya informasi
keluarga untuk
mengekspresikan
perasaannya
Ditandai dengan : Kriteria : o Diskusikan tentang kerja
dan efek obat
 Pasien selalu  Pasien dapat o Diskusikan tentang obat
bertanya tentang mengulang kontrasepsi oral yang
penyakit dan dengan kata- dapat menaikan tekanan
pengobatannya kata tentang darah
 Pasien kurang penyakit dan o Jelaskan untuk
koopeartif dalam pengobatan mengubah posisi pelan-
pengobatan  Pasien tidak pelan
bertanya lagi o Hindari air terlalu panas
tentang untuk mandi
penyakit
 Pasien
kooperatif
dalam program
pengobatan
 ASUHAN KEPERAWATAN

UROLITHIASIS

A. Pengertian

Batu ginjal merupakan batu saluran kemih (urolithiasis), sudah dikenal

sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada
kandung kemih mummi. Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang
saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra.
Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian
bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya
stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra
yang terbentu di dalam divertikel uretra.

Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,
infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks
ginjal dan merupakan batu slauran kemih yang paling sering terjadi (Purnomo,
2000, hal. 68-69).

B. Insidens dan Etiologi

Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh dunia dengan perbedaan
di negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara
maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter),
perbedaan ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka
prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu
saluran kemih.

Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan

gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan
keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik)

 Gejala – gejala
 Rasa sakit yang berlebihan pada pinggang
 Nausea
 Muntah
 Demam
 Hematuria.
 Lebih banyak terjadi pada laki- laki dibanding pada wanita dengan
perbandingan 3: 1 dalam usia 30- 60 tahun.
Urine berwarna keruh seperti teh atau merah
 Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya
batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.

a. Faktor intrinsik, meliputi:

1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.
2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien
wanita.

b. Faktor ekstrinsik, meliputi:

1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih
tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt
(sabuk batu)
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu
saluran kemih.
5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

C. Teori Terbentuknya Batu Saluran Kemih

a) Beberapa teori terbentuknya batu saluran kemih adalah:
1. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu
atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan
kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya
membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing
saluran kemih.
2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine
(albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat
mengendapnya kristal-kristal batu.
3. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat
penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat,
mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa
zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran
kemih.

b) Komposisi Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium
oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP),
xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan
penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif.
 c) Batu Kalsium
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling
banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih.

Faktor tejadinya batu kalsium adalah:

1. Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam,

dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus
(hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium
pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan
resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada
hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid.
2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam,
banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar
konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink,
kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam.
3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam.
Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang
mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam
urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal
dari metabolisme endogen.
4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium
membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium
dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada
penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian
diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.
5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak
sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine
magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat
sehingga mencegah ikatan dengan kalsium ddengan oksalat.

D. Patofisiologi

Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan

infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah
adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran
kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang
dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal,
pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal)
 Batu Saluran Kemih

Pielonefritis

Ureritis
Obstruksi Infeksi
Sistitis

Hidronefrosis Pionefrosis

Hidroureter Urosepsis

Gagal Ginjal

E. Gambaran Klinik dan Diagnosis

Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan
penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri
ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat
hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai
infeksi didaptkan demam/menggigil.

Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan

dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin
menunjukkan adanya adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan

fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV.
Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya
batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan
urine).

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu

radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat
bersifat non opak (radio-lusen).
 Pemeriksaan pieolografi intra vena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi
dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau
batu non opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen.

Ultrasongrafi dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan

PIV seperti pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada
pregnansi. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli
(tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan
ginjal.

F. Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk
melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah telah terjadinya obstruksi,
infeksi atau

G. Pencegahan

Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalahupaya
mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-
rata 7%/tahun atau kambuh >50% dalam 10 tahun.

Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah
diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah:

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3

liter per hari
2. Diet rendah zat/komponen pembentuk batu
3. Aktivitas harian yang cukup
4. Medikamentosa

Beberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan adalah:

1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine
dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.
2. Rendah oksalat
3. Rendah garam karena natiuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria
4. Rendah purin
5. Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif
type II
H. Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN/
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
KRITERIA

1. Nyeri (akut) b/d Tujuan : o Catat lokasi, lamanya/intensitas

peningkatan nyeri (skala 1-10) dan
frekuensi kontraksi Rasa sakit dapat penyebarannya. Perhatiakn tanda
diatasi atau non verbal seperti: peningkatan TD
ureteral, taruma
berkurang dan DN, gelisah, meringis,
jaringan, edema merintih, menggelepar.
dan iskemia seluler. o Jelaskan penyebab nyeri dan
pentingnya melaporkan kepada staf
Kriteria : perawatan setiap perubahan
karakteristik nyeri yang terjadi
 Keluhan sakit o Lakukan tindakan yang mendukung
berkurang atau kenyamanan (seperti masase
hilang ringan/kompres hangat pada
 Ekspresi wajah punggung, lingkungan yang tenang)
rileks o Bantu/dorong pernapasan dalam,
 Pasien dapat bimbingan imajinasi dan aktivitas
beristirahat terapeutik.
dengan tenang o Batu/dorong peningkatan aktivitas
(ambulasi aktif) sesuai indikasi
disertai asupan cairan sedikitnya 3-
4 liter perhari dalam batas toleransi
jantung.
o Perhatikan
peningkatan/menetapnya keluhan
nyeri abdomen.
o Kolaborasi pemberian obat sesuai
program terapi:
o Analgetik
o Antispasmodik
o Kortikosteroid
o Pertahankan patensi kateter urine
bila diperlukan.
2. Perubahan Tujuan : o Awasi asupan dan haluaran,
eliminasi urine b/d karakteristik urine, catat adanya
stimulasi kandung stimulasi kandung keluaran batu.
o Tentukan pola berkemih normal
kemih oleh batu, kemih lancar
klien dan perhatikan variasi
iritasi ginjal dan yang terjadi.
ureter, obstruksi o Dorong peningkatan asupan
mekanik dan cairan.
peradangan. o Observasi perubahan status
mental, perilaku atau tingkat
kesadaran.
o Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium (elektrolit, BUN,
kreatinin)
o Berikan obat sesuai indikasi:
o Asetazolamid (Diamox),
Alupurinol (Ziloprim)
o Hidroklorotiazid (Esidrix,
Hidroiuril), Klortalidon
(Higroton)
o Amonium klorida, kalium atau
natrium fosfat (Sal-Hepatika)
o Agen antigout mis: Alupurinol
(Ziloprim)
o Antibiotika
o Natrium bikarbonat
o asam askorbat
o Pertahankan patensi kateter tak
menetap (uereteral, uretral atau
nefrostomi).
o Irigasi dengan larutan asam atau
alkali sesuai indikasi.
o Siapkan klien dan bantu
prosedur endoskopi.
3 Kekurangan volume Tujuan : o Awasi asupan dan
cairan (resiko tinggi) haluaran
b/d mual/muntah Gangguan o Catat insiden dan
keseimbangan cairan karakteristik muntah,
(iritasi saraf abdominal
dapat diatasi diare.
dan pelvis ginjal atau o Tingkatkan asupan cairan
kolik ureter, diuresis 3-4 liter/hari.
pasca obstruksi. o Awasi tanda vital.
Kriteria : o Timbang berat badan
setiap hari.
 Tidak terjadi o Kolaborasi pemeriksaan
hypovolemik HB/Ht dan elektrolit.
shock o Berikan cairan infus sesuai
 Tanda-tanda program terapi.
vital dalam o Kolaborasi pemberian diet
batas normal sesuai keadaan klien.
o Berikan obat sesuai
program terapi
(antiemetik misalnya
Proklorperasin/
Campazin).

4. Kurang pengetahuan Tujuan : o Tekankan pentingnya

tentang kondisi, memperta-hankan asupan
prognosis dan Pengetahuan pasien hidrasi 3-4 liter/hari.
tentang proses o Kaji ulang program diet
kebutuhan terapi b/d
penyakit dan sesuai indikasi.
kurang terpajan atau o Diet rendah purin
salah interpretasi pengobatannya
o Diet rendah kalsium
meningkat
terhadap informasi, o Diet rendah oksalat
keterbatasan kognitif, o Diet rendah kalsium/fosfat
kurang o Diskusikan program obat-
akurat/lengkapnya Kriteria : obatan, hindari obat yang
dijual bebas.
informasi yang ada.
 Pasien o Jelaskan tentang
kooperatif tanda/gejala yang
dalam program memerlukan evaluasi
pengobatan dan medik (nyeri berulang,
perawatan hematuria, oliguria)
 Pasien dapat o Tunjukkan perawatan
menjelasankan yang tepat terhadap luka
kembali alasan insisi dan kateter bila ada.
dari suatu
prosedur/
tindakan yang
dilakukan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN HERNIA

1. GAMBARAN UMUM
A. HERNIA ABDOMINALIS
Hernia abdominalis interna

Termasuk antara lain hernia diafragma, hernia akuesitas akibat

perlekatan,dan hernia congenital kedalam foramen winslow,ruang pada
duodenum dan lain-lain

Hernia Abdominalis Eksterna

Merupakan penonjolan abnormal kedalam jaringan intra abdomen melalui

kerusakan congenital atau akuesita pada dinding abdomen. Adapun yang
termasuk hernia adalah : Hernia inguinalis,sliding hernia inguinalis,hernia
femoralis,hernia umbilikalis, hernia umbilikalis,hernia epigastrika,hernia
insisional ( Ventral ) dan hernia jenis lain termasuk hernia spigel,hernia
lumbalis

Karakteristik Hernia :

1. Reponibel : isi kantung hernia akan kembali lagi kedalam abdomen

secara spontan atau dengan tekanan manual
2. Inkarserata ( Irreponibel ) : isi kantung tidak dapat kembali lagi ke
dalam abdomen meski di tekan dengan tangan
3. Strangulasi : Keadaan dimana aliran darah yang menuju sisi kantung
membahayakan
4. Hernia Ricther : Bagian lengkung usus mengalami inkarserata dalam
kantung hernia.
B. HERNIA INGUINALIS
a. Pengertian
Penonjolan yang terjadi pada lipat paha akibat masuknya Visera
abdomen melalui annulus inguonal profundus atau segitiga hesselbach.

b. Etiologi
- Prosesus vaginalis persisten
- Kegemukan
- Usia lanjut
- Batuk terus menerus
- Keadaan yang secara kronismeningkatkan tekanan intra
abdomen
 c. Patofisiologi
A. Hernia Inguinal Indirek

Proses Vaginalis Peritonei Obsitas Lansia Batuk Keadaaan

Persisten remiten Kronik

Lain

Terjadi penonjolan peritoneum Peningkatan

tekanan

Via annulus inguinal profundus Intra abdomen

Laki – laki Wanita Fascia transversalis pada

Aknesita dasar komalis inguinal

Kriptorkismus & Hernia Pangkal

Hiodrokel Paha Terjadi penonjolan melalui

segitiga

Hesselbach *)

Terbentuk oleh ligmentum inguinal ( pada bagian belakang ) pembuluh

epigastrika inferios (pada bagian lateral dan superior ) serta pinggir otot rektus ( pada
bagian medial )

d. Tanda dan Gejala

- Terdapat masa daerah pangkal paha reponibel atau inkarserata
kadang sampai ke daearh skrotum
- Pada anak laki-laki yang lebih besar dan pria ketika skrotum
dimasuki jari telunjuk dan jari-jari lain ditempatkan pada atau
melalui ambuy inguinal eksterna dimana klien diinstruksikan untuk
 mengedan maka akan teraba kantung hernia seperti sruktur bagaikan
balon
- Pada hernia indirek ditemukan masa elips yang berjalan turun
miring kedalam kanal inguinal mungkin dapat juga masuk skrotum
- Ditemukan penonjlan pada skrotum dapat membesar semakin
menonjol bila batuk,defekasi,mengangkat beban berat,rasa tidak
enak di pangkal paha,terutama bila hernia membesar

Sliding Hernia Inguinalis

Merupakan jenis hernia dimana organ membentur sebagian dinding posterior
hernia.organ tersebut mungkinsekum,kolon sigmoid,ovarium atau kantung kencing.

Hernia Femoralis

Keadaan dimana kantung hernia masuk kedalam kanalis femoralis pada sisi medial
dari vana femoralis bagian bawah ligamentum inguinale. Lebih sering dijumpai pada
wanita.

Masa teraba/terlihat disebelah medial atas paha atau mungkin sampai keatas
ligamentum inguinal sehingga sulit dibedakan dari hernia inguinalis. Hwernia ini
cenderung mengalami inkarserasa dan strangulasi

Hernia Umbilikalis

Setelah penutupan spontan cincin umbilikalis pada bayi beberapa orang biasa lambat
laun membentuk pelebaran cincin dan pembentukan hernia umbilikalis dengan
masuknya omentum

Hernia Episgastrika

Merupakan penonjolan melalui linea alba pada abdomen bagian atas hernia insisional
(ventral ) Dehisensi pada insisi abdomen berakibat terjadinya hernia,infeksi
,kesalahan teknik dan penyakit yang berkaitan dengan ( obesitas,malnutrisi )
merupakan hernia insisional yang paling sering terjadi.
Hernia lain

- Hernia Spigel : Hernia melalui linea semiiunaris dimana lapisan-lapisan fasia

muskulus obligus abdominalis bersatu membentuk vagina muskulus rektus
abdominalis
- - Hernia Lumbalis : Hernia melalui salah satu trigonum lumbale pada dinding
posterior abdomen.
- Hernia Littre : Merupakan hernia abdominalis eksterna yang hanya mengandung
divertikulum meckel

e. Pemeriksaan penunjang
Dilakukan untuk persiapan pembedahan seperti :

- Laboratorium
- Thoraks foto
- EKG

f. Penatalaksanaan Medis
Secara umum dilakukan pembedahan terutama pada kasus inkarserata
akut,obstruksi atau stangulasi harus dilakukan segera dengan metode : ligasi tinggi
kantung hernia perbaikan bassini,perbaikan Halstead,perbaikan Mc Vai atau
perbaikan lotheissen dan perbaikan shouldice, Bila terjadi penyakit pernafasan dan
penyumbatan urologis yang menyertai harus ditangani terlebih dahulu.Pembedahan
abdomen dapat dilakukan bila terjadi strangulasi.

Komplikasi :

- Inkarserata
- Obstruksi Usus
- Strangulasi
II. ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

- Mengeluh mual kadang muntah

- Nyeri pada lokasi hernia
- Terdapat penonjolan pada area hernia
- Peristaltik melemah atau tidak ada
- Frekuensi flatus , BAB berkurang / tidak ada
- Perut kembung, distensi abdomen kadang nyeri tekan.

1.Nyeri berhubungan dengan edem dan tekanan

Rencana Tindakan :

- Kaji tanda-tanda vital tiap 6 jam

- Kaji tingkat nyeri 2-4 jam
- Dorong pasien untuk mengugkapkan nyeri dan respon tindakan pada skala
nyeri 1-10
- Evaluasi dan catat respon terhadap obat setelah 30-60 menit setelah
pemberian
- Anjurkan pada pasien untuk mobilisasi secara bertahap sesuai kemampuan
- Atur posisi tidur yang nyaman / perubahan posisi tidur
- Ajarkan pada pasien teknik distraksi dan relaksasi
- Kolaborasi medis pemberian analgetik

2.Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Rencana Tindakan :

- Kaji pola tidur dan istirahat pasien

- Kaji keefektifan dari control nyeri melalui pengukuran
- Instruksikan pasien atau keluarga bahwa penting untuk konsisten dalam
jadwal pengobatan
- Anjurkan untuk istirahat diantara aktifitas
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dengan batasi jumlah pengunjung dan
ruangan yang tenang
- Laksnakan tindakan kolaboratif
3.Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
keadaan,nyeri,penatalaksanaan medis.
Rencana Tindakan :

- Bantu pasien memahami penyakit yang diderita dan penanganannya

- Ingatkan untuk tidak menggunakan obat jika tidak perlu/ tanpa instruksi
dokter
- Kaji ulang pengetahuan pasien tentang penyakit,nyeri dan program
pengobatan

4.Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan

Rencana Tindakan :

- Rubah posisi secara teratur

- Jaga teknik steril ketika merawat luka
- Tutup luka dengan balutan
- Beri diit seimbang atau seplemen nutrisi bila perlu
- Monitor cairan luka dan hasil laboratorium

5.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri dan efek anestesi
Rencana Tindakan :

- Kaji status respirasi dan vital sign.

- Dengarkan lapang paru setiap setiap beberapa jam dan bila perlu
- Anjurkan untuk nafas dalam dan latih batuk efektif 5x / jam
- Kaji nyeri dan pola pernafasan setiap 8 jam
- Laksanakan tindakan kolaborasi

6.Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya perdarahan

Rencana Tindakan:

- Kaji tanda vital setiap 30 menit selama 1 jam tiap jam selama 2 jam,tiap 4
jam selama 24 jam
- Monitor nilai laborat dan lapor dokter bila perlu
- Kaji lokasi luka/jahitan tiap 30-60 menit hingga stabil kondisi setiap 4- 8 jam
- Beri transfusi bila perlu
- Ajukan prosedur perdarahan darurat sesuai standar
- Laksanakan tindakan kolaborasi
 DAFTAR ISI

A. Kata Pengantar………………………………………………………………… i
B. Surat Keputusan……………………………………………………………….. ii
C. Daftar Isi………………………………………………………………….…… iii
D. Asuhan Keperawatan Gastroenteritis Dehidrasi (GED)…..…………………. 1
E. Asuhan Keperawatan Demam Thypoid……………………….………………. 7
F. Asuhan Keperawatan Cidera Keperawatan …………………………….. 10
G. Asuhan Kepearawatan Pasien Dengan Tubercolosa Paru (TBC)………..…… 24
H. Asuhan Keperawatan Dengan Dengue Hemoragic Fever(DHF)……………... 29
I. Asuhan Kepearawatan Pasien ASMA ………………………………………... 32
J. Asuhan Keperawatan Gastritis……………………………………………..... 38
K. Asuhan Keperawatan Hipertensi …………………………………………….. 44
L. Asuhan Keperawatan Urolitiasis …………………………………………….. 48
M. Asuhan Keperawatan Hernia …………………………………………….. 55