Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0515U0030819P000105

0515U0030819P000105
FKTP : dr. ALMUSTAZIRIN(0515U003)

Kabupaten / Kota :
KAB. PENUNGKALABAB L ILIR(0515)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS.AR.BUNDA PRABUMULIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WARIS Umur : 56 Tahun : 02-Mar-1963

No. Kartu BPJS : 0002567276223 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Carcinoma in situ of colon (D01.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 12 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Aug-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 12:00 - 13:30

dr. Almustazirin,M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WARIS

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)