Book 1

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM (YARSI) SUMATERA BARAT
UNIT KEGIATAN RS ISLAM "IBNU SINA" PADANG PANJANG
LAPORAN LOGISTIK UMUM - STOK BARANG CETAKAN

PERIODE 31 JANUARI 2018
Pers. Pers. Harga Total Total

No Nama Barang Satuan Pembelian Pemakaian
Awal Akhir Satuan Pembelian Persediaan Akhir
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
1 Amplop Panjang pak 4 0 1 3 Rp 28,500 Rp - Rp 85,500
2 Amplop Pendek pak 1 0 0 1 Rp 17,500 Rp - Rp 17,500
3 Amplop Rontgen hl 70 0 40 30 Rp 1,500 Rp - Rp 45,000
4 Amplop Rontgen hl 30 100 80 50 Rp 2,000 Rp 200,000 Rp 100,000
6 Amplop USG hl 54 0 0 54 Rp 2,750 Rp - Rp 148,500
7 Blangko Lap Hari lbr 500 0 0 500 Rp 59 Rp - Rp 29,250
8 Blangko Labor bk 4 0 3 1 Rp 10,500 Rp - Rp 10,500
9 Blangko Labor R bk 3 10 3 10 Rp 10,500 Rp 105,000 Rp 105,000
10 Blangko Buta W bk 2 0 0 2 Rp 4,950 Rp - Rp 9,900
11 Blangko Laporan lbr 430 0 30 400 Rp 117 Rp - Rp 46,800
12 Blangko Penyaki bk 1 0 0 1 Rp 10,500 Rp - Rp 10,500
13 Blangko Post Ope hl 200 0 0 200 Rp 117 Rp - Rp 23,400
14 Blangko Pelaya hl 460 0 0 460 Rp 117 Rp - Rp 53,820
15 Blangko Hijrat hl 480 0 0 480 Rp 117 Rp - Rp 56,160
16 Blangko Surat Pe hl 880 0 40 840 Rp 59 Rp - Rp 49,140
17 Blangko Permint hl 130 0 100 30 Rp 117 Rp - Rp 3,510
18 Blangko Sisa Ma hl 250 500 300 450 Rp 117 Rp 58,500 Rp 52,650
Blangko
Lembar Sensus
19 hl 50 500 60 490 Rp 117 Rp 58,500 Rp 57,330
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
20 Bukti Pengambil bk 5 10 13 2 Rp 14,450 Rp 144,500 Rp 28,900
21 Buku Daftar Pas bk 6 0 0 6 Rp 119,900 Rp - Rp 719,400
22 Buku Register P bk 3 0 0 3 Rp 119,900 Rp - Rp 359,700
23 Checklist Kunjun lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
24 Daftar Belanja D pak 2 0 0 2 Rp 19,400 Rp - Rp 38,800
25 Daftar Pasien Op hl 690 0 0 690 Rp 59 Rp - Rp 40,365
26 Daftar Diit Pasie hl 200 0 50 150 Rp 117 Rp - Rp 17,550
27 Daftar Perminta bk 3 0 0 3 Rp 28,500 Rp - Rp 85,500
28 Diit Rendah Kol hl 80 0 0 80 Rp 163 Rp - Rp 13,040
29 Etiket Biru pak 1 5 2 4 Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 20,000
30 Etiket Sendok/Pu pak 1 5 1 5 Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 25,000
31 Etiket Infus Rp - Rp -
32 Form Jadwal Fisi hl 480 0 0 480 Rp 59 Rp - Rp 28,080
33 Form Permintaan hl 240 0 0 240 Rp 117 Rp - Rp 28,080

34 Form. Medical Check Up Rp - Rp -
35 Hasil Bacaan Ro bk 3 0 0 3 Rp 77,000 Rp - Rp 231,000
36 Kantong Obat kg 11.5 0 5.25 6.25 Rp 45,000 Rp - Rp 281,250
37 Rp - Rp -
38 Kartu Berulang Pak 2 0 0 2 Rp 18,000 Rp - Rp 36,000
39 Kartu Rekening hl 330 0 330 0 Rp 117 Rp - Rp -
40 Kertas Formulir hl 240 0 150 90 Rp 117 Rp - Rp 10,530
41 Kertas KOP 1/2 rim 2 0 0 2 Rp 29,250 Rp - Rp 58,500
42 Rp - Rp -
43 Kertas Resep Po bk 2 3 2 3 Rp 4,450 Rp 13,350 Rp 13,350
44 Kertas Resep As bk 0 10 10 0 Rp 26,000 Rp 260,000 Rp -
45 Kertas Resep Ask bk 2 20 20 2 Rp 30,800 Rp 616,000 Rp 61,600
46 Kertas Resep K bk 1 20 6 15 Rp 12,000 Rp 240,000 Rp 180,000
47 Kulit Status set 100 1,200 1,100 200 Rp 3,500 Rp 4,200,000 Rp 700,000
48 Kwintansi Penga bk 1 5 0 6 Rp 12,500 Rp 62,500 Rp 75,000
49 Kwitansi Hutang bk 3 0 0 3 Rp 26,000 Rp - Rp 78,000
50 Kwitansi Pulang bk 3 0 0 3 Rp 26,000 Rp - Rp 78,000
51 Kartu Menuju Seh lbr 100 0 0 100 Rp 2,500 Rp - Rp 250,000
52 Kartu Menuju Se lbr 50 0 0 50 Rp 2,500 Rp - Rp 125,000
53 Laporan Dokter lbr 220 0 0 220 Rp 117 Rp - Rp 25,740
54 Laporan Harian hl 340 0 30 310 Rp 117 Rp - Rp 36,270
56 Rp - Rp -
57 Laporan Harian lbr 340 0 0 340 Rp 117 Rp - Rp 39,780
58 Laporan Kegiatan bk 2 0 0 2 Rp 57,000 Rp - Rp 114,000
59 Laporan Kegiat lbr 480 0 0 480 Rp 117 Rp - Rp 56,160
60 Laporan Operasi bk 6 0 0 6 Rp 26,000 Rp - Rp 156,000
61 Laporan Tindak hl 490 0 20 470 Rp 117 Rp - Rp 54,990
64 Laporan Tindaka hl 65 0 0 65 Rp 117 Rp - Rp 7,605
65 Laporan Poli Ma hl 170 0 0 170 Rp 117 Rp - Rp 19,890
66 Laporan Patolog hl 120 0 0 120 Rp 163 Rp - Rp 19,560
67 Rp - Rp -
68 Laporan Pendap hl 600 0 0 600 Rp 59 Rp - Rp 35,100
69 NCR 3 Rangkap bk 5 10 3 12 Rp 14,450 Rp 144,500 Rp 173,400
70 NCR 4 Rangkap bk 5 0 0 5 Rp 20,900 Rp - Rp 104,500
71 NCR BPJS RBP bk 5 30 25 10 Rp 6,000 Rp 180,000 Rp 60,000
72 NCR UMUM bk 5 15 15 5 Rp 28,900 Rp 433,500 Rp 144,500
73 Nota Pembayaran bk 7 5 5 7 Rp 22,000 Rp 110,000 Rp 154,000
74 Nota Permintaan bk 1 0 0 1 Rp 28,700 Rp - Rp 28,700
77 Nota Pesanan bk 2 3 1 4 Rp 28,700 Rp 86,100 Rp 114,800
78 Nota Pesanan As bk 3 0 0 3 Rp 28,700 Rp - Rp 86,100

79 Pembatas UGD lbr 70 0 0 70 Rp 1,000 Rp - Rp 70,000
80 Penempelan Sura hl 470 0 0 470 Rp 117 Rp - Rp 54,990
81 Pemakaian Alat hl 200 0 0 200 Rp 117 Rp - Rp 23,400
82 Perkamen pak 2 3 3 2 Rp 19,500 Rp 58,500 Rp 39,000
83 Pernyataan Pelak bk 7 0 0 7 Rp 5,700 Rp - Rp 39,900
84 Persetujuan Pasi hl 230 0 0 230 Rp 117 Rp - Rp 26,910
85 Permintaan Ront bk 0 10 0 10 Rp 10,500 Rp 105,000 Rp 105,000
86 Rp - Rp -
87 Sak Obat Besar 1 hl 2,100 0 0 2,100 Rp 185 Rp - Rp 388,500
88 Sak Obat Meneng hl 7,800 10,000 5,000 12,800 Rp 137 Rp 1,370,000 Rp 1,753,600
89 Rp - Rp -
90 Salinan Resep bk 2 3 3 2 Rp 6,000 Rp 18,000 Rp 12,000
91 Set Gynekologi set 10 0 0 10 Rp 11,200 Rp - Rp 112,000
92 Set Obstetrik set 20 50 50 20 Rp 11,600 Rp 580,000 Rp 232,000
93 Set Perinatologi set 20 50 50 20 Rp 9,200 Rp 460,000 Rp 184,000
94 Set Umum set 40 100 100 40 Rp 11,700 Rp 1,170,000 Rp 468,000
95 Set HCU set 10 20 20 10 Rp 11,700 Rp 234,000 Rp 117,000
96 Set Anak set 10 20 20 10 Rp 11,450 Rp 229,000 Rp 114,500
97 Stock Stelling O pak 2 5 3 4 Rp 19,000 Rp 95,000 Rp 76,000
98 Surat Bukti Pel hl 500 0 0 500 Rp 117 Rp - Rp 58,500
99 Surat Keteranga bk 1 0 0 1 Rp 10,500 Rp - Rp 10,500
100 Surat Keteranga hl 500 2,000 1,500 1,000 Rp 59 Rp 117,000 Rp 58,500
103 Surat Keterangan bk 3 0 0 3 Rp 10,500 Rp - Rp 31,500
104 Surat Kiriman Pa bk 2 0 0 2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400
Pemberian
Informasi /
105 Edukasi lbr 490 0 0 490 Rp 190 Rp - Rp 93,100
Terintegrasi
RM.IRJ.06
106 Formulir Konsul lbr 200 500 200 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
Catatan
Perkembangan
107 Pasien lbr 320 0 100 220 Rp 190 Rp - Rp 41,800
Terintegrasi
RM.02.D.1
108 Rencana Asuhan lbr 520 0 0 520 Rp 190 Rp - Rp 98,800
Catatan
Perkembangan
109 lbr 100 0 0 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000
Keperawatan
RM.02.D.3
110 Ringkasan Kelah lbr 250 0 0 250 Rp 190 Rp - Rp 47,500
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
111 lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
112 Resiko Jatuh lbr 360 0 0 360 Rp 160 Rp - Rp 57,600
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
Pasien Anak
RM.03.A.4
114 Pemberian Obat lbr 40 0 40 0 Rp 150 Rp - Rp -
115 Kardek Rawat I lbr 110 0 80 30 Rp 150 Rp - Rp 4,500
116 Persetujuan Tin lbr 120 0 50 70 Rp 190 Rp - Rp 13,300
Pemberian
Darah &
117 Produk Darah lbr 240 0 10 230 Rp 150 Rp - Rp 34,500
Pada Pasien
RM.03.D
118 Kontrol Cairan lbr 130 500 80 550 Rp 170 Rp 85,000 Rp 93,500
119 Kontrol Pasien lbr 0 500 80 420 Rp 170 Rp 85,000 Rp 71,400
120 Asesmen Pre Ana lbr 360 0 0 360 Rp 190 Rp - Rp 68,400
121 Penandaan Lokas lbr 260 0 30 230 Rp 150 Rp - Rp 34,500
122 Asesmen Pre Be lbr 190 0 30 160 Rp 150 Rp - Rp 24,000
123 Catatan Anasthe lbr 360 0 0 360 Rp 190 Rp - Rp 68,400
Checklist
Keselamatan
124 Pasien di lbr 370 0 0 370 Rp 150 Rp - Rp 55,500
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
125 lbr 390 0 0 390 Rp 190 Rp - Rp 74,100
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
126 lbr 410 0 0 410 Rp 190 Rp - Rp 77,900
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
127 lbr 310 0 0 310 Rp 190 Rp - Rp 58,900
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
128 lbr 1,000 0 0 1,000 Rp 150 Rp - Rp 150,000
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
129 Antar Ruangan lbr 140 500 430 210 Rp 170 Rp 85,000 Rp 35,700
RM.05.A
Checklist
Pemberian
Informasi
130 lbr 70 100 80 90 Rp 150 Rp 15,000 Rp 13,500
Pasien Rawat
Inap
RM.05.A.1
131 Persetujuan/Pen lbr 640 0 0 640 Rp 150 Rp - Rp 96,000
132 Permintaan Kons lbr 430 0 0 430 Rp 150 Rp - Rp 64,500
133 Formulir Asuhan lbr 450 0 0 450 Rp 190 Rp - Rp 85,500
135 Monitoring & Ev lbr 450 0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
136 Penempelan Hasi lbr 70 500 0 570 Rp 170 Rp 85,000 Rp 96,900
137 Penempelan Hasi lbr 480 0 0 480 Rp 150 Rp - Rp 72,000
138 Penempelan Has lbr 350 0 10 340 Rp 150 Rp - Rp 51,000
140 Daftar DPJP RM lbr 100 500 190 410 Rp 170 Rp 85,000 Rp 69,700
141 Persetujuan Ra lbr 210 0 0 210 Rp 150 Rp - Rp 31,500
142 Surat Pernyataa lbr 450 0 100 350 Rp 150 Rp - Rp 52,500
143 Formulir Perin lbr 430 0 30 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
144 Surat Pernyata lbr 30 100 30 100 Rp 150 Rp 15,000 Rp 15,000
145 Penundaan Pela lbr 420 0 0 420 Rp 150 Rp - Rp 63,000
Surat
Permintaan
146 lbr 450 0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
147 lbr 480 0 0 480 Rp 150 Rp - Rp 72,000
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
148 Penolakan lbr 320 0 0 320 Rp 150 Rp - Rp 48,000
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
149 lbr 40 0 0 40 Rp 150 Rp - Rp 6,000
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
150 lbr 40 0 0 40 Rp 150 Rp - Rp 6,000
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
151 lbr 30 100 110 20 Rp 150 Rp 15,000 Rp 3,000
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
152 lbr 0 1,000 500 500 Rp 170 Rp 170,000 Rp 85,000
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
153 lbr 0 1,000 500 500 Rp 210 Rp 210,000 Rp 105,000
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
154 lbr 0 1,000 500 500 Rp 210 Rp 210,000 Rp 105,000
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
155 lbr 500 500 500 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
156 Mata Rawat lbr 500 500 500 500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
157 lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
158 Gigi Rawat lbr 0 0 Rp 190 Rp - Rp -
Jalan
RM.IRJ.03.A
159 Asesmen Natenat lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
160 Permintaan Kons lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
161 Formulir Konsul lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
162 Rp - Rp -
163 Rp - Rp -
164 Rp - Rp -
Formulir
Pendaftaran
165 lbr 500 1,500 1,500 500 Rp 170 Rp 255,000 Rp 85,000
Pasien Baru
RM.IGD.01
166 Rp - Rp -
Triase Pasien
167 lbr 500 1,500 1,500 500 Rp 170 Rp 255,000 Rp 85,000
RM.IGD.02
168 Asesmen Awal M lbr 500 1,500 1,500 500 Rp 210 Rp 315,000 Rp 105,000
Asesmen Awal
Keperawatan
169 lbr 500 1,500 1,500 500 Rp 210 Rp 315,000 Rp 105,000
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
170 lbr 500 1,500 1,500 500 Rp 170 Rp 255,000 Rp 85,000
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
171 lbr 500 0 300 200 Rp 190 Rp - Rp 38,000
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
172 Monitoring Pasi lbr 490 0 30 460 Rp 190 Rp - Rp 87,400

173 Surat Keterang lbr 500 0 0 500 Rp 150 Rp - Rp 75,000
174 Formulir Observ lbr 500 0 0 500 Rp 190 Rp - Rp 95,000
Asesmen Medis
& Keperawatan
175 lbr 480 0 0 480 Rp 190 Rp - Rp 91,200
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
176 Riwayat Gizi lbr 450 0 0 450 Rp 190 Rp - Rp 85,500
Kuantitatif
RM.05.D.1
177 Permintaaan Pel lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
178 Penolakan Pelay lbr 450 0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
Formulir
Pencatatan
179 Pelayanan lbr 490 0 0 490 Rp 150 Rp - Rp 73,500
Rohani
RM.06.J.2
180 Formulir Fishio lbr 180 0 0 180 Rp 150 Rp - Rp 27,000
181 Penatalaksanaan lbr 210 0 0 210 Rp 150 Rp - Rp 31,500
182 Laporan Kemati lbr 480 0 0 480 Rp 150 Rp - Rp 72,000
Formulir
Keinginan
183 Pasien Memilih lbr 470 0 0 470 Rp 150 Rp - Rp 70,500
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
184 Kewajiban lbr 350 0 0 350 Rp 190 Rp - Rp 66,500
Pasien
Formulir
185 Komplain / lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
Saran
Formulir
186 Penanganan lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
Komplain
Asesmen
Lanjutan
187 lbr 270 0 0 270 Rp 190 Rp - Rp 51,300
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
188 lbr 500 0 300 200 Rp 150 Rp - Rp 30,000
Rawatan Pasien
189 Rp - Rp -
190 Surat Persetujua hl 270 0 0 270 Rp 117 Rp - Rp 31,590
Surat
Persetujuan
191 hl 260 0 0 260 Rp 117 Rp - Rp 30,420
Penambahan
Hari Rawatan
192 Surat Persetuju hl 180 0 0 180 Rp 117 Rp - Rp 21,060
193 Surat Rujukan bk 1 0 0 1 Rp 30,800 Rp - Rp 30,800
194 Surat Rawat bk 2 0 0 2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400
195 Susunan Tinggi K lbr 84 0 0 84 Rp 2,200 Rp - Rp 184,800
196 Susunan Diet Pen lbr 100 0 0 100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000
197 Susunan Diet R lbr 80 0 0 80 Rp 2,200 Rp - Rp 176,000

198 Susunan Diet Re lbr 94 0 0 94 Rp 2,200 Rp - Rp 206,800
TOTAL Rp14,413,950 Rp16,307,735
Rp - Rp -
Padang Panjang, 31 Januari 2018
Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:
Penanggung Jawab Adm Umum Petugas Logistik Umum
Yan Fernando Siti Fatimah Tanjung
Disetujui Oleh :
Karmilawati
AT
Feb-18
Pers. Pers. Harga

Ket No Nama Barang Satuan Pembelian Pemakaian
Awal Akhir Satuan
12 1 2 3 4 6 7 8 9
1 Amplop Panjang pak 3 0 1 2 Rp 28,500
2 Amplop Pendek pak 1 10 7 4 Rp 17,500
3 Amplop Rontgen hl 30 0 0 30 Rp 1,500
6 Amplop USG hl 54 0 0 54 Rp 2,750
7 Blangko Lap Hari lbr 500 0 0 500 Rp 59
8 Blangko Labor bk 1 5 1 5 Rp 10,500
9 Blangko Labor R bk 10 0 3 7 Rp 10,500
10 Blangko Buta W bk 2 0 0 2 Rp 4,950
11 Blangko Laporan lbr 400 0 30 370 Rp 117
12 Blangko Penyaki bk 1 5 4 2 Rp 10,500
13 Blangko Post Ope hl 200 500 250 450 Rp 117
14 Blangko Pelaya hl 460 0 0 460 Rp 117
15 Blangko Hijrat hl 480 0 100 380 Rp 117
16 Blangko Surat Pe hl 840 0 70 770 Rp 59
17 Blangko Permint hl 30 0 20 10 Rp 117
18 Blangko Sisa Ma hl 450 0 100 350 Rp 117
Blangko
Lembar Sensus
19 hl 490 0 140 350 Rp 117
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
20 Bukti Pengambil bk 2 15 17 0 Rp 14,450
21 Buku Daftar Pas bk 6 0 0 6 Rp 119,900
22 Buku Register P bk 3 0 0 3 Rp 119,900
23 Checklist Kunjun lbr 70 0 0 70 Rp 150
24 Daftar Belanja D pak 2 0 0 2 Rp 19,400
25 Daftar Pasien Op hl 690 0 0 690 Rp 59
26 Daftar Diit Pasie hl 150 0 30 120 Rp 117
27 Daftar Perminta bk 3 0 0 3 Rp 28,500
28 Diit Rendah Kol hl 80 0 0 80 Rp 163
29 Etiket Biru pak 4 0 0 4 Rp 5,000
30 Etiket Sendok/Pu pak 5 0 3 2 Rp 5,000
31 Etiket Infus
32 Form Jadwal Fisi hl 480 0 100 380 Rp 59
33 Form Permintaan hl 240 0 20 220 Rp 117

34 Form. Medical Check Up
35 Hasil Bacaan Ro bk 3 0 0 3 Rp 77,000
36 Kantong Obat kg 6.3 0 6.25 0 Rp 45,000
37
38 Kartu Berulang Pak 2 10 8 4 Rp 18,000
39 Kartu Rekening hl 0 500 250 250 Rp 117
40 Kertas Formulir hl 90 500 330 260 Rp 117
41 Kertas KOP 1/2 rim 2 0 1 1 Rp 29,250
42
43 Kertas Resep Po bk 3 3 3 3 Rp 4,450
44
45 Kertas Resep Ask bk 2 35 34 3 Rp 30,800
46 Kertas Resep K bk 15 0 2 13 Rp 12,000
47 Kulit Status set 200 1,200 1,200 200 Rp 3,500
48 Kwintansi Penga bk 6 0 0 6 Rp 12,500
49 Kwitansi Hutang bk 3 0 0 3 Rp 26,000
50 Kwitansi Pulang bk 3 0 0 3 Rp 26,000
51 Kartu Menuju Seh lbr 100 0 25 75 Rp 2,500
52 Kartu Menuju Se lbr 50 0 25 25 Rp 2,500
53 Laporan Dokter lbr 220 0 0 220 Rp 117
54 Laporan Harian hl 310 0 0 310 Rp 117
56
57 Laporan Harian lbr 340 0 40 300 Rp 117
58 Laporan Kegiatan bk 2 0 0 2 Rp 57,000
59 Laporan Kegiat lbr 480 0 80 400 Rp 117
60 Laporan Operasi bk 6 0 1 5 Rp 26,000
61 Laporan Tindak hl 470 0 20 450 Rp 117
64 Laporan Tindaka hl 65 0 0 65 Rp 117
65 Laporan Poli Ma hl 170 0 0 170 Rp 117
66 Laporan Patolog hl 120 0 0 120 Rp 163
67 Laporan IGD (B bk 0 1 1 0 Rp 75,000
68 Laporan Pendap hl 600 0 0 600 Rp 59
69 NCR 3 Rangkap bk 12 0 10 2 Rp 14,450
70 NCR 4 Rangkap bk 5 0 3 2 Rp 20,900
71 NCR BPJS RBP bk 10 20 20 10 Rp 6,000
72 NCR UMUM bk 5 0 0 5 Rp 28,900
73 Nota Pembayaran bk 7 5 8 4 Rp 22,000
74 Nota Permintaan bk 1 0 0 1 Rp 28,700
77 Nota Pesanan bk 4 0 1 3 Rp 28,700
78 Nota Pesanan As bk 3 0 0 3 Rp 28,700

79 Pembatas UGD lbr 70 0 0 70 Rp 1,000
80 Penempelan Sura hl 470 0 20 450 Rp 117
81 Pemakaian Alat hl 200 0 80 120 Rp 117
82 Perkamen pak 2 3 1 4 Rp 19,500
83 Pernyataan Pelak bk 7 0 0 7 Rp 5,700
84 Persetujuan Pasi hl 230 0 0 230 Rp 117
85 Permintaan Ront bk 10 0 1 9 Rp 10,500
86
87 Sak Obat Besar 1 hl 2,100 0 500 1,600 Rp 185
88 Sak Obat Meneng hl 12,800 0 2,100 10,700 Rp 137
89
90 Salinan Resep bk 2 2 2 2 Rp 6,000
91 Set Gynekologi set 10 0 0 10 Rp 11,200
92 Set Obstetrik set 20 50 50 20 Rp 11,600
93 Set Perinatologi set 20 50 50 20 Rp 9,200
94 Set Umum set 40 100 100 40 Rp 11,700
95 Set HCU set 10 20 20 10 Rp 11,700
96 Set Anak set 10 40 40 10 Rp 11,450
97 Stock Stelling O pak 4 4 5 3 Rp 19,000
98 Surat Bukti Pel hl 500 2,000 2,000 500 Rp 117
99 Surat Keteranga bk 1 0 0 1 Rp 10,500
100 Surat Keteranga hl 1,000 1,000 1,500 500 Rp 59
103 Surat Keterangan bk 3 3 1 5 Rp 10,500
104 Surat Kiriman Pa bk 2 0 0 2 Rp 5,700
Pemberian
Informasi /
105 Edukasi lbr 490 0 0 490 Rp 190
Terintegrasi
RM.IRJ.06
106 Formulir Konsul lbr 500 0 70 430 Rp 170
Catatan
Perkembangan
107 Pasien lbr 220 500 610 110 Rp 190
Terintegrasi
RM.02.D.1
108 Rencana Asuhan lbr 520 0 0 520 Rp 190
Catatan
Perkembangan
109 lbr 100 0 0 100 Rp 190
Keperawatan
RM.02.D.3
110 Ringkasan Kelah lbr 250 0 100 150 Rp 190
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
111 lbr 400 0 0 400 Rp 150
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
112 Resiko Jatuh lbr 360 0 0 360 Rp 160
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
Pasien Anak
RM.03.A.4
114 Pemberian Obat lbr 0 500 410 90 Rp 150
115 Kardek Rawat I lbr 30 500 100 430 Rp 150
116 Persetujuan Tin lbr 70 1,000 850 220 Rp 190
Pemberian
Darah &
117 Produk Darah lbr 230 0 80 150 Rp 150
Pada Pasien
RM.03.D
118 Kontrol Cairan lbr 550 0 100 450 Rp 170
119 Kontrol Pasien lbr 420 0 100 320 Rp 170
120 Asesmen Pre Ana lbr 360 0 100 260 Rp 190
121 Penandaan Lokas lbr 230 0 100 130 Rp 150
122 Asesmen Pre Be lbr 160 0 90 70 Rp 150
123 Catatan Anasthe lbr 360 0 100 260 Rp 190
Checklist
Keselamatan
124 Pasien di lbr 370 500 370 500 Rp 150
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
125 lbr 390 0 100 290 Rp 190
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
126 lbr 410 0 100 310 Rp 190
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
127 lbr 310 0 100 210 Rp 190
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
128 lbr 1,000 0 0 1,000 Rp 150
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
129 Antar Ruangan lbr 210 500 500 210 Rp 170
RM.05.A
Checklist
Pemberian
Informasi
130 lbr 90 0 70 20 Rp 150
Pasien Rawat
Inap
RM.05.A.1
131 Persetujuan/Pen lbr 640 0 0 640 Rp 150
132 Permintaan Kons lbr 430 0 0 430 Rp 150
133 Formulir Asuhan lbr 450 0 0 450 Rp 190
135 Monitoring & Ev lbr 450 0 0 450 Rp 150
136 Penempelan Hasi lbr 570 0 0 570 Rp 170
138 Penempelan Has lbr 340 0 0 340 Rp 150
140 Daftar DPJP RM lbr 410 0 80 330 Rp 170
141 Persetujuan Ra lbr 210 0 0 210 Rp 150
142 Surat Pernyataa lbr 350 0 0 350 Rp 150
143 Formulir Perin lbr 400 0 0 400 Rp 150
144 Surat Pernyata lbr 100 0 20 80 Rp 150
145 Penundaan Pela lbr 420 0 20 400 Rp 150
Surat
Permintaan
146 lbr 450 0 10 440 Rp 150
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
147 lbr 480 0 10 470 Rp 150
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
148 Penolakan lbr 320 0 0 320 Rp 150
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
149 lbr 40 0 20 20 Rp 150
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
150 lbr 40 0 30 10 Rp 150
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
151 lbr 20 0 0 20 Rp 150
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
152 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 170
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
153 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
154 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
155 lbr 500 500 500 500 Rp 170
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
156 Mata Rawat lbr 500 500 500 500 Rp 210
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
157 lbr 0 0 Rp 150
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
158 Gigi Rawat lbr 0 0 Rp 190
Jalan
RM.IRJ.03.A
159 Asesmen Natenat lbr 0 0 Rp 150
160 Permintaan Kons lbr 0 0 Rp 150
161 Formulir Konsul lbr 0 0 Rp 150
162
163
164
Formulir
Pendaftaran
165 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 170
Pasien Baru
RM.IGD.01
166
Triase Pasien
167 lbr 500 1,000 0 1,500 Rp 170
RM.IGD.02
168 Asesmen Awal M lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210
Asesmen Awal
Keperawatan
169 lbr 500 1,000 0 1,500 Rp 210
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
170 lbr 500 1,000 0 1,500 Rp 170
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
171 lbr 200 0 0 200 Rp 190
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
172 Monitoring Pasi lbr 460 0 0 460 Rp 190

173 Surat Keterang lbr 500 0 0 500 Rp 150
174 Formulir Observ lbr 500 0 0 500 Rp 190
Asesmen Medis
& Keperawatan
175 lbr 480 0 0 480 Rp 190
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
176 Riwayat Gizi lbr 450 0 0 450 Rp 190
Kuantitatif
RM.05.D.1
177 Permintaaan Pel lbr 400 0 0 400 Rp 150
178 Penolakan Pelay lbr 450 0 0 450 Rp 150
Formulir
Pencatatan
179 Pelayanan lbr 490 0 0 490 Rp 150
Rohani
RM.06.J.2
180 Formulir Fishio lbr 180 0 0 180 Rp 150
181 Penatalaksanaan lbr 210 0 0 210 Rp 150
182 Laporan Kemati lbr 480 0 0 480 Rp 150
Formulir
Keinginan
183 Pasien Memilih lbr 470 0 30 440 Rp 150
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
184 Kewajiban lbr 350 0 0 350 Rp 190
Pasien
Formulir
185 Komplain / lbr 70 0 0 70 Rp 150
Saran
Formulir
186 Penanganan lbr 70 0 0 70 Rp 150
Komplain
Asesmen
Lanjutan
187 lbr 270 0 0 270 Rp 190
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
188 lbr 200 0 100 100 Rp 150
Rawatan Pasien
189
190 Surat Persetujua hl 270 0 70 200 Rp 117
Surat
Persetujuan
191 hl 260 0 0 260 Rp 117
Penambahan
Hari Rawatan
192 Surat Persetuju hl 180 0 10 170 Rp 117
193 Surat Rujukan bk 1 0 1 0 Rp 30,800
194 Surat Rawat bk 2 0 0 2 Rp 5,700
195 Susunan Tinggi K lbr 84 0 0 84 Rp 2,200
196 Susunan Diet Pen lbr 100 0 0 100 Rp 2,200
197 Susunan Diet R lbr 80 0 0 80 Rp 2,200

198 Susunan Diet Re lbr 94 0 0 94 Rp 2,200
TOTAL
Padang Panjang, 28 februari 2018
Diketahui Oleh:
Penanggung Jawab Adm Umum Petugas Logistik Umum
Yan Fernando Siti Fatimah Tanjung
Disetujui Oleh :
Ka.Sub.Bag. SDM/ Adm Umum
Karmilawati
Mar-18
Total Total Pers.

Pembelian Persediaan Akhir Awal
10 11 12 1 2 3 4 6 7
Rp - Rp 57,000 1 Amplop Panjang pak 2 0 0
Rp 175,000 Rp 70,000 2 Amplop Pendek pak 4 3 4
Rp - Rp 45,000 3 Amplop Rontgen hl 30 0 0
Rp 60,000 Rp 60,000 4 Amplop Rontgen hl 30 50 50
Rp 199,500 Rp 57,000 5 Amplop Rontgen hl 20 100 80
Rp - Rp 148,500 6 Amplop USG hl 54 0 0
Rp - Rp 29,250 7 Blangko Lap Hari lbr 500 0 0
Rp 52,500 Rp 52,500 8 Blangko Labor bk 5 0 2
Rp - Rp 73,500 9 Blangko Labor R bk 7 0 3
Rp - Rp 9,900 10 Blangko Buta W bk 2 0 0
Rp - Rp 43,290 11 Blangko Laporan lbr 370 0 30
Rp 52,500 Rp 21,000 12 Blangko Penyaki bk 2 3 2
Rp 58,500 Rp 52,650 13 Blangko Post Ope hl 450 0 0
Rp - Rp 53,820 14 Blangko Pelaya hl 460 0 0
Rp - Rp 44,460 15 Blangko Hijrat hl 380 0 100
Rp - Rp 45,045 16 Blangko Surat Pe hl 770 0 20
Rp - Rp 1,170 17 Blangko Permint hl 10 0 0
Rp - Rp 40,950 18 Blangko Sisa Ma hl 350 0 280
Blangko
Lembar Sensus
Rp - Rp 40,950 19 hl 350 0 60
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
Rp 216,750 Rp - 20 Bukti Pengambil bk 0 20 16
Rp - Rp 719,400 21 Buku Daftar Pas bk 6 0 0
Rp - Rp 359,700 22 Buku Register P bk 3 0 0
Rp - Rp 10,500 23 Checklist Kunjun lbr 70 0 0
Rp - Rp 38,800 24 Daftar Belanja D pak 2 0 0
Rp - Rp 40,365 25 Daftar Pasien Op hl 690 0 50
Rp - Rp 14,040 26 Daftar Diit Pasie hl 120 0 20
Rp - Rp 85,500 27 Daftar Perminta bk 3 0 1
Rp - Rp 13,040 28 Diit Rendah Kol hl 80 0 0
Rp - Rp 20,000 29 Etiket Biru pak 4 0 3
Rp - Rp 10,000 30 Etiket Sendok/Pu pak 2 2 3
Rp - Rp - 31 Etiket Infus
Rp - Rp 22,230 32 Form Jadwal Fisi hl 380 0 0
Rp - Rp 25,740 33 Form Permintaan hl 220 0 0

Rp - Rp - 34 Form. Medical Check Up
Rp - Rp 231,000 35 Hasil Bacaan Ro bk 3 0 0
Rp - Rp - 36 Kantong Obat kg 0 25 20
Rp - Rp - 37
Rp 180,000 Rp 72,000 38 Kartu Berulang Pak 4 8 10
Rp 58,500 Rp 29,250 39 Kartu Rekening hl 250 0 50
Rp 58,500 Rp 30,420 40 Kertas Formulir hl 260 0 220
Rp - Rp 29,250 41 Kertas KOP 1/2 rim 1 0 0
Rp - Rp - 42
Rp 13,350 Rp 13,350 43 Kertas Resep Po bk 3 0 2
Rp - Rp - 44
Rp 1,078,000 Rp 92,400 45 Kertas Resep Ask bk 3 40 37
Rp - Rp 156,000 46 Kertas Resep K bk 13 0 4
Rp 4,200,000 Rp 700,000 47 Kulit Status set 200 1,000 1,000
Rp - Rp 75,000 48 Kwintansi Penga bk 6 0 2
Rp - Rp 78,000 49 Kwitansi Hutang bk 3 0 1
Rp - Rp 78,000 50 Kwitansi Pulang bk 3 0 1
Rp - Rp 187,500 51 Kartu Menuju Seh lbr 75 100 100
Rp - Rp 62,500 52 Kartu Menuju Se lbr 25 100 100
Rp - Rp 25,740 53 Laporan Dokter lbr 220 0 0
Rp - Rp 36,270 54 Laporan Harian hl 310 0 0
Rp - Rp - 56
Rp - Rp 35,100 57 Laporan Harian lbr 300 0 40
Rp - Rp 114,000 58 Laporan Kegiatan bk 2 0 1
Rp - Rp 46,800 59 Laporan Kegiat lbr 400 0 70
Rp - Rp 130,000 60 Laporan Operasi bk 5 0 3
Rp - Rp 52,650 61 Laporan Tindak hl 450 0 50
Rp - Rp 7,605 64 Laporan Tindaka hl 65 0 0
Rp - Rp 19,890 65 Laporan Poli Ma hl 170 0 100
Rp - Rp 19,560 66 Laporan Patolog hl 120 0 0
Rp 75,000 Rp - 67 Laporan IGD (B bk 0 1 1
Rp - Rp 35,100 68 Laporan Pendap hl 600 0 0
Rp - Rp 28,900 69 NCR 3 Rangkap bk 2 10 6
Rp 120,000 Rp 60,000 71 NCR BPJS RBP bk 10 40 40
Rp - Rp 144,500 72 NCR UMUM bk 5 0 0
Rp 110,000 Rp 88,000 73 Nota Pembayaran bk 4 15 15
Rp - Rp 28,700 74 Nota Permintaan bk 1 0 0
Rp - Rp 86,100 77 Nota Pesanan bk 3 0 1
Rp - Rp 86,100 78 Nota Pesanan As bk 3 0 0

Rp - Rp 70,000 79 Pembatas UGD lbr 70 0 0
Rp - Rp 52,650 80 Penempelan Sura hl 450 0 50
Rp - Rp 14,040 81 Pemakaian Alat hl 120 0 30
Rp 58,500 Rp 78,000 82 Perkamen pak 4 2 3
Rp - Rp 39,900 83 Pernyataan Pelak bk 7 0 0
Rp - Rp 26,910 84 Persetujuan Pasi hl 230 0 0
Rp - Rp 94,500 85 Permintaan Ront bk 9 0 0
Rp - Rp - 86
Rp - Rp 296,000 87 Sak Obat Besar 1 hl 1,600 0 300
Rp - Rp 1,465,900 88 Sak Obat Meneng hl 10,700 0 7,000
Rp - Rp - 89
Rp 12,000 Rp 12,000 90 Salinan Resep bk 2 4 4
Rp - Rp 112,000 91 Set Gynekologi set 10 20 20
Rp 580,000 Rp 232,000 92 Set Obstetrik set 20 50 50
Rp 460,000 Rp 184,000 93 Set Perinatologi set 20 50 50
Rp 1,170,000 Rp 468,000 94 Set Umum set 40 100 100
Rp 234,000 Rp 117,000 95 Set HCU set 10 0 0
Rp 458,000 Rp 114,500 96 Set Anak set 10 40 40
Rp 76,000 Rp 57,000 97 Stock Stelling O pak 3 2 3
Rp 234,000 Rp 58,500 98 Surat Bukti Pel hl 500 3,000 3,000
Rp - Rp 10,500 99 Surat Keteranga bk 1 0 0
Rp 58,500 Rp 29,250 100 Surat Keteranga hl 500 2,000 1,500
Rp 31,500 Rp 31,500 101 Surat Keteranga bk 3 0 0
Rp 31,500 Rp 52,500 103 Surat Keterangan bk 5 0 2
Rp - Rp 11,400 104 Surat Kiriman Pa bk 2 0 0
Pemberian
Informasi /
Rp - Rp 93,100 105 Edukasi lbr 490 0 0
Terintegrasi
RM.IRJ.06
Rp - Rp 73,100 106 Formulir Konsul lbr 430 0 0
Catatan
Perkembangan
Rp 95,000 Rp 20,900 107 Pasien lbr 110 500 420
Terintegrasi
RM.02.D.1
Rp - Rp 98,800 108 Rencana Asuhan lbr 520 0 0
Catatan
Perkembangan
Rp - Rp 19,000 109 lbr 100 0 0
Keperawatan
RM.02.D.3
Rp - Rp 28,500 110 Ringkasan Kelah lbr 150 0 50
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
Rp - Rp 60,000 111 lbr 400 0 0
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
Rp - Rp 57,600 112 Resiko Jatuh lbr 360 0 0
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
Pasien Anak
RM.03.A.4
Rp 75,000 Rp 13,500 114 Pemberian Obat lbr 90 0 0
Rp 75,000 Rp 64,500 115 Kardek Rawat I lbr 430 0 30
Rp 190,000 Rp 41,800 116 Persetujuan Tin lbr 220 0 30
Pemberian
Darah &
Rp - Rp 22,500 117 Produk Darah lbr 150 0 60
Pada Pasien
RM.03.D
Rp - Rp 76,500 118 Kontrol Cairan lbr 450 0 0
Rp - Rp 54,400 119 Kontrol Pasien lbr 320 0 0
Rp - Rp 49,400 120 Asesmen Pre Ana lbr 260 0 110
Rp - Rp 19,500 121 Penandaan Lokas lbr 130 0 0
Rp - Rp 10,500 122 Asesmen Pre Be lbr 70 0 30
Rp - Rp 49,400 123 Catatan Anasthe lbr 260 0 50
Checklist
Keselamatan
Rp 75,000 Rp 75,000 124 Pasien di lbr 500 0 60
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
Rp - Rp 55,100 125 lbr 290 0 40
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
Rp - Rp 58,900 126 lbr 310 0 40
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
Rp - Rp 39,900 127 lbr 210 0 50
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
Rp - Rp 150,000 128 lbr 1,000 0 0
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
Rp 85,000 Rp 35,700 129 Antar Ruangan lbr 210 0 70
RM.05.A
Checklist
Pemberian
Informasi
Rp - Rp 3,000 130 lbr 20 0 0
Pasien Rawat
Inap
RM.05.A.1
Rp - Rp 96,000 131 Persetujuan/Pen lbr 640 0 0
Rp - Rp 64,500 132 Permintaan Kons lbr 430 0 0
Rp - Rp 85,500 133 Formulir Asuhan lbr 450 0 0
Rp - Rp 67,500 135 Monitoring & Ev lbr 450 0 0
Rp - Rp 96,900 136 Penempelan Hasi lbr 570 0 0
Rp - Rp 51,000 138 Penempelan Has lbr 340 0 0
Rp 75,000 Rp 75,000 139 Penempelan Has lbr 500 0 0
Rp - Rp 56,100 140 Daftar DPJP RM lbr 330 0 20
Rp - Rp 31,500 141 Persetujuan Ra lbr 210 0 0
Rp - Rp 52,500 142 Surat Pernyataa lbr 350 0 0
Rp - Rp 60,000 143 Formulir Perin lbr 400 0 0
Rp - Rp 12,000 144 Surat Pernyata lbr 80 0 0
Rp - Rp 60,000 145 Penundaan Pela lbr 400 0 0
Surat
Permintaan
Rp - Rp 66,000 146 lbr 440 0 0
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
Rp - Rp 70,500 147 lbr 470 0 0
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
Rp - Rp 48,000 148 Penolakan lbr 320 0 0
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
Rp - Rp 3,000 149 lbr 20 0 0
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
Rp - Rp 1,500 150 lbr 10 0 0
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
Rp - Rp 3,000 151 lbr 20 0 0
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
Rp 170,000 Rp 85,000 152 lbr 500 500 500
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp 210,000 Rp 105,000 153 lbr 500 500 500
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
Rp 210,000 Rp 105,000 154 lbr 500 500 1,000
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
Rp 85,000 Rp 85,000 155 lbr 500 500 500
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp 105,000 Rp 105,000 156 Mata Rawat lbr 500 500 500
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
Rp - Rp - 157 lbr 0
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp - Rp - 158 Gigi Rawat lbr 0
Jalan
RM.IRJ.03.A
Rp - Rp - 159 Asesmen Natenat lbr 0
Rp - Rp - 160 Permintaan Kons lbr 0
Rp - Rp - 161 Formulir Konsul lbr 0
Rp - Rp - 162
Rp - Rp - 163
Rp - Rp - 164
Formulir
Pendaftaran
Rp 170,000 Rp 85,000 165 lbr 500 1,500 1,500
Pasien Baru
RM.IGD.01
Rp - Rp - 166
Triase Pasien
Rp 170,000 Rp 255,000 167 lbr 1,500 0 0
RM.IGD.02
Rp 210,000 Rp 105,000 168 Asesmen Awal M lbr 500 0 0
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp 210,000 Rp 315,000 169 lbr 1,500 0 0
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp 170,000 Rp 255,000 170 lbr 1,500 0 0
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
Rp - Rp 38,000 171 lbr 200 0 0
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
Rp - Rp 87,400 172 Monitoring Pasi lbr 460 0 0

Rp - Rp 75,000 173 Surat Keterang lbr 500 0 0
Rp - Rp 95,000 174 Formulir Observ lbr 500 0 0
Asesmen Medis
& Keperawatan
Rp - Rp 91,200 175 lbr 480 0 0
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
Rp - Rp 85,500 176 Riwayat Gizi lbr 450 0 0
Kuantitatif
RM.05.D.1
Rp - Rp 60,000 177 Permintaaan Pel lbr 400 0 0
Rp - Rp 67,500 178 Penolakan Pelay lbr 450 0 0
Formulir
Pencatatan
Rp - Rp 73,500 179 Pelayanan lbr 490 0 0
Rohani
RM.06.J.2
Rp - Rp 27,000 180 Formulir Fishio lbr 180 0 0
Rp - Rp 31,500 181 Penatalaksanaan lbr 210 0 0
Rp - Rp 72,000 182 Laporan Kemati lbr 480 0 0
Formulir
Keinginan
Rp - Rp 66,000 183 Pasien Memilih lbr 440 0 0
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
Rp - Rp 66,500 184 Kewajiban lbr 350 0 0
Pasien
Formulir
Rp - Rp 10,500 185 Komplain / lbr 70 0 0
Saran
Formulir
Rp - Rp 10,500 186 Penanganan lbr 70 0 0
Komplain
Asesmen
Lanjutan
Rp - Rp 51,300 187 lbr 270 0 0
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
Rp - Rp 15,000 188 lbr 100 0 0
Rawatan Pasien
Rp - Rp - 189
Rp - Rp 23,400 190 Surat Persetujua hl 200 0 0
Surat
Persetujuan
Rp - Rp 30,420 191 hl 260 0 0
Penambahan
Hari Rawatan
Rp - Rp 19,890 192 Surat Persetuju hl 170 0 0
Rp - Rp - 193 Surat Rujukan bk 0 2 1
Rp - Rp 11,400 194 Surat Rawat bk 2 0 0
Rp - Rp 184,800 195 Susunan Tinggi K lbr 84 0 0
Rp - Rp 220,000 196 Susunan Diet Pen lbr 100 0 0
Rp - Rp 176,000 197 Susunan Diet R lbr 80 0 0

Rp - Rp 206,800 198 Susunan Diet Re lbr 94 0 0
Rp12,492,100 Rp15,590,175 TOTAL
Rp - Rp -
Padang Panjang, 28 februari 2018
Dibuat Oleh: Diketahui Oleh:
Petugas Logistik Umum Penanggung Jawab Adm Umum
Siti Fatimah Tanjung Yan Fernando
Disetujui Oleh :
Karmilawati
Apr-18
Pers. Harga Total Total Pers.

Ket No Nama Barang Satuan
Akhir Satuan Pembelian Persediaan Akhir Awal
8 9 10 11 12 1 2 3 4
2 Rp 28,500 Rp - Rp 57,000 1 Amplop Panjang pak 2
3 Rp 17,500 Rp 52,500 Rp 52,500 2 Amplop Pendek pak 3
30 Rp 1,500 Rp - Rp 45,000 3 Amplop Rontgen hl 30
30 Rp 2,000 Rp 100,000 Rp 60,000 4 Amplop Rontgen hl 30
40 Rp 2,850 Rp 285,000 Rp 114,000 5 Amplop Rontgen hl 40
54 Rp 2,750 Rp - Rp 148,500 6 Amplop USG hl 54
500 Rp 59 Rp - Rp 29,250 7 Blangko Lap Hari lbr 500
3 Rp 10,500 Rp - Rp 31,500 8 Blangko Labor bk 3
4 Rp 10,500 Rp - Rp 42,000 9 Blangko Labor R bk 4
2 Rp 4,950 Rp - Rp 9,900 10 Blangko Buta W bk 2
340 Rp 117 Rp - Rp 39,780 11 Blangko Laporan lbr 340
3 Rp 10,500 Rp 31,500 Rp 31,500 12 Blangko Penyaki bk 3
450 Rp 117 Rp - Rp 52,650 13 Blangko Post Ope hl 450
460 Rp 117 Rp - Rp 53,820 14 Blangko Pelaya hl 460
280 Rp 117 Rp - Rp 32,760 15 Blangko Hijrat hl 280
750 Rp 59 Rp - Rp 43,875 16 Blangko Surat Pe hl 750
10 Rp 117 Rp - Rp 1,170 17 Blangko Permint hl 10
70 Rp 117 Rp - Rp 8,190 18 Blangko Sisa Ma hl 70
Blangko
Lembar Sensus
290 Rp 117 Rp - Rp 33,930 19 hl 290
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
4 Rp 14,450 Rp 289,000 Rp 57,800 20 Bukti Pengambil bk 4
6 Rp 119,900 Rp - Rp 719,400 21 Buku Daftar Pas bk 6
3 Rp 119,900 Rp - Rp 359,700 22 Buku Register P bk 3
70 Rp 150 Rp - Rp 10,500 23 Checklist Kunjun lbr 70
2 Rp 19,400 Rp - Rp 38,800 24 Daftar Belanja D pak 2
640 Rp 59 Rp - Rp 37,440 25 Daftar Pasien Op hl 640
100 Rp 117 Rp - Rp 11,700 26 Daftar Diit Pasie hl 100
2 Rp 28,500 Rp - Rp 57,000 27 Daftar Perminta bk 2
80 Rp 163 Rp - Rp 13,040 28 Diit Rendah Kol hl 80
1 Rp 5,000 Rp - Rp 5,000 29 Etiket Biru pak 1
1 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 5,000 30 Etiket Sendok/Pu pak 1
380 Rp 59 Rp - Rp 22,230 32 Form Jadwal Fisi hl 380
220 Rp 117 Rp - Rp 25,740 33 Form Permintaan hl 220

3 Rp 77,000 Rp - Rp 231,000 35 Hasil Bacaan Ro bk 3
5 Rp 45,000 Rp 1,125,000 Rp 225,000 36 Kantong Obat kg 5
Rp - Rp - 37
2 Rp 18,000 Rp 144,000 Rp 36,000 38 Kartu Berulang Pak 2
200 Rp 117 Rp - Rp 23,400 39 Kartu Rekening hl 200
40 Rp 117 Rp - Rp 4,680 40 Kertas Formulir hl 40
1 Rp 29,250 Rp - Rp 29,250 41 Kertas KOP 1/2 rim 1
Rp - Rp - 42 Kertas KOP Foli rim 0
1 Rp 4,450 Rp - Rp 4,450 43 Kertas Resep Po bk 1
Rp - Rp - 44
6 Rp 30,800 Rp 1,232,000 Rp 184,800 45 Kertas Resep Ask bk 6
9 Rp 12,000 Rp - Rp 108,000 46 Kertas Resep K bk 9
200 Rp 3,500 Rp 3,500,000 Rp 700,000 47 Kulit Status set 200
4 Rp 12,500 Rp - Rp 50,000 48 Kwintansi Penga bk 4
2 Rp 26,000 Rp - Rp 52,000 49 Kwitansi Hutang bk 2
2 Rp 26,000 Rp - Rp 52,000 50 Kwitansi Pulang bk 2
75 Rp 2,500 Rp 250,000 Rp 187,500 51 Kartu Menuju Seh lbr 75
25 Rp 2,500 Rp 250,000 Rp 62,500 52 Kartu Menuju Se lbr 25
220 Rp 117 Rp - Rp 25,740 53 Laporan Dokter lbr 220
310 Rp 117 Rp - Rp 36,270 54 Laporan Harian hl 310
570 Rp 59 Rp - Rp 33,345 55 Laporan Harian hl 570
Rp - Rp - 56
260 Rp 117 Rp - Rp 30,420 57 Laporan Harian lbr 260
1 Rp 57,000 Rp - Rp 57,000 58 Laporan Kegiatan bk 1
330 Rp 117 Rp - Rp 38,610 59 Laporan Kegiat lbr 330
2 Rp 26,000 Rp - Rp 52,000 60 Laporan Operasi bk 2
400 Rp 117 Rp - Rp 46,800 61 Laporan Tindak hl 400
65 Rp 117 Rp - Rp 7,605 64 Laporan Tindaka hl 65
70 Rp 117 Rp - Rp 8,190 65 Laporan Poli Ma hl 70
120 Rp 163 Rp - Rp 19,560 66 Laporan Patolog hl 120
0 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - 67 Laporan IGD (B bk 0
600 Rp 59 Rp - Rp 35,100 68 Laporan Pendap hl 600
6 Rp 14,450 Rp 144,500 Rp 86,700 69 NCR 3 Rangkap bk 6
2 Rp 20,900 Rp - Rp 41,800 70 NCR 4 Rangkap bk 2
10 Rp 6,000 Rp 240,000 Rp 60,000 71 NCR BPJS RBP bk 10
5 Rp 28,900 Rp - Rp 144,500 72 NCR UMUM bk 5
4 Rp 22,000 Rp 330,000 Rp 88,000 73 Nota Pembayaran bk 4
1 Rp 28,700 Rp - Rp 28,700 74 Nota Permintaan bk 1
2 Rp 28,700 Rp - Rp 57,400 77 Nota Pesanan bk 2
3 Rp 28,700 Rp - Rp 86,100 78 Nota Pesanan As bk 3

70 Rp 1,000 Rp - Rp 70,000 79 Pembatas UGD lbr 70
400 Rp 117 Rp - Rp 46,800 80 Penempelan Sura hl 400
90 Rp 117 Rp - Rp 10,530 81 Pemakaian Alat hl 90
3 Rp 19,500 Rp 39,000 Rp 58,500 82 Perkamen pak 3
7 Rp 5,700 Rp - Rp 39,900 83 Pernyataan Pelak bk 7
230 Rp 117 Rp - Rp 26,910 84 Persetujuan Pasi hl 230
9 Rp 10,500 Rp - Rp 94,500 85 Permintaan Ront bk 9
Rp - Rp - 86
1,300 Rp 185 Rp - Rp 240,500 87 Sak Obat Besar 1 hl 1,300
3,700 Rp 137 Rp - Rp 506,900 88 Sak Obat Meneng hl 3,700
Rp - Rp - 89 Sak obat kecil hl 0
2 Rp 6,000 Rp 24,000 Rp 12,000 90 Salinan Resep bk 2
10 Rp 11,200 Rp 224,000 Rp 112,000 91 Set Gynekologi set 10
20 Rp 11,600 Rp 580,000 Rp 232,000 92 Set Obstetrik set 20
20 Rp 9,200 Rp 460,000 Rp 184,000 93 Set Perinatologi set 20
40 Rp 11,700 Rp 1,170,000 Rp 468,000 94 Set Umum set 40
10 Rp 11,700 Rp - Rp 117,000 95 Set HCU set 10
10 Rp 11,450 Rp 458,000 Rp 114,500 96 Set Anak set 10
2 Rp 19,000 Rp 38,000 Rp 38,000 97 Stock Stelling O pak 2
500 Rp 117 Rp 351,000 Rp 58,500 98 Surat Bukti Pel hl 500
1 Rp 10,500 Rp - Rp 10,500 99 Surat Keteranga bk 1
1,000 Rp 59 Rp 117,000 Rp 58,500 100 Surat Keteranga hl 1,000
3 Rp 10,500 Rp - Rp 31,500 103 Surat Keterangan bk 3
2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400 104 Surat Kiriman Pa bk 2
Pemberian
Informasi /
490 Rp 190 Rp - Rp 93,100 105 Edukasi lbr 490
Terintegrasi
RM.IRJ.06
430 Rp 170 Rp - Rp 73,100 106 Formulir Konsul lbr 430
Catatan
Perkembangan
190 Rp 190 Rp 95,000 Rp 36,100 107 Pasien lbr 190
Terintegrasi
RM.02.D.1
520 Rp 190 Rp - Rp 98,800 108 Rencana Asuhan lbr 520
Catatan
Perkembangan
100 Rp 190 Rp - Rp 19,000 109 lbr 100
Keperawatan
RM.02.D.3
100 Rp 190 Rp - Rp 19,000 110 Ringkasan Kelah lbr 100
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 111 lbr 400
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
360 Rp 160 Rp - Rp 57,600 112 Resiko Jatuh lbr 360
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
470 Rp 160 Rp - Rp 75,200 113 Resiko Jatuh lbr 470
Pasien Anak
RM.03.A.4
90 Rp 150 Rp - Rp 13,500 114 Pemberian Obat lbr 90
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 115 Kardek Rawat I lbr 400
190 Rp 190 Rp - Rp 36,100 116 Persetujuan Tin lbr 190
Pemberian
Darah &
90 Rp 150 Rp - Rp 13,500 117 Produk Darah lbr 90
Pada Pasien
RM.03.D
450 Rp 170 Rp - Rp 76,500 118 Kontrol Cairan lbr 450
320 Rp 170 Rp - Rp 54,400 119 Kontrol Pasien lbr 320
150 Rp 190 Rp - Rp 28,500 120 Asesmen Pre Ana lbr 150
130 Rp 150 Rp - Rp 19,500 121 Penandaan Lokas lbr 130
40 Rp 150 Rp - Rp 6,000 122 Asesmen Pre Be lbr 40
210 Rp 190 Rp - Rp 39,900 123 Catatan Anasthe lbr 210
Checklist
Keselamatan
440 Rp 150 Rp - Rp 66,000 124 Pasien di lbr 440
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
250 Rp 190 Rp - Rp 47,500 125 lbr 250
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
270 Rp 190 Rp - Rp 51,300 126 lbr 270
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
160 Rp 190 Rp - Rp 30,400 127 lbr 160
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
1,000 Rp 150 Rp - Rp 150,000 128 lbr 1,000
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
140 Rp 170 Rp - Rp 23,800 129 Antar Ruangan lbr 140
RM.05.A
Checklist
Pemberian
Informasi
20 Rp 150 Rp - Rp 3,000 130 lbr 20
Pasien Rawat
Inap
RM.05.A.1
640 Rp 150 Rp - Rp 96,000 131 Persetujuan/Pen lbr 640
430 Rp 150 Rp - Rp 64,500 132 Permintaan Kons lbr 430
450 Rp 190 Rp - Rp 85,500 133 Formulir Asuhan lbr 450
460 Rp 190 Rp - Rp 87,400 134 Formulir Asuhan lbr 460
450 Rp 150 Rp - Rp 67,500 135 Monitoring & Ev lbr 450
570 Rp 170 Rp - Rp 96,900 136 Penempelan Hasi lbr 570
480 Rp 150 Rp - Rp 72,000 137 Penempelan Hasi lbr 480
340 Rp 150 Rp - Rp 51,000 138 Penempelan Has lbr 340
500 Rp 150 Rp - Rp 75,000 139 Penempelan Has lbr 500
310 Rp 170 Rp - Rp 52,700 140 Daftar DPJP RM lbr 310
210 Rp 150 Rp - Rp 31,500 141 Persetujuan Ra lbr 210
350 Rp 150 Rp - Rp 52,500 142 Surat Pernyataa lbr 350
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 143 Formulir Perin lbr 400
80 Rp 150 Rp - Rp 12,000 144 Surat Pernyata lbr 80
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 145 Penundaan Pela lbr 400
Surat
Permintaan
440 Rp 150 Rp - Rp 66,000 146 lbr 440
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
470 Rp 150 Rp - Rp 70,500 147 lbr 470
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
320 Rp 150 Rp - Rp 48,000 148 Penolakan lbr 320
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
20 Rp 150 Rp - Rp 3,000 149 lbr 20
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
10 Rp 150 Rp - Rp 1,500 150 lbr 10
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
20 Rp 150 Rp - Rp 3,000 151 lbr 20
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000 152 lbr 500
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000 153 lbr 500
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
0 Rp 210 Rp 105,000 Rp - 154 lbr 0
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000 155 lbr 500
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000 156 Mata Rawat lbr 500
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
0 Rp 150 Rp - Rp - 157 lbr 0
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
0 Rp 190 Rp - Rp - 158 Gigi Rawat lbr 0
Jalan
RM.IRJ.03.A
0 Rp 150 Rp - Rp - 159 Asesmen Natenat lbr 0
0 Rp 150 Rp - Rp - 160 Permintaan Kons lbr 0
0 Rp 150 Rp - Rp - 161 Formulir Konsul lbr 0
Asesmen Awal
Medis Gigi
Rp - Rp - 162 lbr 0
Rawat Jalan
RM IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
Jalan
RM.IRJ.03.A
Rp - Rp - 164
Formulir
Pendaftaran
500 Rp 170 Rp 255,000 Rp 85,000 165 lbr 500
Pasien Baru
RM.IGD.01
Rp - Rp - 166
Triase Pasien
1,500 Rp 170 Rp - Rp 255,000 167 lbr 1,500
RM.IGD.02
500 Rp 210 Rp - Rp 105,000 168 Asesmen Awal M lbr 500
Asesmen Awal
Keperawatan
1,500 Rp 210 Rp - Rp 315,000 169 lbr 1,500
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
1,500 Rp 170 Rp - Rp 255,000 170 lbr 1,500
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
200 Rp 190 Rp - Rp 38,000 171 lbr 200
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
460 Rp 190 Rp - Rp 87,400 172 Monitoring Pasi lbr 460

500 Rp 150 Rp - Rp 75,000 173 Surat Keterang lbr 500
500 Rp 190 Rp - Rp 95,000 174 Formulir Observ lbr 500
Asesmen Medis
& Keperawatan
480 Rp 190 Rp - Rp 91,200 175 lbr 480
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
450 Rp 190 Rp - Rp 85,500 176 Riwayat Gizi lbr 450
Kuantitatif
RM.05.D.1
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 177 Permintaaan Pel lbr 400
450 Rp 150 Rp - Rp 67,500 178 Penolakan Pelay lbr 450
Formulir
Pencatatan
490 Rp 150 Rp - Rp 73,500 179 Pelayanan lbr 490
Rohani
RM.06.J.2
180 Rp 150 Rp - Rp 27,000 180 Formulir Fishio lbr 180
210 Rp 150 Rp - Rp 31,500 181 Penatalaksanaan lbr 210
480 Rp 150 Rp - Rp 72,000 182 Laporan Kemati lbr 480
Formulir
Keinginan
440 Rp 150 Rp - Rp 66,000 183 Pasien Memilih lbr 440
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
350 Rp 190 Rp - Rp 66,500 184 Kewajiban lbr 350
Pasien
Formulir
70 Rp 150 Rp - Rp 10,500 185 Komplain / lbr 70
Saran
Formulir
70 Rp 150 Rp - Rp 10,500 186 Penanganan lbr 70
Komplain
Asesmen
Lanjutan
270 Rp 190 Rp - Rp 51,300 187 lbr 270
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
100 Rp 150 Rp - Rp 15,000 188 lbr 100
Rawatan Pasien
Rp - Rp - 189
200 Rp 117 Rp - Rp 23,400 190 Surat Persetujua hl 200
Surat
Persetujuan
260 Rp 117 Rp - Rp 30,420 191 hl 260
Penambahan
Hari Rawatan
170 Rp 117 Rp - Rp 19,890 192 Surat Persetuju hl 170
1 Rp 30,800 Rp 61,600 Rp 30,800 193 Surat Rujukan bk 1
2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400 194 Surat Rawat bk 2
84 Rp 2,200 Rp - Rp 184,800 195 Susunan Tinggi K lbr 84
100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000 196 Susunan Diet Pen lbr 100
80 Rp 2,200 Rp - Rp 176,000 197 Susunan Diet R lbr 80

94 Rp 2,200 Rp - Rp 206,800 198 Susunan Diet Re lbr 94
Rp12,416,100 Rp14,253,125 TOTAL
Rp - Rp -
Padang Panjang, 31 maret 2018

May-18
Pers. Harga Total Total

Pembelian Pemakaian Ket No Nama Barang
Akhir Satuan Pembelian Persediaan Akhir
5 6 7 8 9 10 11 1 2
0 0 2 Rp 28,500 Rp - Rp 57,000 1 Amplop Panjang
5 5 3 Rp 27,500 Rp 137,500 Rp 82,500 2 Amplop Pendek
0 0 30 Rp 1,500 Rp - Rp 45,000 3 Amplop Rontgen
50 50 30 Rp 2,000 Rp 100,000 Rp 60,000 4 Amplop Rontgen
50 60 30 Rp 2,850 Rp 142,500 Rp 85,500 5 Amplop Rontgen
0 0 54 Rp 2,750 Rp - Rp 148,500 6 Amplop USG
0 0 500 Rp 59 Rp - Rp 29,250 7 Blangko Lap Hari
3 3 3 Rp 11,000 Rp 33,000 Rp 33,000 8 Blangko Labor
3 4 3 Rp 11,000 Rp 33,000 Rp 33,000 9 Blangko Labor R
0 0 2 Rp 4,950 Rp - Rp 9,900 10 Blangko Buta W
0 60 280 Rp 117 Rp - Rp 32,760 11 Blangko Laporan
0 3 0 Rp 10,500 Rp - Rp - 12 Blangko Penyaki
0 0 450 Rp 117 Rp - Rp 52,650 13 Blangko Post Ope
0 0 460 Rp 117 Rp - Rp 53,820 14 Blangko Pelaya
0 0 280 Rp 117 Rp - Rp 32,760 15 Blangko Hijrat
0 0 750 Rp 59 Rp - Rp 43,875 16 Blangko Surat Pe
0 0 10 Rp 117 Rp - Rp 1,170 17 Blangko Permint
500 90 480 Rp 163 Rp 81,500 Rp 78,240 18 Blangko Sisa Ma
Blangko
Lembar Sensus
0 120 170 Rp 117 Rp - Rp 19,890 19
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
20 18 6 Rp 14,450 Rp 289,000 Rp 86,700 20 Bukti Pengambil
0 0 6 Rp 119,900 Rp - Rp 719,400 21 Buku Daftar Pas
0 0 3 Rp 119,900 Rp - Rp 359,700 22 Buku Register P
0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500 23 Checklist Kunjun
0 0 2 Rp 19,400 Rp - Rp 38,800 24 Daftar Belanja D
0 0 640 Rp 59 Rp - Rp 37,440 25 Daftar Pasien Op
0 80 20 Rp 117 Rp - Rp 2,340 26 Daftar Diit Pasie
0 0 2 Rp 28,500 Rp - Rp 57,000 27 Daftar Perminta
0 0 80 Rp 163 Rp - Rp 13,040 28 Diit Rendah Kol
5 3 3 Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 15,000 29 Etiket Biru
5 3 3 Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 15,000 30 Etiket Sendok/Pu
0 0 380 Rp 59 Rp - Rp 22,230 32 Form Jadwal Fisi
0 100 120 Rp 117 Rp - Rp 14,040 33 Form Permintaan

0 0 3 Rp 77,000 Rp - Rp 231,000 35 Hasil Bacaan Ro
16 13.8 7.2 Rp 71,250 Rp 1,140,000 Rp 513,000 36 Kantong Obat
Rp - Rp - 37
8 8 2 Rp 18,000 Rp 144,000 Rp 36,000 38 Kartu Berulang
500 500 200 Rp 163 Rp 81,500 Rp 32,600 39 Kartu Rekening
500 50 490 Rp 163 Rp 81,500 Rp 79,870 40 Kertas Formulir
0 0 1 Rp 29,250 Rp - Rp 29,250 41 Kertas KOP 1/2
2 2 0 Rp 81,500 Rp 163,000 Rp - 42 Kertas KOP Foli
5 4 2 Rp 5,500 Rp 27,500 Rp 11,000 43 Kertas Resep Po
Rp - Rp - 44
50 49 7 Rp 30,800 Rp 1,540,000 Rp 215,600 45 Kertas Resep Ask
7 13 3 Rp 15,000 Rp 105,000 Rp 45,000 46 Kertas Resep K
1,000 1,000 200 Rp 4,000 Rp 4,000,000 Rp 800,000 47 Kulit Status
0 0 4 Rp 12,500 Rp - Rp 50,000 48 Kwintansi Penga
0 0 2 Rp 26,000 Rp - Rp 52,000 49 Kwitansi Hutang
2 1 3 Rp 33,000 Rp 66,000 Rp 99,000 50 Kwitansi Pulang
0 0 75 Rp 2,500 Rp - Rp 187,500 51 Kartu Menuju Seh
0 0 25 Rp 2,500 Rp - Rp 62,500 52 Kartu Menuju Se
0 0 220 Rp 117 Rp - Rp 25,740 53 Laporan Dokter
0 0 310 Rp 117 Rp - Rp 36,270 54 Laporan Harian
Rp - Rp - 56 Laporan Rontgen
2 1 2 Rp 65,000 Rp 130,000 Rp 130,000 58 Laporan Kegiatan
0 30 300 Rp 117 Rp - Rp 35,100 59 Laporan Kegiat
10 2 10 Rp 17,000 Rp 170,000 Rp 170,000 60 Laporan Operasi
0 110 290 Rp 117 Rp - Rp 33,930 61 Laporan Tindak
0 0 65 Rp 117 Rp - Rp 7,605 64 Laporan Tindaka
0 0 70 Rp 117 Rp - Rp 8,190 65 Laporan Poli Ma
0 20 100 Rp 163 Rp - Rp 16,300 66 Laporan Patolog
1 1 0 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - 67 Laporan IGD (B
0 30 570 Rp 59 Rp - Rp 33,345 68 Laporan Pendap
10 15 1 Rp 22,000 Rp 220,000 Rp 22,000 69 NCR 3 Rangkap
10 6 6 Rp 28,900 Rp 289,000 Rp 173,400 70 NCR 4 Rangkap
40 40 10 Rp 6,000 Rp 240,000 Rp 60,000 71 NCR BPJS RBP
5 5 5 Rp 28,900 Rp 144,500 Rp 144,500 72 NCR UMUM
5 5 4 Rp 22,000 Rp 110,000 Rp 88,000 73 Nota Pembayaran
0 0 1 Rp 28,700 Rp - Rp 28,700 74 Nota Permintaan
2 1 3 Rp 33,000 Rp 66,000 Rp 99,000 77 Nota Pesanan
0 0 3 Rp 28,700 Rp - Rp 86,100 78 Nota Pesanan As

200 200 70 Rp 1,000 Rp 200,000 Rp 70,000 79 Pembatas UGD
0 0 400 Rp 117 Rp - Rp 46,800 80 Penempelan Sura
0 40 50 Rp 117 Rp - Rp 5,850 81 Pemakaian Alat
5 2 6 Rp 19,500 Rp 97,500 Rp 117,000 82 Perkamen
0 0 7 Rp 5,700 Rp - Rp 39,900 83 Pernyataan Pelak
0 0 230 Rp 117 Rp - Rp 26,910 84 Persetujuan Pasi
0 1 8 Rp 10,500 Rp - Rp 84,000 85 Permintaan Ront
Rp - Rp - 86
0 500 800 Rp 185 Rp - Rp 148,000 87 Sak Obat Besar 1
10,000 7,800 5,900 Rp 130 Rp 1,300,000 Rp 767,000 88 Sak Obat Meneng
10,000 2,000 8,000 Rp 110 Rp 1,100,000 Rp 880,000 89 Sak obat kecil 6
2 2 2 Rp 7,000 Rp 14,000 Rp 14,000 90 Salinan Resep
0 0 10 Rp 11,200 Rp - Rp 112,000 91 Set Gynekologi
0 0 20 Rp 11,600 Rp - Rp 232,000 92 Set Obstetrik
0 0 20 Rp 9,200 Rp - Rp 184,000 93 Set Perinatologi
150 150 40 Rp 12,700 Rp 1,905,000 Rp 508,000 94 Set Umum
0 0 10 Rp 11,700 Rp - Rp 117,000 95 Set HCU
0 0 10 Rp 11,450 Rp - Rp 114,500 96 Set Anak
5 4 3 Rp 19,000 Rp 95,000 Rp 57,000 97 Stock Stelling O
2,500 2,500 500 Rp 163 Rp 407,500 Rp 81,500 98 Surat Bukti Pel
0 1 0 Rp 10,500 Rp - Rp - 99
1,000 1,000 1,000 Rp 59 Rp 58,500 Rp 58,500 100 Surat Keteranga
0 1 2 Rp 10,500 Rp - Rp 21,000 101 Surat Keteranga
0 0 5 Rp 10,500 Rp - Rp 52,500 102 Surat Keteranga
0 2 1 Rp 10,500 Rp - Rp 10,500 103 Surat Keterangan
0 1 1 Rp 5,700 Rp - Rp 5,700 104 Surat Kiriman Pa
Pemberian
Informasi /
0 0 490 Rp 190 Rp - Rp 93,100 105 Edukasi
Terintegrasi
RM.IRJ.06
0 0 430 Rp 170 Rp - Rp 73,100 106 Formulir Konsul
Catatan
Perkembangan
500 350 340 Rp 210 Rp 105,000 Rp 71,400 107 Pasien
Terintegrasi
RM.02.D.1
0 0 520 Rp 190 Rp - Rp 98,800 108 Rencana Asuhan
Catatan
Perkembangan
0 0 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000 109
Keperawatan
RM.02.D.3
0 0 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000 110 Ringkasan Kelah
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 111
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
0 0 360 Rp 160 Rp - Rp 57,600 112 Resiko Jatuh
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
0 0 470 Rp 160 Rp - Rp 75,200 113 Resiko Jatuh
Pasien Anak
RM.03.A.4
0 0 90 Rp 150 Rp - Rp 13,500 114 Pemberian Obat
0 20 380 Rp 150 Rp - Rp 57,000 115 Kardek Rawat I
500 170 520 Rp 210 Rp 105,000 Rp 109,200 116 Persetujuan Tin
Pemberian
Darah &
0 30 60 Rp 150 Rp - Rp 9,000 117 Produk Darah
Pada Pasien
RM.03.D
0 60 390 Rp 170 Rp - Rp 66,300 118 Kontrol Cairan
0 60 260 Rp 170 Rp - Rp 44,200 119 Kontrol Pasien
0 40 110 Rp 190 Rp - Rp 20,900 120 Asesmen Pre Ana
0 50 80 Rp 150 Rp - Rp 12,000 121 Penandaan Lokas
500 40 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000 122 Asesmen Pre Be
0 40 170 Rp 190 Rp - Rp 32,300 123 Catatan Anasthe
Checklist
Keselamatan
0 40 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 124 Pasien di
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
0 40 210 Rp 190 Rp - Rp 39,900 125
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
0 40 230 Rp 190 Rp - Rp 43,700 126
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
0 40 120 Rp 190 Rp - Rp 22,800 127
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
0 0 1,000 Rp 150 Rp - Rp 150,000 128
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
500 520 120 Rp 170 Rp 85,000 Rp 20,400 129 Antar Ruangan
RM.05.A
Checklist
Pemberian
Informasi
0 20 0 Rp 150 Rp - Rp - 130
Pasien Rawat
Inap
RM.05.A.1
0 0 640 Rp 150 Rp - Rp 96,000 131 Persetujuan/Pen
0 0 430 Rp 150 Rp - Rp 64,500 132 Permintaan Kons
0 0 450 Rp 190 Rp - Rp 85,500 133 Formulir Asuhan
0 0 460 Rp 190 Rp - Rp 87,400 134 Formulir Asuhan
0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500 135 Monitoring & Ev
0 0 570 Rp 170 Rp - Rp 96,900 136 Penempelan Hasi
0 0 480 Rp 150 Rp - Rp 72,000 137 Penempelan Hasi
0 0 340 Rp 150 Rp - Rp 51,000 138 Penempelan Has
0 20 480 Rp 150 Rp - Rp 72,000 139 Penempelan Has
0 20 290 Rp 170 Rp - Rp 49,300 140 Daftar DPJP RM
0 30 180 Rp 150 Rp - Rp 27,000 141 Persetujuan Ra
0 20 330 Rp 150 Rp - Rp 49,500 142 Surat Pernyataa
0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 143 Formulir Perin
0 0 80 Rp 150 Rp - Rp 12,000 144 Surat Pernyata
0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 145 Penundaan Pela
Surat
Permintaan
0 0 440 Rp 150 Rp - Rp 66,000 146
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
0 0 470 Rp 150 Rp - Rp 70,500 147
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
0 0 320 Rp 150 Rp - Rp 48,000 148 Penolakan
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
0 0 20 Rp 150 Rp - Rp 3,000 149
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
0 0 10 Rp 150 Rp - Rp 1,500 150
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
0 20 0 Rp 150 Rp - Rp - 151
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
500 500 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000 152
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
500 500 500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000 153
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
1,000 500 500 Rp 210 Rp 210,000 Rp 105,000 154
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
0 0 500 Rp 170 Rp - Rp 85,000 155
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
0 0 500 Rp 210 Rp - Rp 105,000 156 Mata Rawat
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
0 Rp 150 Rp - Rp - 157
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
0 Rp 190 Rp - Rp - 158 Gigi Rawat
Jalan
RM.IRJ.03.A
0 Rp 150 Rp - Rp - 159 Asesmen Natenat
0 Rp 150 Rp - Rp - 160 Permintaan Kons
0 Rp 150 Rp - Rp - 161 Formulir Konsul
500 500 0 Rp 170 Rp 85,000 Rp - 162
500 500 0 Rp 210 Rp 105,000 Rp - 163
Rp - Rp - 164
Formulir
Pendaftaran
1,000 1,000 500 Rp 170 Rp 170,000 Rp 85,000 165
Pasien Baru
RM.IGD.01
Rp - Rp - 166
Triase Pasien
500 1,500 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000 167
RM.IGD.02
500 500 500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000 168 Asesmen Awal M
Asesmen Awal
Keperawatan
500 1,500 500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000 169
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
500 1,500 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000 170
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
0 0 200 Rp 190 Rp - Rp 38,000 171
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
0 0 460 Rp 190 Rp - Rp 87,400 172 Monitoring Pasi

0 0 500 Rp 150 Rp - Rp 75,000 173 Surat Keterang
0 0 500 Rp 190 Rp - Rp 95,000 174 Formulir Observ
Asesmen Medis
& Keperawatan
0 0 480 Rp 190 Rp - Rp 91,200 175
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
0 0 450 Rp 190 Rp - Rp 85,500 176 Riwayat Gizi
Kuantitatif
RM.05.D.1
0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000 177 Permintaaan Pel
0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500 178 Penolakan Pelay
Formulir
Pencatatan
0 0 490 Rp 150 Rp - Rp 73,500 179 Pelayanan
Rohani
RM.06.J.2
0 0 180 Rp 150 Rp - Rp 27,000 180 Formulir Fishio
0 0 210 Rp 150 Rp - Rp 31,500 181 Penatalaksanaan
0 0 480 Rp 150 Rp - Rp 72,000 182 Laporan Kemati
Formulir
Keinginan
0 0 440 Rp 150 Rp - Rp 66,000 183 Pasien Memilih
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
0 0 350 Rp 190 Rp - Rp 66,500 184 Kewajiban
Pasien
Formulir
0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500 185 Komplain /
Saran
Formulir
0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500 186 Penanganan
Komplain
Asesmen
Lanjutan
0 0 270 Rp 190 Rp - Rp 51,300 187
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
500 300 300 Rp 170 Rp 85,000 Rp 51,000 188
Rawatan Pasien
Surat Rujukan
Rp - Rp - 189
Balik
0 20 180 Rp 117 Rp - Rp 21,060 190 Surat Persetujua
Surat
Persetujuan
0 0 260 Rp 117 Rp - Rp 30,420 191
Penambahan
Hari Rawatan
0 0 170 Rp 117 Rp - Rp 19,890 192 Surat Persetuju
0 1 0 Rp 30,800 Rp - Rp - 193 Surat Rujukan
0 0 2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400 194 Surat Rawat
0 0 84 Rp 2,200 Rp - Rp 184,800 195 Susunan Tinggi K
0 0 100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000 196 Susunan Diet Pen
0 0 80 Rp 2,200 Rp - Rp 176,000 197 Susunan Diet R

0 0 94 Rp 2,200 Rp - Rp 206,800 198 Susunan Diet Re
Rp16,442,000 Rp15,824,135 TOTAL
Rp - Rp -
Padang Panjang, 30 April 2018
Disetujui Oleh :
Karmilawati
Satuan Pembelian Pemakaian Ket
3 4 5 6 7 8 9 10 11
pak 2 5 2 5 Rp 28,500 Rp 142,500 Rp 142,500
pak 3 0 0 3 Rp 27,500 Rp - Rp 82,500
hl 30 0 20 10 Rp 1,500 Rp - Rp 15,000
hl 30 50 50 30 Rp 2,000 Rp 100,000 Rp 60,000
hl 30 50 50 30 Rp 2,850 Rp 142,500 Rp 85,500
hl 54 0 0 54 Rp 2,750 Rp - Rp 148,500
lbr 500 0 0 500 Rp 59 Rp - Rp 29,250
bk 3 0 1 2 Rp 11,000 Rp - Rp 22,000
bk 3 5 7 1 Rp 11,000 Rp 55,000 Rp 11,000
bk 2 0 0 2 Rp 4,950 Rp - Rp 9,900
lbr 280 0 30 250 Rp 117 Rp - Rp 29,250
bk 0 7 4 3 Rp 11,000 Rp 77,000 Rp 33,000
hl 450 500 460 490 Rp 163 Rp 81,500 Rp 79,870
hl 460 0 70 390 Rp 117 Rp - Rp 45,630
hl 280 0 0 280 Rp 117 Rp - Rp 32,760
hl 750 0 50 700 Rp 59 Rp - Rp 40,950
hl 10 0 0 10 Rp 117 Rp - Rp 1,170
hl 480 0 270 210 Rp 163 Rp - Rp 34,230
hl 170 0 130 40 Rp 117 Rp - Rp 4,680
bk 6 25 26 5 Rp 14,450 Rp 361,250 Rp 72,250
bk 6 0 0 6 Rp 119,900 Rp - Rp 719,400
bk 3 0 0 3 Rp 119,900 Rp - Rp 359,700
lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
pak 2 0 0 2 Rp 19,400 Rp - Rp 38,800
hl 640 0 0 640 Rp 59 Rp - Rp 37,440
hl 20 500 70 450 Rp 163 Rp 81,500 Rp 73,350
bk 2 0 0 2 Rp 28,500 Rp - Rp 57,000
hl 80 0 0 80 Rp 163 Rp - Rp 13,040
pak 3 3 4 2 Rp 5,000 Rp 15,000 Rp 10,000
pak 3 3 4 2 Rp 5,000 Rp 15,000 Rp 10,000
Rp - Rp -
hl 380 0 150 230 Rp 59 Rp - Rp 13,455
hl 120 0 50 70 Rp 117 Rp - Rp 8,190

Form. Medical Check Up Rp - Rp -
bk 3 0 0 3 Rp 77,000 Rp - Rp 231,000
kg 7 25 17 15 Rp 45,000 Rp 1,125,000 Rp 684,000
Rp - Rp -
Pak 2 8 6 4 Rp 18,000 Rp 144,000 Rp 72,000
hl 200 500 520 180 Rp 163 Rp 81,500 Rp 29,340
hl 490 0 100 390 Rp 163 Rp - Rp 63,570
rim 1 0 0 1 Rp 29,250 Rp - Rp 29,250
rim 0 0 0 0 Rp 81,500 Rp - Rp -
bk 2 3 2 3 Rp 5,500 Rp 16,500 Rp 16,500
Rp - Rp -
bk 7 35 36 6 Rp 30,800 Rp 1,078,000 Rp 184,800
bk 3 3 5 1 Rp 15,000 Rp 45,000 Rp 15,000
set 200 1,000 1,000 200 Rp 4,000 Rp 4,000,000 Rp 800,000
bk 4 0 0 4 Rp 12,500 Rp - Rp 50,000
bk 2 0 0 2 Rp 26,000 Rp - Rp 52,000
bk 3 0 1 2 Rp 33,000 Rp - Rp 66,000
lbr 75 0 0 75 Rp 2,500 Rp - Rp 187,500
lbr 25 0 0 25 Rp 2,500 Rp - Rp 62,500
lbr 220 0 0 220 Rp 117 Rp - Rp 25,740
hl 310 0 30 280 Rp 117 Rp - Rp 32,760
hl 540 0 30 510 Rp 59 Rp - Rp 29,835
bk 0 2 1 1 Rp 75,000 Rp 150,000 Rp 75,000
lbr 230 0 40 190 Rp 117 Rp - Rp 22,230
bk 2 0 0 2 Rp 65,000 Rp - Rp 130,000
lbr 300 0 30 270 Rp 117 Rp - Rp 31,590
bk 10 0 2 8 Rp 17,000 Rp - Rp 136,000
hl 290 0 30 260 Rp 117 Rp - Rp 30,420
hl 360 0 40 320 Rp 117 Rp - Rp 37,440
hl 240 0 10 230 Rp 117 Rp - Rp 26,910
hl 65 0 0 65 Rp 117 Rp - Rp 7,605
hl 70 0 0 70 Rp 117 Rp - Rp 8,190
hl 100 0 0 100 Rp 163 Rp - Rp 16,300
bk 0 0 0 0 Rp 75,000 Rp - Rp -
hl 570 0 0 570 Rp 59 Rp - Rp 33,345
bk 1 10 4 7 Rp 22,000 Rp 220,000 Rp 154,000
bk 6 0 0 6 Rp 28,900 Rp - Rp 173,400
bk 10 50 50 10 Rp 6,000 Rp 300,000 Rp 60,000
bk 5 5 3 7 Rp 28,900 Rp 144,500 Rp 202,300
bk 4 5 5 4 Rp 22,000 Rp 110,000 Rp 88,000
bk 1 0 0 1 Rp 28,700 Rp - Rp 28,700
bk 1 0 0 1 Rp 28,700 Rp - Rp 28,700
bk 6 0 0 6 Rp 28,700 Rp - Rp 172,200
bk 3 0 1 2 Rp 33,000 Rp - Rp 66,000
bk 3 0 0 3 Rp 28,700 Rp - Rp 86,100
lbr 70 0 0 70 Rp 1,000 Rp - Rp 70,000
hl 400 0 0 400 Rp 117 Rp - Rp 46,800
hl 50 500 100 450 Rp 163 Rp 81,500 Rp 73,350
pak 6 0 3 3 Rp 19,500 Rp - Rp 58,500
bk 7 0 0 7 Rp 5,700 Rp - Rp 39,900
hl 230 0 0 230 Rp 117 Rp - Rp 26,910
bk 8 0 1 7 Rp 10,500 Rp - Rp 73,500
Rp - Rp -
hl 800 0 300 500 Rp 185 Rp - Rp 92,500
hl 5,900 10,000 10,500 5,400 Rp 130 Rp 1,300,000 Rp 702,000
hl 8,000 0 800 7,200 Rp 110 Rp - Rp 792,000
bk 2 2 2 2 Rp 7,000 Rp 14,000 Rp 14,000
set 10 20 30 0 Rp 12,700 Rp 254,000 Rp -
set 20 50 50 20 Rp 12,600 Rp 630,000 Rp 252,000
set 20 50 50 20 Rp 10,200 Rp 510,000 Rp 204,000
set 40 100 140 0 Rp 12,700 Rp 1,270,000 Rp -
set 10 20 20 10 Rp 12,700 Rp 254,000 Rp 127,000
set 10 20 20 10 Rp 12,450 Rp 249,000 Rp 124,500
pak 3 3 4 2 Rp 19,000 Rp 57,000 Rp 38,000
hl 500 2,500 2,000 1,000 Rp 163 Rp 407,500 Rp 163,000
Rp - Rp -
hl 1,000 2,000 2,500 500 Rp 105 Rp 210,000 Rp 52,500
bk 2 0 0 2 Rp 10,500 Rp - Rp 21,000
bk 5 0 1 4 Rp 10,500 Rp - Rp 42,000
bk 1 3 3 1 Rp 11,000 Rp 33,000 Rp 11,000
bk 1 0 0 1 Rp 5,700 Rp - Rp 5,700
lbr 490 0 0 490 Rp 190 Rp - Rp 93,100
lbr 430 0 10 420 Rp 170 Rp - Rp 71,400
lbr 340 0 150 190 Rp 210 Rp - Rp 39,900
lbr 520 0 0 520 Rp 190 Rp - Rp 98,800
lbr 100 0 0 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000
lbr 100 0 0 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000
lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000

lbr 360 0 30 330 Rp 160 Rp - Rp 52,800
lbr 470 0 0 470 Rp 160 Rp - Rp 75,200
lbr 90 0 0 90 Rp 150 Rp - Rp 13,500
lbr 380 0 60 320 Rp 150 Rp - Rp 48,000
lbr 520 500 610 410 Rp 210 Rp 105,000 Rp 86,100
lbr 60 500 0 560 Rp 170 Rp 85,000 Rp 95,200
lbr 390 0 100 290 Rp 170 Rp - Rp 49,300
lbr 260 0 100 160 Rp 170 Rp - Rp 27,200
lbr 110 0 60 50 Rp 190 Rp - Rp 9,500
lbr 80 0 0 80 Rp 150 Rp - Rp 12,000
lbr 500 0 50 450 Rp 170 Rp - Rp 76,500
lbr 170 0 60 110 Rp 190 Rp - Rp 20,900
lbr 400 500 560 340 Rp 170 Rp 85,000 Rp 57,800
lbr 210 0 60 150 Rp 190 Rp - Rp 28,500
lbr 230 0 60 170 Rp 190 Rp - Rp 32,300
lbr 120 0 60 60 Rp 190 Rp - Rp 11,400
lbr 1,000 0 500 500 Rp 150 Rp - Rp 75,000
lbr 120 500 560 60 Rp 170 Rp 85,000 Rp 10,200

lbr 0 0 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
lbr 640 0 0 640 Rp 150 Rp - Rp 96,000
lbr 430 0 0 430 Rp 150 Rp - Rp 64,500
lbr 450 0 0 450 Rp 190 Rp - Rp 85,500
lbr 460 0 0 460 Rp 190 Rp - Rp 87,400
lbr 450 0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
lbr 570 0 50 520 Rp 170 Rp - Rp 88,400
lbr 480 0 0 480 Rp 150 Rp - Rp 72,000
lbr 340 0 0 340 Rp 150 Rp - Rp 51,000
lbr 480 0 110 370 Rp 150 Rp - Rp 55,500
lbr 290 0 0 290 Rp 170 Rp - Rp 49,300
lbr 180 0 0 180 Rp 150 Rp - Rp 27,000
lbr 330 0 0 330 Rp 150 Rp - Rp 49,500
lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
lbr 80 0 0 80 Rp 150 Rp - Rp 12,000
lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
lbr 440 0 0 440 Rp 150 Rp - Rp 66,000
lbr 470 0 0 470 Rp 150 Rp - Rp 70,500
lbr 320 0 0 320 Rp 150 Rp - Rp 48,000
lbr 20 0 0 20 Rp 150 Rp - Rp 3,000
lbr 10 0 0 10 Rp 150 Rp - Rp 1,500
lbr 0 10 0 10 Rp 17,000 Rp 170,000 Rp 170,000
lbr 500 0 0 500 Rp 170 Rp - Rp 85,000
lbr 500 0 0 500 Rp 210 Rp - Rp 105,000

lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210 Rp 210,000 Rp 105,000
lbr 500 500 500 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
lbr 500 500 500 500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000
lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
lbr 0 0 Rp 190 Rp - Rp -
lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
lbr 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 170 Rp 170,000 Rp 85,000
Rp - Rp -
lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 170 Rp 170,000 Rp 85,000
lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210 Rp 210,000 Rp 105,000
lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210 Rp 210,000 Rp 105,000
lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 170 Rp 170,000 Rp 85,000
lbr 200 0 0 200 Rp 190 Rp - Rp 38,000
lbr 460 0 0 460 Rp 190 Rp - Rp 87,400

lbr 500 0 0 500 Rp 150 Rp - Rp 75,000
lbr 500 0 0 500 Rp 190 Rp - Rp 95,000
lbr 480 0 0 480 Rp 190 Rp - Rp 91,200
lbr 450 0 0 450 Rp 190 Rp - Rp 85,500
lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
lbr 450 0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
lbr 490 0 0 490 Rp 150 Rp - Rp 73,500
lbr 180 0 150 30 Rp 150 Rp - Rp 4,500
lbr 210 0 150 60 Rp 150 Rp - Rp 9,000
lbr 480 0 20 460 Rp 150 Rp - Rp 69,000
lbr 440 0 0 440 Rp 150 Rp - Rp 66,000
lbr 350 0 300 50 Rp 190 Rp - Rp 9,500
lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
lbr 270 0 30 240 Rp 190 Rp - Rp 45,600
lbr 300 0 0 300 Rp 170 Rp - Rp 51,000
lbr 0 500 50 450 Rp 170 Rp 85,000 Rp 76,500
hl 180 0 0 180 Rp 117 Rp - Rp 21,060
hl 260 0 0 260 Rp 117 Rp - Rp 30,420
hl 170 0 0 170 Rp 117 Rp - Rp 19,890
bk 0 2 1 1 Rp 28,600 Rp 57,200 Rp 28,600
bk 2 0 0 2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400
lbr 84 0 0 84 Rp 2,200 Rp - Rp 184,800
lbr 100 0 0 100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000
lbr 80 0 0 80 Rp 2,200 Rp - Rp 176,000

lbr 94 0 0 94 Rp 2,200 Rp - Rp 206,800
lbr 100 0 0 100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000
lbr 98 0 0 98 Rp 2,200 Rp - Rp 215,600
Rp15,757,950 Rp15,384,170
Rp - Rp -
Padang Panjang, 31 Mei 2018
Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:
ggung Jawab Adm Umum Petugas Logistik Umum
Siti Fatimah Tanjung
Disetujui Oleh :
Karmilawati
Jun-18

No Nama Barang Satuan Pembelian Pemakaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Amplop Panjang pak 5 0 0 5 Rp 28,500 Rp - Rp 142,500
2 Amplop Pendek pak 3 5 2 6 Rp 27,500 Rp 137,500 Rp 165,000
6 Amplop USG hl 54 0 50 4 Rp 2,750 Rp - Rp 11,000
7 Blangko Lap Hari lbr 500 0 0 500 Rp 59 Rp - Rp 29,250
8 Blangko Labor bk 2 5 3 4 Rp 11,000 Rp 55,000 Rp 44,000
9 Blangko Labor R bk 1 5 3 3 Rp 11,000 Rp 55,000 Rp 33,000
10 Blangko Buta W bk 2 0 0 2 Rp 4,950 Rp - Rp 9,900
11 Blangko Laporan lbr 250 0 20 230 Rp 117 Rp - Rp 26,910
12 Blangko Penyaki bk 3 7 0 10 Rp 11,000 Rp 77,000 Rp 110,000
13 Blangko Post Ope hl 490 0 0 490 Rp 163 Rp - Rp 79,870
14 Blangko Pelaya hl 390 0 0 390 Rp 117 Rp - Rp 45,630
15 Blangko Hijrat hl 280 0 150 130 Rp 117 Rp - Rp 15,210
16 Blangko Surat Pe hl 700 0 20 680 Rp 59 Rp - Rp 39,780
17 Blangko Permint hl 10 0 10 0 Rp 163 Rp - Rp -
18 Blangko Sisa Ma hl 210 500 300 410 Rp 163 Rp 81,500 Rp 66,830
Blangko
Lembar Sensus
19 hl 40 500 40 500 Rp 163 Rp 81,500 Rp 81,500
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
20 Bukti Pengambil bk 5 15 13 7 Rp 14,450 Rp 216,750 Rp 101,150
21 Buku Daftar Pas bk 6 0 0 6 Rp 119,900 Rp - Rp 719,400
22 Buku Register P bk 3 0 1 2 Rp 119,900 Rp - Rp 239,800
23 Checklist Kunjun lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
24 Daftar Belanja D pak 2 0 0 2 Rp 19,400 Rp - Rp 38,800
25 Daftar Pasien Op hl 640 0 10 630 Rp 59 Rp - Rp 36,855
26 Daftar Diit Pasie hl 450 0 90 360 Rp 163 Rp - Rp 58,680
27 Daftar Perminta bk 2 0 0 2 Rp 28,500 Rp - Rp 57,000
28 Diit Rendah Kol hl 80 0 0 80 Rp 163 Rp - Rp 13,040
29 Etiket Biru pak 2 4 5 1 Rp 5,000 Rp 20,000 Rp 5,000
30 Etiket Sendok/Pu pak 2 4 5 1 Rp 5,000 Rp 20,000 Rp 5,000
31 Etiket Infus Rp - Rp -
32 Form Jadwal Fisi hl 230 0 0 230 Rp 59 Rp - Rp 13,455
33 Form Permintaan hl 70 500 0 570 Rp 117 Rp 58,500 Rp 66,690

34 Form. Medical lbr 0 500 0 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
35 Hasil Bacaan Ro bk 3 2 0 5 Rp 77,000 Rp 154,000 Rp 385,000
36 Kantong Obat kg 15 0 15 0 Rp 45,000 Rp - Rp 9,000
37 Kantong Obat pak 0 13 3 10 Rp 57,000 Rp 741,000 Rp 570,000
38 Kartu Berulang Pak 4 10 8 6 Rp 18,000 Rp 180,000 Rp 108,000
39 Kartu Rekening hl 180 0 90 90 Rp 163 Rp - Rp 14,670
40 Kertas Formulir hl 390 0 0 390 Rp 163 Rp - Rp 63,570
41 Kertas KOP 1/2 rim 1 0 0 1 Rp 29,250 Rp - Rp 29,250
42 Kertas KOP Foli rim 0 0 0 0 Rp 81,500 Rp - Rp -
43 Kertas Resep Po bk 3 5 4 4 Rp 5,500 Rp 27,500 Rp 22,000
44 Rp - Rp -
45 Kertas Resep Ask bk 6 55 55 6 Rp 30,800 Rp 1,694,000 Rp 184,800
46 Kertas Resep K bk 1 15 12 4 Rp 15,000 Rp 225,000 Rp 60,000
47 Kulit Status set 200 1,500 1,500 200 Rp 4,000 Rp 6,000,000 Rp 800,000
48 Kwintansi Penga bk 4 0 0 4 Rp 12,500 Rp - Rp 50,000
49 Kwitansi Hutang bk 2 0 1 1 Rp 26,000 Rp - Rp 26,000
50 Kwitansi Pulang bk 2 0 1 1 Rp 33,000 Rp - Rp 33,000
51 Kartu Menuju Seh lbr 75 100 100 75 Rp 3,000 Rp 300,000 Rp 225,000
52 Kartu Menuju Se lbr 25 100 100 25 Rp 3,000 Rp 300,000 Rp 75,000
53 Laporan Dokter lbr 220 0 0 220 Rp 117 Rp - Rp 25,740
56 Laporan Rontgen bk 1 0 0 1 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
57 Laporan Harian lbr 190 0 40 150 Rp 117 Rp - Rp 17,550
58 Laporan Kegiatan bk 2 0 0 2 Rp 65,000 Rp - Rp 130,000
59 Laporan Kegiat lbr 270 0 30 240 Rp 117 Rp - Rp 28,080
60 Laporan Operasi bk 8 0 3 5 Rp 17,000 Rp - Rp 85,000
64 Laporan Tindaka hl 65 0 0 65 Rp 117 Rp - Rp 7,605
65 Laporan Poli Ma hl 70 0 0 70 Rp 117 Rp - Rp 8,190
66 Laporan Patolog hl 100 0 0 100 Rp 163 Rp - Rp 16,300
67 Laporan IGD (B bk 0 1 1 0 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp -
68 Laporan Pendap hl 570 0 0 570 Rp 59 Rp - Rp 33,345
69 NCR 3 Rangkap bk 7 10 11 6 Rp 22,000 Rp 220,000 Rp 132,000
70 NCR 4 Rangkap bk 6 0 0 6 Rp 28,900 Rp - Rp 173,400
71 NCR BPJS RBP bk 10 50 45 15 Rp 6,000 Rp 300,000 Rp 90,000
72 NCR UMUM bk 7 5 8 4 Rp 28,900 Rp 144,500 Rp 115,600
73 Nota Pembayaran bk 4 10 4 10 Rp 22,000 Rp 220,000 Rp 220,000
77 Nota Pesanan bk 2 2 2 2 Rp 33,000 Rp 66,000 Rp 66,000
78 Nota Pesanan As bk 3 0 0 3 Rp 28,700 Rp - Rp 86,100

79 Pembatas UGD lbr 70 0 0 70 Rp 1,000 Rp - Rp 70,000
80 Penempelan Sura hl 400 0 30 370 Rp 117 Rp - Rp 43,290
81 Pemakaian Alat hl 450 0 40 410 Rp 163 Rp - Rp 66,830
82 Perkamen pak 3 4 6 1 Rp 19,500 Rp 78,000 Rp 19,500
83 Pernyataan Pelak bk 7 0 0 7 Rp 5,700 Rp - Rp 39,900
84 Persetujuan Pasi hl 230 0 0 230 Rp 117 Rp - Rp 26,910
85 Permintaan Ront bk 7 0 5 2 Rp 10,500 Rp - Rp 21,000
86 Rekapan Rencana lbr 0 50 50 0 Rp 10,500 Rp 525,000 Rp -
87 Sak Obat Besar 1 hl 500 0 500 0 Rp 185 Rp - Rp -
88 Sak Obat Meneng hl 5,400 10,000 12,100 3,300 Rp 130 Rp 1,300,000 Rp 429,000
89 Sak obat kecil 6 hl 7,200 0 2,000 5,200 Rp 110 Rp - Rp 572,000
90 Salinan Resep bk 2 0 2 0 Rp 7,000 Rp - Rp -
91 Set Gynekologi set 0 50 50 0 Rp 12,700 Rp 635,000 Rp -
92 Set Obstetrik set 20 75 95 0 Rp 12,600 Rp 945,000 Rp -
93 Set Perinatologi set 20 75 95 0 Rp 10,200 Rp 765,000 Rp -
94 Set Umum set 0 200 200 0 Rp 12,700 Rp 2,540,000 Rp -
95 Set HCU set 10 50 50 10 Rp 12,700 Rp 635,000 Rp 127,000
96 Set Anak set 10 50 60 0 Rp 12,450 Rp 622,500 Rp -
97 Stock Stelling O pak 2 5 5 2 Rp 19,000 Rp 95,000 Rp 38,000
98 Surat Bukti Pel hl 1,000 4,000 4,500 500 Rp 163 Rp 652,000 Rp 81,500
99 Rp - Rp -
100 Surat Keteranga hl 500 3,000 2,000 1,500 Rp 105 Rp 315,000 Rp 157,500
103 Surat Keterangan bk 1 7 2 6 Rp 11,000 Rp 77,000 Rp 66,000
104 Surat Kiriman Pa bk 1 0 1 0 Rp 5,700 Rp - Rp -
Pemberian
Informasi /
105 Edukasi lbr 490 0 0 490 Rp 190 Rp - Rp 93,100
Terintegrasi
RM.IRJ.06
106 Formulir Konsul lbr 420 0 0 420 Rp 170 Rp - Rp 71,400
Catatan
Perkembangan
107 Pasien lbr 190 1,000 840 350 Rp 210 Rp 210,000 Rp 73,500
Terintegrasi
RM.02.D.1
108 Rencana Asuhan lbr 520 0 0 520 Rp 190 Rp - Rp 98,800
Catatan
Perkembangan
109 lbr 100 0 0 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000
Keperawatan
RM.02.D.3
110 Ringkasan Kelah lbr 100 0 0 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
111 lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
Pasien Anak
RM.03.A.4
114 Pemberian Obat lbr 90 1,000 50 1,040 Rp 170 Rp 170,000 Rp 176,800
115 Kardek Rawat I lbr 320 0 50 270 Rp 150 Rp - Rp 40,500
116 Persetujuan Tin lbr 410 500 440 470 Rp 210 Rp 105,000 Rp 98,700
Pemberian
Darah &
117 Produk Darah lbr 560 0 0 560 Rp 170 Rp - Rp 95,200
Pada Pasien
RM.03.D
118 Kontrol Cairan lbr 290 0 0 290 Rp 170 Rp - Rp 49,300
119 Kontrol Pasien lbr 160 0 10 150 Rp 170 Rp - Rp 25,500
120 Asesmen Pre Ana lbr 50 0 50 0 Rp 190 Rp - Rp -
121 Penandaan Lokas lbr 80 0 0 80 Rp 150 Rp - Rp 12,000
122 Asesmen Pre Be lbr 450 0 100 350 Rp 170 Rp - Rp 59,500
123 Catatan Anasthe lbr 110 0 50 60 Rp 190 Rp - Rp 11,400
Checklist
Keselamatan
124 Pasien di lbr 340 0 50 290 Rp 170 Rp - Rp 49,300
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
125 lbr 150 0 50 100 Rp 190 Rp - Rp 19,000
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
126 lbr 170 0 50 120 Rp 190 Rp - Rp 22,800
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
127 lbr 60 500 50 510 Rp 190 Rp 95,000 Rp 96,900
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
128 lbr 500 0 0 500 Rp 150 Rp - Rp 75,000
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
129 Antar Ruangan lbr 60 0 30 30 Rp 170 Rp - Rp 5,100
RM.05.A
130 Rp - Rp -
131 Persetujuan/Pen lbr 640 0 20 620 Rp 150 Rp - Rp 93,000
132 Permintaan Kons lbr 430 0 0 430 Rp 150 Rp - Rp 64,500
135 Monitoring & Ev lbr 450 0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
140 Daftar DPJP RM lbr 290 0 0 290 Rp 170 Rp - Rp 49,300
141 Persetujuan Ra lbr 180 0 0 180 Rp 150 Rp - Rp 27,000
142 Surat Pernyataa lbr 330 0 0 330 Rp 150 Rp - Rp 49,500
143 Formulir Perin lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
144 Surat Pernyata lbr 80 0 0 80 Rp 150 Rp - Rp 12,000
145 Penundaan Pela lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
Surat
Permintaan
146 lbr 440 0 0 440 Rp 150 Rp - Rp 66,000
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
147 lbr 470 0 0 470 Rp 150 Rp - Rp 70,500
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
148 Penolakan lbr 320 0 0 320 Rp 150 Rp - Rp 48,000
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
149 lbr 20 0 0 20 Rp 150 Rp - Rp 3,000
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
150 lbr 10 0 0 10 Rp 150 Rp - Rp 1,500
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
151 lbr 10 0 0 10 Rp 17,000 Rp - Rp 170,000
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
152 lbr 500 500 500 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
153 lbr 500 500 500 500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
154 lbr 500 500 500 500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
155 lbr 500 0 0 500 Rp 170 Rp - Rp 85,000
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
156 Mata Rawat lbr 500 0 0 500 Rp 210 Rp - Rp 105,000
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
157 lbr 0 0 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
158 Gigi Rawat lbr 0 0 0 0 Rp 190 Rp - Rp -
Jalan
RM.IRJ.03.A
159 Asesmen Natenat lbr 0 0 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
160 Permintaan Kons lbr 0 0 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
161 Formulir Konsul lbr 0 0 0 0 Rp 150 Rp - Rp -
Formulir Konsul lbr 0 500 100 400 Rp 170 Rp 85,000 Rp 68,000
162
163 Rp - Rp -
164
Formulir
Pendaftaran
165 lbr 500 1,500 1,500 500 Rp 170 Rp 255,000 Rp 85,000
Pasien Baru
RM.IGD.01
166
Triase Pasien
167 lbr 500 2,000 2,000 500 Rp 170 Rp 340,000 Rp 85,000
RM.IGD.02
168 Asesmen Awal M lbr 500 2,000 2,000 500 Rp 210 Rp 420,000 Rp 105,000
Asesmen Awal
Keperawatan
169 lbr 500 2,000 2,000 500 Rp 210 Rp 420,000 Rp 105,000
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
170 lbr 500 2,000 2,000 500 Rp 170 Rp 340,000 Rp 85,000
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
171 lbr 200 500 500 200 Rp 190 Rp 95,000 Rp 38,000
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
172 Monitoring Pasi lbr 460 0 0 460 Rp 190 Rp - Rp 87,400

173 Surat Keterang lbr 500 0 0 500 Rp 150 Rp - Rp 75,000
174 Formulir Observ lbr 500 0 0 500 Rp 190 Rp - Rp 95,000
Asesmen Medis
& Keperawatan
175 lbr 480 0 0 480 Rp 190 Rp - Rp 91,200
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
176 Riwayat Gizi lbr 450 0 0 450 Rp 190 Rp - Rp 85,500
Kuantitatif
RM.05.D.1
177 Permintaaan Pel lbr 400 0 0 400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
178 Penolakan Pelay lbr 450 0 0 450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
Formulir
Pencatatan
179 Pelayanan lbr 490 0 0 490 Rp 150 Rp - Rp 73,500
Rohani
RM.06.J.2
180 Formulir Fishio lbr 30 500 0 530 Rp 150 Rp 75,000 Rp 79,500
181 Penatalaksanaan lbr 60 500 0 560 Rp 150 Rp 75,000 Rp 84,000
182 Laporan Kemati lbr 460 0 0 460 Rp 150 Rp - Rp 69,000
Formulir
Keinginan
183 Pasien Memilih lbr 440 0 0 440 Rp 150 Rp - Rp 66,000
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
184 Kewajiban lbr 50 0 0 50 Rp 190 Rp - Rp 9,500
Pasien
Formulir
185 Komplain / lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
Saran
Formulir
186 Penanganan lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
Komplain
Asesmen
Lanjutan
187 lbr 240 0 0 240 Rp 190 Rp - Rp 45,600
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
188 lbr 300 500 300 500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
Rawatan Pasien
Surat Rujukan
189 lbr 450 0 0 450 Rp 170 Rp - Rp 76,500
Balik
190 Surat Persetujua hl 180 0 50 130 Rp 117 Rp - Rp 15,210
Surat
Persetujuan
191 hl 260 0 0 260 Rp 117 Rp - Rp 30,420
Penambahan
Hari Rawatan
192 Surat Persetuju hl 170 0 0 170 Rp 117 Rp - Rp 19,890
193 Surat Rujukan bk 1 0 1 0 Rp 28,600 Rp - Rp -
194 Surat Rawat bk 2 0 0 2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400
195 Susunan Tinggi K lbr 84 0 0 84 Rp 2,200 Rp - Rp 184,800
196 Susunan Diet Pen lbr 100 0 0 100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000
197 Susunan Diet R lbr 80 0 0 80 Rp 2,200 Rp - Rp 176,000

TOTAL Rp24,294,250 Rp15,079,685
Rp 524,840 Rp -
Diketahui Oleh: Padang Panjang, 30 Juni 2018
Penanggung Jawab Adm Umum Dibuat Oleh:
Petugas Logistik Umum
Yan Fernando
Karmilawati, A. Md. Kes

Jul-18
Pers. Pers. Harga

Awal Akhir Satuan
11 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Amplop Panjang pak 5 0 0 5 Rp 28,500
2 Amplop Pendek pak 6 0 2 4 Rp 27,500
6 Amplop USG hl 4 0 0 4 Rp 2,750
7 Blangko Lap Hari lbr 500 0 0 500 Rp 59
8 Blangko Labor bk 4 3 4 3 Rp 11,000
9 Blangko Labor R bk 3 5 5 3 Rp 11,000
10 Blangko Buta W bk 2 0 0 2 Rp 4,950
11 Blangko Laporan lbr 230 0 50 180 Rp 117
12 Blangko Penyaki bk 10 0 1 9 Rp 11,000
13 Blangko Post Ope hl 490 0 0 490 Rp 163
14 Blangko Pelaya hl 390 0 10 380 Rp 117
15 Blangko Hijrat hl 130 0 0 130 Rp 117
16 Blangko Surat Pe hl 680 0 20 660 Rp 59
17
18 Blangko Sisa Ma hl 410 0 300 110 Rp 163
Blangko
Lembar Sensus
19 hl 500 0 40 460 Rp 163
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
20 Bukti Pengambil bk 7 10 15 2 Rp 14,450
21 Buku Daftar Pas bk 6 0 0 6 Rp 119,900
22 Buku Register P bk 2 0 0 2 Rp 119,900
23 Checklist Kunjun lbr 70 0 0 70 Rp 150
24 Daftar Belanja D pak 2 0 1 1 Rp 19,400
25 Daftar Pasien Op hl 630 0 0 630 Rp 59
26 Daftar Diit Pasie hl 360 0 50 310 Rp 163
27 Daftar Perminta bk 2 0 0 2 Rp 28,500
28 Diit Rendah Kol hl 80 0 0 80 Rp 163
29 Etiket Biru pak 1 5 3 3 Rp 5,000
30 Etiket Sendok/Pu pak 1 5 3 3 Rp 5,000
31 Etiket Infus pak 0 12 10 2 Rp 7,000
32 Form Jadwal Fisi hl 230 0 0 230 Rp 59
33 Form Permintaan hl 570 0 40 530 Rp 117

34 Form. Medical lbr 500 0 100 400 Rp 170
35 Hasil Bacaan Ro bk 5 0 0 5 Rp 77,000
36 Kantong Obat kg 0 0 0 0 Rp 45,000
37 Kantong Obat pak 10 15 16 9 Rp 57,000
38 Kartu Berulang Pak 6 0 4 2 Rp 18,000
39 Kartu Rekening hl 90 0 80 10 Rp 163
40 Kertas Formulir hl 390 0 220 170 Rp 163
41 Kertas KOP 1/2 rim 1 0 1 0 Rp 29,250
42 Kertas KOP Foli rim 0 0 0 0 Rp 81,500
43 Kertas Resep Po bk 4 0 3 1 Rp 5,500
44
45 Kertas Resep Ask bk 6 20 19 7 Rp 30,800
46 Kertas Resep K bk 4 5 7 2 Rp 15,000
47 Kulit Status set 200 1,000 1,000 200 Rp 4,000
48 Kwintansi Penga bk 4 0 1 3 Rp 12,500
49 Kwitansi Hutang bk 1 0 0 1 Rp 26,000
50 Kwitansi Pulang bk 1 0 0 1 Rp 33,000
51 Kartu Menuju Seh lbr 75 0 0 75 Rp 3,000
52 Kartu Menuju Se lbr 25 0 0 25 Rp 3,000
53 Laporan Dokter lbr 220 0 0 220 Rp 117
56 Laporan Rontgen bk 1 0 0 1 Rp 75,000
57 Laporan Harian lbr 150 0 30 120 Rp 117
58 Laporan Kegiatan bk 2 0 0 2 Rp 65,000
59 Laporan Kegiat lbr 240 0 0 240 Rp 117
60 Laporan Operasi bk 5 0 2 3 Rp 17,000
64 Laporan Tindaka hl 65 0 0 65 Rp 117
65 Laporan Poli Ma hl 70 0 30 40 Rp 117
66 Laporan Patolog hl 100 0 0 100 Rp 163
67 Laporan IGD (B bk 0 2 1 1 Rp 125,000
68 Laporan Pendap hl 570 0 0 570 Rp 59
69 NCR 3 Rangkap bk 6 5 6 5 Rp 22,000
70 NCR 4 Rangkap bk 6 0 2 4 Rp 28,900
71 NCR BPJS RBP bk 15 0 0 15 Rp 6,000
72 NCR UMUM bk 4 10 7 7 Rp 28,900
73 Nota Pembayaran bk 10 0 0 10 Rp 22,000
77 Nota Pesanan bk 2 0 1 1 Rp 33,000
78 Nota Pesanan As bk 3 0 0 3 Rp 28,700

79 Pembatas UGD lbr 70 0 70 0 Rp 1,000
80 Penempelan Sura hl 370 0 20 350 Rp 117
81 Pemakaian Alat hl 410 0 0 410 Rp 163
82 Perkamen pak 1 7 5 3 Rp 19,500
83 Pernyataan Pelak bk 7 0 0 7 Rp 5,700
84 Persetujuan Pasi hl 230 0 0 230 Rp 117
85 Permintaan Ront bk 2 5 5 2 Rp 14,000
160 86 Rekapan Rencana lbr 0 0 0 0 Rp 160
87 Sak Obat Besar 1 hl 0 0 0 0 Rp 185
88 Sak Obat Meneng hl 3,300 0 3,300 0 Rp 130
89 Sak obat kecil 6 hl 5,200 0 500 4,700 Rp 110
90 Salinan Resep bk 0 5 4 1 Rp 6,000
91 Set Gynekologi set 0 50 30 20 Rp 12,700
92 Set Obstetrik set 0 50 30 20 Rp 12,600
93 Set Perinatologi set 0 50 30 20 Rp 10,200
94 Set Umum set 0 150 130 20 Rp 12,700
95 Set HCU set 10 50 40 20 Rp 12,700
96 Set Anak set 0 50 30 20 Rp 12,450
97 Stock Stelling O pak 2 6 5 3 Rp 19,000
98 Surat Bukti Pel hl 500 1,000 500 1,000 Rp 163
99
100 Surat Keteranga hl 1,500 0 1,500 0 Rp 105
103 Surat Keterangan bk 6 0 3 3 Rp 11,000
104 Surat Kiriman Pa bk 0 2 1 1 Rp 14,000
Pemberian
Informasi /
105 Edukasi lbr 490 0 0 490 Rp 190
Terintegrasi
RM.IRJ.06
Catatan
Perkembangan
107 Pasien lbr 350 500 400 450 Rp 210
Terintegrasi
RM.02.D.1
108 Rencana Asuhan lbr 520 0 0 520 Rp 190
Catatan
Perkembangan
109 lbr 100 0 0 100 Rp 190
Keperawatan
RM.02.D.3
110 Ringkasan Kelah lbr 100 0 0 100 Rp 190
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
111 lbr 400 0 0 400 Rp 150
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
Pasien Anak
RM.03.A.4
114 Pemberian Obat lbr 1,040 0 80 960 Rp 170
115 Kardek Rawat I lbr 270 0 70 200 Rp 150
116 Persetujuan Tin lbr 470 0 230 240 Rp 210
Pemberian
Darah &
117 Produk Darah lbr 560 0 0 560 Rp 170
Pada Pasien
RM.03.D
118 Kontrol Cairan lbr 290 0 100 190 Rp 170
119 Kontrol Pasien lbr 150 0 100 50 Rp 170
120 Asesmen Pre Ana lbr 0 500 10 490 Rp 210
121 Penandaan Lokas lbr 80 0 50 30 Rp 150
122 Asesmen Pre Be lbr 350 0 0 350 Rp 170
123 Catatan Anasthe lbr 60 0 10 50 Rp 190
Checklist
Keselamatan
124 Pasien di lbr 290 0 0 290 Rp 170
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
125 lbr 100 0 0 100 Rp 190
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
126 lbr 120 0 0 120 Rp 190
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
127 lbr 510 0 0 510 Rp 190
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
128 lbr 500 0 0 500 Rp 150
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
129 Antar Ruangan lbr 30 500 180 350 Rp 170
RM.05.A
130
131 Persetujuan/Pen lbr 620 0 0 620 Rp 150
132 Permintaan Kons lbr 430 0 20 410 Rp 150
135 Monitoring & Ev lbr 450 0 0 450 Rp 150
140 Daftar DPJP RM lbr 290 0 0 290 Rp 170
141 Persetujuan Ra lbr 180 0 0 180 Rp 150
142 Surat Pernyataa lbr 330 0 30 300 Rp 150
143 Formulir Perin lbr 400 0 0 400 Rp 150
144 Surat Pernyata lbr 80 0 0 80 Rp 150
145 Penundaan Pela lbr 400 0 0 400 Rp 150
Surat
Permintaan
146 lbr 440 0 0 440 Rp 150
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
147 lbr 470 0 0 470 Rp 150
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
148 Penolakan lbr 320 0 0 320 Rp 150
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
149 lbr 20 0 0 20 Rp 150
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
150 lbr 10 0 0 10 Rp 150
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
151 lbr 10 0 0 10 Rp 17,000
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
152 lbr 500 500 500 500 Rp 170
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
153 lbr 500 500 500 500 Rp 210
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
154 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
155 lbr 500 0 0 500 Rp 170
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
156 Mata Rawat lbr 500 0 0 500 Rp 210
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
157 lbr 0 0 Rp 150
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
158 Gigi Rawat lbr 0 0 Rp 190
Jalan
RM.IRJ.03.A
159 Asesmen Natenat lbr 0 0 Rp 150
160 Permintaan Kons lbr 0 0 Rp 150
161 Formulir Konsul lbr 0 0 Rp 150
162
163
Formulir
Pendaftaran
165 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 170
Pasien Baru
RM.IGD.01
166
Triase Pasien
167 lbr 500 1,500 1,500 500 Rp 170
RM.IGD.02
168 Asesmen Awal M lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210
Asesmen Awal
Keperawatan
169 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 210
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
170 lbr 500 1,000 1,000 500 Rp 170
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
171 lbr 200 0 0 200 Rp 190
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
172 Monitoring Pasi lbr 460 0 0 460 Rp 190

173 Surat Keterang lbr 500 0 0 500 Rp 150
174 Formulir Observ lbr 500 0 0 500 Rp 190
Asesmen Medis
& Keperawatan
175 lbr 480 0 20 460 Rp 190
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
176 Riwayat Gizi lbr 450 0 0 450 Rp 190
Kuantitatif
RM.05.D.1
177 Permintaaan Pel lbr 400 0 0 400 Rp 150
178 Penolakan Pelay lbr 450 0 0 450 Rp 150
Formulir
Pencatatan
179 Pelayanan lbr 490 0 0 490 Rp 150
Rohani
RM.06.J.2
180 Formulir Fishio lbr 530 0 0 530 Rp 150
181 Penatalaksanaan lbr 560 0 0 560 Rp 150
182 Laporan Kemati lbr 460 0 0 460 Rp 150
Formulir
Keinginan
183 Pasien Memilih lbr 440 0 0 440 Rp 150
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
184 Kewajiban lbr 50 0 50 0 Rp 190
Pasien
Formulir
185 Komplain / lbr 70 0 0 70 Rp 150
Saran
Formulir
186 Penanganan lbr 70 0 0 70 Rp 150
Komplain
Asesmen
Lanjutan
187 lbr 240 0 40 200 Rp 190
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
188 lbr 500 0 0 500 Rp 170
Rawatan Pasien
Surat Rujukan
189 lbr 450 0 0 450 Rp 170
Balik
190 Surat Persetujua hl 130 0 50 80 Rp 117
Surat
Persetujuan
191 hl 260 0 0 260 Rp 117
Penambahan
Hari Rawatan
192 Surat Persetuju hl 170 0 20 150 Rp 117
193 Surat Rujukan bk 0 0 0 0 Rp 28,600
194 Surat Rawat bk 2 0 0 2 Rp 5,700
195 Susunan Tinggi K lbr 84 0 0 84 Rp 2,200
196 Susunan Diet Pen lbr 100 0 0 100 Rp 2,200
197 Susunan Diet R lbr 80 0 0 80 Rp 2,200

TOTAL
ng Panjang, 30 Juni 2018 Diketahui Oleh:
Penanggung Jawab Adm Umum
tugas Logistik Umum
Padang Panjang, 31 Juli 2018
Yan Fernando Petugas Logistik Umum
Karmilawati, A. Md. Kes

Aug-18
Total Total Pers.

Pembelian Persediaan Akhir Awal
9 10 11 1 2 3 4 5 6
Rp - Rp 142,500 1 Amplop Panjang pak 5 0 3
Rp - Rp 110,000 2 Amplop Pendek pak 4 5 5
Rp - Rp 11,000 6 Amplop USG hl 4 0
Rp - Rp 29,250 7 Blangko Lap Hari lbr 500 0 0
Rp 33,000 Rp 33,000 8 Blangko Labor bk 3 2 3
Rp 55,000 Rp 33,000 9 Blangko Labor R bk 3 2 2
Rp - Rp 9,900 10 Blangko Buta W bk 2 0 0
Rp - Rp 21,060 11 Blangko Laporan lbr 180 0 20
Rp - Rp 99,000 12 Blangko Penyaki bk 9 0 4
Rp - Rp 79,870 13 Blangko Post Ope hl 490 0 0
Rp - Rp 44,460 14 Blangko Pelaya hl 380 0 0
Rp - Rp 15,210 15 Blangko Hijrat hl 130 0 0
Rp - Rp 38,610 16 Blangko Surat Pe hl 660 0 0
Rp - Rp - 17
Rp - Rp 17,930 18 Blangko Sisa Ma hl 110 500 300
Blangko
Lembar Sensus
Rp - Rp 74,980 19 hl 460 0 60
Harian Jangka
Waktu 24 Jam
Rp 144,500 Rp 28,900 20 Bukti Pengambil bk 2 25 24
Rp - Rp 719,400 21 Buku Daftar Pas bk 6 0 0
Rp - Rp 239,800 22 Buku Register P bk 2 0 1
Rp - Rp 10,500 23 Checklist Kunjun lbr 70 0 0
Rp - Rp 19,400 24 Daftar Belanja D pak 1 0 0
Rp - Rp 36,855 25 Daftar Pasien Op hl 630 0 50
Rp - Rp 50,530 26 Daftar Diit Pasie hl 310 0 30
Rp - Rp 57,000 27 Daftar Perminta bk 2 0 1
Rp - Rp 13,040 28 Diit Rendah Kol hl 80 0 0
Rp 25,000 Rp 15,000 29 Etiket Biru pak 3 5 6
Rp 25,000 Rp 15,000 30 Etiket Sendok/Pu pak 3 0 0
Rp 84,000 Rp 14,000 31 Etiket Infus pak 2 0 0
Rp - Rp 13,455 32 Form Jadwal Fisi hl 230 0 0
Rp - Rp 62,010 33 Form Permintaan hl 530 0 100

Rp - Rp 68,000 34 Form. Medical lbr 400 0 0
Rp - Rp 385,000 35 Hasil Bacaan Ro bk 5 0 0
Rp - Rp 9,000 36 Kantong Obat kg 0 25 15
Rp 855,000 Rp 513,000 37 Kantong Obat pak 9 0 1
Rp - Rp 36,000 38 Kartu Berulang Pak 2 6 6
Rp - Rp 1,630 39 Kartu Rekening hl 10 500 100
Rp - Rp 27,710 40 Kertas Formulir hl 170 500 250
Rp - Rp - 41 Kertas KOP 1/2 rim 0 0 0
Rp - Rp - 42 Kertas KOP Foli rim 0 0 0
Rp - Rp 5,500 43 Kertas Resep Po bk 1 4 0
Rp - Rp - 44
Rp 616,000 Rp 215,600 45 Kertas Resep Ask bk 7 50 50
Rp 75,000 Rp 30,000 46 Kertas Resep K bk 2 15 12
Rp 4,000,000 Rp 800,000 47 Kulit Status set 200 1,000 1,000
Rp - Rp 37,500 48 Kwintansi Penga bk 3 0 1
Rp - Rp 26,000 49 Kwitansi Hutang bk 1 0 1
Rp - Rp 33,000 50 Kwitansi Pulang bk 1 0 0
Rp - Rp 225,000 51 Kartu Menuju Seh lbr 75 0 0
Rp - Rp 75,000 52 Kartu Menuju Se lbr 25 0 0
Rp - Rp 25,740 53 Laporan Dokter lbr 220 0 0
Rp - Rp 75,000 56 Laporan Rontgen bk 1 0 0
Rp - Rp 14,040 57 Laporan Harian lbr 120 0 40
Rp - Rp 130,000 58 Laporan Kegiatan bk 2 0 1
Rp - Rp 28,080 59 Laporan Kegiat lbr 240 0 100
Rp - Rp 51,000 60 Laporan Operasi bk 3 10 6
Rp - Rp 7,605 64 Laporan Tindaka hl 65 0 0
Rp - Rp 4,680 65 Laporan Poli Ma hl 40 0 30
Rp - Rp 16,300 66 Laporan Patolog hl 100 0 0
Rp 250,000 Rp 125,000 67 Laporan IGD (B bk 1 2 2
Rp - Rp 33,345 68 Laporan Pendap hl 570 0 0
Rp 110,000 Rp 110,000 69 NCR 3 Rangkap bk 5 5 6
Rp - Rp 90,000 71 NCR BPJS RBP bk 15 25 30
Rp 289,000 Rp 202,300 72 NCR UMUM bk 7 0 3
Rp - Rp 220,000 73 Nota Pembayaran bk 10 0 5
Rp - Rp 33,000 77 Nota Pesanan bk 1 1 0
Rp - Rp 86,100 78 Nota Pesanan As bk 3 0 0

Rp - Rp - 79 Pembatas UGD lbr 0 300 300
Rp - Rp 40,950 80 Penempelan Sura hl 350 0 20
Rp - Rp 66,830 81 Pemakaian Alat hl 410 0 200
Rp 136,500 Rp 58,500 82 Perkamen pak 3 4 5
Rp - Rp 39,900 83 Pernyataan Pelak bk 7 0 0
Rp - Rp 26,910 84 Persetujuan Pasi hl 230 0 0
Rp 70,000 Rp 28,000 85 Permintaan Ront bk 2 3 3
Rp - Rp - 160 86 Rekapan Rencana lbr 0 0 0
Rp - Rp - 87 Sak Obat Besar 1 hl 0 10,000 3,000
Rp - Rp - 88 Sak Obat Meneng hl 0 30,000 22,500
Rp - Rp 517,000 89 Sak obat kecil 6 hl 4,700 0 1,000
Rp 30,000 Rp 6,000 90 Salinan Resep bk 1 0 0
Rp 635,000 Rp 254,000 91 Set Gynekologi set 20 20 20
Rp 630,000 Rp 252,000 92 Set Obstetrik set 20 50 50
Rp 510,000 Rp 204,000 93 Set Perinatologi set 20 50 50
Rp 1,905,000 Rp 254,000 94 Set Umum set 20 150 150
Rp 635,000 Rp 254,000 95 Set HCU set 20 20 20
Rp 622,500 Rp 249,000 96 Set Anak set 20 50 50
Rp 114,000 Rp 57,000 97 Stock Stelling O pak 3 5 6
Rp 163,000 Rp 163,000 98 Surat Bukti Pel hl 1,000 3,000 3,000
Rp - Rp - 99
Rp - Rp - 100 Surat Keteranga hl 0 2,000 1,000
Rp - Rp 33,000 103 Surat Keterangan bk 3 0 1
Rp 28,000 Rp 14,000 104 Surat Kiriman Pa bk 1 0 0
Pemberian
Informasi /
Rp - Rp 93,100 105 Edukasi lbr 490 0 0
Terintegrasi
RM.IRJ.06
Catatan
Perkembangan
Rp 105,000 Rp 94,500 107 Pasien lbr 450 500 450
Terintegrasi
RM.02.D.1
Rp - Rp 98,800 108 Rencana Asuhan lbr 520 0 0
Catatan
Perkembangan
Rp - Rp 19,000 109 lbr 100 0 0
Keperawatan
RM.02.D.3
Rp - Rp 19,000 110 Ringkasan Kelah lbr 100 0 50
Asesmen Nyeri
Pada Pasien
Rp - Rp 60,000 111 lbr 400 0 0
Tidak Sadar
RM.03.A.2
Asesmen
Lanjutan
Pasien Dewasa
RM.03.A.3
Asesmen
Lanjutan
Pasien Anak
RM.03.A.4
Rp - Rp 163,200 114 Pemberian Obat lbr 960 0 60
Rp - Rp 30,000 115 Kardek Rawat I lbr 200 0 30
Rp - Rp 50,400 116 Persetujuan Tin lbr 240 0 100
Pemberian
Darah &
Rp - Rp 95,200 117 Produk Darah lbr 560 0 50
Pada Pasien
RM.03.D
Rp - Rp 32,300 118 Kontrol Cairan lbr 190 0 80
Rp - Rp 8,500 119 Kontrol Pasien lbr 50 500 80
Rp 105,000 Rp 102,900 120 Asesmen Pre Ana lbr 490 0 200
Rp - Rp 4,500 121 Penandaan Lokas lbr 30 500 50
Rp - Rp 59,500 122 Asesmen Pre Be lbr 350 0 30
Rp - Rp 9,500 123 Catatan Anasthe lbr 50 500 200
Checklist
Keselamatan
Rp - Rp 49,300 124 Pasien di lbr 290 0 200
Ruang Operasi
RM.04.F
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
Rp - Rp 19,000 125 lbr 100 500 200
Operasi
RM.04.G (Hl
1)
Asesmen
Keperawatan
Pasien Kamar
Rp - Rp 22,800 126 lbr 120 500 200
Operasi
RM.04.G (Hl
2)
Pemantauan
Ruang Pulih &
Rp - Rp 96,900 127 lbr 510 0 200
Transfer Pasien
RM.04.H
Formulir
Penandaan
Rp - Rp 75,000 128 lbr 500 0 0
Lokasi Operasi
Mata RM.04.I
Transfer Pasien
Rp 85,000 Rp 59,500 129 Antar Ruangan lbr 350 0 150
RM.05.A
Rp - Rp - 130
Rp - Rp 93,000 131 Persetujuan/Pen lbr 620 0 0
Rp - Rp 61,500 132 Permintaan Kons lbr 410 0 0
Rp - Rp 67,500 135 Monitoring & Ev lbr 450 0 0
Rp - Rp 49,300 140 Daftar DPJP RM lbr 290 0 0
Rp - Rp 27,000 141 Persetujuan Ra lbr 180 0 0
Rp - Rp 45,000 142 Surat Pernyataa lbr 300 0 20
Rp - Rp 60,000 143 Formulir Perin lbr 400 0 0
Rp - Rp 12,000 144 Surat Pernyata lbr 80 0 0
Rp - Rp 60,000 145 Penundaan Pela lbr 400 0 0
Surat
Permintaan
Rp - Rp 66,000 146 lbr 440 0 0
Pendapat Ahli
Kedua RM.06.I
Permintaan
Pendapat Ahli
Rp - Rp 70,500 147 lbr 470 0 0
Kedua
RM.06.I.1
Surat
Pernyataan
Rp - Rp 48,000 148 Penolakan lbr 320 0 0
Pengobatan
RM.06.K
Formulir
Permintaan
Rp - Rp 3,000 149 lbr 20 0 0
Privasi
RM.06.N
Formulir
Penunjukan
Kewenangan
Rp - Rp 1,500 150 lbr 10 0 0
Informasi
Kondisi Pasien
RM.06.O
Serah Terima
Rp - Rp 170,000 151 lbr 10 0 0
Bayi RM.06.P
Asesmen Awal
Medis Rawat
Rp 85,000 Rp 85,000 152 lbr 500 500 500
Jalan
RM.IRJ.1.A
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp 105,000 Rp 105,000 153 lbr 500 500 500
Rawat Jalan
RM IRJ 1.B
Catatan
Perkembangan
Pasien
Rp 210,000 Rp 105,000 154 lbr 500 500 500
Terintegrasi
Poiklinik RM
IRJ.1.C
Asesmen Awal
Medis Mata
Rp - Rp 85,000 155 lbr 500 500 500
Rawat Jalan
RM IRJ.02
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp - Rp 105,000 156 Mata Rawat lbr 500 500 500
Jalan
RM.IRJ.02.A
Asesmen Awal
Medis Gigi
Rp - Rp - 157 lbr 0
Rawat Jalan
RM.IRJ.03
Asesmen Awal
Keperawatan
Jalan
RM.IRJ.03.A
Rp - Rp - 159 Asesmen Natenat lbr 0
Rp - Rp - 160 Permintaan Kons lbr 0
Rp - Rp - 161 Formulir Konsul lbr 0
Rp - Rp - 162
Rp - Rp - 163
Formulir
Pendaftaran
Rp 170,000 Rp 85,000 165 lbr 500 1,000 1,000
Pasien Baru
RM.IGD.01
Rp - Rp - 166
Triase Pasien
Rp 255,000 Rp 85,000 167 lbr 500 1,000 1,000
RM.IGD.02
Rp 210,000 Rp 105,000 168 Asesmen Awal M lbr 500 1,500 1,500
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp 210,000 Rp 105,000 169 lbr 500 1,500 1,500
IGD (hl 1)
RM.IGD.03.A
Asesmen Awal
Keperawatan
Rp 170,000 Rp 85,000 170 lbr 500 1,500 1,500
IGD (hl 2)
RM.IGD.03.A
Catatan
Perkembangan
Pasien
Rp - Rp 38,000 171 lbr 200 0 0
Terintegrasi
IGD
RM.IGD.04
Rp - Rp 87,400 172 Monitoring Pasi lbr 460 0 0

Rp - Rp 75,000 173 Surat Keterang lbr 500 0 0
Rp - Rp 95,000 174 Formulir Observ lbr 500 0 0
Asesmen Medis
& Keperawatan
Rp - Rp 87,400 175 lbr 460 0 0
Pasien Terminal
RM.03.E
Formulir
Anamnesis
Rp - Rp 85,500 176 Riwayat Gizi lbr 450 0 0
Kuantitatif
RM.05.D.1
Rp - Rp 60,000 177 Permintaaan Pel lbr 400 0 0
Rp - Rp 67,500 178 Penolakan Pelay lbr 450 0 0
Formulir
Pencatatan
Rp - Rp 73,500 179 Pelayanan lbr 490 0 0
Rohani
RM.06.J.2
Rp - Rp 79,500 180 Formulir Fishio lbr 530 0 0
Rp - Rp 84,000 181 Penatalaksanaan lbr 560 0 0
Rp - Rp 69,000 182 Laporan Kemati lbr 460 0 0
Formulir
Keinginan
Rp - Rp 66,000 183 Pasien Memilih lbr 440 0 0
DPJP Rawat
Inap RM.06.L
Hak dan
Rp - Rp - 184 Kewajiban lbr 0 500 300
Pasien
Formulir
Rp - Rp 10,500 185 Komplain / lbr 70 0 0
Saran
Formulir
Rp - Rp 10,500 186 Penanganan lbr 70 0 0
Komplain
Asesmen
Lanjutan
Rp - Rp 38,000 187 lbr 200 0 0
Resiko Jatuh
Pasien Geriatri
Permintaan
Rp - Rp 85,000 188 lbr 500 0 0
Rawatan Pasien
Surat Rujukan
Rp - Rp 76,500 189 lbr 450 0 0
Balik
Rp - Rp 9,360 190 Surat Persetujua hl 80 500 80
Surat
Persetujuan
Rp - Rp 30,420 191 hl 260 0 0
Penambahan
Hari Rawatan
Rp - Rp 17,550 192 Surat Persetuju hl 150 0 0
Rp - Rp - 193 Surat Rujukan bk 0 0 0
Rp - Rp 11,400 194 Surat Rawat bk 2 0 0
Rp - Rp 184,800 195 Susunan Tinggi K lbr 84 0 0
Rp - Rp 220,000 196 Susunan Diet Pen lbr 100 0 0
Rp - Rp 176,000 197 Susunan Diet R lbr 80 0 0

Rp13,750,500 Rp15,441,645 TOTAL
Rp (160) Rp -
Diketahui Oleh:
Ka. Sub. Bag Umum dan Perencanaan
Padang Panjang, 31 Juli 2018
Dibuat Oleh:
Petugas Logistik Umum Karmilawati, A. Md. Kes
Nidia Nada Sari, SE

Pers. Harga Total Total
Ket
Akhir Satuan Pembelian Persediaan Akhir
7 8 9 10 11
2 Rp 28,500 Rp - Rp 57,000
4 Rp 27,500 Rp 137,500 Rp 110,000
40 Rp 1,500 Rp - Rp 60,000
0 Rp 2,000 Rp 100,000 Rp -
50 Rp 2,850 Rp - Rp 142,500
4 Rp 2,750 Rp - Rp 11,000
500 Rp 59 Rp - Rp 29,250
2 Rp 11,000 Rp 22,000 Rp 22,000
3 Rp 11,000 Rp 22,000 Rp 33,000
2 Rp 4,950 Rp - Rp 9,900
160 Rp 117 Rp - Rp 18,720
5 Rp 11,000 Rp - Rp 55,000
490 Rp 163 Rp - Rp 79,870
380 Rp 117 Rp - Rp 44,460
130 Rp 117 Rp - Rp 15,210
660 Rp 59 Rp - Rp 38,610
Rp - Rp -
310 Rp 163 Rp 81,500 Rp 50,530
400 Rp 163 Rp - Rp 65,200
3 Rp 14,450 Rp 361,250 Rp 43,350
6 Rp 119,900 Rp - Rp 719,400
1 Rp 119,900 Rp - Rp 119,900
70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
1 Rp 19,400 Rp - Rp 19,400
580 Rp 59 Rp - Rp 33,930
280 Rp 163 Rp - Rp 45,640
1 Rp 28,500 Rp - Rp 28,500
80 Rp 163 Rp - Rp 13,040
2 Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 10,000
3 Rp 5,000 Rp - Rp 15,000
2 Rp 7,000 Rp - Rp 14,000
230 Rp 59 Rp - Rp 13,455
430 Rp 117 Rp - Rp 50,310

400 Rp 170 Rp - Rp 68,000
5 Rp 77,000 Rp - Rp 385,000
10 Rp 45,000 Rp 1,125,000 Rp 459,000
8 Rp 57,000 Rp - Rp 456,000
2 Rp 18,000 Rp 108,000 Rp 36,000
410 Rp 163 Rp 81,500 Rp 66,830
420 Rp 163 Rp 81,500 Rp 68,460
0 Rp 29,250 Rp - Rp -
0 Rp 81,500 Rp - Rp -
5 Rp 5,500 Rp 22,000 Rp 27,500
Rp - Rp -
7 Rp 30,800 Rp 1,540,000 Rp 215,600
5 Rp 15,000 Rp 225,000 Rp 75,000
200 Rp 4,000 Rp 4,000,000 Rp 800,000
2 Rp 12,500 Rp - Rp 25,000
0 Rp 26,000 Rp - Rp -
1 Rp 33,000 Rp - Rp 33,000
75 Rp 3,000 Rp - Rp 225,000
25 Rp 3,000 Rp - Rp 75,000
220 Rp 117 Rp - Rp 25,740
280 Rp 117 Rp - Rp 32,760
460 Rp 59 Rp - Rp 26,910
1 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
80 Rp 117 Rp - Rp 9,360
1 Rp 65,000 Rp - Rp 65,000
140 Rp 117 Rp - Rp 16,380
7 Rp 17,000 Rp 170,000 Rp 119,000
170 Rp 117 Rp - Rp 19,890
210 Rp 117 Rp - Rp 24,570
180 Rp 117 Rp - Rp 21,060
65 Rp 117 Rp - Rp 7,605
10 Rp 117 Rp - Rp 1,170
100 Rp 163 Rp - Rp 16,300
1 Rp 125,000 Rp 250,000 Rp 125,000
570 Rp 59 Rp - Rp 33,345
4 Rp 22,000 Rp 110,000 Rp 88,000
1 Rp 28,900 Rp - Rp 28,900
10 Rp 6,000 Rp 150,000 Rp 60,000
4 Rp 28,900 Rp - Rp 115,600
5 Rp 22,000 Rp - Rp 110,000
1 Rp 28,700 Rp - Rp 28,700
2 Rp 28,700 Rp 57,400 Rp 57,400
6 Rp 28,700 Rp - Rp 172,200
2 Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
3 Rp 28,700 Rp - Rp 86,100
0 Rp 1,000 Rp 300,000 Rp -
330 Rp 117 Rp - Rp 38,610
210 Rp 163 Rp - Rp 34,230
2 Rp 19,500 Rp 78,000 Rp 39,000
7 Rp 5,700 Rp - Rp 39,900
230 Rp 117 Rp - Rp 26,910
2 Rp 14,000 Rp 42,000 Rp 28,000
0 Rp 160 Rp 160 Rp - 0
7,000 Rp 185 Rp 1,850,000 Rp 1,295,000
7,500 Rp 130 Rp 3,900,000 Rp 975,000
3,700 Rp 110 Rp - Rp 407,000
1 Rp 6,000 Rp - Rp 6,000
20 Rp 12,700 Rp 254,000 Rp 254,000
20 Rp 12,600 Rp 630,000 Rp 252,000
20 Rp 10,200 Rp 510,000 Rp 204,000
20 Rp 12,700 Rp 1,905,000 Rp 254,000
20 Rp 12,700 Rp 254,000 Rp 254,000
20 Rp 12,450 Rp 622,500 Rp 249,000
2 Rp 19,000 Rp 95,000 Rp 38,000
1,000 Rp 163 Rp 489,000 Rp 163,000
Rp - Rp -
1,000 Rp 105 Rp 210,000 Rp 105,000
2 Rp 10,500 Rp - Rp 21,000
3 Rp 10,500 Rp - Rp 31,500
2 Rp 11,000 Rp - Rp 22,000
1 Rp 14,000 Rp - Rp 14,000
490 Rp 190 Rp - Rp 93,100
420 Rp 170 Rp - Rp 71,400
500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000
520 Rp 190 Rp - Rp 98,800
100 Rp 190 Rp - Rp 19,000
50 Rp 190 Rp - Rp 9,500
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000

310 Rp 160 Rp - Rp 49,600
470 Rp 160 Rp - Rp 75,200
900 Rp 170 Rp - Rp 153,000
170 Rp 150 Rp - Rp 25,500
140 Rp 210 Rp - Rp 29,400
510 Rp 170 Rp - Rp 86,700
110 Rp 170 Rp - Rp 18,700
470 Rp 170 Rp 85,000 Rp 79,900
290 Rp 210 Rp - Rp 60,900
480 Rp 150 Rp 75,000 Rp 72,000
320 Rp 170 Rp - Rp 54,400
350 Rp 190 Rp 95,000 Rp 66,500
90 Rp 170 Rp - Rp 15,300
400 Rp 190 Rp 95,000 Rp 76,000
420 Rp 190 Rp 95,000 Rp 79,800
310 Rp 190 Rp - Rp 58,900
500 Rp 150 Rp - Rp 75,000
200 Rp 170 Rp - Rp 34,000

Rp - Rp -
620 Rp 150 Rp - Rp 93,000
410 Rp 150 Rp - Rp 61,500
450 Rp 190 Rp - Rp 85,500
460 Rp 190 Rp - Rp 87,400
450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
320 Rp 170 Rp - Rp 54,400
480 Rp 150 Rp - Rp 72,000
280 Rp 150 Rp - Rp 42,000
50 Rp 150 Rp - Rp 7,500
290 Rp 170 Rp - Rp 49,300
180 Rp 150 Rp - Rp 27,000
280 Rp 150 Rp - Rp 42,000
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
80 Rp 150 Rp - Rp 12,000
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
440 Rp 150 Rp - Rp 66,000
470 Rp 150 Rp - Rp 70,500
320 Rp 150 Rp - Rp 48,000
20 Rp 150 Rp - Rp 3,000
10 Rp 150 Rp - Rp 1,500
10 Rp 17,000 Rp - Rp 170,000
500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000

500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000
500 Rp 170 Rp 85,000 Rp 85,000
500 Rp 210 Rp 105,000 Rp 105,000
0 Rp 150 Rp - Rp -
0 Rp 190 Rp - Rp -
0 Rp 150 Rp - Rp -
0 Rp 150 Rp - Rp -
0 Rp 150 Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
400 Rp 170 Rp - Rp 68,000
500 Rp 170 Rp 170,000 Rp 85,000
Rp - Rp -
500 Rp 170 Rp 170,000 Rp 85,000
500 Rp 210 Rp 315,000 Rp 105,000
500 Rp 210 Rp 315,000 Rp 105,000
500 Rp 170 Rp 255,000 Rp 85,000
200 Rp 190 Rp - Rp 38,000
460 Rp 190 Rp - Rp 87,400

500 Rp 150 Rp - Rp 75,000
500 Rp 190 Rp - Rp 95,000
460 Rp 190 Rp - Rp 87,400
450 Rp 190 Rp - Rp 85,500
400 Rp 150 Rp - Rp 60,000
450 Rp 150 Rp - Rp 67,500
490 Rp 150 Rp - Rp 73,500
530 Rp 150 Rp - Rp 79,500
560 Rp 150 Rp - Rp 84,000
460 Rp 150 Rp - Rp 69,000
440 Rp 150 Rp - Rp 66,000
200 Rp 190 Rp 95,000 Rp 38,000
70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
70 Rp 150 Rp - Rp 10,500
200 Rp 190 Rp - Rp 38,000
500 Rp 170 Rp - Rp 85,000
450 Rp 170 Rp - Rp 76,500
500 Rp 117 Rp 58,500 Rp 58,500
260 Rp 117 Rp - Rp 30,420
150 Rp 117 Rp - Rp 17,550
0 Rp 28,600 Rp - Rp -
2 Rp 5,700 Rp - Rp 11,400
84 Rp 2,200 Rp - Rp 184,800
100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000
80 Rp 2,200 Rp - Rp 176,000
94 Rp 2,200 Rp - Rp 206,800
100 Rp 2,200 Rp - Rp 220,000
98 Rp 2,200 Rp - Rp 215,600
Rp22,255,810 Rp17,510,275
Rp - Rp -
Padang Panjang, 31 Agustus 2018
Dibuat Oleh:
Petugas Logistik Umum
Nida Mutia

Book 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Book 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM (YARSI) SUMATERA BARAT

UNIT KEGIATAN RS ISLAM "IBNU SINA" PADANG PANJANG

LAPORAN LOGISTIK UMUM - STOK BARANG CETAKAN

Pers. Pers. Harga Total Total

1 Amplop Panjang pak 4 0 1 3 Rp 28,500 Rp - Rp 85,500

2 Amplop Pendek pak 1 0 0 1 Rp 17,500 Rp - Rp 17,500

3 Amplop Rontgen hl 70 0 40 30 Rp 1,500 Rp - Rp 45,000

4 Amplop Rontgen hl 30 100 80 50 Rp 2,000 Rp 200,000 Rp 100,000

5 Amplop Rontgen hl 20 100 100 20 Rp 2,850 Rp 285,000 Rp 57,000

6 Amplop USG hl 54 0 0 54 Rp 2,750 Rp - Rp 148,500

7 Blangko Lap Hari lbr 500 0 0 500 Rp 59 Rp - Rp 29,250

8 Blangko Labor bk 4 0 3 1 Rp 10,500 Rp - Rp 10,500

9 Blangko Labor R bk 3 10 3 10 Rp 10,500 Rp 105,000 Rp 105,000

10 Blangko Buta W bk 2 0 0 2 Rp 4,950 Rp - Rp 9,900

11 Blangko Laporan lbr 430 0 30 400 Rp 117 Rp - Rp 46,800

12 Blangko Penyaki bk 1 0 0 1 Rp 10,500 Rp - Rp 10,500

13 Blangko Post Ope hl 200 0 0 200 Rp 117 Rp - Rp 23,400

14 Blangko Pelaya hl 460 0 0 460 Rp 117 Rp - Rp 53,820

15 Blangko Hijrat hl 480 0 0 480 Rp 117 Rp - Rp 56,160

16 Blangko Surat Pe hl 880 0 40 840 Rp 59 Rp - Rp 49,140

17 Blangko Permint hl 130 0 100 30 Rp 117 Rp - Rp 3,510

18 Blangko Sisa Ma hl 250 500 300 450 Rp 117 Rp 58,500 Rp 52,650

20 Bukti Pengambil bk 5 10 13 2 Rp 14,450 Rp 144,500 Rp 28,900

21 Buku Daftar Pas bk 6 0 0 6 Rp 119,900 Rp - Rp 719,400

22 Buku Register P bk 3 0 0 3 Rp 119,900 Rp - Rp 359,700

23 Checklist Kunjun lbr 70 0 0 70 Rp 150 Rp - Rp 10,500

24 Daftar Belanja D pak 2 0 0 2 Rp 19,400 Rp - Rp 38,800

25 Daftar Pasien Op hl 690 0 0 690 Rp 59 Rp - Rp 40,365

26 Daftar Diit Pasie hl 200 0 50 150 Rp 117 Rp - Rp 17,550

27 Daftar Perminta bk 3 0 0 3 Rp 28,500 Rp - Rp 85,500

28 Diit Rendah Kol hl 80 0 0 80 Rp 163 Rp - Rp 13,040

29 Etiket Biru pak 1 5 2 4 Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 20,000

30 Etiket Sendok/Pu pak 1 5 1 5 Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 25,000

32 Form Jadwal Fisi hl 480 0 0 480 Rp 59 Rp - Rp 28,080

33 Form Permintaan hl 240 0 0 240 Rp 117 Rp - Rp 28,080

35 Hasil Bacaan Ro bk 3 0 0 3 Rp 77,000 Rp - Rp 231,000

36 Kantong Obat kg 11.5 0 5.25 6.25 Rp 45,000 Rp - Rp 281,250

38 Kartu Berulang Pak 2 0 0 2 Rp 18,000 Rp - Rp 36,000

39 Kartu Rekening hl 330 0 330 0 Rp 117 Rp - Rp -

40 Kertas Formulir hl 240 0 150 90 Rp 117 Rp - Rp 10,530

41 Kertas KOP 1/2 rim 2 0 0 2 Rp 29,250 Rp - Rp 58,500

43 Kertas Resep Po bk 2 3 2 3 Rp 4,450 Rp 13,350 Rp 13,350

44 Kertas Resep As bk 0 10 10 0 Rp 26,000 Rp 260,000 Rp -

45 Kertas Resep Ask bk 2 20 20 2 Rp 30,800 Rp 616,000 Rp 61,600

46 Kertas Resep K bk 1 20 6 15 Rp 12,000 Rp 240,000 Rp 180,000

48 Kwintansi Penga bk 1 5 0 6 Rp 12,500 Rp 62,500 Rp 75,000

49 Kwitansi Hutang bk 3 0 0 3 Rp 26,000 Rp - Rp 78,000

50 Kwitansi Pulang bk 3 0 0 3 Rp 26,000 Rp - Rp 78,000

51 Kartu Menuju Seh lbr 100 0 0 100 Rp 2,500 Rp - Rp 250,000

52 Kartu Menuju Se lbr 50 0 0 50 Rp 2,500 Rp - Rp 125,000

53 Laporan Dokter lbr 220 0 0 220 Rp 117 Rp - Rp 25,740

54 Laporan Harian hl 340 0 30 310 Rp 117 Rp - Rp 36,270

55 Laporan Harian hl 660 0 30 630 Rp 59 Rp - Rp 36,855

57 Laporan Harian lbr 340 0 0 340 Rp 117 Rp - Rp 39,780

58 Laporan Kegiatan bk 2 0 0 2 Rp 57,000 Rp - Rp 114,000

59 Laporan Kegiat lbr 480 0 0 480 Rp 117 Rp - Rp 56,160

60 Laporan Operasi bk 6 0 0 6 Rp 26,000 Rp - Rp 156,000

61 Laporan Tindak hl 490 0 20 470 Rp 117 Rp - Rp 54,990

62 Laporan Tindak hl 480 0 0 480 Rp 117 Rp - Rp 56,160

63 Laporan Tindak hl 250 0 0 250 Rp 117 Rp - Rp 29,250

64 Laporan Tindaka hl 65 0 0 65 Rp 117 Rp - Rp 7,605

65 Laporan Poli Ma hl 170 0 0 170 Rp 117 Rp - Rp 19,890

66 Laporan Patolog hl 120 0 0 120 Rp 163 Rp - Rp 19,560