PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo – Kalak Ds./Kec. Donorojo, Pacitan Telp. (0357) 511827

STATUS PASIEN RUANG BERSALIN RM-

Nama Istri : …………………………….. Nama Suami : ……………………………..

No. RM : …………………………….. Umur : ……………………………..
No. Indeks : …………………………….. Tanggal masuk : ……………………………..
Alamat : …………………………….. Cara bayar : Umum/Askes/BPJS/JPS
……………………………..

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

No. Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Ket.
1
2
3
4
5
2. RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI
Riwayat KB : □ Suntik □ IUD □ Pil □ Kondom □ Kalender □ MOW □ MOP □ Implan
Riwayat Menstruasi : Menarche :…….Tahun
Siklus : Teratur □ Ya …………. hari, Lama ………… hari
□ Tidak
3. RIWAYAT ALERGI DAN PENGOBATAN
Riwayat Alergi Obat dan Makanan : □ Tidak ada □ Ada, ……………………………………..
Riwayat Pengobatan (Obat selama kehamilan): □ Tidak ada □ Ada
Nama Obat Dosis Terakhir Konsumsi Nama Obat Dosis Terakhir Konsumsi
1. ………………… …………… ……………………….. 3. ………………… …………… ………………………..
2. ………………… …………… ……………………….. 4. ………………… …………… ………………………..

4. RIWAYAT PENYAKIT
□ Asma □ Hipertensi □ Jantung □ DM □ TB □ Epilepsi □ Anemia □ Tumor ……………………
□ Lainnya …………………………………
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda
Jumlah Perkawinan : Istri : □ 1x □ 2x □ 3x
Suami : □ 1x □ 2x □ 3x
Usia Perkawinan : ……… tahun
Tinggal dengan : □ Orang tua □ Suami □ Anak □ Sendiri □ …………….
Curiga penganiayaan/ : □ Tidak □ Ya
penelantaran
Kegiatan beribadah : ……………………………………
Status Emosi-Afek : □ Tidak ada gangguan □ Ada gangguan: depresi/cemas/…………………..
6. STATUS GENERALIS
Tanda Vital : BB ………….kg TB ………….cm HR …………….x/menit
TD …………………mmHg RR ………….x/menit Suhu …………oC
LILA ………….cm
Konjungtiva pucat : ………./………..
Jantung : ………………………………..
………………………………..
Lain-lain : Refleks patella …………/………… Edema kaki ………./……….
Lain – lain: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
 7. STATUS OBSTETRI
HPHT : ………………………. HPL : ………………………..
TFU : ………………………. TBJ : ……………………….
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : DJJ : …………….x/menit
VT : Tanggal: …………………….. Jam: …………………..
Hasil: …………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………
His mulai : Tanggal : ………………………. Jam : ………………………
Ketuban : □ Belum □ Pecah
Tanggal : ………………………. Jam : ……………………….
□ Spontan □ Merembes
□ Bau □ Tidak berbau
□ Tidak Berwarna □ Berwarna …………..
8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : ………..gr% HBsAg : ……….. Reduksi urin : ………..
Gol Darah : ……….. Albumin urin : ……….. Lain-lain: ………………….
9. ASESMEN DAN PERENCANAAN

Asesmen : ………….……………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………………………………
Perencanaan : ………….……………………………………………………………………………………………………
……………….………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………
……………………………….………………………………………………………………………………
…………………………………….…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Bidan Jaga Bidan Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo – Kalak Ds./Kec. Donorojo, Pacitan Telp. (0357) 511827

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RUANG BERSALIN

RM-
(Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisionis)

Nama Istri : …………………………….. Nama Suami : ……………………………..

No. RM : …………………………….. Umur : ……………………………..
No. Indeks : …………………………….. Tanggal masuk : ………………. Jam:………
Alamat : …………………………….. Bidan : ……………………………..
…………………………….. Diagnosis : ……………………………..

Tgl Nama,
Subyektif, Obyektif, Asesmen Planning
Jam Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DONOROJO
Jl. Donorojo – Kalak Ds./Kec. Donorojo, Pacitan Telp. (0357) 511827

RINGKASAN STATUS PASIEN RUANG BERSALIN

RM-
(Dokter, Bidan)

Nama Istri : …………………………….. Nama Suami : ……………………………..

No. RM : …………………………….. Umur : ……………………………..
No. Indeks : …………………………….. Tanggal masuk : ………………. Jam:………
Alamat : …………………………….. Bidan : ……………………………..
…………………………….. Diagnosis : ……………………………..

1. PARTUS
Persalinan : □ Normal □ Vakum □ Forsep
Perdarahan : ………………………… Resusitasi : …………………………
Perlukaan Jalan Lahir:
a. Episiotomi : □ Ya □ Tidak
b. Ruptur perineum: Tk. I/ II/ III
c. Jahit luka: …………………………………..
Bayi lahir : Tanggal ………………………… Jam ………………
Jenis kelamin : ……………. BB: ………. PB: …………..
Skor Apgar:………………. Anus: +/-
□ Hidup □ Mati, penyebab:……………………..
Vitamin K : □ Ya □ Tidak
Imunisasi : …………………………………………….
2. KALA III – PLASENTA
Lahir : Tanggal : …………………….. Jam : ……………………..
Cara : □ Spontan □ Manual
Insersi di : ……………………..
Keadaan : □ Lengkap □ Tidak Lengkap
Diameter : ……………… cm
Berat : ……………… gram
Panjang tali pusar : ……………….. cm
3. KALA IV – OBSERVASI 2 JAM
IMD : Dilakukan : □ Ya □ Tidak
ASI: ……………………………………………………………………
Keadaan Ibu : ……………………………………………………………..
Tanda Vital : TD …………mmHg HR ………x/menit RR ………x/menit Suhu ………..oC
Lain-lain : TFU ………………………………….
Kontraksi Uterus ………………….
Perdarahan ………………………...

Bidan Jaga Bidan Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)

Pasien/Keluarga Pasien

(………………………….)