Jenis Operan
No Nama Pasien Ruang Diagnosa Pagi Siang Malam
Tanggal/Jam Tanggal/Jam Tanggal/Jam
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan