DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.07.

04
RUMAH SAKIT TK.IV 02.07.04

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK / /2016

Tentang

Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan mutu Rumah

Sakit Tk IV 02.07.04, maka diperlukan penyelenggaraan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang bermutu tinggi;

b. Bahwa agar peningkatan mutu dankeselamatan pasien di Rumkit Tk

IV 02.07.04 dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 sebagai landasan bagi
penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Tk IV 02.07.04;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV
02.07.04.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
 2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit. Depkes,1994
3. PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS.
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
6. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Rumkit Tingkat Iv 02.07.04 Tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk IV
02.07.04

KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk

IV 02.07.04 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada Tanggal: Januari 2016
Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04

Dr.Teguh Ismanto,Sp.An
Mayor Ckm NRP. 11020000391071
 Lampiran

Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

Nomor : SK / / / 2019

Tanggal :

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi, berkolaborasi dalam perencanaan dan

evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di buat setiap Tahun
secara berkesinambungan.
3. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem
dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu
4. Pimpinan rumah sakit, ketua dan anggota mutu dan keselamatan pasien
menetapkan dan melaksanakan pedoman praktek klinik, Clinical Pathway dan
protokol klinis untuk memberikan asuhan keperawatan
5. Indikator Mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit TK IV 02.07.04 diterapkan
berdasarkan instrumen akreditasi KARS Versi 2012.
6. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci meliputi area klinis, area
manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien.
7. Kepala Unit/bagian menetapkan indikator mutu unit selaras dengan indikator
mutu prioritas Rumah Sakit
8. Pimpinan rumah sakit, ketua mutu dan keselamatan pasien serta kepala unit
kerja yang memiliki keterampilan pengetahuan, pengalaman cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik yang dilakukan dengan
membandingkan standar atau dengan praktek yang ada
9. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data yang
datanya akan dipublikasikan atau ditempatkan di website yang dapat dipercaya
oleh pimpinan rumah sakit.
10. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel
11. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan analisis akar masalah
(RCA) terhadap semua kejadian sentinel.
12. Rumah sakit melakukan analisis data yang menunjukkan adanya variasi dan
kecenderungan dari KTD yang meliputi reaksi pada tranfusi, kesalahan obat,
dan kesalahan medis lainnya.
13. Rumah sakit menetapkan prosesuntuk melakukan identifikasi dan menganalisis
KNC.
14. Rumah sakit membuat, melakukan dan mendokumentasikan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang tercapai dan dipertahankan.
15. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan kesalamatan
pasien yang dilakuakan pada area yang di perbaiki
16. Pimpinan rumah sakit menerapkan, menganalisis, dan membuat rancangan
ulang manajemen resiko. Dalam membuat perencanaan, pelaksanaan serta
monitoring program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dipimpin oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melibatkan Karumkit.
17. Laporan hasil kegiatan dari semua program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dilaporkan ke Dadenkesyah 02.04.03 oleh Karumkit setiap bulannya yang
meliputi implementasi PPK, CP, INDIKATOR dan IKP
18. Karumkit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP
19. Hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilaporkan juga
kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Komisi Keselamatan pasien rumah sakit
(pusat)
20. Karumkit menetapkan prioritas kegiatan, sasaran dan evaluasi program
Peningkatan Mutu Pasien sesuai dengan visi dan misi rumah sakit.
21. Karumkit menyediakan kebutuhan tekhnologi informasi dalam rangka evaluasi
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
22. Karumkit berpartisipasi dalam pengawasan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien melalui rapat koordinasi dan audit untuk melihat
pencapaian hasil program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
23. Karumkit berkolaborasi dengan semua staf RS dalam melaksanakan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
24. Dalam mengolah data Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah
dikumpulkan oleh masing-masing ruang perawatan oleh Wakil Kepala Ruangan,
tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan rapat serta audit
yang diawasi oleh Karumkit.
25. .Laporan dari hasil rapat dan audit dilaporkan setiap bulan dan di analisa per
triwulan.
26. Hasil evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
diinformasikan kepada seluruh staf dalam lingkungan RS Tk.IV 02.07.04
27. Penyampaian hasil evaluasi pada Program Mutu dan Keselamatan Pasien
dilakukan melalui saluran komunikasi, reguler yang efektif.
28. .Informasi tentang evaluasi meliputi juga tentang kemajuan dalam mematuhi
program sasaran keselamatan pasien.
29. .Penetapan program prioritas berdasarkan visi dan misi Rumah Sakit menjadi
Rumah Sakit kebanggaan prajurit,pns dan keluarga serta masyarakat Lampung
30. .Karumkit menetapkan indikator kunci di setiap klinis yang meliputi :

a. Asesment pasien : kelengkapan pengkajian awal 24 jam

b. Pelayanan Laboratorium : waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik
c. Pelayanan Radiologi : waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk pasien
rawat jalan.
d. Prosedur-prosedur bedah: Waktu tunggu operasi elektif
e. Penggunaan obat antibiotik dan obat lainnya : Penulisan resep obat sesuai
dengan formularium oleh dokter.
f. Kesalahan obat dan kejadian nyari cedera : Kesalahan Dispensing Obat oleh
Farmasi
 g. Prosedur-prosedur bedah: Pasien pasca pembiusan dari RR ke rawat inap sesuai
aldrette score
h. Pengunaan darah dan produk-produk darah: Angka reaksi tranfusi darah
i. Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien : Kelengkapan Pengisian
Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, serta pelaporan infeksi: Angka
kejadian plebitis
17. Karumkit menetapkan indikator kunci di setiap manajerialyang meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat-obatan bagi pasien :jumlah
kekosongan stock obat esensial
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan:
Ketepatan laporan insiden keselamatan pasien
c. Manajemen Resiko : Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
dilaksanakan dan ditindaklanjuti
d. Manajemen Penggunaan/ Utilisasi: Pemanfaatan alat CT-Scan dalam proses
penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Tingkat kepuasan pelanggan
f. Harapan dan kepuasan staf : Tinggkat kepuasan pegawai
g. Demografi Pasien dan diagnosis klinis : Laporan 10 besar penyakit tiap unit
h. Manajemen Keuangan : Cash Ratio
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf: Respon time untuk penyelesaian semua order
kerusakan ringan khusus untuk prasarana
18.Karumkit menetapkan indikator kunci sasaran keselamatan pasien yang meliputi
a. Identifikasi dengan pasien : Kepatuhan identifikasi pasien dengan gelang
b. Meningkatkan komunikasi efektif : kepatuhan penerapan komunikasi
dengan menggunakan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien
dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi :
kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
 d.Memastikan benar lokasi operasi ,benar prosedur,dan bener pasien : Kepatuhan
pelaksanaan prosedur time out yang dilakukan saat tindakan operasi
e. Mengurangi resiko,infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan : Persentase
kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
f. Mencegah resiko pasien jatuh: Kepatuhan identifikasi pencegahan pasien risiko
jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
19. Karumkit menetapkan indikator kunci internasional library yang meliputi :
a. Pemberian konseling pada pasien dewasa dengan kebiasaan merokok yang dirawat di
RS dengan AMI
b. Pasien stroke diberikan pendidikan mengenai stroke selama menjalani perawatan di
rumah sakit
c. Angka kejadian dekubitus gr II /Lebih pada pasien berisiko dekubitus
d. Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak yang dirawat di RS
e. Memberikan ASI ekslusif pada bayi yang baru lahir selama dirawat di rumah sakit

Kepala Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04

Dr.Teguh Ismanto ,Sp.An

Mayor Ckm Nrp 11020000391071