DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

PANDUAN SISTEM MANAJEMEN

DAN ANALISIS DATA MUTU

Bandar lampung, Januari 2019

1
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV. 02.07.04

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :SK / / / 2019

TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DAN ANALISIS DATA MUTU

Menimbang:
a. Bahwa Rumah Sakit Tk. IV 02.07.04 Bandar Lampung selalu
berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai standar
pelayanan rumah sakit
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit Tk.
IV 02.07.04 Bandar Lampung merupakan upaya pebaikan mutu
melalui pendekatan komperehensif terhadap pemenuhan indicator
mutu rumah sakit.
c. Bahwa di dalam upaya perbaikan mutu rumah sakit sangat di
perlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujudnya
kelancaran, ketertiban, efektifitas, dan efesinsi pelayanan sehingga
dapat berdaya guna tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan
kepada masyarakat.
Mengingat :
1. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 436/ Menkes SK/ IV/ 1993/
Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan standar pelayanan
medis
2
 4. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 133/ Menkes/ SK/ XII/ 1999/
Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 Tentang keselamatan
pasien.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1673/Menkes/SK/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit TK.IV.02.07.04
Bandar Lampung
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1081/Menkes/SK/X/2007
tentang Susunan Uraian Jabatan Rumah Sakit TK.IV.02.07.04 Bandar
lampung
8. Kebijakan Karumkit Tk IV 02.07.04 Nomor :001/ 7/ 2016 tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkit Tk IV 02.07.04

Memperhatikan :
1. Surat perintah kepala Rumah Sakit TK IV.02.04 Bandar Lampung
tentang penunjukan sebagai tim persiapan akreditasi nasional.
2. Hasil perumusan komite mutu dan keselamatan pasien Rumak Sakit
TK IV 02.04 Bandar Lampung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU :Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04 Tentang
Kebijakan Panduan Sistem Manajemen Dan Analisa Data Mutu

KEDUA :Kebijakan Sistem Manajemen Dan Analisa Data Mutu

sebagaimana digunakan untuk indikator mutu klinis manajerial
dan keselamatan pasien.
KETIGA :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

3
Ditetapkan di Bandar Lampung
PadaTanggal: 2019
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Dr.Teguh Ismanto,Sp.An
Mayor Ckm NRP. 11020000391071

4
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV. 02.07.04

PANDUAN MANAJEMEN DAN ANALISIS DATA MUTU

BAB I
DEFINISI
1. Pengertian
Pencatatan dan pelaporan adalah indicator keberhasilan suatu kegiatan tanpa
ada pencatatan dan pelaporan kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan
tidak akan terlihat wujudnya.Output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah
data dan informasi yang berharga dan bernilai bila menggunakan metode yang tepat
dn benar.jadi,data dan informasi merupakan sebuah unsure terpenting dalam 1
sebuah organisasi.karena data dan informasilah yang membicarakan tentang
kebersihan atau perkembangan organisasi tersebut.Rumah Sakit merupakan
sumber data kesehatan khususnya bagi dinas kesehatan kota dan system
pencatatan dan pelaporan rumah sakit juga merupakan pondasi dari data
kesehatan,sehingga diharapkan terciptanya sebuah informasi yang
akurat.refrensiftatif dan reliable yang dapat dijadikan pedoman dalam penyusunan
perencanaan kesehatan.
Setiap program menghasilkan data,data yang dihasikan dicatat,dianalisa dan
dibuatlaporannya.Informasi yang akan perlu di bahas dikordinasikan.di integrasikan
agar menjadi pengetahuan bagi semua staf rumah sakit.Pencatatan harian masing-
masing program rumah sakit di kombinasi menjadi laporan terpadu atau yang
disebut dengan system pencatatan, pelaporan dan analisa.
Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentsian suatu aktifitas
dalam tulisan. Pengumpulan adalah berupa suatu pernyatan(statement) tentang
data agar pekerjaannya lebih mudah dan hasilnya lebih baik,atau alat bantu yang
dipilih dan digunakan oleh peneliti dalam kegiatannya mengumpulkan data.
Pelaporan adalah merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk menyampaikan
hal-hal yang berhubungan dengan hasil pekerjaan yang telah dilakukan suatu
periode tertentu. Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian
menjadi informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dalam suatu
pnelitian
51
2. Tujuan
Melakukan evaluasi efektifitas :

 Pengumpulan & analisa data dlm program PMKP.

 Implementasi validasi program PMKP

 Review analysis dng menggunakan data indikator.

 Peningkatan mutu pelayanan & keselamatan pasien.

3. Manfaat
Untuk mengetahui baik-buruknya sesuatuyang ada di dalam organisasi. jika
diketahui adanya yang kurang baik maka diperbaiki, jika sudah baik mutu
yang ada di dalamnya maka terus dilakukan peningkatan yang berkelanjutan,
maka dari itu perlunya pengawasan manajerial (Donabedian,2003) dengan
menunjukan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berada dalam pengawasan
manajerial.
4. Sasaran
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf Medis
(KSM) dan penunjang
b. Profesi Keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi Farmasi: One Day Dose
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medik dan Sistem Manajemen Rumah Sakit

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Masing-masing ruangan
B. Unit kerja tim mutu dan IKP
C. Indikator mutu klinis
D. Indokator mutu unit
E. Indikator mutu survailers PPI
F. IKP (insiden keselamatan pasien)

7
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Prosedur pencatatan dan pelaporan indicator mutu klinis,mutu manajerial dan

Sasaran Keselamatan pasien :
a. Setiap indicator mutu klinis,mutu manajerial dan sasaran keselamatan pasien
dilakukan pencatatan dan pelaporan dalam bentuk pengisian format(sensus
harian)
b. Penanggung jawab dalam pengisian format indikator yaitu kepala ruangan
setiap unit (PIC) dan dilakukan validasi oleh PJ shift.
c. Format indicator dikumpulkan setiap minggu dan diserahkan kepada tim
mutu.
d. Data indicator yang telah tervalidasi akan di evaluasi dan dianalisa oleh tim
mutu setiap bulan
e. Data dianalisa dan dilakukan PDSA kemudian diberikan rekomendasi untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
f. Hasil rekomendasi dilaporkan kepada Karumkit untuk dikoreksi dan diberikan
petunjuk sebagai rencana tindak lanjut.
g. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dari Karumkit diberikan ke Komite
Mutu untuk dilakukan tindaklanjut ditiap unit kerja.
h. Hasil tindak lanjut di evaluasi setiap 3 bulan
i. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Karumkit
dilaporkan kepada dewan pengawas dan dapat dimasukkan dalam situs
resmi rumah sakit tk IV.02.07.04 Bandar Lampung dan melalui diklat.
j. Hasil evaluasi setiap tahunnya dilakukan benchmarking ke RS lain untuk
menjadi perbandingan dan menjadi acuan perbaikan.

2. Alur pelaporan indicator data mutu dan keselamatan pasien

a. Unit kerja Komite MutuKepala Rumah Sakit Komite Mutu Unit
kerjaDandenkesyah 02.04.03
b. Hasil data indikator mutu (Feed back dan tindak lanjut) – Komite PMKP –
Kepala Rumah Sakit –Unit kerja

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Terlampir :
a. Format sensus indicator klinis, manajerial dan SKP.
b. SPO (standar prosedur operasional )

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

Dr.Teguh Ismanto,Sp.An
Mayor Ckm NRP. 11020000391071

9
 PENCATATAN DAN PENGUMPULAN DATA

No. Dokumen No. Revisi : Halaman

Rumah Sakit TK / / /2019 1/3

IV 02.07.04

SPO Ditetapkan

(STANDAR Tanggal Terbit: Kepala rumah sakit Tk IV 02.07.04

PROSEDUR

OPERASIONAL) Dr.Teguh Ismanto,Sp.An

Mayor Ckm NRP. 11020000391071
A. Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentasian suatu
aktivitas dalam bentuk tulisan.
B. Pengumpulan adalah berupa suatu pernyataan
(statemenst)tentang data agar pekerjanya lebih mudah dan
hasilnya lebih baik,atau alat bantu yang dipilih dan digunakan oleh
PENGERTIAN
peneliti dalam kegiatannya mengumpulkan data
C. Pelaporan merupakan suatu kegiatan yang dilakukan bawahan
untuk menyampaikan hal-hal yang berhubungan dengan hasil
pekerjaan yang telah dilakukan suatunperiode tertentu
D. Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian
menjadi informasi yang dapat digunakan untuk mengambil
kesimpulan dalam suatu penelitian
1. Untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam mencapai
penelitian, untuk mendapat gambaran mengenai suatu keadaan
atau untuk memecahkan suatu persoalan, memberitahukan
kepada atasan tentang data yang diperoleh, untuk meringkaskan
data dala, bentuk yang mudah dipahami dan mudah ditafsirkan
TUJUAN
,sehingga hubungan antar problem penelitian dapat dipelajari dan
diuji.

5
10
 R PENCATATAN DAN PENGUMPULAN DATA

No. Dokumen No Revisi : Halaman

/ / /2019 2/3
Rumah Sakit TK
IV 02.07.04

KEBIJAKAN Keputusan kepala rumah sakit tentang pencatatan dan

pengumpulan pelaporan dan analisa rumah sakit.

a. Setiap indicator mutu klinis,mutu manajerial dan sasaran

keselamatan pasien dilakukan pencatatan dan pelaporan
dalam bentuk pengisian format(sensus harian)
b. Penanggung jawab dalam pengisian format indikator yaitu
kepala ruangan setiap unit (PIC) dan dilakukan validasi oleh
PJ shift.
c. Format indicator dikumpulkan setiap minggu dan diserahkan
kepada tim mutu.
d. Data indicator yang telah tervalidasi akan di evaluasi dan
dianalisa oleh tim mutu setiap bulan
e. Data dianalisa dan dilakukan PDSA kemudian diberikan
PROSEDUR
rekomendasi untuk perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
f. Hasil rekomendasi dilaporkan kepada Karumkit untuk
dikoreksi dan diberikan petunjuk sebagai rencana tindak
lanjut.
g. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dari Karumkit
diberikan ke Komite Mutu untuk dilakukan tindaklanjut ditiap
unit kerja.
h. Hasil tindak lanjut di evaluasi setiap 3 bulan
i. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat
rekomendasi dari Karumkit dilaporkan kepada dewan
pengawas dan dapat dimasukkan dalam situs resmi rumah
sakit tk IV.02.07.04 Bandar Lampung dan melalui diklat.

11
 PENCATATAN DAN PENGUMPULAN DATA

No. Dokumen No Revisi Halaman

/ / /2019 3/3

Rumah Sakit TK
IV 02.07.04

j. Hasil evaluasi setiap tahunnya dilakukan benchmarking ke

RS lain untuk menjadi perbandingan dan menjadi acuan
PROSEDUR perbaikan.

UNIT KERJA Semua ruangan dan unit kerja terkait ( TIM MUTU )

12