Profil Indikator

86
C. PROFIL INDIKATOR
1. Standar Isi
a. Standar Pelayanan IGD (Instalasi Gawat Darurat)

a) Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Judul Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan
Pelayanan Gawat Darurat
Definisi Operasional Live saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di
Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving
di Unit Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data
b) Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan gawar darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 jam di setiap Rumah
Sakit
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam penuh
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 jam
Pengumpulan data
c) Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS
Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
dalam bidang kegawat daruratan
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Pengumpulan data
d) Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
87
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah
sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang
mungkin terjadi sewaktu-waktu
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Standar Satu tim
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data
e) Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang tepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan
pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter (menit)
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Pengumpulan data
f) Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat
yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n =
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Pengumpulan data
g) Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24
jam sejak pasien datang
88
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien
datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam medik
Standar ≤ 2 perseribu
Pengumpulan data
h) Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam

Judul Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam (khusus
untuk rumah sakit dengan pelayanan jiwa)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan
gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Operasional Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa
yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan
tanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang
lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan
tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat
Standar 100 %
Pengumpulan data
i) Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu
segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit
sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan data
j) Penanganan Gawat Darurat

Judul Penanganan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Menyediakan jumlah personil pemberi pelayanan gawat darurat
sesuai dengan kebutuhan
Definisi Operasional Penanganan gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan perawat
mahir
Numerator Jumlah tenaga yang menangani gawat darurat
Denominator Seluruh kasus gawat darurat yang ditangani
Sumber Data Register gawat darurat
89
Standar 1:2
Pengumpulan data
k) Sarana prasarana pelayanan gawat darurat

Judul Sarana Prasarana Pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Menyediakan kebutuhan sarana dan prasarana pelayanan gawat
darurat
Definisi Operasional Sarana Prasarana pelayanan Gawat Darurat harus memenuhi
standar yang ditentukan meliputi mudah dicapai dan kelengkapan
instrumen yang memadai dalam pelayanan kegawatdaruratan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 12 bulan
Numerator Jenis sarana prasarana
Denominator jumlah pasien di IGD
Sumber Data Catatan Intern
Standar 100%
Pengumpulan data
b. Standar Pelayanan Instalwatlan (Instalasi Rawat Jalan )
a) Dokter pemberi pelayanan di klinik spesialis

Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit
yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan
dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege
yang diberikan)
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data
b) Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersdianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal
harus ada di rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat
jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari
rumah sakit tsb
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah
Pengumpulan data
90
c) Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
di rumah sakit
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan
oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d 13.00 setiap hari kerja
kecuali jumat
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu
bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
d) Waktu tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani oleh dokter spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan / Komite Mutu / Tim Mutu
Pengumpulan data
e) Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan / Komite Mutu / Tim Mutu
Pengumpulan data
f) Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Judul Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efesiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis
91
dengan strategi DOTS

Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategis penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
dengan strategis DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
g) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB

Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB
Tujuan Terselenggaranya penegakan diagnostik TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi Operasional Pemeriksaan mikroskopis TB adalah pemeriksaan dahak (BTA)
yang bertujuan untuk menegakkan diagnosa TB
Numerator Jumlah pasien yang diduga menderita TB yang dilakukan
pemeriksaan dahak (BTA)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diduga menderita TB yang ditangani di
Sumber Data Register pasien poli Paru
Standar ≥ 60 %
Pengumpulan data
h) Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS

Judul Terlaksananya kegiatan dan pelaporan TB di RS
Dimensi Mutu Akuntabilitas
Tujuan Terselenggaranya sistem Informasi Tuberculosis Terpadu
Definisi Operasional SITT (sistem Informasi Tuberculosis Terpadu) adalah sistem
pencatatan dan pelaporan pelayanan yang diberikan kepada pasien
yang terdiagnosis TB dengan sistem kohort yaitu dengan mengikuti
perkembangan penyakit serta pemberian terapi dari waktu kewaktu.
Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat pelayanannya dan dilaporkan
dengan sistem Informasi Tuberculosis Terpadu
Denominator Jumlah seluruh pasien TB yang dicatat pelayanannya dan
dilaporkan dengan sistem Informasi Tuberculosis Terpadu
Sumber Data Register pasien poli Paru, register TB 03 UPK
Standar ≥ 60 %
Pengumpulan data
c. Standar Pelayanan Instalwatnap ( Instalasi Rawat Inap)

92
a) Perawatan umum
1) Pemberi pelayanan rawat inap

Judul Pemberi pelayanan rawat inap
Tujuan Tersediannya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat
yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi Pengumpulan Data Enam bulan
Periode Analisa Enam bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan
diruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data
2) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi unruk
menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
3) Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersediannya pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di
rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan
tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan
dengan spesifikasi rumah sakit tsb
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah
(kecuali rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah
sakit tsb)
Pengumpulan data
4) Jam visite dokter spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis
93
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00
sampai dengan 14.00
Periode Analisa Setiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
Pengumpulan data
5) Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu
lebih dari 3x24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1.5 %
Pengumpulan data
6) Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitis,
phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survey, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1.5 %
Pengumpulan data
7) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /

kematian
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /
kematian
94
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat
baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb yang
berakibat kecacatan atau kematian
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Pengumpulan data
8) Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 jam
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang
aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Periode Analisa Satu bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/Tim mutu
Pengumpulan data
9) Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
Pengumpulan data
10) Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
95
Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %
Pengumpulan data
11) Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Pengumpulan data
12) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB

Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB
Tujuan Terselenggaranya penegakan diagnostik TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi Operasional Pemeriksaan mikroskopis TB adalah pemeriksaan dahak (BTA)
yang bertujuan untuk menegakkan diagnosa TB
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang diduga menderita TB yang dilakukan
pemeriksaan dahak (BTA)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diduga menderita TB yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register ruang
Standar ≥ 60 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat Inap
Pengumpulan data
13) Terlaksananya kegiatan Pencatatan dan pelaporan TB di RS

Judul Terlaksananya kegiatan dan pelaporan TB di RS
Dimensi Mutu Akuntabilitas
Tujuan Terselenggaranya sistem Informasi Tuberculosis Terpadu
Definisi Operasional SITT (sistem Informasi Tuberculosis Terpadu) adalah sistem
pencatatan dan pelaporan pelayanan yang diberikan kepada pasien
yang terdiagnosis TB dengan sistem kohort yaitu dengan mengikuti
perkembangan penyakit serta pemberian terapi dari waktu kewaktu.
96
Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat pelayanannya dan dilaporkan

dengan sistem Informasi Tuberculosis Terpadu
Denominator Jumlah seluruh pasien TB yang dicatat pelayanannya dan
dilaporkan dengan sistem Informasi Tuberculosis Terpadu
Sumber Data Register pasien poli Paru, register TB 03 UPK
Standar ≥ 60 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat Inap
Pengumpulan data
14) Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan

pelayanan jiwa
Judul Ketersediaan pelyanan rawat di rumah sakit yang memberikan
pelayanan jiwa
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada
dirumah sakit jiwa
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap untuk kasus jiwa adalah pelayanan rumah
sakit yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi
memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis sehubungan
dengan:
 NAPZA
 Gangguan Psikotik
 Gangguan Neurotik
 Gangguan Organik
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap jiwa seperti tersebut diatas yang
mampu ditangani
Denominator Pelayanan rawat inap jiwa 4 kasus diatas
Sumber Data Register rawat inap
Standar 100 %
Pengumpulan data
15) Tidak adanya kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri
Judul Tidak adanya kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat ianp di rumah sakit jiwa
yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang
terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap
yang tidak baik
Periode Analisa Satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi
jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/Mutu
Pengumpulan data
16) Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam

perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan
Judul Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam
perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan
Dimensi Mutu Efektifitas, kompetensi tehnis
97
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa

yang efektif
Definisi Operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan
tidak kembali keperawatan di rumah sakit jiwa
Numerator Jumlah seluruh pasien gangguan yang dipulangkan dalam 1 bulan
dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali
dirawat dalam waktu ≤ 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang gangguan jiwa yang dipulangkan dalam
1 bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
17) Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
Dimensi Mutu Efektifitas, kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa
yang efektif
Definisi Operasional Lamanya pelayanan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwa
Numerator Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu
Standar ≤ 6 minggu
Pengumpulan data
18) Kepuasan pasien

Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
terhadap pelayanan persalinan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey
(dalam prosen)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan data
19) Kelengkapan pengisian assesmen awal Medis dan keperawatan

(umum) pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS(R. Anggrek,
Mawar, Melati, Teratai, flamboyan, Bougenvile, Dahlia)
Judul Kelengkapan pengisian assesmen awal Medis dan keperawatan
(umum) pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam
mengisi kelengkapan pengkajian pasien dalam catatan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah
sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap
berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.
98
Definisi Operasional Pengkajian awal Medis dan keperawatan yang lengkap adalah form
assesmen awal medis dan keparawatan yang diisi lengkap oleh staf
medis dan keperawatan yang meliputi :
Diisi oleh perawat:
- Alergi / reaksi
- Alasan MRS
- Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
- Riwayat psikososial dan spiritual
- Skrening gizi
- Risiko cedera / jatuh
- Status fungsional
- Skala nyeri
- Kebutuhan edukasi
- Masalah keperawatan
- Rencana perawatan
- Tanggal/jam pengkajian awal
- TT dan nama terang perawat yang mengkaji
- Tanggal pengkajian dilengkapi
- Nama perawat yang melengkapi
Diisi oleh dokter
- Anamnesis:
- Keluha utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit terdahulu
- Alergi
- Riwayat pengobatan
- Riwayat penyakit keluarga
- Pemeriksaan fisik
 Status Generalis
 Kepala
 Leher
 Thorax
 Abdomen
 Ekstremitas
 Status lokalis
- Diagnosis medis
- Pemeriksaan penunjang
- Instruksi medis
- Rekonsiliasi obat
- Tanggal /jam dokter mengkaji
- Nama dan TT DPJP
Discharge planing
Numerator Jumlah assesmen awal medis dan keperawatan yang lengkap diisi
oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam pertama masuk
Rawat Inap dalam 1 bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien baru pada periode yang sama
Sumber Data Rekam medis pasien
Standar
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
20) Monitoring reaksi tranfusi

Judul Monitoring reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya manajemen pengawasan efek samping tranfusi
/pemberian produk darah
Definisi Operasional Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk
memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Monitoring reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi adalah pengawasan
99
yang dilakukan untuk mendeteksi serta memberikan pertolongan

secara dini adanya reaksi atau efek samping pemberian produk
darah.
Numerator -
Denominator -
Standar
Penanggung jawab Kepala Instalasi terkait
Pengumpulan data
21) Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi (US)
Judul Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Dimensi Mutu Efektifitas dan Kesinambungan
Tujuan Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang
dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan
rehabilitasi
Definisi Operasional Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik
intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan
cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke
area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau
berkurangnya tekanan darah.
Numerator Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18
tahun dalam bulan yang sama
Standar
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Departemen Saraf
Pengumpulan data
22) Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada

saat pulang (US)
Judul Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada
saat pulang
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan dan keamanan
Tujuan Antithrombotik harus diresepkan bagi pasien dengan stroke iskemik
saat pulang / keluar rumah sakit untuk mengurangi angka kematian
dan kesakitan selama tidak ada kontraindikasi.
Definisi Operasional Pasien dengan stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat
pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa setiap pasien stroke iskemik pada saat pulang /
keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan
antithrombotik. Data ini dimungkinkan untuk mencari dengan cek
dokumen.
Numerator Jumlah Pasien stroke iskemik diresepkan antithrombotik pada saat
pulang / keluar rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah Pasien stroke iskemik yang datang dalam 1 bulan
Standar
100
Penanggung jawab Ka SMF Neurologi

Pengumpulan data
23) Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit
pada pasien dengan infark miokard akut / AMI (ICU).
Judul Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit
pada pasien dengan infark miokard akut (AMI)
Tujuan Penggunaan Aspirin dan atau Antitrombotik sejak awal pada pasien
dengan acute myocardial infarction (AMI) menyebabkan
berkurangnya secara signifikan kejadian adverse events dan
kematian
Definisi Operasional Aspirin dan atau Antitrombotik diterima oleh pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) dalam waktu 24 jam sejak datang ke
rumah sakit yang dimaksud adalah setiap ada pasien yang datang
ke rumah sakit dengan diagnose tegak acute myocardial infarction
(AMI) akan di lihat dengan check dokumen apakah pasien sudah
diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik terhitung sejak pasien tiba
di rumah sakit sampai 24 jam berikutnya.
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberikan Aspirin dan atau Antitrombotik
dalam waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien AMI yang datang dalam 1 bulan
Standar
Penanggung jawab Ka SMF Kardiologi
Pengumpulan data
24) Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial infarction

(AMI) saat pulang / keluar rumah sakit (R. Anggrek, Mawar, Melati,
Teratai, Bougenvile, Seruni, Kenanga ICU).
Judul Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial infarction
(AMI) saat pulang / keluar rumah sakit
Tujuan Terapi Aspirin dan atau Antitrombotik pada pasien yang menderita
acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse
events dan kematian
Definisi Operasional Aspirin dan atau Antitrombotik diresepkan untuk pasien dengan
acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah
sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap
pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar
rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin dan
atau Antitrombotik.
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin dan atau Antitrombotik
saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien AMI yang datang dalam 1 bulan
Standar
Penanggung jawab Ka SMF Kardiologi
Pengumpulan data
25) Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup (R. Tulip 1, Tulip 2 dan Kaber).
Judul Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
101
normal tunggal hidup

Dimensi Mutu
Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
Definisi Operasional Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan
janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak
termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus
pecahnya rahim atau kehamilan perut.
Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali
yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan
dengan spontan.
Numerator Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
Standar
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Departemen Obgyn
Pengumpulan data
26) Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat inap

Judul Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf dalam melaksanakan prosedur
identifikasi pasien
Definisi Operasional Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas
sebagai berikut :
Identitas pada gelang ada tiga informasi yaitu nama lengkap,
tanggal lahir dan nomor RM. Warna gelang identitas yaitu :
1. Biru : untuk pasien laki-laki.
2. Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan
benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak
dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
Numerator Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
Standar
Penanggung jawab
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pengumpulan data
27) Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK (Tulis, baca

, konfirmasi) pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau
melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal melalui telepon
Judul Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK pada saat
menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal
melalui telepon.
102

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
Definisi Operasional Prosedur TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan menulis, membacakan kembali instruksi; mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dibaca ulang / atau dengan
mengeja huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat
NORUM, dilanjutkan dengan memberikan stempel TBK pada
catatan perkembangan terintegrasi (kolom ketiga), pemberi instruksi
segera menandatangani paling lambat dalam waktu 1x 24 jam.
Kriteria TBK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
● Tulis instruksi dari dokter / pemberi instruksi.
 Cap Stempel : TULIS, BACA, KONFIRMASI.
 Tanda tangan dokter dan pelapor.
 Tanggal dan jam pemberian instruksi.
Numerator Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan.
Standar
Penanggung jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu.
Pengumpulan data
28) Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi (ICU,
PICI/NICU).
Judul Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf Farmasi dalam menjaga keselamatan
pasien dalam hal pemberian obat elektrolit pekat.
Definisi Operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah
obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event).
Yang termasuk obat high alert adalah sbagai berikut :
1. Elektrolit Pekat:
a. Kalium Clorida (KCL) 7,46%
b. Bicarbonat Natrikus 8,4%
c. Magnesium Sulfat (MgSO4) 40%
d. Natrium Clorida (NaCl) 3%
2. Golongan Narkotika:
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik : Streptokinase
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label
high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan.
Sumber Data Survey
103
Standar
Penanggung jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu.
Pengumpulan data
29) Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan

operasi (Bougenvile, Dahlia).
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan
operasi
Dimensi Mutu Kompetensi tehnik dan keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien melalui tindakan site marking sebelum tindakan
pembedahan.
Definisi Operasional Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah
sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang / tidak
melibatkan pasien dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan
atas satu tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan
secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator /
orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien
terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai
saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan,
jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
Numerator Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap.
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-
jumlah tindakan).
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pengumpulan data
30) Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
(ICU, PICU/NICU).
Judul Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis dan keamanan
Tujuan Tergambarnya komitmen staf dalam mengurangi resiko infeksi
nosokomial melalui kedisiplinan dalam melaksanakan prosedur cuci
tangan enam langkah dan lima momen.
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode enam langkah
dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik.
3. Setelah kontak dengan pasien.
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien.
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien.
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen).
Denominator Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
104
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode

enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang
sama (momen).
Sumber Data Survey
Standar
Penanggung jawab Panitia Pengendali Infeksi.
Pengumpulan data
b) Perawatan Persalinan dan perinatologi
1) Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklamsia, partus lama dan sepsis.
 Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
 Pre-eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre-eklamsia dan eklamsia merupakan kumpulan daridua
dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110
mmHg,
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
 Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
 Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong
Partus lama adalah …
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-
eklamsi/eklamsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan, pre-
eklamsia/eklamsia dan sepsis
Sumber Data Rekam medis rumah sakit
Standar Perdarahan ≤ 1 % , pre-eklamsia ≤ 30 %, sepsis ≤ 0,2 %
Penanggung jawab Komite medik
Pengumpulan data
2) Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter
umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang member pertolongan persalinan normal
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite mutu
Pengumpulan data
105
3) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Tim PONEK yang

terlatih)
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK
yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum dan bidan
(perawat yang terlatih)
Numerator Pelayanan persalinan dengan penyulit yang diberikan oleh Tim
PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum dan
bidan (perawat yang terlatih)
Denominator Jumlah seluruh persalinan dengan penyulit yang dilayani
Sumber Data Rekam Medis pasien
Standar Tersedia
Penanggung jawab Tim Ponek
Pengumpulan data
4) Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah
dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan
operasi
Standar 100 %
Pengumpulan data
5) Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr- 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu
Pengumpulan data
6) Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
106
Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

abdominal baik alektif maupun emergensi
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar ≤ 20 %
Pengumpulan data
7) Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga

Kompeten dr.Sp.OG, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang
aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan
menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber Data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 100 %
Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik
Pengumpulan data
8) Presentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap

bidan terlatih
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi Mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk
mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan
pilihan status kesehatan pasien
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber Data Laporan unit layanan KB
Standar 100 %
Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik
Pengumpulan data
9) Kemampuan menangani sesak nafas pada bayi

Judul Kemampuan menangani sesak nafas pada bayi
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani sesak
pada bayi
Definisi Operasional Asfiksia adalah kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada
saat lahir atau beberapa saat setelah lahir
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah bayi yang dirawat dengan asfiksia yang terancam kematian
Denominator Jumlah bayi yang dirawat dengan asfiksia
Sumber Data Register pasien
Standar 100%
107
Pengumpulan data
c) Perawatan intensive
1) Pelayanan ICU
Judul Pelayana ICU
Dimensi Mutu Keterjangkauan dan akses
Tujuan Menyediakan pelayanan ICU kepada masyarakat sesuai dengan
ketentuan jumlah TT
Definisi Operasional ICU adalah bagian dari Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
perawatan intensif
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap 3 bulan
Periode Analisa Akhir tahun
Numerator Jumlah TT untuk pelayanan ICU
Denominator Jumlah seluruh TT di ruang ICU
Sumber Data -
Standar 15 TT
Pengumpulan data
2) Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama <72
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat diruang intensif dalam 1 bulan
Standar ≤3%
Pengumpulan data
3) Pemberi pelayanan Unit Perawatan Intensif

Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU/setara
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat mahir
ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif
Standar 100 %
Pengumpulan data
4) Penanganan pasien dengan perawatan intensive

Judul Penanganan pasien dengan perawatan intensive
108
Dimensi Mutu Keterjangkauan atau akses dan keamanan

Tujuan Menyediakan unit perawatan intensive untuk pasien sesuai dengan
jumlah yang diperlukan
Definisi Operasional Adalah pasien yang memerlukan perawatan intensive oleh karena
penyakitnya yang berasal dari ruang perawatan, kamar operasi, IGD
dan pasien rujukan.
Numerator Jumlah pasien yang menerima perawatan intensive
Denominator Jumlah pasien yang di indikasikan memerlukan perawatan intensive
dalam waktu yang sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100 %
Pengumpulan data
5) Resusitasi jantung paru (RJP)

Judul Resusitasi jantung paru (RJP)
Tujuan Mengetahui kemampuan SDM dalam pelaksanaan RJP
Definisi Operasional RJP adalah tindakan medis yang bersifat segera dilakukan pada
penderiita yang mengalami henti nafas dan henti jantung
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan RJP
Denominator jumlah pasien dengan henti napas dan jantung,dalam waktu yang
sama
Standar 100 %
Pengumpulan data
6) Pemberi pelayanan unit intensif

Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Tujuan Meningkatkan kualitas SDM pemberi pelayanan sesuai dengan
kompetensi yang diharapkan
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter SpAn dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus yang ditangani. Perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU / setara
Numerator Jumlah tenaga dokter SpAn dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif
Sumber Data SDM
Standar 100 %
Pengumpulan data
7) Pemberi pelayanan ICU yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS /

PPGD
Judul Pemberi pelayanan ICU yang bersertifikat ATLS / BTLS / ACLS /
PPGD
Tujuan Meningkatkan kualitas SDM pemberi pelayanan sesuai dengan
kompetensi yang diharapkan
109
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada ICU adalah tenaga yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Numerator Jumlah tenaga ICU yang bersertifikat ATLS/BTLS/ ACLS/PPGD
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan ICU.
Sumber Data SDM
Standar 100 %
Pengumpulan data
8) Waktu tanggap pelayanan dokter di ICU

Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di ICU
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Meningkatkan kecepatan pemberian pelayanan ICU
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di ICU adalah sejak pasien itu datang
sampai mendapat pelayanan dokter ICU
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling
Sumber Data Survei
Standar ≤ 1 menit
Pengumpulan data
9) Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Keterjangkauan atau akses
Tujuan Meningkatkan akses pelayanan ICU kepada masyarakat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak Rumah
Sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan
Numerator Jumlah pasien ICU yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di ICU
Sumber Data Rekam Medik & Admission
Standar 100 %
Pengumpulan data
d. Instalasi Penunjang Diagnostik
a) Radiologi
1) Penanganan pemeriksanan Radiologis

Judul Penanganan pemeriksanan Radiologis
Dimensi Mutu Keterjangkauan dan akses
Tujuan Meningkatkan akses pelayanan masyarakat terhadap pelayanan
radiologi sesuai kebutuhan
Definisi Operasional Adalah pasien yang dirujuk dokter pemeriksa ke Instalasi Radiologi
untuk dilakukan pemeriksaan sesuai dengan penyakitnya
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologis
Denominator seluruh pasien yang dirujuk ke Radiologi
110
Standar Rasio 1:1

Penanggung jawab Kepala instalasi penunjang diagnostik
Pengumpulan data
2) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat inap

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Standar ≤3%
Pengumpulan data
3) Pelaksana ekspertisi pemeriksaan radiologi

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
rontgen/hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembayaran dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Pengumpulan data
4) Kejadian kegagalan/kerusakan foto

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register radiologi
Standar ≤2%
Pengumpulan data
5) Kepuasan pelanggan
111
Judul Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
terhadap pelayanan radiologi
Numerator Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan data
b) Patologi Klinik
1) Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan

darah rutin ≤ 6jam =360 menit (Laboratorium)
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.
Numerator Jumlah pemeriksaan rutin yang memenuhi target waktu 6 jam atau
360 menit) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan rutin yang dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan data
2) Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan

darah cyto ≤ 1,5jam =90 menit
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium cito.
Numerator Jumlah pemeriksaan cito yang memenuhi target waktu (≤ 1,5jam)
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan cito yang dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan data
3) Pelaksana ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi
klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah
112
adanya tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang

dikirimkan pada dokter yang meminta
Numerator Jumlah hasil lab. Yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber Data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Pengumpulan data
4) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Pengumpulan data
5) Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
terhadap pelayanan laboratorium
(dalam prosen)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan data
c) Patologi Anatomi
1) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan Patologi

Anatomi
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan Patologi
Anatomi
Tujuan Meningkatkan pengawasan dan ketepatan dalam memberikan hasil
pemeriksaan kepada pihak yang tepat
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil PA adalah penyerahan hasil PA
kepada orang lain yang tidak berhak menerima hasil PA tersebut.
113

Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa PA dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil PA kepada orang lain
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di PAdalam waktu yang sama.
Standar 100 %
Pengumpulan data
2) Pemberi pelayanan Patologi Anatomi

Judul Pemberi pelayanan Patologi Anatomi
Tujuan Menjamin kualitas hasil pemeriksaan
Definisi Operasional Pemberi pelayanan Patologi Anatomi dokter spesialis patologi
Anatomi dan bantuan umum.
Numerator Jumlah tenaga yang melaksanakan pelayanan Patologi Anatomi
Denominator semua jenis pemeriksaan Patologi Anatomi
Sumber Data SDM
Standar 100 %
Pengumpulan data
3) Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi

Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi
Tujuan Menjamin kualitas hasil pemeriksaan
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi PA adalah dokter spesialis patologi anatomi
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan/interpretasi hasil pemeriksaan patologi anatomi sesuai
kompetensinya
Numerator Jumlah hasil PA yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi anatomi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan PA dalam waktu yang sama
Standar 90 %
Pengumpulan data
e. Standar pelayanan Instalasi Bedah dan Anestesi

a) Penanganan bedah sentral
Judul Penanganan bedah sentral
Dimensi Mutu Keterjangkauan atau akses, Kesinambungan dan keamanan
Tujuan Meningkatkan cakupan pelayanan bedah
Definisi Operasional Penanganan Bedah Sentral adalah pasien yang memerlukan
penanganan kasus bedah
Numerator Jumlah pasien yang di operasi
Denominator seluruh pasien yang di indikasikan penanganan bedah di Instalasi
Bedah Sentral
Sumber Data Register Ruang bedah
Standar Rasio 1:1
Penanggung jawab Ka Instalasi Kamar bedah
Pengumpulan data
114
b) Kepatuhan pelaksanaan sign in, Time out dan sing out

Judul Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign out
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan tim operasi dalam melaksanakan
prosedur sing in, time out dan sing out untuk mencegah kesalahan
dalam melakukan tindakan operasi dan mencegah terjadinya
insiden keselamatan pasien yang terkait dengan tindakan operasi.
Definisi Operasional Prosedur sign in, time out dan sign out adalah prosedur baku yang
harus dilaksanakan oleh tim operasi guna meminimalkan angka
insiden keselamatan pasien di kamar operasi terkait dengan
kesalahan operasi yang meliputi kesalahan operasi pada orang
yang salah, tindakan yang salah atau pada anggota tubuh yang
salah
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien bedah yang dilaksanakan prosedur sing in, time out
dan sing out secara lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien bedah
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar bedah
Pengumpulan data
c) Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien operasi elektif dengan

anestesi umum
Judul Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien operasi elektif dengan
anestesi umum
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anesthesi dan perawat
ruangan dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-nasthesi,
untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi
Definisi Operasional Persiapan operasi adalah persiapan pasien yang dilakukan oleh dokter
anestesi dan perawat ruangan setelah pasien dinyatakan perlu dilakukan
tindakan operasi
Persiapan anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi
dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau
keluarganya.
Persiapan rawat inap adalah persiapan perawatan di ruang rawat inap
sebelum pasien dikirim ke ruang OK. Setiap pasien operasi elektif dngan
anestesi umum wajib dilakukan persiapan oleh perawat ruang rawat inap
dengan lengkap sesuai standar.
Numerator Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra operasi elektif dengan anesthesi umum
dalam bulan yang sama
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Anestesi dan Reanimasi
Pengumpulan data
d) Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
115
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Ketua Instalasi bedah sentral
Pengumpulan data
e) Kejadian kematian dimeja operasi

Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anastesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi diatas meja
operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Standar ≤1%
Penanggung jawab Ketua Instalasi bedah sentral/Komite medis
Pengumpulan data
f) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event
Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100 %
Pengumpulan data
g) Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
116
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan kesalahan pasien
Standar ≤ 100 %
Pengumpulan data
h) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
satu bulan
Standar ≤ 100 %
Pengumpulan data
i) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien

setelah operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
Dimensi Mutu Keselamtan pasien
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat indakan suatu pembedahan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamtan pasien
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab Ketua Instalasi bedah sentral
Pengumpulan data
j) Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah

penempatan endotracheal tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan
salah penempatan endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamtan pasien
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring
pasien selama proses penundaan berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi
117
anastesi dan salah penempatan endotracheal

Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
bulan
Standar ≤6%
Pengumpulan data
k) Pelayanan Spesialistik Anesthesiologi

Judul Pelayanan Spesialistik Anesthesiologi
Dimensi Mutu Kompetensi tehnisdan keamanan
Tujuan Memberikan pelayanan intensif serta pembiusan oleh tenaga sesuai
dengan kompetensi tehnis yang dimiliki
Definisi Operasional Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh dokter spesialis
anesthesi berkaitan dengan perawatan intensif dan pembiusan
Numerator Jumlah pasien yang ditangani dokter spesialis anesthesi
Denominator jumlah pasien yang dilakukan perawatan intensif dan pembiusan
Standar 100 %
Pengumpulan data
f. Standar Pelayanan Instalasi Farmasi
a) Penulisan resep obat tidak sesuai formularium

Judul Penulisan resep tidak sesuai formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
Numerator Jumlah penulisan resep yang diambil sebagai sample yang tidak
sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
bulan (n minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan data
b) Kesalahan penulisan resep oleh dokter (Prescription Errors)

Judul Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
Tujuan  Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan.
 Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi
dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien
Definisi Operasional Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker
untuk Menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors
adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi
ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk
118
sediaan, dosis dan paraf dokter.

Numerator Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescriptio Errors) dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
Sumber Data Resep pasien
Standar 0%
Pengumpulan data
c) Kekosongan stok obat esensial

Judul Jumlah kekosongan stok obat esensial
Dimensi Mutu Kesinambungan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dan ketersediaan stok obat
esensial rumah sakit
Definisi Operasional Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnostic, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan
kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
Numerator Jumlah obat esensial yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh obat esensial
Sumber Data Daftar pengadaan obat
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi.
Pengumpulan data
d) Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan penggunaan narkotika

Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan narkotika
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan
standar setiap tgl 10 pada bulan berikutnya agar mendapatkan feed
back yang lebih cepat.
Definisi Operasional Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan narkotika adalah
ketepatan pengiriman laporan penggunaan narkotika setiap
sebelum tgl 10 bulan berikutnya
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Register poli VCT
Standar Sebelum tgl 10 bulan berikutnya
Penanggung jawab Ka Instal Farmasi
Pengumpulan data
e) Waktu tunggu pelayanan

1) Obat Jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resepnya sampai dengan menerima obat jadi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan
119
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber Data Survey
Standar ≤ 30 %
Pengumpulan data
2) Racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar ≤ 60 %
Pengumpulan data
f) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberi obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
Salah dalam memberikan jenis obat
Salah dalam memberikan dosis
Salah orang
Salah jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan data
g) Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
terhadap pelayanan farmasi
(dalam prosen)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan data
h) Ketepatan Pemberian obat

120
Judul Ketepatan Pemberian obat

Tujuan Meningkatkan keamanan dalam pemberian obat dan meminimalkan
kejadian kesalahan akibat pemberian obat
Definisi Operasional Ketepatan pemberian obat meliputi tepat jenis, tepat dosis, tepat
orang, tepat jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat.
Denominator Jumlah pasien instalasi farmasi yang disurvey dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Instal Farmasi
Pengumpulan data
g. Instal Jangwat (Penunjang Perawatan)

a) Sub Instalasi Gizi
1) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
2) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang survey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar ≥ 20 %
Pengumpulan data
3) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet
121

Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan data
4) Penyajian makanan bagi pasien

Judul Penyajian makanan bagi pasien
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan gizi kepada pasien
Definisi Operasional Penyajian makan pagi adalah kegiatan pemberian makanan dan
minuman pasien di Instalwatnap pada jam 06.00 – 07.00 WIB
Numerator Jumlah pasien yang mendapat makanan pagi sesuai standar waktu
pelayanan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat makan pagi di Irna
Standar ≥95 %
Penanggung jawab Ka instaljangwat
Pengumpulan data
b) Sub Instalasi Loundry
1) Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional Tidak ada
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
Pengumpulan data
2) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
linen sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
Pengumpulan data
3) Waktu selesai pelayanan Laundry

122
Judul Waktu selesai pelayanan Laundry

Dimensi Mutu Kecepatan
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan laondry
Definisi Operasional Waktu selesai hasil pelayanan laundry mulai diantar sampai dengan
selesai dan siap pakai
Numerator Jumlah linen yang dikirim
Denominator Jumlah yang dikirim kembali ke ruangan dalam keadaan siap pakai
Sumber Data Catatan intern Laundry
Standar 100 %
Pengumpulan data
4) Terjaga dan Terpeliharanya Peralatan dan mesin - mesin Laundry

Judul Terjaga dan Terpeliharanya Peralatan dan mesin - mesin Laundry
Dimensi Mutu Keamanan dan kesinambungan
Tujuan Menjamin peralatan selalu dalam kondisi siap digunakan
Definisi Operasional Mesin-mesin Laundry terdiri dari: mesin cuci, mesin pembilas, dan
mesin pengering termasuk peralatan pengiriman Linen
Numerator Mesin - mesin laundry dan peralatan yang dimiliki Instalasi
Denominator Mesin - mesin laundry serta peralatan-peralatan yang terkait
pemrosesan Linen di ruangan-ruangan
Standar 100 %
Pengumpulan data
5) Waktu tanggap hasil pelayanan Laundry

Judul Waktu tanggap hasil pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Ketepatan waktu dan efektifitas
Tujuan Meningkatkan kecepatan dalam pelayanan loundry
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan laundry adalah sejak pengiriman linen
sampai selesai dan siap pakai.
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan pada saat linen dikirim
Denominator Jumlah linen yang dikelola
Sumber Data Survei
Standar ≤ 1 hr
Pengumpulan data
6) Tidak adanya Infeksi Nosokomial bagi karyawan dan pasien

Judul Tidak adanya Infeksi Nosokomial bagi karyawan dan pasien
Tujuan Meningkatkan perlindungan kepada pasien dan karyawan dari risiko
infeksi nosokomial
Definisi Operasional Infeksi Nosokomial R.S, salah satunya bisa terjadi oleh karena
pengelolaan Linen yang kurang baik .
Numerator Jumlah Linen Yang diterima dan dikirim dari dan ke ruangan
Denominator Jumlah linen yang dimiliki Rumah Sakit
Standar 100 %
123
Pengumpulan data
7) Terpenuhinya kebutuhan Linen Ruangan

Judul Terpenuhinya kebutuhan Linen Ruangan
Dimensi Mutu Kesinambungan dan kenyamanan
Tujuan Menjamin ketersediaan londry bagi ruangan
Definisi Operasional Linen siap pakai /tepat dan akurat adalah upaya Instalasi terhadap
ruangan-ruangan pengguna sehingga mampu mengurangi
keterlambatan dan mengetahui hilang tidaknya Linen
Numerator Jumlah linen dan kesiapan pakai linen bagi masing-masing ruangan
terpenuhi
Denominator Jumlah Linen dan kesiapan pakai Linen di seluruh ruang rawat inap
Sumber Data Catatan intern laundry dan catatan extern ruangan
Standar 100 %
Pengumpulan data
c) Sub Instalasi Kamar Jenazah
1) Waktu pelayanan pemulasaraan jenazah

Judul Waktu pelayanan pemulasaraan jenazah
Tujuan Meningkatkan kecepatan pelayanan pemulasaran jenasah
Definisi Operasional Waktu pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu penyediaan
tenaga pemulasaraan jenazah untuk memenuhi kebutuhan keluarga
pasien
Numerator Total waktu buka pelayanan pemulasaraan jenazah
Denominator Jumlah hari dalam waktu yang sama
Sumber Data Catatan intern Inst. Forensik
Standar 24 jam / hr
Pengumpulan data
2) Waktu tanggap (response time) pelayanan jenazah

Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien
akan pemulasaraan jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
jenazah mulai ditangani oleh petugas
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Pengumpulan data
h. Rehabilitasi Medik
124
a) Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia menruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3
bulan
Standar ≤ 50 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilatasi Medik
Pengumpulan data
b) Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi Mutu Keselamtan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang
tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
c) Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi
medik
terhadap pelayanan rehabilitasi medik
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang survey (n minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 %
125
Pengumpulan data
d) Waktu mulai pelayanan
Judul Waktu mulai pelayanan

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan dalam hal ketepatan waktu
Definisi Operasional Waktu mulai pelayanan adalah waktu dimana poliklinik
Rehabiliatasi Medik siap memberikan pelayanan kepada pasien
mulai pada jam 08.00.
Numerator Jumlah pelayanan yang dimulai tepat waktu dalam sebulan
Denominator Jumlah hari pelayanan dalam 1 bulan
Sumber Data Register pasien
Standar 100 %
Pengumpulan data
i. Instaldik
a) Terlaksananya program inhouse traning yang direncanakan oleh unit

kerja
Judul Terlaksananya program inhouse traning yang direncanakan oleh
unit kerja
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis dan informasi
Tujuan Meningkatkan jaminan pelaksanaan kegiatan in house training yang
sudah direncanakan oleh unit kerja
Definisi Operasional Inhouse training adalah upaya peningkatan pengetahuan dan
pemahaman atas suatu materi yang diberikan kepada personil dan
dilaksanakan di dalam lingkup rumah sakit
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pelatihan yang dilaksanakan sesui dengan rencana / usulan
dari unit kerja
Denominator Jumlah seluruh pelatihan yang sudah menjadi usulan dari unit kerja
pada tahun sebelumnya untuk dilaksanakan pada tahun berikutnya
Sumber Data Jadwal pelatihan instaldik
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka instaldik
Pengumpulan data
b) Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber
daya manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah
sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun
Frekuensi Pengumpulan Data Satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber Data Sub. Bagian Kepegawaian
126
Standar ≥ 60 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
Pengumpulan data
j. Siyanmed
a) Ketepatan pengembalian berkas RM lengkap ≤ 2x24 jam setelah selesai

pelayanan rawat inap
Judul Ketepatan pengembaliam berkas RM lengkap ≤ 2x24 jam selesai
Pelayanan Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf dalam kelengkapan informasi
rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar
masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM
selambat-lambatnya 2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Numerator Jumlah rekam medik yang terisi lengkap dan kembali ke URM ≤
2x24 jam setelah pasien menerima pelayanan rawat inap dalam
satu bulan (orang).
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam bulan yang sama (orang)
Sumber Data Asembling
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab Kasiyanmed
Pengumpulan data
b) Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik rawat jalan maupun

rawat inap
Judul Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik di rawat jalan
maupun rawat inap
Dimensi Mutu Informasi
Tujuan Tergambarnya distribusi pasien yang terdiagnosa dengan HIV-AIDS
dan data demografi untuk dapat dilaporkan dengan cepat dan tindak
lanjut.
Definisi Operasional Pasien terdiagnosa HIV-AIDS adalah pasien yang mendapatkan
pelayanan baik berupa pemeriksaan maupun penanganan
penyakitnya yang melalui pemeriksaan yang dilakukan teridentifikasi
sebagai pasien HIV-AIDS. Data demografi meliputi umur, Jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat dan Status pasien
Numerator -
Denominator -
Standar -
Penanggung jawab Kasiyanmed
Pengumpulan data
c) Kelengkapan Informed Concent setelah mendapat informasi yang jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik
yang dilakukan
127
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien /

keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Debomerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam
1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medik
Pengumpulan data
d) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh
petugas
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan
yang diamati
Debomerator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
Sumber Data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis
Pengumpulan data
e) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. WAktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap
tersedia dibangsal pasien
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampai rawat inap
yang diamati
Debomerator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis
Pengumpulan data
k. Sijangmed
128
a) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan

kalibrasi
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
medis oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) atau
badan lain yang tersertifikasi
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam
satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber Data Buku register
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpulan data
b) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis/kesehatan

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis/kesehatan
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaaan terhadap alat yang rusak utnuk
tidak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah
ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam waktu yang sama
Sumber Data Catatan Laporan kerusakan alat
Standar >80 %
Penanggung jawab Kepala IPRS
Pengumpulan data
l. Sijangum
a) Kecepatan pemenuhan kebutuhan Sarana/prasarana kerja setelah pengajuan
dari Jangum
Judul Kecepatan pemenuhan kebutuhan Sarana/prasarana kerja setelah
pengajuan dari Jangum
Dimensi Mutu Kecepatan
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja Jangum
Definisi Operasional Waktu pemenuhan kebutuhan sarana/prasarana/ perlengkapan
pasien/ linen/seragam adalah waktu yang diperlukan untuk
pengadaan sarana/prasarana/ perlengkapan pasien/ linen/seragam
dihitung sejak pengajuan oleh Sijangum setelah mendapatkan
persetujuan dari Pimpinan.
Periode Analisa 1 Tahun
Numerator Jumlah pengadaan yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pengadaan pada periode yang sama
Sumber Data Catatan pengadaan Jangum
Standar 100 %
Penanggung jawab Kasijangum
Pengumpulan data
129
m. Si Tuud
a) Urdal
1) Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagi kesehatan yang merupakan ambang batas yang ditolerir
dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6-9
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Pengumpulan data
2) Pengelolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul Pengelolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah
sakit
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,
antara lain :
Sisa jarum suntik
Sisa ampul
Kasa bekas
Sisa jaringan
Pengelolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman yang berlaku
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur
operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPRS/Kepala K3 RS
Pengumpulan data
3) Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat
130
diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang

membutuhkan
Definisi Operasional Waktu pelayanan ambulan/kereta jenazah adalah ketersediaan
waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi
kebutuhan pasien/keluarga pasien
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
Pengumpulan data
4) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumah sakit
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah
Definisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta
jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu
bulan
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
Pengumpulan data
5) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat sarana
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan data
131
6) Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam
satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Pengumpulan data
7) Proses Pengolahan Limbah Cair
Judul Proses Pengolahan Limbah Cair

Dimensi Mutu Efisiensi dan keamanan
Tujuan Menjaga mutu lingkungan melalui pengelolaan limbah cair
Definisi Operasional Limbah cair adalah semua hasil buangan yang berbentuk cair dari
seluruh kegiatan di Rumah Sakit, baik medis, penunjang medis
serta non medis (kuantitas).
Numerator Sumber limbah cair dari ruangan Rumah Sakit yang sudah
tersambung IPAL
Denominator Jumlah seluruh sumber limbah cair
Sumber Data Catatan intern IPAL
Standar 100 %
Penanggung jawab Kasituud
Pengumpulan data
8) Pengamanan Gedung
Judul Pengamanan Gedung

Tujuan Meningkatkan pengamanan terhadap gedung serta sarana yang
ada didalamnya
Definisi Operasional Pengamanan gedung adalah suatu tindakan untuk mencegah
terjadinya gangguan ancaman keamanan terhadap gedung dan
barang.
Frekuensi Pengumpulan Data -
Periode Analisa -
Numerator Jumlah petugas pengamanan
Denominator Jumlah seluruh gedung
Sumber Data Data internal
Standar Rasio ?
Penanggung jawab Kasituud
Pengumpulan data
132
b) Sekretariat (Administrasi dan manajemen)
1) Tindal lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingakat direksi adalah
pelaksanaan tindak jalan yang harus dilakukan oleh peserta
pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada
bidang masing-masing
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100 %
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
Pengumpulan data
2) Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodic.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja
yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM
(Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada
rencana strategic bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja
yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali
Periode Analisa Tiga tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3
bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu
tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100 %
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
Pengumpulan data
c) Urusan Personil (Urpers)
1) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Judul Ketepatan waktu pengususlan kenaikan pangkat
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam
133
satu tahun yaitu bulan April dan Oktober

Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Standar 100 %
Pengumpulan data
2) Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan kanaikan gaji berkala
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambar kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodic
sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU
No. 43/1999)
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Sumber Data Sub. Bagian Tata Usaha
Standar 100 %
Pengumpulan data
d) Urpam (Urusan Pengamanan)

1) Persentase personil dalam kegiatan apel pagi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
2)
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
134
n. Bina Yanmasum
a) Cost recovery
Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efesiansi, Efektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
dalam periode waktu tertentu
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥ 40 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
Pengumpulan data
b) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolahan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
c) Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien
rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan
Kecepatab waktu pemberian informasi tegihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung jawab Bagian Keuangan
Pengumpulan data
135
d) Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Definisi Operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber Data Catatan di bagian keuangan
Standar 100 %
Pengumpulan data
o. Urusan informasi kesehatan (urinfokes)
a) Pelayanan pasien VIP terlaksana dengan baik sesuai dengan ketentuan

Judul Pelayanan pasien VIP terlaksana dengan baik sesuai dengan
ketentuan
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kepuasan
Tujuan Memberikan jaminan pelayanan maksimal kepada pasien VIP
Definisi Operasional Pasien VIP adalah pasien yang atas kebijakan pimpinan berhak
mendapatkan pelayanan di Poli Khusus dengan ketentuan
Berpangkat minimal Kolonel aktif/pur
Numerator Jumlah pasien VIP yang terlayani dengan baik sesuai ketentuan
Denominator Jumlah seluruh pasien VIP yang berobat di rumah sakit
Sumber Data Data kunjungan VIP
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Infokes
Pengumpulan data
b) Pemberian informasi pasien rawat inap dengan tepat dan benar sesuai dengan
ketentuan
Judul Pemberian informasi pasien rawat inap dengan tepat dan benar
sesuai dengan ketentuan
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kepuasan
Tujuan Memberikan informasi pada keluarga / pengunjung pasien rawat
inap dengan tepat dan benar
Definisi Operasional Informasi data pasien rawat inap adalah informasi tentang identitas
pasien dan ruang perawatan pasien
Periode Analisa Setiap tahun
Numerator Jumlah pengunjung yang mendapatkan informasi tentang pasien
rawat inap dengan tepat dan benar
Denominator Jumlah seluruh pengunjung yang mencari informasi tentang data
pasien rawat inap di unit informasi
Sumber Data Data kunjungan unit informasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Infokes
Pengumpulan data
136
p. Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
a) Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan dan

ditindaklanjuti (minimal 1 tahun 1 kali)
Judul Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan
dan ditindaklanjuti (minimal 1 tahun 1 kali)
Dimensi Mutu Efektifitas dan keamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menganalisa faktor resiko yang telah teridentifikasi. Untuk
mengetahui ketersediaan laporan Failure Mode and Effect Analisys
(FMEA) yang ditindak lanjuti.
Definisi Operasional FMEA (Failure Mode and Effect Analisys) adalah metode perbaikan
kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensial kegagalan
sebelum terjadi. Hal tersebut di design untuk meningkatkan
keselamatan pasien. Hal ini merupakan langkah pro aktif dimana
kegagalan dapat dicegah dan diprediksi.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode Analisa 1 tahun
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Register risiko rumah sakit
Standar Minimal 1 kali setahun
Penanggung jawab Koordinator Manajemen Risiko
Pengumpulan data
b) Pelaksanaan RCA untuk IKP yang memenuhi kriteria (Grade kuning dan
merah)
Judul Pelaksanaan RCA untuk IKP yang memenuhi kriteria (Grade kuning
dan merah)
Tujuan Memperbaiki sistem pelayanan melalui analisa akar masalah pada
setiap laporan IKP yang memenuhi kriteria
Definisi Operasional Root caouse analysis (RCA) adalah kegiatan untuk mencari akar
masalah atas suatu insiden keselamatan pasien yang terjadi yang
memenuhi kriteria kuning atau merah.
Numerator Jumlah lapora IKP yang di lakukan RCA
Denominator Jumlah seluruh laporan IKP yang memenuhi kriteria untuk dilakukan
RCA
Sumber Data Laporan IKP PMKP
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite PMKP
Pengumpulan data
c) Rekapitulasi laporan IKP lengkap (jenis, tipe, grading)

Judul Rekapitulasi laporan IKP lengkap (jenis, tipe, grading)
Tujuan Meningkatkan pengawasan terhadap adanya insiden keselamatan
pasien
Definisi Operasional IKP (Insiden Keselamatan Pasien) adalah setiap kejadian/situasi yg
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg
tidak seharusnya terjadi yang terdiri dari:
 Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
 Kejadia n Nyaris Cedera (KNC)
137
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

 KejadianTidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian sentinel
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Laporan IKP unit kerja
Standar Terdapat rekapitulasi dan analisa setiap 3 bulan
Penanggung jawab Ketua Komite PMKP
Pengumpulan data
d) Rekapitulasi laporan indikator mutu bulanan

Judul Rekapitulasi laporan indikator mutu bulanan
Tujuan Meningkatkan pengawasan terhadap pencapaian indikator mutu
kunci dari seluruh unit kerja
Definisi Operasional Indikator kunci adalah indikator mutu pelayanan unit kerja yang
dipilih berdasarkan kriteria high rist, high cost, high voleme &
probleme prhone, dipantau secara ketat melalui sensus harian
indikator kunci yang tersebar di seluruh unit kerja sesuai dengan
indikator terkait.
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Laporan indikator kunci unit kerja
Standar Terdapat rekapitulasi dan analisa setiap 3 bulan
Penanggung jawab Ketua Komite PMKP
Pengumpulan data
q. Komite Medis
a) Laporan pelaksanaan klinical pathways

Judul Laporan pelaksanaan klinical pathways
Tujuan
Definisi Operasional Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail
tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang
diharapkan
Numerator -
Denominator -
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Medik
Pengumpulan data
b) Laporan audit medis terstruktur

Judul Laporan audit medis terstruktur
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan keamanan
Tujuan  Untuk melaksanakan evaluasi mutu pelayanan medis
 Mengetahui penerapan standar pelayanan medis
 Melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis
Definisi Operasional Audit medik adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap
mutu pelayanan medis yang diberikan kepada penderita .
138
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap tahun

Numerator -
Denominator -
Sumber Data Laporan audit Komite Medis
Standar Setiap tahun minimal 3
Penanggung jawab Ketua Komite Medik
Pengumpulan data
r. Komite Keperawatan
a) Laporan audit Keperawatan terstruktur

Judul Laporan audit Keperawatan terstruktur
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan keamanan
Tujuan  Untuk melaksanakan evaluasi mutu pelayanan keperawatan
 Mengetahui penerapan standar pelayanan Keperawatan
 Melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan Keperawatan sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan Keperawatan
Definisi Operasional Audit Perawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap
mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada penderita
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Laporan audit Komite Keperawatan
Standar Setiap tahun minimal 3
Penanggung jawab Ketua Komite Keperawatan
Pengumpulan data
s. Komite PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi)
a) Angka kejadian plebitis
Judul Angka kejadian plebitis

Dimensi Mutu Efektifitas dan keamanan
Tujuan Tergambarnya angka infeksi karena jarum infus melalui pembuluh
darah vena selama pasien dirawat di rumah sakit.
Definisi Operasional Angka infeksi jarum infus adalah jenis infeksi yang terjadi akibat
masuknya mikroba melalui peralatan yang kita masukkan ke sistem
pembuluh darah vena perifer dan ditandai dengan peradangan pada
daerah lokal tusukan infus seperti merah bengkak, terasa seperti
terbakar dan sakit bila ditekan.
Numerator Jumlah kasus yang mengalami infeksi jarum infus
Denominator Jumlah hari pasien terpasang infus
Sumber Data Laporan IPCLN Komite PPI
Standar 1,5 ‰
Penanggung jawab Ketua PPI
Pengumpulan data
b) Ada anggota Tim PPI yang terlatih
Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih

Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan
tugas-tugas Tim PPI
139
Definisi Operasional IPCN yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan
pelatihan IPCN dasar
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 3 bulan
Periode Analisa Tiap 1 tahun
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar 75 %
Penanggung jawab Ketua Komite PPI
Pengumpulan data
c) Ketersediaan APD
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD disetiap instalasi RS
Definisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots
dan gaun
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggung jawab Tim PPI
Pengumpulan data
d) Terlaksananya survailance IDO (Infeksi daerah operasi)
Judul Terlaksananya survailance IDO (Infeksi daerah operasi)

Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Terlaksananya pemantauan angka kejadian luka operasi
Definisi Operasional IDO didefinsikan sebagai infeksi yang terjadi sampai dengan 30 hari
setelah operasi dan mempengaruhi insisi atau jaringan bagian
dalam daerah operasi
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Penanggung jawab Tim PPI RS
Pengumpulan data
e) Tenaga IPCN berkualifikasi pelatihan advance
Judul Tenaga IPCN berkualifikasi pelatihan advance

Tujuan Tersedianya petugas IPCN memenuhi kualifikasi pelatihan advance
Frekuensi Pengumpulan Data Sati tahun
Numerator Jumlah IPCN yang telah memenuhi kualifikasi pelatihan advance
Denominator Jumlah seluruh petugas IPCN
Sumber Data Survey
Standar 100 %
140
Penanggung jawab Tim PPI RS

Pengumpulan data
t. Komite Ketehnisian Medis
a) Jumlah tenaga ketehnisian medis memiliki STR

Judul Jumlah tenaga ketehnisian medis memiliki STR
Tujuan Meningkatkan kompetensi dan memenuhi ketentuan yang
dipersyaratkan oleh undang-undang
Definisi Operasional Surat Tanda Registrasi yang disingkat STR adalah bukti tertulis yang
diberikan oleh pemerintah kepada tenaga kesehatan ang telah
memiliki sertifikat kompetensi. Dengan STR seorang tenaga
kesehatan boleh melakukan pekerjaannya
Numerator Jumlah tenaga ketehnisian medis yang memiliki STR
Denominator Jumlah seluruh tenaga ketehnisian medis
Sumber Data Personalia
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua Komite ketehnisian medis
Pengumpulan data
b) Jumlah tenaga ketehnisian medis yang memberikan pelayanan

sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan
Judul Jumlah tenaga ketehnisian medis yang memberikan pelayanan
sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan
Tujuan Meningkatkan kompetensi dan memenuhi ketentuan yang
dipersyaratkan oleh undang-undang
Definisi Operasional Tenaga ketehnisian medis yang memberikan pelayanan langsung
minimal memiliki kualifikasi D III atau < DIII (untuk asisten tenaga
kesehatan) di bidang keilmuan masing-masing
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap 6 bulsn
Numerator Jumlah tenaga ketehnisian yang memenuhi kualifikasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga ketehnisian yang melayani pasien
Sumber Data Urpers
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Ketehnisian medis
Pengumpulan data
u. K3
a) Pelayanan pemeriksaan kesehatan petugas secara berkala sesuai

dengan ketentuan
Judul Pelayanan pemeriksaan kesehatan petugas secara berkala sesuai
dengan ketentuan
Tujuan Meminimalkan terjadinya penyakit akibat kerja melalui upaya
preventif
Memelihara kesehatan para pekerja untuk memperoleh hasil
pekerjaan yang optimal
Definisi Operasional Pemeriksaan kesehatan petugas secara berkala adalah
pemeriksaan status kesehatan oleh dokter atau teknisi medis yang
memenuhi syarat terhadap seseorang atau kelompok dalam rangka
melaksanakan kerja di lingkungan kerja, dengan harapan petugas
sehat jasmani dan rohani, meliputi:
141
1. Pemeriksaan kesehatan Pra pegawai/ karyawan/ petugas/

pekerja.
2. Pemeriksaan kesehatan berkala diutamakan untuk pegawai
dengan resiko tinggi (Perawat/Bidan, Petugas Laboratorium,
Teknik, Radiologi, Laundry, Gizi, Sanitasi).
3. Pemeriksaan kesehatan khusus.
Numerator Jumlah pegawai yang telah di periksa kesehatan
Denominator Jumlah petugas rumah sakit yang seharusnya diperiksa kesehatan
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Ketua K3
Pengumpulan data
b) Rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok

Judul Rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok
Dimensi Mutu Keselamatan, keamanan dan kenyamanan
Tujuan Menciptakan rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
kawasan tanpa rokok
Definisi Operasional Rumah sakit sebagai Kawasan Tanpa Rokok adalah rumah sakit
sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dinyatakan dilarang untuk
kegiatan merokok
Numerator Jumlah kawasan yang bebas rokok
Denominator Jumlah seluruh kawasan rumah sakit
Sumber Data Laporan program K3
Standar 100%
Pengumpulan data
c) Ketersedian tim penanggulangan bencana terlatih di unit kerja

Judul Ketersedian tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keamanan, keamanan dan kenyamanan
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang sudah mendapatkan
pelatihan untuk bertugas pada saat terjadi bencana sesuai dengan
bidang tugas masing-masing, meliputi:
a. IGD
b. Rekam medis
c. Rawat Inap
d. Farmasi
e. Gizi
f. Penunjang perawatan
g. PAM
Numerator Jumlah tim terlatih
Denominator Jumlah seluruh tim yang seharusnya terlatih
Standar 100 %
Pengumpulan data
d) Penanganan KAK dan PAK sesuai dengan ketentuan

Judul Penanganan KAK dan PAK sesuai dengan ketentuan
142
Dimensi Mutu Keselamatan, keamanan dan kenyamanan

Tujuan Memberikan pertolongan yang dibutuhkan akibat kecelakaan kerja
maupun penyakit akibat kerja
Definisi Operasional Penanganan KAK dan PAK adalah pengobatan atau tindak lanjut
untuk menangani suatu kecelakaan akibat kerja maupun penyakit
akibat kerja
Numerator Jumlah KAK dan PAK yang sudah ditangani
Denominator Jumlah KAK dan PAK yang dilaporkan
Standar 100 %
Pengumpulan data
v. Pengelola BPJS
a) Ketepatan penyerahan berkas klaim rawat inap dari RM ke costing

Judul Ketepatan penyerahan berkas klaim rawat inap dari RM ke costing
Dimensi Mutu Ketepatan waktu dan efisiensi
Tujuan Meningkatkan kecepatan waktu pengiriman berkas klaim untuk
ketepatan klaim dan kelancaran pelayanan kepada pasien BPJS
Kesehatan
Definisi Operasional Kecepatan dan ketepatan penyerahan berkas klaim setelah
dinyatakan lengkap dan benar oleh RM ke unit BPJS untuk
selanjutnya dilakukan proses pengeklaiman kepada BPJS
kesehatan
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari mulai awal bulan pelayanan yang sama maksimal
tanggal 5 bulan berikutnya
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah berkas klaim yang diserahkan RM kepada unit BPJS
kesehatan yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh berkas klaim yang diserahkan oleh RM kepada unit
BPJS kesehatan pada bulan pelayanan yang sama
Sumber Data Buku ekspedisi RM
Standar 100 % 1 x 24 jam
Penanggung jawab Kasi Yanmed dan Ketua Pengendali Unit BPJS Kesehatan
Pengumpulan data
b) Ketepatan waktu pengiriman data klaim berupa soft copy dan berkas ke
verivilator BPJS Kesehatan center
Judul Ketepatan waktu pengiriman data klaim berupa soft copy dan
berkas ke verivilator BPJS Kesehatan center
Tujuan Meningkatkan kecepatan proses klaim sesuai target N-1
Definisi Operasional Ketepatan penyerahan data dan berkas klaim dari costing unit BPJS
kes kepada Verifikator BPJS Kes
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap tanggal 5 bulan berikutnya
Numerator Jumlah data data berkas yang diserahkan setiap tanggal 5 bulan
berikutnya
Denominator Jumlah seluruh data dan berkas yang harusnya di klaim setiap
tanggal 10 bulan berikutnya
Sumber Data Ekspedisi costing Unit BPJS Kes
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua tim pengendali unit BPJS Kes.
Pengumpulan data
143
c) Ketepatan pengembalian berkas klaim yang dipending oleh verifikator BPJS Kes
center ke costing
Judul Ketepatan pengembalian berkas klaim yang dipending oleh
verifikator BPJS Kes center ke costing
Dimensi Mutu Kecepatan waktu dan Efisiensi
Tujuan Meningkatkan kecepatan proses klaim supaya tepat waktu
Definisi Operasional Pengembalian data dan berkas klaim yang dipending karena kurang
lengkap dan perlu klarifikasi kembali kepada rumah sakit dari
verifikator BPJS Kes center kepada costing unit BPJS Kesehatan
Frekuensi Pengumpulan Data Maksimal 5 hari kerja sejak data dan berkas klaim dikirim oleh
costing unit BPJS Kesehatan kepada verifikator BPJS Kes center
Numerator Jumlah data dan berkas klaim yang dikembalikan oleh verifikator
BPJS Kes Center kepada costing unit BPJS Kesehatan
Denominator Jumlah seluruh data dan berkas yang telah disetor ke verifikator
BPJS kesehatan pada bulan pelayanan kesehatan
Sumber Data Buku ekspediri costing unit BPJS Kes
Standar 100 %
Penanggung jawab Kordinator BPJS Kes center dan Ketua pengendali Unit BPJS kes
Pengumpulan data
d) Ketepatan pengajuan klaim yang sudah fix (soft & hard copy) ke BPJS kes center
utama
Judul Ketepatan pengajuan klaim yang sudah fix (soft & hard copy) ke
BPJS kes center utama
Tujuan Untuk memantau ketepatan waktu penerimaan klaim dari BPJS
kesehatan
Definisi Operasional Angka klaim yang diterima tepat waktu adalah jumlah klaim pasien
BPJS Kes.yang diterima pada 5 hari kerja sejak data dan berkas
klaim diserahkan kepada verifikator BPJS Kes center
Frekuensi Pengumpulan Data Maksimal setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Numerator Jumlah klaim yang diterima tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh klaim pada bulan pelayanan kesehatan
Sumber Data Data klaim dari unit pengendali BPJS Kes
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua pengendali unit BPJS Kes
Pengumpulan data
w. Unit Rikes (Pemeriksaan Kesehatan)
a) Penyelesaian laporan pemeriksaan kesehatan bagi masyarakat umum

Judul Penyelesaian laporan pemeriksaan kesehatan bagi masyarakat
umum
Dimensi Mutu Ketepatan waktu dan efektifitas
Tujuan Meningkatkan kecepatan pelayanan medical chek up untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Laporan pemeriksaan kesehatan adalah laporan hasil pemeriksaan
kesehatan yang meliputi pemeriksaan EKG, foto rongent, serta hasil
pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan standar
pemeriksaan medical chek up untuk masyarakat umum yang
hasilnya akan diterimakan 1 minggu setelah tanggal pemeriksaan
dilaksanakan
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan yang diterima lengkap tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan madical check up dalam bulan itu
144
Sumber Data Register pasien di unit rikes

Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala unit rikes
Pengumpulan data
x. Unit PKRS (Promosi Kesehatan Masyarakat)
a) Terlaksanakan kegiatan penyuluhan pasien yang direncanakan

Judul Terlaksanakan kegiatan penyuluhan pasien yang direncanakan
Dimensi Mutu Efisiensi dan informasi
Tujuan Meningkatkan pelayanan pemberian informasi dan penyuluhan
pasien
Definisi Operasional Penyuluhan kepada pasien dan keluarga dilaksanakan oleh Profesi
pemberi pelayanan kesehatan dan atau institusi/lembaga lain di
bawah kordinasi PKRS dan dilaksanakan secara terorganisir oleh
PKRS
Numerator Jumlah kegiatan penyuluhan yang telah dilaksanakan
Denominator Jumlah seluruh kegiatan penyuluhan yang terjadwal
Sumber Data Data penyuluhan PKRS
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit PKRS
Pengumpulan data
b) Kepatuhan pelaksanaan assesmen terhadap kebutuhan edukasi pasien

Judul Kepatuhan pelaksanaan assesmen terhadap kebutuhan edukasi
pasien
Dimensi Mutu Kompetensi dan informasi
Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas dalam hal memberikan informasi
dan edukasi kepada pasien
Definisi Operasional Kebutuhan edukasi kepada pasien termuat didalam assesmen awal
pasien tentang edukasi pasien. Edukasi diberikan sesuai dengan
jumlah item edukasi yang terdapat dalam lembar edukasi pasien
Numerator Jumlah edukasi yang diberikan secara lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien yang harus diedukasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala unit PKRS
Pengumpulan data
c) Terlaksananya promosi kesehatan eksternal sesuai program

Judul Terlaksananya promosi kesehatan eksternal sesuai program
Dimensi Mutu Informasi
Tujuan Meningkatkan peran serta rumah sakit dalam memberikan informasi
kesehatan kepada masyarakat luas
Definisi Operasional Promosi kesehatan eksternal adalah pemberian informasi tentang
kesehatan kepada masyarakat yang dilaksanakan diluar lingkungan
rumah sakit (Tolk show di radio / TV, penyuluhan ke masyarakat, dll)
Numerator Jumlah kegiatan / penyuluhan yang dilaksanakan
Denominator Jumlah kegiatan / penyuluhan yang direncanakan
Sumber Data Laporan kegiatan unit PKRS
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala unit PKRS
Pengumpulan data
145
y. ISS (Instalasi Sterilisasi Sentral)
a) Ketepatan waktu sterilisasi

Judul Ketepatan waktu sterilisasi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan sterilisasi alat terutama ketepatan
waktu proses pelaksanaan sterilisasi
Definisi Operasional Ketepatan waktu adalah waktu yang diperlukan untuk proses
sterilisasi alat sesuai kebutuhan alat berdasarkan ketentuan yang
berlaku
Periode Analisa Setiap 3 tahun
Numerator Jumlah set alat yang disterilkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Denominator Jumlah seluruh set alat yang disteril pada periode yang sama
Sumber Data Catatan laporan sterilisasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit ISS
Pengumpulan data
b) Tidak adanya alat dan atau linen yang hilang selama proses pemakaian
Judul Tidak adanya alat dan atau linen yang hilang selama proses Tidak ad
pemakaian
Tujuan Tergambarnya mutu dan pelayanan ISS
Definisi Operasional Kelengkapan alat dihitung berdasarkan jumlah item alat dalam
setiap set instrumen yang diserahkan kembali oleh unit pemakai
kepada ISS untuk disteril ulang
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah set yang diserahkan lengkap sesuai jumlah item alat yang
harus ada ditetiap set pada satu periode pemantauan
Denominator Jumlah seluruh set yang didistribusikan ke unit pemakai pada
periode yang sama
Sumber Data Catatan laporan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Sterilisasi Sentral
Pengumpulan data
z. ULP (Unit Layanan Pengadaan)
a) Penyelesaian pembuatan paket pertanggungjawaban keuangan

Judul Penyelesaian pembuatan paket pertanggungjawaban keuangan
Tujuan Untuk meningkatkan tertib administrasi
Definisi Operasional Persyaratan pertanggungjawaban keuangan:
a. < 50 juta b. ≥ 50 juta
- KU 17 - KU 17
- SPMU - SPMU
- Kuitansi umum - Kuitansi umum
- SPTJM - SPTJM
- Renbut - Faktur barang
- Daftar Kebutuhan - Faktur Pajak
- SPP - Renbut
- Sprint pengadaan - Sprin pengadaan
- SP - HPS
146
- BA Hasil - Undangan Prakualifikasi

- Sprint PPHP - Pakta Integritas
- Penawaran - Evaluasi dokumen
- Faktur barang kwalifikasi
- Faktur pajak - Formulir
- Penyerahan barang - Minat
- SIUP NPWP
- BA Penjelasan
- Penawaran
- BA Evaluasi penawaran
- BA Negosiasi
- Penetapan pemenang
- Pengumuman
- Daftar kebutuhan
- SPK
- BA Hasil pekerjaan
- Sprint PPHP
- Penyerahan barang
Numerator Pembuatan paket wabku lengkap selesai < 90 menit
Denominator Jumlah seluruh paket wabku yang dibuat pada periode yang sama
Sumber Data Data wabku Unit Layanan Pengadaan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit Pengadaan
Pengumpulan data
b) Kelengkapan pertanggungjawaban keuangan sesuai ketentuan

Judul Kelengkapan pertanggungjawaban keuangan sesuai ketentuan
Tujuan Untuk meningkatkan tertib administrasi
Definisi Operasional Kelengkapan wabku terdiri dari :
a.
Numerator Jumlah wabku yang lengkap sesuai ketentuan
Denominator Jumlah wabku yang dibuat dalam periode yang sama
Sumber Data Data wabku Unit Layanan Pengadaan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Unit Pengadaan
Pengumpulan data
aa. Unit Yan Komplain
a) Kecepatan penanganan keluhan pasien

Judul Kecepatan penanganan keluhan pasien
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, efisiensi dan keamanan
Tujuan Meningkatkan kecepatan penanganan terhadap keluhan pasien
untuk meningkatkan kepuasan pasien
Definisi Operasional Keluhan pasien adalah rasa ketidakpuasan atas pelayanan yang
diterima pasien dan keluarga yang harus segera mendapatkan
respon dan penanganan untuk meminimalkan risiko masalah
berkembang dan menimbulkan kerugiaan yang lebih besar bagi
rumah sakit dengan tujuan terselesaikannya persoalan ketidak
puasaan antara pasien dan rumah sakit agar dapat dijadikan acuan
perbaikan bagi RS di wakut kedepannya.
147
Numerator Jumlah keluhan yang dapat diselesaikan tepat waktu

Denominator Jumlah seluruh keluhan yang masuk dalam satu bulan
Sumber Data Daftar komplain/keluhan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit komplain
Pengumpulan data
148
2. Standar Keluaran
No Indikator pelayanan Cara perhitungan

1 Dinyatakan Sembuh Jumlah penderita yang dinyatakan sembuh ; jumlah penderita
yang berobat X100%
Sumber data: Rekam Medis
2 Dinyatakan boleh rawat Jumlah penderita yng boleh rawat jalan : jumlah penderita yang
jalan dirawat X100%
3 Dinyatakan harus rawat Jumlah pasien yang memerlukan perawatan intensif : jumlah
intensif pasien yang dirawat X 100%
4 Pemindahan pasien dari Jumlah pasien yang dipindahkan ke ruang perawatan umum :
rawat intensif ke rawat jumlah pasien yang di rawat di ICU X 100%
biasa Sumber data: Rekam Medis
5 Rujukan Jumlah pasien yang dirujuk : jumlah pasien yang dirawat
X100%
6 Mekanisme pulang paksa Jumlah pasien yang pulang paksa : jumlah pasien yang dirawat
X 100%
7 Meninggal dunia Jumlah pasien yang meninggal : jumlah pasien yang dirawat X
100%
8 Dinyatakan Sembuh Jumlah penderita yang dinyatakan sembuh ; jumlah penderita
yang berobat X100%
3. Standar Ketenagaan
No Indikator Pelayanan Cara Menghitung

1. Medis Jumlah tenaga medis : Jumlah tempat tidur
2. Paramedis perawatan Jumlah tenaga paramedis perawatan X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
3. Paramedis non perawatan Jumlah tenaga paramedis non perawatan : jumlah tempat tidur
4. Non medis Jumlah tenaga non medis : Jumlah tempat tidur
4. Standar Rekruitmen

1 Seleksi administrasi Jumlah calon tenaga kerja yang lulus seleksi administrasi :
Jumlah pendaftar
2 Uji tulis Jumlah calon tenaga kerja lulus uji tulis yang sesuai dengan
standar rumah sakit : Jumlah
pendaftar
3 Wawancara Jumlah calon tenaga kerja yang lulus uji wawancara : Jumlah
pendaftar
4 Uji kesehatan Jumlah calon tenaga kerja yang lulus uji kesehatan : Jumlah
pendaftar
5 Uji kompetensi Jumlah calon tenaga kerja yang lulus uji kompetensi : Jumlah
pendaftar
6 Dropping Jumlah tenaga yang diusulkan : Jumlah tenaga yang dikirim
5. Standar Spesialistis

1 Dokter Spesialis Anak Jumlah Dokter Spesialis Anak : Jumlah pasien anak yang dirawat
2 Dokter Spesialis Jumlah Dokter Spesialis Bedah : Jumlah pasien bedah umum
Bedah Umum yang dirawat
3 Dokter Spesialis Penyakit Jumlah Dokter Spesialis penyakit dalam : Jumlah pasien penyakit
149
dalam dalam yang dirawat

4 Dokter Spesialis Obgyn Jumlah Dokter Spesialis Obgyn : Jumlah pasien obgyn yang
dirawat
5 Dokter Spesilais Neurologi Jumlah Dokter Spesialis Neurologi : Jumlah pasien neurologi
yang dirawat
6 Dokter Spesialis Jantung Jumlah Dokter Spesialis Jantung : Jumlah pasien jantung yang
dirawat
7 Dokter Spesialis Paru Jumlah Dokter Spesialis paru : Jumlah pasien paru yang dirawat
8 Dokter Spesialis Kesehatan Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa : Jumlah pasien jiwa
Jiwa yang dirawat
9 Dokter Gigi Jumlah Dokter Gigi : Jumlah pasien gigi yang dirawat
10 Dokter spesialis Mata Jumlah Dokter Spesialis Mata : Jumlah pasien mata yang dirawat
11 Dokter Spesialis THT Jumlah Dokter Spesialis THT : Jumlah pasien THT yang dirawat
12 Dokter Spesialis Orthopedi Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi : Jumlah pasien orthopedi
yang dirawat
13 Dokter Spesialis Anastesi Jumlah Dokter Spesialis Anastesi : Jumlah pasien yang dioperasi
14 Dokter Spesialis Patologi Jumlah Dokter Spesialis Patologi klinik : Jumlah pasien yang
klinik memerlukan pemeriksaan patologi klinik baik rawat inap maupun
rawat jalan
15 Dokter Spesialis Radiologi Jumlah Dokter Spesialis Radiologi : Jumlah pasien yang
memerlukan pemeriksaan radiologi baik rawat inap maupun
rawat jalan

Profil Indikator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

86

a. Standar Pelayanan IGD (Instalasi Gawat Darurat)

b) Jam buka pelayanan gawat darurat

c) Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

d) Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

e) Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat

f) Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

g) Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan

h) Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam

i) Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

j) Penanganan Gawat Darurat

k) Sarana prasarana pelayanan gawat darurat

b. Standar Pelayanan Instalwatlan (Instalasi Rawat Jalan )

a) Dokter pemberi pelayanan di klinik spesialis

b) Ketersediaan pelayanan rawat jalan

c) Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

d) Waktu tunggu di Rawat Jalan

e) Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

f) Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

dengan strategi DOTS

g) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB

h) Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS

c. Standar Pelayanan Instalwatnap ( Instalasi Rawat Inap)

1) Pemberi pelayanan rawat inap

2) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

3) Ketersediaan pelayanan rawat inap

4) Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

5) Kejadian infeksi pasca operasi

6) Angka kejadian infeksi nosokomial

7) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

8) Kematian Pasien > 48 Jam

9) Kejadian pulang paksa

10) Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Sumber Data Survey

12) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB

13) Terlaksananya kegiatan Pencatatan dan pelaporan TB di RS

Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat pelayanannya dan dilaporkan

14) Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan

16) Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa

17) Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

18) Kepuasan pasien

19) Kelengkapan pengisian assesmen awal Medis dan keperawatan

20) Monitoring reaksi tranfusi

yang dilakukan untuk mendeteksi serta memberikan pertolongan

22) Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada

Penanggung jawab Ka SMF Neurologi

24) Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial infarction

25) Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

normal tunggal hidup

26) Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat inap

27) Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK (Tulis, baca

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

29) Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan

30) Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode

b) Perawatan Persalinan dan perinatologi

1) Kejadian kematian ibu karena persalinan

2) Pemberi pelayanan persalinan normal

3) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Tim PONEK yang