MAKALAH

NEUROMA AKUSTIK

Disusun Oleh :

Fersha Syafir Ramadhan

1765050347

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019

Page 1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.................................................................................................. i

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang................................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 2

2.1 Definisi............................................................................................. 2
2.2 Epidemiologi.................................................................................... 2
2.3 Etiopatogenesis................................................................................ 3
2.4 Patofisiologi..................................................................................... 4
2.5 Manifestasi Klinis............................................................................ 6
2.6 Diagnosis.......................................................................................... 9
2.7 Penatalaksanaan............................................................................... 14
2.8. Prognosis.......................................................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 17

Page 2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Vestibular schwannomas (VS) (atau acoustic neuromas (AN)) adalah
tumor otak jinak yang timbul dari sel Schwann pembentuk myelin dari saraf
kranial ke-8 (saraf vestibulocochlear). Prevalensi VS adalah sekitar 1 dari
1000 orang, dengan peningkatan kejadian karena temuan insidental melalui
pencitraan MRI. VS dapat menyebabkan gejala pendengaran dan vestibular
seperti gangguan pendengaran, vertigo, dan tinitus; gejala wajah seperti
kelumpuhan dan mati rasa; dan dengan bertambahnya sekuele yang
mengancam kehidupan seperti kompresi batang otak dan hidrosefalus.
Neuroma akustik adalah salah satu tumor intrakranial yang paling umum dan
telah dilaporkan membentuk sekitar 6% -10% tumor dalam sebagian besar
seri. Neuroma akustik memiliki insidensi sekitar 12 per juta di Amerika
Serikat dan sekitar 20 per juta pada Eropa kontemporer. Diagnosis dini dari
tumor ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien, karena
berbagai pilihan manajemen dapat ditawarkan.
Saat ini, etiologi neuroma akustik sebagian besar masih belum diketahui.
Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan beberapa faktor predisposisi
untuk pengembangan neuroma akustik, seperti radiasi pengion, medan
elektromagnetik frekuensi radio (mis., Dari penggunaan ponsel), paparan
kebisingan, dan penyakit alergi.
Makalah ini bertujuan untuk dapat menggambarkan fitur klinis paling
umum yang terkait dengan presentasi klinis awal pasien dengan neuroma
akustik meliputi diagnosis, investigasi, dan manajemennya.

BAB II

Page 1
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Neuroma akustik adalah tumor jinak, tumbuh secara lambat yang timbul
dari sel Schwann yang mengelilingi saraf vestibular di meatus akustik internal.
Oleh karena itu, secara patologis disebut vestibular schwannoma. Tumor tersebut
berkembang di selubung saraf dan dapat mengkompresi saraf. tumor tersebut
kemudian tumbuh lalu menyebar di luar meatus akustik internal tulang
menyebabkan kompresi secara progresif saraf kranial lainnya dan akhirnya dari
otak itu sendiri.1

2.2. EPIDEMIOLOGI
Neuroma akustik memberikan sekitar 6 persen dari semua tumor
intrakranial, dengan insidensi dari 1 hingga 20 per juta per tahun. Rasio gender
(perempuan / laki-laki) untuk neuroma akustik telah dilaporkan lebih besar dari 1,
dan usia rata-rata saat terdiagnosis tumor tersebut berkisar dari 50 hingga 55
tahun. Karena alat diagnosis yang lebih baik dan peningkatan kesadaran penyakit,
pasien dengan neuroma akustik dapat menerima diagnosis lebih awal dan terapi
yang lebih baik.

Menurut Iranian Journal of Otorhinolaringology prevalensi penderita

neuroma akustik adalah 1:100.000 orang pertahun. Akan tetapi, angka kejadian
neuroma akustik tampaknya akan semakin bertambah, kemungkinan oleh karena
penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT)
yang secara tidak sengaja menemukan tumor neuroma akustik. Analisa
retrospective dari 46.000 MRI menemukan setidaknya 8 tumor neuroma akustik
(0,02%). Umur rata-rata dari penderita adalah 50 tahun

2.3. ETIOPATOGENESIS

Page 2
 Etiologi dari neuroma akustik sebagian besar tidak dapat diketahui
(idiopatik). Tidak ada faktor lingkungan (seperti penggunaan telepon genggam
atau diet) yang telah dibuktikan secara ilmiah dapat menyebabkan tumor ini.
Tumor ini bisa timbul secara idiopatik atau bisa disebabkan oleh kelainan yang
diturunkan yang disebut neurofibromatosis tipe 2 (NF-2). Tumor yang muncul
secara idiopatik timbul sebanyak 95% dan yang disebabkan oleh NF-2 sebanyak
5%.1
Mutasi pada gen NF-2 pada lengan panjang kromosom 22 telah terlibat
dalam pengembangan neuroma ini. Meskipun NF-2 adalah kondisi yang jarang,
keadaan ini penting untuk diketahui dalam mendiagnosis, karena pasien ini akan
berisiko tinggi terkena tumor yang terjadi bersamaan, seperti meningioma dan
ependymoma. Pasien-pasien ini mungkin awalnya datang dengan penyakit
unilateral lalu neuroma akustik bilateral berkembang di kemudian hari, atau
penyakit bilateral dapat ditemukan ketika pencitraan dilakukan untuk sisi yang
lebih bergejala. Jika seorang pasien muda didiagnosis dengan neuroma akustik,
penting untuk mempertimbangkan kemungkinan NF-2 dan untuk memastikan
apakah ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama. Dalam kasus ini,
opsi pengujian genetik dapat didiskusikan.1
Pertumbuhan neuroma akustik dimulai pada selubung saraf yang
mengelilingi saraf vestibular di dalam batas meatus akustik internal bertulang.
Seiring bertambahnya ukuran, secara bertahap mengisi seluruh meatus dan
kemudian mulai menonjol keluar dari itu, menyebabkan resorpsi tulang seperti itu.
Akhirnya, perluasan tumor menyebabkan kompresi batang otak dan pembuluh
darah keempat. Perluasan ini juga dapat mempengaruhi saraf kranial V dan VI,
sehingga menghasilkan tanda dan gejala yang terkait. Meskipun neuroma akustik
relatif merupakan tumor yang tumbuh lambat, perdarahan dapat terjadi pada
tumor, menyebabkan peningkatan ukuran yang cepat dan gejala yang memburuk.1
Pola pertumbuhan neuroma akustik memainkan peran penting dalam
memprediksi perilaku penyakit. Pengetahuan ini sangat penting dalam
menawarkan pasien kemungkinan prognosis untuk kondisi mereka, dan untuk
waktu intervensi apa pun. Sebuah tinjauan sistematis menemukan bahwa antara

Page 3
18 dan 73% neuroma akustik menunjukkan pertumbuhan, namun, 9-75% dari
tumor ini tidak tumbuh, dan hingga 22% mungkin menjadi lebih kecil.
Pertumbuhan rata-rata antara 1 dan 2 mm / tahun dilaporkan. Ada keadaan luar
biasa yang menghasilkan tumor yang menunjukkan regresi signifikan atau
pertumbuhan berlebihan (melebihi 18 mm / tahun).
Ini mendukung pemahaman bahwa ada variasi besar dalam pertumbuhan
dan laju pertumbuhan sering kali tidak dapat diprediksi. Neuroma yang
tampaknya tumbuh lambat pada awalnya mungkin tiba-tiba bertambah besar.
Karena alasan inilah pasien yang terdiagnosis mungkin perlu tindak lanjut tanpa
batas dengan pemindaian interval.

2.4. PATOFISIOLOGI
Mayoritas neuroma akustik berkembang dari sel schwann yang
menyelubungi sel nervus vestibulokoklearis (VIII) cabang vestibular. Sangat
jarang tumor ini (kurang dari 5%) muncul dari sel nervus vestibulkoklearis (VIII)
cabang koklea. Karena neuroma akustik berasal dari sel schwann, tumor pada
umumnya akan semakin membesar dan menekan saraf vestibular. Secara lambat
dan bertahap saraf vestibular akan mengalami destruksi, sehingga terjadi
penurunan fungsi). Karena perkembangan tumor yang lambat maka kemungkinan
terjadi kompensasi sentral, sehingga sebagian besar pasien tidak merasa
mengalami gangguan keseimbangan (Skillbeck & Saeed, 2016)

Gambar 2.1 Neuroma akustik dalam kanalis auditoris interna (Faraji, 2011)

Page 4
Neuroma akustik muncul dari kanalis auditoris interna bagian medial dimana
perkembangan tumor dibatasi oleh tulang kanalis auditoris interna. Ketika ukuran
tumor semakin besar, tumor tersebut akan meluas keluar dari kanalis auditoris
interna menuju ke cerebellopontine angle (CPA). Pada keadaan ini, maka tumor
akan menekan, nervus fasialis (VII), batang otak, pembuluh darah dan ruang
serebrospinal (Skillbeck & Saeed, 2016).

Gambar 2.2 Neuroma akustik keluar ke CPA tetapi belum menekan otak & batang otak (Faraji,
2011)

Nervus fasialis (VII) cukup tahan terhadap penekanan yang disebabkan

oleh ukuran tumor tanpa mengalami gangguan fungsi sampai tumor telah
mencapai ukuran yang sangat besar. Di sisi lain, nervus vestibularis dan koklearis
(VIII) sangat sensitif terhadap tekanan. Sehingga meskipun tumor masih
berukuran kecil dan terbatas pada kanalis auditoris interna, gejala awal berupa
gangguan pendengaran dan keseimbangan dapat terjadi.

Page 5
 Gambar 2.3 Neuroma akustik keluar ke CPA sudah menekan otak & batang otak (Faraji, 2011)

Saat ukuran tumor mendekati 1,5 cm maka batang otak akan mulai
terganggu, semakin lama batang otak akan tertekan dan terdorong kearah
kontralateral dari tumor. Nervus fasialis (VII) akan terganggu jika ukuran tumor
sudah mencapai 2 cm, maka akan terjadi manifestasi hipoestesi pada wajah
(penurunan sensitifitas). Ukuran tumor lebih dari 4 cm akan menyebabkan
penekanan pada akuaduktus otak dan ventrikel ke empat sehingga meyebabkan
hidrosefalus.

2.5. MANIFESTASI KILINIS

Terdapat dua fase klinis, otologis dan neurologis, Fase otologis ditandai
oleh tumor kecil yang menekan struktur di dalam meatus akustik internal. Efek
yang diamati pada fase neurologis disebabkan oleh tumor yang meluas ke sudut
cerebellopontine. Oleh karena itu, tanda dan gejala muncul langsung dari ekspansi
yang terkait tumor dan kompresi struktur lokal dan sekitarnya.

Page 6
Gejala yang paling sering muncul meliputi:
 Gangguan pendengaran unilateral bertahap dan progresif (90%)
 Tinnitus (70%)
 Gangguan pendengaran saat onset mendadak (10%)
 Gangguan keseimbangan: Ini mungkin cukup ringan seperti
 saraf vestibular mengimbangi respons terhadap kerusakan neuron yang
lambat
Gejala yang tidak terlalu umum dan timbul kemudian adalah:
 Gejala saraf trigeminal berupa nyeri wajah
 Parestesia dan mati rasa
 Gejala saraf wajah (tidak umum)
 Ataksia dan kegoyahan: perpindahan batang otak dan keterlibatan
serebelar
 Diplopia: Tekanan pada saraf kranial VI
 Suara serak dengan disfagia: Keterlibatan saraf kranial IX dan X
 Sakit kepala: Digambarkan sebagai ketidaknyamanan atau sakit tumpul di
sekitar telinga dan mastoid sebagai akibat dari pembesaran tumor atau
karena tekanan intrakranial yang meningkat

1. Gejala Kokleovestibular (VIII)

Gejala awal yang timbul adalah gejala nervus kokleovestibular (VIII),
gejala ini timbul ketika tumor masih berada di kanalis auditoris interna yang
menyebabkan penekanan pada nervus koklearis atau vestibularis dan arteri auditus
internus. Gangguan pendengaran progresif unilateral tipe sensorineural yang
sering disertai dengan tinnitus adalah gejala yang muncul pada sebagian besar
kasus. Terdapat kesulitan dalam memahami pembicaraan, yang tidak sesuai
dengan kelainan pada gangguan pendengaran murni. Kedua gejala tersebut adalah
ciri khas dari neuroma akustik. Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan
pendengaran mendadak. Gejala vestibular yaitu gangguan keseimbangan, gejala
vertigo jarang terjadi. (Dhingra et al., 2014).

Page 7
2. Gejala Nervus Kranial
Nervus trigeminus (V) adalah nervus paling awal mengalami gangguan seperti
menurunnya sensitifitas kornea, numbness, dan parasetesia pada wajah. Gangguan
nervus trigeminus menunjukkan ukuran tumor sudah mencapai ukuran 2,5 cm dan
sudah mendesak cerebellopontine angle (CPA) (Dhingra et al., 2014). Adanya
hipoaestesia pada meatus dinding posterior (Hitzelberger’s Sign), hilangnya indra
perasa (diuji oleh electrogustometry) dan berkurangnya lakrimasi pada tes
Schirmer adalah gejala adanya gangguan dari nervus fasialis (VII). Terlambatnya
reflek berkedip mungkin menjadi gejala awal pada ganggaun nervus ini (Tuli et
al., 2013).
Pada gangguan nervus glossofaringeus (IX) dan vagus (X) terdapat gejala
disfagia dan suara serak karena kelumpuham lidah, faring dan laring. Sedangkan
untuk nervus kranial lainnya, seperti nervus XI dan XII, III, IV dan VI akan
terpengaruh ketika ukuran tumor sangat besar.

3. Gejala Batang Otak

Kelemahan, mati rasa dari lengan dan kaki dan peningkatan refleks tendon
menunjukkan keterlibatan batang otak (Tuli et al., 2013). Ukuran tumor lebih dari
4 cm akan menyebabkan penekanan pada akuaduktus otak dan ventrikel ke empat
sehingga meyebabkan hidrocephalus).

4. Gejala Serebelum (Otak Kecil)

Gejala serebelum ditunjukkan dengan adanya gait ataxic, nistagmus,
dysdiadochokinesia dan ketidakmampuan untuk berjalan di sepanjang garis lurus
dengan kecenderungan untuk jatuh ke sisi yang terkena (inkoordinasi). Hal ini
dapat dibuktikan dengan tes jari hidung (fingernose test), uji lutut-tumit (knee-
heel test), dan ketidakmampuan untuk berjalan di sepanjang garis lurus dengan
kecenderungan untuk jatuh ke sisi yang terkena (Tuli et al., 2013; Dhingra et al.,
2014)

Page 8
 Kecurigaan neuroma akustik harus dimunculkan pada setiap pasien dengan
gejala audiens unilateral atau asimetris, baik gangguan pendengaran atau tinitus
tanpa adanya penyebab yang jelas. Timbulnya gejala ini mungkin progresif atau
akut. Ini juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan ketidakseimbangan dan
gangguan sensasi wajah tanpa penjelasan lain.

2.6. DIAGNOSIS
Anamnesis
gejala yang paling umum didapatkan adalah gangguan pendengaran
unilateral dan tinitus. Mayoritas pasien juga akan mengalami vertigo, meskipun
gejalanya tidak terus-menerus. Gejala lanjut yang dirasakan pasien seperti gejala
nervus kranialis hanya akan dirasakan bila ukuran tumor sudah bisa menekan
saraf kranialis
Tabel 2.1 Tanda dan gejala neuroma akustik :

Dalam diagnosis, selain anamnesis yang rinci dan pemeriksaan fisik, diperlukan
pemeriksaan audiologi lengkap dengan tes vestibular, untuk menilai saraf
trigeminal, dan melakukan MRI dengan kontras gadolinium.

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik pendengaran hasilnya akan abnormal oleh karena
terdapat gangguan pada nervus akustikus/kokleovestibularis (VIII). Tes Weber dan
Rinne akan sangat membantu untuk mengetahui apakah ada gangguan
pendengaran yang asimetris (unilateral). Penurunan atau tidak adanya refleks
kornea ipsilateral dan paresthesia mungkin terjadi sebagai manifestasi gangguan
pada nervus V dan VII. Defisit nervus kranialis lainnya jarang terjadi kecuali pada

Page 9
ukuran tumor yang besar. Pemeriksaan Romberg, Hall-Pike, dan tes
keseimbangan umum lainnya biasanya normal (Faraji, 2011). Tes kalori akan
menunjukkan respon yang berkurang atau tidak ada di 96% pasien, akan tetapi
jika tumor sangat kecil, tes kalori mungkin normal. Pemeriksaan funduskopi
mungkin perlu diperiksa untuk mengetahui apakah terdapat edema papil (Dhingra
et al., 2014)

Pemeriksaan Penunjang
Semua pasien dengan gangguan pendengaran unilateral atau asimetris
harus diselidiki dengan audiogram nada murni dan jika tersedia, ini harus
dibandingkan dengan audio sebelumnya. Mayoritas pasien akan menunjukkan
gangguan pendengaran frekuensi tinggi; namun, pola kerugian dapat ditemukan.

Contrast enhanced magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas paling

akurat untuk mendeteksi neuroma akustik. Ini memiliki manfaat menggunakan
radiasi non-pengion dan kemampuan untuk mendeteksi tumor yang lebih kecil
daripada modalitas lainnya. Oleh karena itu, tidak hanya berguna dalam diagnosis
pertama neuroma akustik, tetapi juga dapat menjadi alat yang efektif untuk
memantau perkembangannya. Fitur penting dari neuroma akustik untuk dicatat
pada penyelidikan radiologis adalah:
 Perpanjangan lateral tumor di dalam saluran pendengaran
 Derajat ekstensi apa pun ke dalam sudut cerebelloptonine
 Apakah batang otak dikompresi atau tidak

Gambar 1 dan 2 menunjukkan bagian aksial dan koronal, dengan hormat,

dari gambar MRI yang diambil pada tingkat meatus akustik internal. Ini adalah
gambar T1-weighted dengan kontras gadolinium dan menunjukkan neuroma
akustik sisi kiri yang memiliki bagian intra-canalicular dan juga ekstensi besar ke
sudut cerebellopontine dengan kompresi batang otak dan ventrikel keempat.

Page 10
Page 11
Tes audiometri adalah tes screening awal yang paling bagus untuk mendiagnosis
neuroma akustik, oleh karena hanya 5% pasien yang akan mendapatkan hasil yang
normal. Hasil tes biasanya menunjukkan gangguan pendengaran sensorineural
asimetris, biasanya lebih menonjol di frekuensi yang lebih tinggi. Gangguan
pendengaran tidak selalu berkorelasi dengan ukuran tumor (Faraji, 2011).
Recruitment test positif, SISI (short increment sensitivity index) score rendah (0–
20% score), dan tone decay positif. (Tuli et al,. 2013) Pemeriksaan speech
audiometry menunjukkan adanya kelainan pada speech discrimination, hal ini
akan bertambah jika suara ditingkatkan melampaui batas tertentu (Roll-over
phenomenon) (Dhingra et al., 2014).
Evoked Response Audiometry (BERA) sangat berguna dalam
mendiagnosis lesi retrocochlear. Tumor pada nervus VIII, akan memberikan hasil
perlambatan signifikan >0,2 ms di gelombang V antara kedua telinga (Dhingra et
al., 2014).
Plain X-Rays dapat memberikan temuan positif pada tumor neuroma
akustik, akan tetapi tumor yang masih berada pada kanalis auditori interna tidak
dapat terdeteksi. CT scan mampu mendeteksi tumor berukuran 0,5 cm di dalam
fossa posterior (Dhingra et al., 2014)

Gambar 2.4 CT Scan neuroma akustik (Tuli et al., 2013)

Page 12
 Tes diagnostik definitif (gold standar) untuk pasien dengan neuroma
akustik adalah adalah MRI dengan resolusi tinggi, thin slices, dengan kontras
gadolinium pada kanalis auditori interna

Gambar 2.5 Contrast enhanced

axial T1-weighted MRI scan of acoustic
neuroma (Tuli et al., 2013)

Diagnosis Banding
Neuroma akustik harus dibedakan dari
patologi koklea (Ménière disease)
dan tumor cerebellopontine lainnya (Dhingra et al., 2014).

Tabel 2.2 Diagnosis banding neuroma akustik :

Page 13
2.7. TATALAKSANA
Mengelola tumor ini dibagi menjadi tiga kategori utama:
 Pemindaian interval
 Radioterapi atau radiosurgery
 Eksisi bedah
Pasien-pasien ini paling baik dikelola menggunakan pendekatan multi-
disiplin dan setiap intervensi bedah melibatkan ahli bedah saraf yang
berpengalaman dan ahli otologi yang berpengalaman. Keputusan mengenai
strategi pengobatan di atas yang direkomendasikan tergantung pada berbagai
faktor, seperti usia pasien, komorbiditas, ukuran tumor, ambang pendengaran di
telinga yang berlawanan, kemungkinan pelestarian pendengaran, dan preferensi
pasien tergantung pada diskusi risiko / manfaat. Mayoritas neuroma akustik akan
tumbuh lambat dan oleh karena itu, strategi 'menonton dan menunggu' umumnya
digunakan. Hal ini terutama berlaku untuk tumor kecil pada pasien tua atau pasien
dengan komorbiditas multipel yang dapat dipantau menggunakan MRI atau CT
scan secara berkala. Praktik rutin akan melibatkan pencitraan tahunan untuk
mencari pertumbuhan neuroma. Jika ada pertumbuhan terdeteksi, pertimbangan
harus diberikan untuk menawarkan pasien baik radioturgic stereotactic atau eksisi
bedah.

Tabel 2.3 Indikasi Wait and Scan :

Page 14
 Radioterapi stereotactic atau radiosurgery dapat digunakan untuk neuroma
ukuran kecil dan menengah dengan diameter 3,0 cm. Modalitas pengobatan ini
tidak menghilangkan tumor, tetapi mereka membantu untuk mengontrol
pertumbuhan tumor dengan memperlambat atau menghentikan peningkatan
ukuran. Meskipun pengobatan, pasien-pasien ini akan menjalani pemindaian serial
jangka panjang untuk memantau pertumbuhan tumor; jika ditemukan peningkatan
ukuran, eksisi bedah harus dipertimbangkan. Namun, pendekatan pengobatan
bukan tanpa risiko dan efek samping; ada potensi cedera radiasi pada batang otak
dan saraf otak dan menginduksi perubahan ganas dalam tubuh.

Gambar 2.6 Tiga pendekatan microsurgery (Faraji, 2011; Tuli et al., 2013)

Tumor akustik yang berukuran kecil (<1 cm) masih terbatas dalam kanalis
auditori interna yang memanjang dari telinga bagian dalam ke otak. Operasi untuk
menghilangkan tumor ini dilakukan di bawah anestesi umum dan menggunakan
mikroskop operasi. Pendekatan bedah bisa menggunakan sayatan di depan dan di

Page 15
 atas telinga (pendekatan middle cranial fossa) atau di belakang telinga
(retrosigmoid, atau translabyrinthine) (Antonelli & O’Malley, 2011).
Tumor akustik dengan ukuran sedang (1-3 cm) memanjang dari kanalis
auditori interna ke dalam rongga otak, tetapi belum menekan otak itu sendiri.
Pembedahan untuk tumor berukuran sedang dilakukan di bawah anestesi umum
menggunakan mikroskop operasi. Pendekatan bedah (translabyrinthine) dilakukan
melalui sayatan di belakang telinga. Mastoid dan struktur telinga bagian dalam
dapat diangkat untuk menemukan tumor (Antonelli & O’Malley, 2011).

2.7. PROGNOSIS
Prognosis dari neuroma akustik bervariasi tergantung dari besarnya tumor.
Tingkat kematian hampir 10-15% dan kematian terbanyak ketika tumor sedang
dipotong (Tuli et al., 2013).

DAFTAR PUSTAKA

Page 16
1. Brahmabhatt P, Moorhouse T. Acoustic neuroma. InnovAiT. 2016
Jul;9(7):431-5.
2. Faraji Rad M. Acoustic neurinomas. Iranian Journal of
Otorhinolaryngology. 2011;23(1):1-0
3. Chen M, Fan Z, Zheng X, Cao F, Wang L. Risk factors of acoustic
neuroma: systematic review and meta-analysis. Yonsei medical journal.
2016 May 1;57(3):776-83.
4. Foley RW, Shirazi S, Maweni RM, Walsh K, Walsh RM, Javadpour M,
Rawluk D. Signs and symptoms of acoustic neuroma at initial
presentation: an exploratory analysis. Cureus. 2017 Nov;9(11).
5. Elliott A, Hebb AL, Walling S, Morris DP, Bance M. Hearing preservation
in vestibular schwannoma management. American journal of
otolaryngology. 2015 Jul 1;36(4):526-34.
6. Lee SH, Choi SK, Lim YJ, Chung HY, Yeo JH, Na SY, Kim SH, Yeo SG.
Otologic manifestations of acoustic neuroma. Acta oto-laryngologica.
2015 Feb 1;135(2):140-6.
7. Marchioni D, Carner M, Rubini A, Nogueira JF, Masotto B, Alicandri-
Ciufelli M, Presutti L. The fully endoscopic acoustic neuroma surgery.
Otolaryngologic Clinics of North America. 2016 Oct 1;49(5):1227-36.
8. Lin EP, Crane BT. The management and imaging of vestibular
schwannomas. American Journal of Neuroradiology. 2017 Nov
1;38(11):2034-43.

Page 17