Anda di halaman 1dari 28

PTK

Formulir Pendataan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) pada Pondok Pesantren - Tahun Pelajaran 2017/2018
Identitas Pribadi PTK
Tanggal Lahir
NSPP Identitas
NIK/ NUPTK / NPK / PegId /
NIP/NRP Nama Lengkap PTK Yang Tempat Lahir
No. Passport NIDN / NIDK / NUPN Tgl Bln Thn
Dimiliki

Page 1
PTK

Page 2
PTK

Page 3
PTK

Page 4
PTK

Status Kepegawaian
Tanggal Mulai Tugas
Status
Jenis Tugas Status Status Jenis
Agama Kewarga- Nama Ibu Kandung No. Telepon No. HP
Kelamin Utama Kepegawaian Penugasan Tgl Bln Thn Pendidikan
negaraan

Page 5
PTK

Page 6
PTK

Page 7
PTK

Page 8
PTK

Pendidikan Formal Terakhir Pengalaman Pendidikan di Pondok

Jenjang Kelompok Nama Sekolah/Perguruan Jangka Waktu


Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun Masuk Tahun Lulus Nama Pondok Pesantren
Pendidikan Program Studi Tinggi Pendidikan

Page 9
PTK

Page 10
PTK

Page 11
PTK

Page 12
PTK

Pengalaman Pendidikan di Pondok Pesantren Pengalaman Pendidikan di Luar Negeri


Bidang
Kompetensi
Memiliki Jenjang Utama Yang
Alamat Pondok Pesantren Tahun Masuk Tahun Keluar Negara Alamat
Pengalaman Pendidikan Dikuasai

Page 13
PTK

Page 14
PTK

Page 15
PTK

Page 16
PTK

Alamat Rumah/Tempat Tinggal PTK


Jarak Rumah
Status Tinggal Ke
Nomor Telepon Lembaga
Desa/Kelurahan Kecamatan Kab./Kota Provinsi Kode Pos Nomor HP Rumah
Rumah Tempat Tugas
Tinggal

Page 17
PTK

Page 18
PTK

Page 19
PTK

Page 20
PTK

Data Keluarga
Transportasi
dari Rumah ke Biodata Istri/Suami (Jika status PTK "Sudah Menikah")
Nomor Status Kepala Jumlah Golongan
Lembaga Tempat Status
Kartu Keluarga Keluarga dalam Perkawinan Anak Ekonomi
Tugas (KK) KK Nama Lengkap Status NIK/Nomor KTP Pendidikan Pekerjaan Kandung Keluarga

Page 21
PTK

Page 22
PTK

Page 23
PTK

Page 24
PTK

Data Keluarga
Status
Penghasilan Keaktifan PTK
per Bulan

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Page 25
PTK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Page 26
PTK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Page 27
PTK
|
|
|
|
|
|

Page 28