LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI MESUJI

NOMOR
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yandra Wati, SKM
NIP :
Jabatan : Promkes Puskesmas Brabasan

Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 800/ /BOK/PKM-BBN/IV/2019, tanggal 30 April 2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN
1 Biaya Transport 1 orang x 1 hari x Rp 30,000
2 Biaya Penginapan x x

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Brabasan, 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
 Yuziyatika, Amd. Keb Yandra Wati, SKM
NIP. 19730515 199212 2 003
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
: 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

gal 30 April 2019

roleh bukti-bukti

JUMLAH
Rp 30,000
Rp -

Rp 30,000

rjalanan Dinas
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fredy Antoro, Amd.Kep
NIP :
Jabatan : Staf Kesling Puskesmas Brabasan

Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 800/ /BOK/PKM-BBN/IV/2019, tanggal 30 April 2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN
1 Biaya Transport 1 orang x 1 hari x Rp 30,000
2 Biaya Penginapan x x

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Brabasan, 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
 Yuziyatika, Amd. Keb Fredy Antoro, Amd.Kep
NIP. 19730515 199212 2 003
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
: 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

gal 30 April 2019

roleh bukti-bukti

JUMLAH
Rp 30,000
Rp -

Rp 30,000

rjalanan Dinas
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Halimah Sakdiah, Amd.KL
NIP : 19950704 201903 2 005
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Brabasan

Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 800/ /BOK/PKM-BBN/IV/2019, tanggal 30 April 2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN
1 Biaya Transport 1 orang x 1 hari x Rp 30,000
2 Biaya Penginapan x x

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Brabasan, 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
 Yuziyatika, Amd. Keb Halimah Sakdiah, Amd.KL
NIP. 19730515 199212 2 003 NIP. 19950704 201903 2 005
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
: 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

gal 30 April 2019

roleh bukti-bukti

JUMLAH
Rp 30,000
Rp -

Rp 30,000

rjalanan Dinas
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuziyatika, Amd. Keb
NIP : 19730515 199212 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Brabasan

Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 800/ /BOK/PKM-BBN/IV/2019, tanggal 30 April 2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN
1 Biaya Transport 1 orang x 1 hari x Rp 30,000
2 Biaya Penginapan x x

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Brabasan, 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
 Yuziyatika, Amd. Keb Yuziyatika, Amd. Keb
NIP. 19730515 199212 2 003 NIP. 19730515 199212 2 003
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
: 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

gal 30 April 2019

roleh bukti-bukti

JUMLAH
Rp 30,000
Rp -

Rp 30,000

rjalanan Dinas
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lia Yuliani , Amd.Keb
NIP : 19870726 201705 2 001
Jabatan : Bidan Desa Brabasan Puskesmas Brabasan

Berdasarkan surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 800/ /BOK/PKM-BBN/IV/2019, tanggal 29 April 2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN
1 Biaya Transport 1 orang x 1 hari x Rp 30,000
2 Biaya Penginapan x x

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 2 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Brabasan, 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
 Yuziyatika, Amd. Keb Lia Yuliani, Amd.Keb
NIP. 19730515 199212 2 003 NIP. 19870726 201705 2 001
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
: 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak
Tetap dan Pejabat Lain
Pemerintah Kabupaten Mesuji

gal 29 April 2019

roleh bukti-bukti

JUMLAH
Rp 30,000
Rp -

Rp 30,000

rjalanan Dinas
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800/ /PKM-BBN/IV/2019

Tanggal : 30 April 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian orang hari Rp -
2 Biaya Transport 1 orang 1 hari x Rp 30,000 Rp 30,000
3 Biaya Penginapan Malam x Rp -

JUMLAH Rp 30,000
Terbilang: Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Brabasan,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 30,000 Rp. 30,000

Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima

Muhamad Yasin.Amd.Kep Yandra Wati, SKM

NIP.19891010 201403 1 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp 30,000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

Yuziyatika,Amd.Keb
NIP.19730515 199212 2 002
 : 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak Tetap dan
Pejabat Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

KETERANGAN

ngguna Anggaran

a,Amd.Keb
0515 199212 2 002
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800/ /PKM-BBN/IV/2019

Tanggal : 30 April 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian orang hari Rp -
2 Biaya Transport 1 orang 1 hari x Rp 30,000 Rp 30,000
3 Biaya Penginapan Malam x Rp -

JUMLAH Rp 30,000
Terbilang: Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Brabasan,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 30,000 Rp. 30,000

Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima

Muhamad Yasin.Amd.Kep Fredy Antoro, Amd.Kep

NIP.19891010 201403 1 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp 30,000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

Yuziyatika,Amd.Keb
NIP.19730515 199212 2 002
 : 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak Tetap dan
Pejabat Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

KETERANGAN

ngguna Anggaran

a,Amd.Keb
0515 199212 2 002
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800/ /PKM-BBN/IV/2019

Tanggal : 30 April 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian orang hari Rp -
2 Biaya Transport 1 orang 1 hari x Rp 30,000 Rp 30,000
3 Biaya Penginapan Malam x Rp -

JUMLAH Rp 30,000
Terbilang: Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Brabasan,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 30,000 Rp. 30,000

Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima

Muhamad Yasin.Amd.Kep Halimah Sakdiah, Amd.KL

NIP.19891010 201403 1 003 NIP. 19950704 201903 2 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp 30,000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

Yuziyatika,Amd.Keb
NIP.19730515 199212 2 002
 : 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak Tetap dan
Pejabat Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

KETERANGAN

ngguna Anggaran

a,Amd.Keb
0515 199212 2 002
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800/ /PKM-BBN/IV/2019

Tanggal : 30 April 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian orang hari Rp -
2 Biaya Transport 1 orang 1 hari x Rp 30,000 Rp 30,000
3 Biaya Penginapan Malam x Rp -

JUMLAH Rp 30,000
Terbilang: Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Brabasan,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 30,000 Rp. 30,000

Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima

Muhamad Yasin.Amd.Kep Yuziyatika,Amd.Keb

NIP.19891010 201403 1 003 NIP.19730515 199212 2 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp 30,000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

Yuziyatika,Amd.Keb
NIP.19730515 199212 2 002
 : 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak Tetap dan
Pejabat Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

KETERANGAN

ngguna Anggaran

a,Amd.Keb
0515 199212 2 002
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MESUJI
NOMOR
TENTANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800/ /PKM-BBN/IV/2019

Tanggal : 30 April 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian orang hari Rp -
2 Biaya Transport 1 orang 1 hari x Rp 30,000 Rp 30,000
3 Biaya Penginapan Malam x Rp -

JUMLAH Rp 30,000
Terbilang: Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Brabasan,
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 30,000 Rp. 30,000

Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima

Muhamad Yasin.Amd.Kep Lia Yuliani, Amd.Keb

NIP.19891010 201403 1 003 NIP. 19870726 201705 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Diterima Sejumlah : Rp 30,000

Yang Telah Dibayarkan Semula : Rp -
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

Yuziyatika,Amd.Keb
NIP.19730515 199212 2 002
 : 28 Tahun 2013
: Pedoman Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Bagi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri, Pegawai Tidak Tetap dan
Pejabat Lain Pemerintah Kabupaten Mesuji

KETERANGAN

ngguna Anggaran

a,Amd.Keb
0515 199212 2 002
 Nomor BKP : / /BKP/IV/2019
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD UPT Puskesmas Brabasan

Uang Sebesar : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Kegiatan Percepatan Desa ODF (Open Defecation Free) dan Pemicuan STBM Kegiatan Pola Pengelolaan
: Keuangan BLUD Puskesmas Brabasan di Desa Brabasan an. Halimah Sakdiah, Amd.KL dkk.

Rp. 150,000

Mengetahui dan Menyetujui ; LUNAS DIBAYAR Brabasan, 2019

Kepala Puskesmas Pada Tanggal : 2019
Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima,

Yuziyatika,Amd.Keb Fitri Eka Lestari, Amd.Keb Halimah Sakdiah, Amd.KL

NIP. 19730515 199212 2 002 NIP.19900426 201101 2 003 NIP. 19950704 201903 2 005

Barang tersebut telah diterima Perincian Pembebanan

Telah Dipungut
 Telah Dipungut
dengan cukup dan baik No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp.)
Dibayarkan Kegiatan Percepatan
5 2 2 15 0'4 Desa ODF (Open Defecation Free)
dan Pemicuan STBM Kegiatan
PPn Rp. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD 150,000
Puskesmas Brabasan di Desa
PPh 21 Rp. Brabasan an. Halimah Sakdiah,
PPh 22 Rp. Amd.KL dkk.

PPh 23 Rp.
…………………………………………………. Pemungut,
NIP.