KARTU PHBS DI RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................
Alamat : ......................RT/RW.....................
Desa/Kelurahan : .......................................................
Kecamatan : .......................................................
Kabuaten/Kota : .......................................................
Provinsi : .......................................................

Identitas Keluarga dan Indikator PHBS

Data Tahun : .......................................

Klasifikasi
Indikator PHBS
PHBS
Jenis Status Salam Bekerja Atau
No Nama Pendidikan Tidak
Kelamin Keluarga Tidak
Air Berantas Sayur & Aktivitas merokok
CTP Jamban PHBS/ Tidak
Bersih jentik buah fisik dalam
rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

01 L/P Ya/Tdk

02 L/P Ya/Tdk

03 L/P Ya/Tdk

04 L/P Ya/Tdk

05 L/P Ya/Tdk

06 L/P Ya/Tdk

07 L/P Ya/Tdk

08 L/P Ya/Tdk

09 L/P Ya/Tdk

10 L/P Ya/Tdk

KLASIFIKASI PHBS
 CEKLIS PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................
Alamat : ......................RT/RW.....................
Desa/Kelurahan : .......................................................
Kecamatan : .......................................................
Kabuaten/Kota : .......................................................

No Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih (tidak berasa, tidak berbau, dan tidak
berwarna) untuk kebutuhan sehari-hari?
2 Apakah anda dan keluarga sebelum makan mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir?
3 Apakah anda dan keluarga sebelum memegang bayi mencuci tangan pakai sabun dengan air
mengalir?
4 Apakah anda dan keluarga setelah menceboki anak mencuci tangan pakai sabun dengan air
mengalir?
5 Apakah anda jamban yang digunakan minimal jamban leher angsa atau jamban duduk?
6 Apakah anda dalam seminggu melakukan 3M yaitu menguras bak air, menutup tempat
penampungan air dan mengubur?
7 Apakah anda dan anggota keluarga mengkonsumsi minimal 2 porsi sayur dan 3 porsi buah
setiap hari?
8 Apakah anda dan keluarga melakukan pergerakan anggota tubuh (olahraga) minimal 30 menit
setiap hari?
9 Apakah anda atau anggota keluarga bukan perokok?
10 Apakah anda atau anggota keluarga yang merokok, tidak merokok didalam rumah?