@ SK Tata Naskah

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email: puskesmassp.br@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG BARU

Nomor : 445/PKM-Sp.Br/...........
Lampiran : 1 (Satu)
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SIMPANG BARU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SIMPANG BARU,
Menimbang : a. bahwa Tata Naskah Dinas telah diatur dan ditetapkan dalam
Peraturan Walikota Pekanbaru Nomor 207 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kota Pekanbaru;
b. bahwa Tata Naskas Penyusunan Dokumen Akreditasi di
tetapkan dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017
c. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Tahun 2005 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota,
tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga
diubah kembali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah, maka ketentuan sebagaimana dimaksud
pada huruf a perlu ditinjau kembali dan disesuaikan;
d. bahwa untuk membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, dan ketatausahaan perlu disusun pengaturan-
pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu dibuat Surat Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Puskesmas Simpang Baru.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991
Nomor 111, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman Umum Tata
Persuratan Dinas;
8. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum Tata
Naskah Dinas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Walikota Pekanbaru Nomor 207 Tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru,
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG BARU TENTANG

TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SIMPANG BARU
Kesatu : Kebijakan Tata Naskah di Lingkungan Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Simpang Baru Kecamatan Tampan, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 11 Februari 2019
Kepala Puskesmas Simpang Baru
Uvirda
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Simpang Baru
Nomor : 445/PKM-Sp.Br/.....
Tentang : Kebijakan Tata Naskah di Lingkungan
Puskesmas Simpang Baru
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Puskesmas Simpang Baru.
2. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Puskesmas Simpang Baru adalah unit pelaksana teknis dinas kabupaten yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah
kecamatan Tampan.
4. Keputusan Kepala Puskesmas Simpang Baru adalah peraturan yang dibuat oleh
Kepala Puskesmas Simpang Baru.
5. Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.
6. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan stempel.
7. Logo adalah logo Kota Pekanbaru.
8. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
9. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
10. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
11. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
12. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
13. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
14. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
15. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
16. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
17. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
18. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang
19. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi.
20. Tinta adalah bahan berwarna yang mengandung pigmen dan digunakan untuk
mewarnai suatu permukaan naskah dinas.
21. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama instansi
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
22. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
23. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
24. Paraf adalah tanda tangan singkat.
25. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
26. Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi ke dalam maupun ke luar
tentang system manajemen mutu.
27. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
28. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan adalah proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan dating, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya.
29. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan.
30. Kerangka Acuan Program/kegiatan adalah kerangka acuan yang disusun untuk
program/kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
31. Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenaiberbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan oleh siapa
dilakukan.
32. Prosedur Pengendalian Dokumen adalah pengendalian kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
33. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
BAB II
TATA NASKAH
Pasal 2
1. Asas tata naskah dinas merupakan pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah Puskesmas Simpang Baru di Lingkungan Pemerintah Kota
Pekanbaru
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
Pasal 3
Prinsip-prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 4
Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
Pasal 5
Kecepatan proses adalah kecapatan proses penyampaiansurat yang meliputi;

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
METODE PENOMORAN
Pasal 6
Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat
menyurat umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 445/PKM-Sp.Br/000
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
PKM-Sp.Br : Menyatakan Simpang Baru
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 445/PKM-Sp.Br/000
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
PKM-Sp.Br : Menyatakan Simpang Baru
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
PENULISAN
Pasal 7
Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2cm, margin
kanan 2cm dan margin bawah 2cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin
kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf arial, dengan ukuran font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Arial,
denga ukuran font 12.
f. Pengetikan naskah dinas menggunakan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
dan menggunakan jenis huruf Arial atau sesuai kebutuhan ukuran 12 untuk
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
Pasal 8
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, berwarna
putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 9
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Simpang Baru meliputi
bentuk dan susunan Surat.
Pasal 10
Naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 terdiri atas:
a. Manual Mutu;
b. Kebijakan;
c. Rencana Lima Tahunan;
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
e. Pedoman/panduan;
f. Kerangka Acuan Program;
g. Standar Operasional Prosedur;
h. Rekam Implementasi;
Bagian Kedua
Penggunaan Kertas
Pasal 11
Kertas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan:
a. HVS 80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
b. HVS diatas 80 gram atau jenis lain yang mempunyai nilai keasaman (PH) paling
rendah 7 hanya terbatas untuk jenis naskah dinas tertentu.
Pasal 12
Ukuran kertas untuk naskah dinas (surat menyurat )menggunakan kertas folio/F4 (215 x
330 mm); dan untuk makalah, piper dan laporan menggunakan A4 (210 x 297 mm)
BAB IV
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 13
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi, dan
pengetikan naskah dinas.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.
(4) Paraf hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan paraf pejabat
sesuai jenjang jabatan yang dibubuhkan searah jarum jam atau berbentuk matriks.
(5) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan paraf
pejabat sesuai substansi tugasnya pada masing-masing unit kerja yang berbentuk
matriks.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 14
Penulisan nama Kepala Pelayanan Kesehatan Kepala Puskesmas pada naskah

dinas menggunakan nama jabatan dan Nomor Induk Pegawai.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Simpang Baru
Pasal 15
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 meliputi:
a. Kebijakan;
b. Rencana Lima Tahunan;
c. Rekam Implementasi;
Pasal 16
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
meliputi:
a. Manual Mutu;
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
c. Pedoman/panduan;
d. Kerangka Acuan Program;
e. Standar Operasional Prosedur;
f. Rekam Implementasi;
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 17
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
(3) Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.
BAB VI
STEMPEL
Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.
Bagian Kesatu
Jenis, Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 18
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Simpang Baru terdiri atas:
a. Stempel jabatan;
b. Stempel Puskesmas.
Pasal 19
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a berbentuk empat persegi
panjang.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b berbentuk lingkaran.
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 20
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 14 huruf a adalah Kepala Puskesmas.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14
huruf c adalah Kepala Puskesmas.
(3) Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
Bagian Ketiga
Penyimpanan dan Tanggung Jawab Penggunaan Stempel
Pasal 21
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a disimpan pada unit kerja
yang membidangi tata usaha.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b, disimpan pada unit kerja
yang membidangi ketatausahaan.
(3) Pimpinan unit kerja yang membidangi ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 22
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Simpang Baru terdiri atas kop naskah
dinas Pelayanan Kesehatan;
Bagian Kedua
Ukuran dan Isi
Pasal 23
(1) Kop naskah dinas unit kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, memuat logo
Pemerintah Kota Pekanbaru, logo Puskesmas, tulisan Pemerintah Kota Pekanbaru,
Dinas Kesehatan, nama unit kerja, alamat, email, kode pos dan nomor telepon.
(2) Tulisan pada kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, untuk
Pemerintah Kota Pekanbaru ditulis menggunakan Arial ukuran 14, Dinas Kesehatan
ditulis menggunakan arial ukuran 14, nama unit kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
ditulis dalam huruf arial 18, untuk Kecamatan Tampan ditulis menggunakan huruf
Arial dengan ukuran 12 dan untuk alamat ditulis menggunakan huruf Arial dengan
ukuran 12.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 24
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, digunakan untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Simpang Baru.
BAB VIII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 25
(1) Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan

naskah dinas.
(2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Simpang Baru.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
Peraturan Kepala Puskesmas Simpang Baru ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
1. Manual Mutu
Manual Mutu meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan :
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukkan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upayan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian jika ada
4. Penyelenggaraan UKM :
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
B. Upaya klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
2. Kebijakan
1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai system penomorn di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang,
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran , meliputi :
a. Menimbang :
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alas an pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1,2,dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum ;
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijkan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat,
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN Logo Instansi dan
PUSKESMAS ............................................... Nama Instansi yang
KECAMATAN ........................................... telah dicetak
Jl................................................ Kode Pos ......................
Hotline : ............................................. email : ......................
KEPUTUSAN Penomoran mengacu

pada Pola Klasifikasi
KEPALA PUSKESMAS ........................................
Arsip
NOMOR : 445/PKM-Sp.Br/
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan
huruf kapital
KEPALA PUSKESMAS ............................... ,
Menimbang : a. bahwa ..............................................................…..…................ Memuat alasan

tentang perlu
……………...........................................................…..…...............; ditetapkan
Keputusan
b. bahwa ……..............................................................…..…................
………..............................................................…..…...............; Memuat Ketentuan

perundang-undangan
Mengingat : 1. ……………………………………………………….…………………… yang menjadi dasar
2. ………………………………………………….…………………………; ditetapkannya
Peraturan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ………… TENTANG….….....
……….……………………………….................................................................
Memuat subtansi
……….………………………………................................................................ tentang kebijakan
KESATU : …………………………………………………………………………............. yang ditetapkan
Memuat subtansi
KEDUA : …………………………………………………………………………............... tentang kebijakan
yang ditetapkan
KETIGA : …………………………………………………………………………...............
Kota sesuai dengan

Ditetapkan di …………………… alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal …….…………….
penandatanganan
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan Nama jabatan &
nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
mencantumkan gelar
NAMA LENGKAP (Tanpa Gelar) dan NIP
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas (RENSTRA)
Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a) Penetapan tujuan dan sasaran
b) Penyusunan rencana
c) Penetapan strategi pelaksanaan
d) Penetapan kegiatan
e) Pengorganisasian
f) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya
Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM,
dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yangpertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk
Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

g. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
4. Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
6. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I.Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
II.Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III.Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
IV.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V.Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI.Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
VII.Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII.Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX.Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
7. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“
(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan
Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah –
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen : Lambang

Logo Kabupaten
No. Revisi : Puskesmas
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Nama Kepala
Puskesmas (ttd Ka. ) Nip...........................
...
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas
adalah dengan contoh sebagai berikut:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama & gelar Kepala
Nama Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas Nip.........................
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat
6. Prosedur/Langkah-
langkah
7. Bagan Alir/Diagram
Alir
8. Hal yang perlu di

perhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Tanggal mulai
Perubahan Perubahan diberlakukan
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala
puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) TulisanSOP
g) Penulisan Puskesmas
h) Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi
materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Puskesmas .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyeBABkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit
kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,

2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas .
7. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
8. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja
sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik
di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan
penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
CONTOH FORMAT SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com
SURAT KUASA
NOMOR: ......../......./........
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ...............................................
b. Jabatan : ...............................................
c. NIP : ..............................................
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : ................................................
b. Jabatan : ................................................
c. NIP : ................................................
UNTUK : ..................................................................................................................
.....................................................................................................................
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

.........................................., Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang
tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi
apabila diperlukan
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
BERITA ACARA
NOMOR............/ ............./ ........./ ..............
TENTANG
..............................................................................
......................................................................................
Pada hari ini tanggal ...........................................................................................

..............................................................................................................................................
......................................................................... kami masing – masing :
1. .............................................................................................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. .............................................................................................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan rangkap
.......................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
Pekanbaru, ..........................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Jabatan, Kepala Puskesmas,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Pangkat
NIP
Pejabat yang menyaksikan,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ....../......./....../
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................................
b. Jabatan : ...................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Napa / NIP : ................................./NIP............................................
b. Pangkat / Golongan : ....................................................................................
c. Umur : ....................................................................................
d. Kebangsaan : ....................................................................................
e. Pekerjaan : ....................................................................................
f. Alamat : ....................................................................................
Maksud : .......................................................................................
.......................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pekanbaru, .......................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Kamboja No. 100 Telepon ( 0761 )8415976
e-mail : PuskesmasSp.Br@gmail.com
Kec.Tampan Kota Pekanbaru 28293
Pekanbaru, ................
Kepada
Yth. ..........................................
di -
Pekanbaru
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445 / PKM-SP.BR/........
No
JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1
Diterima tanggal ........................................
Yang Menerima, Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru
............................................ dr. Uvirda

Pangkat Pembina
NIP. NIP. 197609072006042014
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
CONTOH FORMAT P E N G U M U M A N

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ................./ .................. / ............... / .................
TENTANG
...........................................................
.........................................................................................
..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................
............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pekanbaru,............................
Kepala Puskesmas
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
LAPORAN
.................................................
.................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum / Latar Belakang :
...............................................................................................................
B. Landasan Hukum :
...............................................................................................................
C. Maksud dan Tujuan :

................................................................................................................
II. ISI
A. Kegiatan yang dilaksanakan :
................................................................................................................
B. Hasil yang dicapai : .....................................................................
III. PENUTUP
A. Kesimpulan : .....................................................................................
B. SARAN : .....................................................................................
Pekanbaru,.....................
Kepala Puskesmas
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susun
an a)
Kepal
a
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b)
Batang
Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis
dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
CONTOH FORMAT TELAAH STAF

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ....................................................................................................................
Dari : ....................................................................................................................
Tanggal : ....................................................................................................................
Nomor :.....................................................................................................................
Sifat : ....................................................................................................................
Lampiran : ....................................................................................................................
Hal : .....................................................................................................................
a. Persoalan :.
b. Pra Anggapa :
c. Fakta dan data yang mempengaruhi :
d. Pembahasan / Analisis :
e. Kesimpulan :
f. Saran :
Kepala Puskesmas
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
9. SURAT PERINTAH TUGAS

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
2) Susunan :
a. Judul terdiri dari :
1. Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”;
2. Nomor surat.
b. Isi Surat Perintah Tugas terdiri dari :
1. Memuat dasar dan pertimbangan penugasan;
2. Tulisan “MENUGASKAN” diletakkan di tengah;
3. Tulisan “Kepada” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah
kiri;
4. Nama, pangkat / golongan, NIP dan jabatan yang diberi tugas;
5. Tulisan “Untuk” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah
kiri;
6. Jenis tugas yang harus dilakukan dan waktu pelaksanaan tugas
c. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri dari:
1. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2. Nama jabatan;
3. Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
4. Nama lengkap pejabat;
5. Pagkat dan NIP bagi PNS;
6. Stempel jabatan / instansi ; dan
7. Tembusan (apabila diperlukan)
3) Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah Puskesmas yang bersangkutan dan menggunakan lambang
berwana hitam.
CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 445 / PKM-SP.BR/…....
Dasar : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
3. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
Pekanbaru, ...................................
Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru
Kec. Tampan
Dr. Uvirda
Pembina
NIP.197609072006042014
10. UNDANGAN
1) Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan
2) Susunan
3. Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di kanan
atas;
4. Alamat yang ditujukan;
5. Nomor, Sifat Lampiran dan Hal diketik ke bawah
b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1. Maksud dan tujuan;
2. Hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan;
3. Tempat diselenggarakan;
4. Acara;
5. Pimpinan acara;
c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari :
1. Nama jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama lengkap pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. Stempel jabatan/instansi;
5. Tembusan (apabila perlu); dan
6. Catatan yang dianggap perlu
3) Penandatangan dan penggunaan kop naskah dinas
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau atas
nama wewenang jabatannya dibuat diatas kertas folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dan lambang
daerah berwarna hitam.
4) Betuk/model naskah dinas Surat Undang, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
CONTOH FORMAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
Pekanbaru,
Kepada
Nomor : ......../PKM-SP.BR/..... Yth. .....................................................

Sifat : Segera ......................................................
Lampiran :-
Perihal : Undangan di -
Pekanbaru
.
..................................................................................................................................
......................................................... :
Hari/Tanggal : ...................................................................
Pukul : …...............................................................
Tempat : …...............................................................
Acara : ..................................................................
Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih.
Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru

Kec. Tampan
Kota Pekanbaru
Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014
11. DAFTAR HADIR

1) Pengertian
a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara / kegiatan.
b. Daftar hadir terdiri dari :
1. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang
yang akan hadir
2. Daftar hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama orang yang
akan hadir
c. Daftar hadir dirumuskan dalam bentuk :
1. Daftar hadir untuk Keperluan sidang /Rapat
2. Daftar hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja)
2) Susunan :
1. Tulisan “DAFTAR HADIR”;
2. Hari, tanggal, pukul, tempat, dan acara.
b. Isi Daftar Hadir terdiri dari :
1. Untuk keperluan sidang/rapat
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Nama jabatan / instansi;
d) Kolom tanda tangan / paraf;
e) Kolom keterangan;
2. Untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja)
Dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terdiri atas
kolom paraf masuk dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
1. Nama tempat dan tanggal;
2. Nama jabatan;
3. Tanda tangan; dan
4. Nama pejabat, pangkat dan NIP.
3) Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
a. Daftar hadir yang ditandatangani oleh pejabat dilingkungan satuan
organisasi dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Puskesmas.
b. Daftar hadir yang ditandatangani oleh pejabat penaggung jawab.
4) Bentuk / model naskah dinas Daftar hadir, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : .............................................

Waktu : .............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................
NO NAMA UMUR TANDA TANGAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18.
19.
20.
Pekanbaru,
Dr. Uvirda
Pembina
NIP.197609072006042014
12. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan
rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan
rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun
kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang
berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis
agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika
dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
CONTOH FORMAT NOTULEN
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN TAMPAN
NOTULEN
SIDANG / RAPAT
Hari / Tanggal :
........................................................................................................
Jam Sidang / Rapat :
........................................................................................................
Tempat :
........................................................................................................
Acara : 1. ................................
2. dst
3. Penutup
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua :
........................................................................................................
Sekretaris :
........................................................................................................
Pencatat :
........................................................................................................
PESERTA : 1. .......................
2. .......................
3. dst.
KEGIATAN SIDANG : 1. .......................

2. .......................
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahan :
3. Peraturan :
4. Jam Penutupan :
................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Plt. Kepala Puskesmas Simpang baru
Kecamatan Tampan
Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014
13. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
14. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 11 Februari 2019
Uvirda

@ SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

@ SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG BARU

TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SIMPANG BARU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SIMPANG BARU,

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG BARU TENTANG

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

Prinsip-prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas, terdiri dari :

Penyelenggaraan naskah dinas :

Kecepatan proses adalah kecapatan proses penyampaiansurat yang meliputi;

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

Penulisan nama Kepala Pelayanan Kesehatan Kepala Puskesmas pada naskah

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(1) Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KEPUTUSAN Penomoran mengacu

KEPALA PUSKESMAS ............................... ,

Menimbang : a. bahwa ..............................................................…..…................ Memuat alasan

………..............................................................…..…...............; Memuat Ketentuan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ………… TENTANG….….....

Kota sesuai dengan

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

BAB III ANALISI MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

BAB IV. Penutup

d. Format Panduan Pelayanan

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

No. Dokumen : Lambang

8. Hal yang perlu di

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

8. NASKAH DINAS KHUSUS

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

CONTOH FORMAT SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

CONTOH FORMAT BERITA ACARA

Pada hari ini tanggal ...........................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Pejabat yang menyaksikan,

CONTOH FORMAT BERITA ACARA

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR