BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Untuk mengoptimalkan pelayanan kesehatan, maka diperlukan mutu
pelayanan kesehatan yang baik dengan mengacu pada standart pelayanan
minimum. Rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan kesehatan memiliki peran
yang sangat strategis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat kesehatan
masyarakat Indonesia. Untuk mencapai keberhasilan tersebut, suatu rumah sakit
dituntut agar selalu meningkatkan kualitas mutu pelayanannya. Peningkatan
kualitas mutu tersebut dapat dilakukan dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang tertib dan teratur dimana dapat tercermin dari penyelenggaran
rekam medis yang dilaksanakan. Keberadaan rekam medis pada suatu rumah
sakit diibaratkan sebagai gerbang terdepan atau ujung tombak dalam
memberikan pelayanan kesehatan (Hatta, 2008).
Menurut Permenkes No. 269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang rekam
medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan harus bisa menyelenggaraan rekam medis dengan baik untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan
sumber daya manusia yang berkompeten dibidang perekam medis. Sistem
penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit meliputi sistem pelayanan dan
pengelolaan.
Berdasarkan Kepmenkes Nomor 377 tahun 2007 tentang standar
profesi perekam medis dan informasi kesehatan, menyebutkan tentang
kompetensi perekam medis yang digolongkan menjadi 2 kompetensi, yaitu
kompetensi pokok dan pendukung. Untuk dapat memenuhi kompetensi tersebut
maka mahasiswa perekam medis dan informasi kesehatan perlu mengadakan
Praktik Kerja Lapangan di berbagai instansi kesehatan dengan Praktik Kerja

1
 Lapangan tersebut mahasiswa diharapkan dapat menerapkan dan
membandingkan teori yang di dapat dengan keadaan di lapangan serta melatih
profesionalisme mahasiswa dalam bekerja.
Berdasarkan latar belakang diatas, maka pada pelaksanaan Praktik Kerja
Lapangan I yang dimulai tanggal 30 juli – 25 Agustus 2018 ini mengambil tema
“ Sistem Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro”.

1.2 Tujuan Rumah Sakit

1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu mengetahui, mengerti dan mempelajari
tentang prosedur pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi gambaran umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di

Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
2. Mengetahui alur dan prosedur pasien dan dokumen rekam medis
pasien rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
3. Mengidentifikasi sistem pelayanan Rekam Medis pasien rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro
4. Mengidentifikasi sistem pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
Wahyu Tutuko Bojonegoro
5. Mengidentifikasi permasalahan dan solusi Rekam Medis di Rumah
Sakit Wahyu Tutuko Bojonegoro

1.3 Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Menambah pemahaman, pengetahuan dan pengalaman mahasiswa di
bidang Rekam Medis.

2
 b. Sebagai sarana untuk menerapkan teori – teori ilmu perkuliahan rekam
medis.
c. Mahasiswa mengetahui perbedaan antara teori dan praktek di lapangan
mengenai rekam medis.
2. Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai bahan masukan dan evaluasi guna penelitian selanjutnya di
bidang rekam medis untuk meningkatkan mutu pendidikan.
3. Bagi Rumah Sakit
a. Mengetahui sejauh mana pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit
berdasarkan hasil analisa dari mahasiswa
b. Sebagai bahan masukan bagi rumah sakit khususnya unit Rekam Medis,
agar menjadi lebih baik.

1.4 Ruang Lingkup

a. Ruang lingkup keilmuan yaitu Rekam Medis

b. Ruang lingkup materi yaitu alur dan prosedur rekam medis
c. Ruang lingkup objek atau sasaran adalah unit Rekam Medis di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro.
d. Ruang lingkup pelaksanaan mulai tanggal 30 Juli – 25 Agustus 2018.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

3
 Rumah sakit adalah tempat berkumpul sebagian besar tenaga kesehatan
dalam menjalankan profesinya, seperti dokter, dokter gigi, apoteker, perawat,
bidan, nutrisionis, fisioterapis, dan ahli rekam medik (Amir dan Hanafiah, 2008).
Sedangkan menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit, menyebutkan bahwa rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.

2.1.2 Tujuan Rumah Sakit

Menurut UU RI No 44 pasal 3 tahun 2009 tentang Rumah Sakit tujuan
rumah sakit adalah :
a) Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan.
b) Memberikan perlindungan hukum terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di
rumah sakit.
c) Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit dan
d) Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber
daya manusia rumah sakit dan rumah sakit.

2.1.3 Fungsi Rumah Sakit

Menurut UU RI No 44 pasal 5 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
menyebutkan bahwa fungsi rumah sakit adalah :
a) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan
sesuai standar pelayanan rumah sakit.
b) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan tingkat ketiga
sesuai kebutuhan medis.

4
 c) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia
dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan
kesehatan.
d) Penyelenggaraan pendidikan penelitian dan pengembangan serta
penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan
pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan
bidang kesehatan.

2.1.4 Tipe Rumah Sakit

1. Rumah Sakit Tipe A
Rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis
dan subspesialis secara luas.
2. Rumah Sakit Tipe B
Rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran speliaslis
luas dan subspesialis terbatas.
3. Rumah Sakit Tipe C
Rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis
terbatas.
4. Rumah Sakit Tipe D
Rumah sakit yang bersifat transisi karena pada satu saat akan ditingkatkan
menjadi rumah sakit tipe C

5. Rumah Sakit Tipe E

Rumah sakit khusus yang menyelenggarakan satu macam pelayanan
kedokteran saja (Azwar, 1996)
2.2 Rekam Medis
2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun

yang terekam tentang identitas pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

5
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).
Sedangkan menurut Permenkes Nomor 269 / MENKES / PER / IIII / 2008
Tentang Rekam Medis Pasal 1 disebutkan bahwa, yang dimaksud dengan rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

2.2.2 Tujuan Rekam Medis

A. Tujuan Primer Rekam Medis
1) Bagi Pasien
a) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima bukti
pelayanan.
b) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan
menangani kondisi risiko.
c) Mengetahui biaya pelayanan.

2) Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

a) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi).
b) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukung diagnostik kerja).
c) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan.
d) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien.
e) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek
klinis.
f) Mendokumentasi faktor risiko pasien.
g) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien.
h) Menghasilkan rencana pelayanan.
i) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kasehatan.
j) Sarana pengingat para klinisi.
k) Menunjang pelayanan pasien.

6
 l) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan.

3) Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

a) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan
praktiknya.
b) Menganalisis kegawatan penyakit.
c) Merumuskan pedoman penyakit penanganan risiko.
d) Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan.
e) Dasar penelahan dalam penggunaan sarana pelayanan.
f) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu.

4) Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

a) Alokasi sumber.
b) Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan.
c) Menilai beban kerja.
d) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja.

5) Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

a) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan.
b) Menetapkan biaya yang harus dibayar.
c) Mengajukan klaim asuransi.
d) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi.
e) Dasar pembayaran (misalnya kompensasi kerja).
f) Menangani pengeluaran.
g) Melaporkan pengeluaran.
h) Menyelenggarakan analisis aktiurial (tafsiran pra
penetapan asuransi).

B. Tujuan Sekunder Rekam Medis

1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan

7
 b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi professional dan rumah
sakit
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien
f) Mengidentifikasi populasi yang berisiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data
base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Megalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran (Hatta, 2008).

2.2.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis

8
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan / tindakan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam
rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui
kegiatan audit medis, menejemen resiko klinis serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan sebagai alat bukti untuk menegakkan keadilan, rekam medis
adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang terdiri dari
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang
dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku ( UU Praktik kedokteran RI No. 29 tahun 2004
pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat
sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa saja
yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di
rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi komputer
didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapakan
sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.

9
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis
dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepda pasien,informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran
dibidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat
diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan
rekam medis yang cukup efektif dan efisien (RI, Depkes, 2006).

2.2.4 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada
rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh di hilangkan atau di hapus
dengan cara apapun. Menurut Permenkes Nomor 269 / MENKES /
PER / III / 2008, tata cara penyelenggaraan rekam medis di jelaskan
sebagai berikut:
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib memuat rekam medis.
b. Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
c. Pembutan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
d. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus di bubuhi nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat di lakukan pembetulan.

10
 f. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan di ubuhi para doter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

2.2.5 Isi Rekam Medis

Menurut Hatta (2008) dokumen rekam medis berisi :
a. Data administratif, data identfikasi yang dapat dihbungkan dengan
pasien (patient - identifiable information) yang dignakan bagi
kepentingan administratif, regulasi operasional pelayanan kesehatan
dan pengganti biaya pengobatan.
b. Data klinis, diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan,
perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang
medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk
darurat). Data atau informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam
medis erupakan basis data yang dibedakan alam jenis data yang
diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan
beragam data atau informasi.
Menurut PERMENKES RI No. 269 / MENKES / PER / II / 20O8,
rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Di dalam suatu
pelayanan rekam medis terdapat isi yang harus memuat tentang data – data
yang harus di lengkapi dalam berkas tersebut. Adapun isi rekam medis
adalah sebagai berikut :
A. Isi rekam medis pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien
9. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik

11
10. Persetujuan tindakan bila dibutuhkan

B. Isi rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang
kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetuuan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang di berikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi di lengapi dengan odontogram klinik.

C. Isi rekam medis pasien gawat darurat sekurang – kurangnya memuat :

1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar waktu
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dari
riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang fisik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Saran transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

2.2.6 Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik kedokteran 2008, berkas rekam medis menjadi
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

12
 Sejalan dengan Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, berkas rekam
medis milik sarana pelayanan kesehatan dan isi rekam medis milik pasien
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau
atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

2.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis

Sistem rekam medis dibentuk oleh struktur sistem yang masing-
masing memiliki prosedur sistem, oleh karena itu sistem rekam medis harus
mampu mengorganisasikan dan mengkoordinasikan formulir, catatan, dan
laporan untuk pelayanan dan hasil pelayanan kepada pasien (Shofari, 2002).

2.3.1 Sistem dan Subsistem Penerimaan Pasien

Tempat penerimaan pasien merupakan gerbang pelayanan pertama di
suatu fasilitas pelayanan kesehatan. beberapa pasien memutuskan berobat di
suatu fasilitas kesehatan dengan mempertimbangan tempat penerimaan
pasien yang nyaman dan petugas yang memuaskan. Selain fasilitas yang
mendukung, petugas penerimaan pasien harus menguasai alur pasien, alur
berkas rekam medis, dan prosedur penerimaan pasien, sehingga petugas
dapat memberikan pelayanan dan informasi yang tepat dan cepat. Sistem
penerimaan pasien terdiri dari beberapa subsistem, yaitu :
a. Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Menurut Huffman pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di
fasilitas pelayanan kesehatan. kegiatan di tempat penerimaan pasien tertulis
dalam prosedur penerimaan pasien, sebaiknya prosedur diletakkan di
tempat yang mudah dibaca oleh petugas penerimaan pasien. Hal ini
dilakukan untuk mengontrol pekerjaan yang telah dilakukan sehingga

13
pekerjaan yang dilakukan dapat konsisten dan sesuai aturan. Prosedur
merupakan serangkaian langkah yang saling berhubungan sebagai
pedoman pekerjaan sehingga mencapai tujuan yang telah ditentukan (Budi,
2011 ).
Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan :

1. Pasien mendaftar ketempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran

mencacat pada buku register pasien, nomor rekam medis dan data
identitas pasien, membuat KIB untuk diberikan kepada pasien yang
harus dibawa apabila pasien tersebut berobat.
2. Bagi pasien kunjungan ulang, diminta untuk menunjukkan KIB
kepada petugas pendaftaran, bila tidak membawa maka data pasien
dicari melalui KIUP setelah itu petugas mengambil berkas pasien sesuai
dengan nomor rekam medis.
3. Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut
dilampirkan pada berkas rekam medisnya.
4. Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke
poliklinik atau IGD.
5. Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartuu lembar
rekam medis pasien.
6. Petugas IRJ / poliklinik membuat sensus harian pasien rawat jalan.
7. Hari berikutnya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut
rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.
8. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis
dan yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan untuk
dilengkapi.
9. Petugas rekam mengelola berkas rekam medis yang sudah lengkap,
dikoding, dimasukkan pada kartu index.
10.Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan sesuai urutan
berkas rekam medis.
b. Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk
mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat

14
 pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak
yang memberi surat pengantar adalah dokter dari klinik atau
pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
bukan dari fasilitas pelayanan yang lain (Budi, 2011).

Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap :

1. Setiap pasien yang dinyatakan rawat inap oleh dokter poliklinik / IGD
menghubungi tempat pendaftaran pasien.
2. Apabila ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, maka petugas
rekam medis mencatat dalam buku rawat inap, serta mengisi identitas
pasien pada lembar masuk surat keperawatan.
3. Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke unit pelayanan
yang meminta rawat inap untuk digabungkan dengan berkas rekam
medis yang telah ada.
4. Petugas poliklinik / IGD mengantarkan pasien berikut berkas rekam
medisnya keruang rawat inap yang dimaksud.
5. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar – lembar rekam medis dan menandatanganinya.
6. Perawat atau bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan pada pasien kedalam
catatan keperawatan atau bidan dan membubuhkan tanda tangannya
serta mengisi lembar grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang
pasien.
7. Selama dirawat inap perawat atau bidan menambah lembar rekam
medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
8. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian pada
lembaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai pada jam 24.00
ditandatangani oleh kepala ruang.
9. Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian serta berkas
rekam medis pasien pulang dengan buku ekspedisi.
10.Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
apabila ada ketidaklengkapan, batas waktu untuk pengisian
ketidaklengkapan rekam medis adalah 24 x 14 jam.

15
 11.Apabila berkas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan diindex
untuk membuat laporan dan statistik rawat inap.
12.Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan.

c. Subsistem Penerimaan Pasien Gawat Darurat

Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat
penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian
menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima di pelayanan
rawat darurat dapat berasal dari rujukan fasilitas pelayanan kesehatan
atau pasien datang sendiri. Pasien rujukan adalah pasien yang dikirim
atau diambil dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain untuk
dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dengan disertai surat
permintaan merawat dari fasilitas pelayanan kesehatan yang meminta
merujuk pasien. Sedangkan yang dimaksud dengan pasien data
sendiri adalah pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan
tanpa adanya surat pengantar dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
lain (Budi, 2011).

Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat :

1. Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat

penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register,
nama pasien, identitas pasien, nomor rekam medis dan data identitas
pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat digunakan bila
pasien berobat ulang.
2. Bila data penderita ternyata menunjukkan bahwa penderita pernah
menginap di rumah sakit makan foto rekam medisnya dicari melalui
KIUP setelah itu petugas mengambil rekam medis pasien sesuai nomor
rekam medisnya.

16
 3. Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut
dilampirkan pada berkas rekam medisnya.
4. Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.
5. Setelah dilakukan pemeriksaan, maka dokter mencatat riwayat peyakit,
hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar rekam medis
pasien.
6. Petugas IGD membuat sensus harian IGD.
7. Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis IGD berikut
rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.
8. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis
dan data yang belum lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.
9. Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah
lengkap, dikoding, dimasukkan dalam kartu index.
10. Berkas rekam medis disimpan ke ruang penyimpanan sesuai dengan
urutan nomor rekam medis.

Kegiatan di setiap pelayanan (penerimaan rawat jalan, darurat

dan rawat inap) harus dicatat dalam sebuah register. Register ini
merupakan bukti kinerja yang telah dilakukan di masing-masing
bagian.
Petugas penerimaan pasien harus menguasai kegiatan yang ada di
tempat penerimaan pasien. Beberapa kegiatan penerimaan pasien tersebut
meliputi :

2.3.2 Identifikasi

Menurut Budi (2011) Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan

pencatatan segala keterangan tentang bukti - bukti dari seseorang sehingga kita
dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui
identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang
dengan membedakan dari orang lain. Cara pengumpulan data pada kegiatan
identifikasi di TPP dapat dilakukan melalui :

17
 a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain.

b. Orang yang bersangkutan mengisi formulir identifikasi yang telah di

siapkan.

c. Pengumpulan data identitas yang lain dapat di laukan dengan

menggunakan gabungan anatar wawancara dan mengisi formulir.

Menurut Budi (2011), hal – hal yang harus di perhatikan dalam

melakukan identifikasi, adalah :

a. Petugas harus tenang, ramah, sopan, dalam melayani pasien mendengarkan

dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal – hal yang di tanyakan.

b. Petugas harus teiti dalam mencatat atau entri data identitas pasien.

c. Harus ada petunjuk tertulis Standard Operasional Prosedur (SOP) atau

prosedur tetap (PROTAP) tentang cara pencatatan atau penulisan yang
harus di ikuti oleh semua petugas.

2.3.3 Penamaan

Menurut Budi (2011) penamaan dalam rekam medis adalah tata cara
penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien
dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan (indeks
utama pasien atau IUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis di lakukan
pada setiap lembar formulir rekam medis.

Penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting

artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan misalnya tertukarnya
berkas rekam medis pasien satu dengan pasien lain, tertukarnya bayi misalnya
dapat terjadi karena pencantuman nama ibunya yang salah pada saat yang
sama ada dua atau lebih ibu melahirkan.

Nama orang dibedakan menjadi beberapa :

1. Nama orang Indonesia

18
 2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.

3. Nama orang India, Jepang, Muangthai, dan sejenisnya

4. Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya

5. Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya.

Di Indonesia sendiri sangat beragam untuk jenis penamaan, hal ini

karena nama biasanya di kaitkan dengan suku, gelar kepangkatan, baptis, atau
tambahan pada wanita yang sudah menikah dengan nama suaminya.

Aturan penamaan diatas kurang cocok diterapkan di Indinesia hal ini

karena di Negara ini tidak ada pengaturan tentang penulisan nama, selain itu
juga tidak adanya aturan penggunaan nama keluarga pada setiap nama.
Dengan adanya kebebasan pemberian nama seperti itu menyulitkan
pengindekkan dengan sistem penamaan di atas. Tapi ada juga yang perlu di
perhatikan untuk penulisan nama pada nama pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan, sehingga sistem penamaan yang digunakan seragam dan dapat
mempermudah pelayanan.

a. Penulisan nama psien diikuti singkatan yang menunjukkan status pasien,

singkatan bisa di tuliskan di depan nama atau di belakang nama pasien.
2.1 Tabel Penamaan
No. Status Pasien Tambahan Singkatan
1111111 1. Bayi By
2. Bayi yang belum mempunyai (Nama Ibu) , By,Ny
nama
3. Anak-anak An
4. Laki - laki belum menikah Sdr
5. Perempuan belum menikah Sdri atau Nn
6. Laki - laki sudah menikah Bp atau Tn
7. Perempuan sudah menikah Ny
8. Pasien yang sudah meninggal Alm
Sumber : Budi, 2011

19
b. Penulisan gelar atau pangkat dituliskan dibelakang nama pasien untuk
pasien yang seharusnya mempunyai gelar didepan namanya maka gelar
tetap dituliskan nama pasien. Misalnya pada pasien yang sudah menikah
dengan nama Prof.Habibi maka penulisan nama pada berkas rekam
medisnya adalah Habibi, Prof. Bp

c. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan kartu tanda penduduk

(bukan nama panggilan) penulisan nama menggunakan ejaan yang
disempurnakan (sesuai EYD).

d. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf
kapital hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien.

e. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggung jawab yang sah
seperti pasien anak anak penanggung jawabnya ayah, laki laki yang sudah
menikah pennggung jawabnya dirinya sendiri, atau perempuan yang sudah
menikah penanggung jawabnya suaminya.

2.3.4 Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai
bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis
memiliki berbagai kegunaan yaitu sebagai petunjuk pemilik berkas rekam
medis pasien yang bersangkutan, untuk pedoman dalam tata-cara
penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis dan sebagai petunjuk dalam
pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Ada tiga sistem pemberian nomor pasien masuk ( Admission Numbering
System ) yaitu :

a. Pemberian Nomor Seri ( Serial Numbering System )

Pada sistem ini, petugas pendaftaran memberikan nomor baru (berkas baru)
pada setiap kali pasien datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan.

20
Petugas memberikan nomor baru tanpa membedakan antara pasien baru atau
pasien lama, sehingga seorang pasien bisa saja memiliki sejumlah berkas
rekam medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas pelayanan kesehatan.

Keuntungan sistem ini tentunya pelayanan pasien ke klinik atau bangsal

akan lebih cepat karena pelayanan pasien tanpa menunggu pencarian berkas
lama dan dengan sistem ini dapat mengetahui jumlah kunjungan ke fasilitas
pelayanan kesehatan.

Kerugiannya adalah untuk pasien lama tidak perlu membutuhkan waktu

untuk mencari berkas rekam medis sebelumnya, karena satu pasien dapat
memperoleh lebih dari satu nomor rekam medis karena satu pasien dapat
memperoleh lebih dari satu nomor rekam medis (berkas), informasi pelayanan
yang pernah didapatkan pasien menjadi tidak berkesinambungan sehingga
dapat merugikan pasien.

Pada sistem ini, KIB dan KIUP praktis tak diperlukan karena seorag
pasien dapat memiliki lebih dari KIB dan KIUP bila pasien datang berobat
untuk kunjungan berikutnya petunjuk yang digunakan yaitu buku register
dengan cara menyakan nama dan tanggal terakhir berobat. Meskipun dengan
cara ini pelayanan di pendaftaran akan lebih cepat, akan tetapi cara ini akan
menggunakan banyak formulir rekam medis. Hal ini karena setiap pasien
datang bertambah jika berkas rekam medisnya, sehingga akan terjadi
pemborosan berkas rekam medis. Selain itu akan mempercepat penuhnya rak
penyimpanan berkas rekam medis, karena setiap pasien yang datang memiliki
berkas rekam medis yang baru untuk disimpan di rak yang sesuai dengan
metode penyimpanan.

b. Pemberian nomor secara unit ( Unit Numbering system )

Pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung ke pelayanan kesehatan akan
mendapatkan satu nomor rekam medis, ketika pasien tersebut pertama kali
datang tercatat sebagai pasien difasilitas pelayanan tersebut. Nomor (berkas)

21
 rekam medis ini dapat digunakan untuk semua pelayanan kesehatan yang
bersangkutan, tanpa membedakan pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat
inap atau penunjang medis.

Kelebihan dari unit ini adalah informasi klinik dapat

berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan
pelayanan yang di berikan berada dalam satu berkas rekam medis. Dengan
demikian maka KIUP sebagai index utama pasien yang disimpan ditempat
pendaftaran pasien dan KIB yang diberikan pasien akan sangat diperlukan.
Pada sistem ini hanya terdapat masing – masing satu KIUP dan satu KIB pada
setiap pasien.

Kekurangannya adalah untuk pelayanan pasien lama akan lebih lama

dibanding sistem penomoran seri. Hal ini karena pada pasien lama akan
dicarikan berkas rekam medisnya yang lama setelah ketemu baru pasien akan
mendapatkan pelayanannya.

Pada sistem ini pelayanan pendaftaran akan lebih cepat jika pemisahan
antara loket pasien baru dan lama. Untuk proses pendaftaran manual, pasien
yang tidak membawa KIB, dapat menggunakan petunjuk mencari berkas
rekam medis lama dengan KIUP dengan cara menanyakan nama pasien yang
bersangkutan kemuadian dicari nomor rekam medisnya didalam KIUP.

c. Pemberian nomor secara seri unit ( Serial Unit Numbering System )

Sistem ini merupakan perpaduan antara sistem seri dan unit yaitu dengan
memberikan nomor baru (rekam medis baru) kepada seluruh pasien yang
berkunjung tetapi kemudian untuk pasien lama akan dicarikan berkas rekam
medisnya yang lama dan akan digabung dengan berkas rekam medis baru dan
selanjutnya digabung dengan menggunakan nomor (berkas) baru. Pada tempat
berkas lama diberikan petunjuk penggabungan ketempat berkas yang baru.

22
 Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjai lebih cepat karena tidak
memilah untuk pasien baru atau lama semua pasien yang datang seolah – olah
dianggap sebagai pasien baru untuk dibuatkan berkas baru.

Kekurangannya yaitu petugas akan mencari berkas lama dan akan

menggabungkan dengan berkas yang baru, informasi klinis pada saat pelayanan
tidak disertakan sehingga petugas pelayanan tidak dapat melihat pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien pada kunjungan sebelumnya.

Dari ketiga sistem untuk pemberian nomor pada berkas rekam medis setiap
pasien datang menggunakan sistem yang dianjurkan adalah sistem pemberian
nomor unit karena memiliki kelebihan yaitu :

1. Semua berkas rekam medis pada pasien memiliki satu nomor dan terkumpul
dalam satu folder,

2. Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan manajemen, satu

gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
pasien,

3. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang

pasien yang terpisah – pisah dalm sistem seri,

4. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama untuk disimpan

dan nomor baru dalam sistem seri unit.

2.4 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

2.4.1 Assembling

Menurut Budi (2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan

Assembling berkas medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya
sekedar merakit atau mengurut satu halaman yang lain sesuai dengan aturan
yang berlaku. Pengurutan halaman di mulai dari berkas rekam medis rawat
darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pengertian pada masing – masing halaman

23
akan diberikan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat mempermudah
pencarian formulir dalam berkas rekam medis.

Kegiatan Assembling termasuk juga mengecek kelengkapan pengisian

berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis.
Beberapa parameter yang dapat dilihat mengetahui mutu rekam medis di rumah
sakit khususnya yang melibatkan kegiatan assembling diantaranya :

a. Kelengkapan waktu pengembalian.

b. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis.
c. Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis.

2.4.2 Analisa
a. Analisa Kuantitatif
Analisa Kuantitatif adalah suatu analisis terhadap kelengkapan data
rekam medis pada formulir rekam medis dengan melakukan review terhadap

1) Kelengkapan pencatatan identitas.

2) Kejelasan pencatatan.

3) Kelengkapan pelaporan penting.

4) Kelengkapan data autentifikasi.

Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan cara :

1) Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat, biasanya

dilakukan di bangsal.

2) Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim

dilakukan karena dapat dianalisa secara keseluruhan walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.

Tujuan Analisa Kuantitatif :

24
 Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk menentukan ada
kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat dan
untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap agar mudah
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis
menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien.

Komponen Analisa Kuantitatif

1) Review Identifikasi

Telaah data identitas pasien dengan cara memeriksa setiap

halaman atau lembar rekam medis. Identitas pasien yang harus
tercatat minimal memuat nama pasien, nomor rekam medis, apabila
ada halaman yang hilang harus di review ulang milik siapa lembar
rekam medis tersebut.

2) Review Pelaporan

Telaah beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam

medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain
disesuaikan dengan penyakit pasien selama di rawat di rumah
sakit. Laporan ini harus ada dan sesuai dengan jenis pelayanan yang
diberikan.

3) Review Pencatatan

Telaah terhadap pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak

dapat dibaca. Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang
kosong digaris agar tidak diisi. Singkatan tidak diperbolehkan, bila
salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut
masih terbaca, kemudian diberi keterangan di sampingnya bahwa
catatan tersebut salah. Terhadap kata atau kalimat yang tidak jelas
kemudian menulisnya dengan lengkap dan jelas dan dibubuhi paraf
dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut.

25
4) Review Autentifikasi

Telaah data yang memastikan bahwa penulisan data rekam

medis mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, nama
terang, tanda tangan, inisial petugas, akses komputer berupa kode atau
kunci.

b. Analisa Kualitatif

Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian rekam

medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan
bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan Analisa Kualitatif adalah :

1) Membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam

asuhan keperawatan pasien.

2) Melindungi kepentingan hukum.

3) Memenuhi syarat - syarat peraturan.

4) Untuk data dan analisis statistik yang akurat.

Komponen Analisa Kualitatif

1) Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

a) Diagnosa saat masuk atau alasan saat masuk

rawat.

b) Diagnosa tambahan.

c) Preoperative diagnosis.

d) Postoperative diagnosis.

e) Phatologic diagnosis dari hasil PA.

f) Clinical diagnosis penyebab sakit.

26
 g) Diagnosis utama.

h) Diagnosis akhir.

i) Diagnosis kedua.

2) Review kekonsistensian pencatatan diagnosa

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan

antara satu bagian dengan bagian yang lain dan dengan seluruh
bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten tiga
hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi
dokter dan catatan obat.

a. Review pencatatan hal - hal yg dilakukan saat perawatan

dan pengobatan.

Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien

selama dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil
pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada
pasien.

b. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien,

apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur
dan peraturan yang dibuat.

c. Review cara atau praktek pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan analisa cara pencatatan pada :

a) Waktu pencatatan harus ada, khususnya pada kondisi gawat

darurat.

27
 b) Mudah dibaca, tulisan harus dapat dibaca oleh orang lain
tinta yang digunakan harus tahan lama dan penulisan
dilakukan dengan hati - hati dan lengkap.

c) Menggunakan singkatan yang umum sehingga tidak ada

perbedaan persepsi dalam mengartikannya.

d) Tidak menulis hal - hal yang tidak berkaitan dengan

proses pengobatan pasiene). Bila terdapat kesalahan lebih
baik dicoret satu garis dan diberi paraf, tidak
diperbolehkan menggunakan tipe-x.

Review hal - hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti

rugi rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai
kejadian yang dapat menyebabkan ataupun berpotensi tuntutan
kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh
pihak ketiga.

Kelengkapan Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 pasal 2, Rekam Medis

harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara electronik.
Penyelenggaraan Rekam Medik dengan menggunakan teknologi
informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Sedangkan
menurut pasal 3 isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan dalam
perawatan satu hari sekurang – kurangnya memuat :

1. Identitas pasien.

2. Tanggal dan waktu.

3. Hasil anamnesa, mencakup seluruh keluhan dan riwayat penyakit.

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.

5. Diagnosa.

28
 6. Rencana penatalaksanaan.

7. Pengobatan atau tindakan.

8. Persetujuan tindakan bila ada 9 Catatan observasi klinis dan hasil

pengobatan.

9. Ringkasan pasien pulang.

10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan.

11.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Incomplete medical record, merupakan tipe ketidaklengkapan berkas

rekam medis ketika berkas rekam medis kembali dari unit pelayanan.

Rumus :

IMR

= x X 100 %
y PPPPDF

= 100 %

29
30
2.4.3 Coding
Menurut Budi (2011) kegiatan pengkodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi
antara huruf serta angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang
dilakukan dalam Coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit
dan pengkodean tindakan medis.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
kekurangan kode. Kecepatan dan ketetapan coding dari suatu diagnosis
dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit
dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan ketrampilan petugas coding dalam
pemilihan code.
a. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil
pengkodean salah.
b. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah
menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah.
c. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah oleh
petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah.
Oleh karena itu kualitas hasil pengkodean bergantung pada
kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter
dan petugas pengkodean.

Menurut permenkes Nomor 5 tahun 2014, kode penyakit dengan

menggunakan ketentuan sebagai berikut :
a. Kode International classification of primary care (ICP) 2, merupakan
kodefikasi primer. Kode disusun berdasarkan atas alasan kedatangan,
diagnosisi dan tata pelaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa
keluhan, gejala, masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik.
b. Kode International Clasification of Diseased (ICD) 10, merupakan
kodefikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodefikasi dalam bentuk
nomenckatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, dan lain – lain.

31
2.4.4 Indexsing
Menurut Budi (2011) indek dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau
istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang
member informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut
ditemukan.
Menurut Hatta (2008) kegiatan indeksing adalah membuat tabulasi
sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam kartu indeks.
Adapun jenis – jenisnya meliputi :
A. Index penyakit
Kartu catalog yang berisikan kode penyakit pasien yang berobat di rumah
sakit.
Cara penyimpanan :
1. Disusun berdasarkan nomor urut menurut nomor urut.
2. Pengisian dengan tinta pada akhir tahun, baris terakhir di bawahnya dibuat
garis warna merah.
B. Index operasi atau tindakan
Menurut catalog yang berisikan kode tindakan atau operasi pasien yang
berobat dirumah sakit.
Cara penyimpanan :
1. Disusun berdasarkan nomor urut menurut nomor urut.
2. Pengisian dengan tinta pada akhir tahun, baris terakhir di bawahnya dibuat
garis warna merah.

C. Index Dokter
Kartu catalog berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis
kepada pasien kegunaannya :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter
2. Bukti pengendalian
D. Index Kematian
Informasi yang tepatdalam index kematian. Cara penyimpanan disusun
menurut nomor index kematian.
E. Index Pasien

32
 Kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
rumah sakit. Kegunaannya adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang pasien.

2.4.5 Penjajaran

Penjajaran adalah penataan mengatur cara menata berkas rekam medis

dalam lemari penyimpanannya. Penjajaran ini penting karena jika berkas
rekam medis hanya begitu saja dimasukkan kedalam lemari maka akan timbul
kesulitan besar pada saat nanti akan mencarinya kembali.

1. Straight Numerical Filling System

Yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menyejajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam
medis dalam rak penyimpanan.

Contoh :
07 05 55
Primer Sekunder Tersier
 01 – 05 – 97 44 – 31 – 56 77 – 54 – 67
 01 – 05 – 98 44 – 31 – 57 77 – 54 – 68
 01 – 05 – 99 44 – 31 – 58 77 – 54 – 69

Kelebihan Sistem Penjajaran Straight Numerical Filing adalah :

a) Bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang
berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian atau untuk
diinaktifkan akan sangat mudah.

b) Mudah melatih petugas petugas yang harus melaksanakan pekerjaan

penyimpanan tersebut.

Kekurangan Sistem Penjajaran Straight Numerical Filing adalah :

a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis

sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpanan.

33
 b) Petugas akan saling berdesakan karena petugas terkonsentrasi di rak
penyimpanan nomor rekam medis untuk nomor besar yaitu rekam medis
dengan nomor terbaru.

c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar karena tidak mungkin

memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada
rakrak penyimpanan tertentu.

2. Terminal Numerical Filling System

Yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menyejajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan nomor urutan rekam medis pada
dua angka atau dua digit kelompok terakhir.
Contoh :
29 96 76
Tersier Sekunder Primer

 29 – 96 – 76 95 – 02 – 45 04 – 25 – 56
 30 – 96 – 76 96 – 02 – 45 05 – 25 – 56
 31 – 96 – 76 97 – 02 – 45 06 – 25 – 56

Kelebihan sistem penjajaran Terminal Digit Filing adalah :

a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata

ke 100 kelompok (section) didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesakan disatu tempat atau section,
dimana rekam medis harus disimpan di rak.

b) Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section

tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, section 50-74, section 75-99.

c) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata

mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya

34
 untuk. Setiap section sehingga mudah mengingat letak dokumen rekam
medis.

d) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.

e) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.

f) Dengan terkontrolnya rekam medis, membantu memudahkan perencanaan

peralatan penyimpanan (jumlah rak).

g) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas

penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan
rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.

Kekurangan sistem penjajaran Terminal Digit Filing adalah:

a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem
nomor langsung tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang
tidak lama.

b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak

penyimpanan terlebih dahulu.

3. Middle Numerical Filling System

Sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan mengejajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua
angka kelompok tengah.
Contoh :
43 76 90
Sekunder Primer Tersier
 05 – 60 – 98 09 – 54 – 34 99 – 56 – 98

35
 05 – 60 – 99 09 – 54 – 35 99 – 56 – 99
 06 – 60 – 00 09 – 54 - 36 00 – 57 – 00

Kelebihan sistem penjajaran Middle Digits Filing adalah :

a) Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya

berurutan.

b) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih

mudah daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka
akhir.

c) Kelompok 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan, pada

sistem langsung adalah sama persis dengan kelompok 100 buah rekam
medis untuk sistem angka tengah.

d) Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih merata

dalam rak penyimpanan, jika dibandingkan dengan sistem nomor
langsung tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir.

e) Petugas - petugas penyimpanan, dapat dibagi untuk bertugas pada

section penyimpanan tertentu dengan demikian kekeliruan
penyimpanan dapat dicegah.

Kekurangan sistem penjajaran Midle Digits Filing adalah :

a) Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.

b) Terjadi rak - rak kosong pada beberapa section, apabila rekam medis
dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.

c) Sistem angka tengah tidak dapat digunakan dengan baik untuk nomor
nomor yang lebih dari 6 angka (Depkes, RI. 1997).

2.4.6 Filling

36
 Menurut Budi (2011) filling adalah sistem yang digunakan pada
penyimpanan berkas rekam medis agar kemudahan kerja penyimpanan dapat
diciptakan dan penemuan dengan cepat guna dibutuhkan. Ditinjau dari lokasi
pnyimpanan DRM, maka cara penyimpanann dibagi menjadi 3 cara, menurut
Rustiyanto (2011) :

1. Sentralisasi
Semua berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu berkas dan satu
tempat, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
Kelebihannya :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan.
b. Megurangi jumlah pembiayaan, untuk peralatan dan pembuatan
ruangan.
c. Peningkatan efisiensi petugas dalam penyimpanan atau penemuan
kembali dokumen rekam medis.
d. Lebih efektif didalam pelaksanaan koordinasi dan kontrol
penyimpanan.
e. Penggunaan alat dan prosedur lebih mudah diseragamkan.
f. Dokumen rekam medis lebih terjamin keselamatannya baik fisik
maupun informasinya.
g. Memudahkan dalam pelaksaan penyusutan dokumen rekam medis.
h. Lebih mudah dalam menjaga hubungan data, baik data RJ, RI, IGD.

Kekurangannya :

a. Petugas lebih sibuk, karena menangani rawat jalan dan rawat inap.
b. Sistem penerimaan pasien harus 24 jam.
c. Jika tempat / unit kerja berjauhan maka akan menimbulkan
permasalahan bagi penggunaan atau pemakaian dokumen rekam
medis, sehingga nilalli akan Accesbility kurang terpenuhi.

2. Desentralisasi

Sistem penyimpanan berkas yang terpisah antara data yang satu dengan
yang lain. Didalam sistem desentralisasi penyimpanan dokumen rekam medis
ada beberapa rumah sakit untuk pelayanan dibagian poliklinik disimpan

37
dibagian pendaftaran atau unit kerja rekam medis rawat jalan dan dokumen
rekam medis rawat inap disimpan dibagian pencatatan medis atau unit rekam
medis.

Kelebihan :

a. Efisiensi waktu, sehingga pasien lebih cepat mendapatkan pelayanan.

b. Beban kerja petugas lebih ringan.

Kekurangan :

a. Banyak terjadi duplikasi data rekam medis.

b. Biaya untuk pembuatan rak dan ruangan lebih banyak.
c. Membutuhkan tenaga kerja yang banyak.

3. Sentralisasi Elektronik

Sistem penyimpanan yang dikembangkan dari sistem sentraliasi dengan

konfensional berubah menjadi sistem sentralisasi elektronik.

Kelebihan :

a. Lebih mudah ditemukan kembali.

b. Menghemat waktu untuk mencari, tidak harus datang kebagian filling.
c. Menghemat waktu, ruang dan perawatan filling.
d. Lebih cepat dalam memberikan pelayanan pasien.
e. Ketika membutuhkan informasi medis, kita tinggal memasukkan kode
atau nomor rekam medis maka informasi medis pasien akan dapat
diakses melalui file.

Kekurangan :

a. Jika terjadi kerusakan gangguan pada sistem software (virus dll)

maupun hardware, maka sistem akan mengalami eror, sehingga
pelayanan akan terganggu.
b. Jika pengguna atau user belum mahir, maka pelayanan juga akan
lambat sehingga pelayanan juga akan terganggu.
c. Membutuhkan biaya yang banyak .

2.4.7 Retensi dan pemusnahan

38
 Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas
rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file
in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
b. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku.
c. Memusnahan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
d. Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis (Budi, 2011).
Tujuan penyusutan (retensi) rekam medis :
a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu - waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai
gunanya telah menurun.

Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan

surat edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam
medis. Menurut PERMENKES 269 tahun 2008 pemusnahan adalah :

a. Rekam medis pasien di rumah sakit wajib disimpan sekurang-

kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
b. Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana di maksud pada ayat(1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medis.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana
dimaksud ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

39
 d. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat(3) dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005) didalam buku Budi (2011),

pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah - langkah :

a. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan.

b. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar
pertelaan).
c. Pembuatan berita acara pemusnahan pengarsipan.
d. Pelaksanaan pengarsipan dengan saksi-saksi.

Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005) didalam buku Budi (2011),

pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara :

a. Pembakaran, cara pembakaran arsip ini merupakan cara yang paling

dikenal untuk memusnahkan arsip, akan tetapi dianggap kurang aman
karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau masih
dapat dikenal.
b. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ii menggunakan alat pencacah
baik manual atau mesin penghancur. Dengan menggunakan mesin
pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa
dikenali lagi.
c. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan
menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan pelenyapan
tulisan.
d. Pembuburan, merupakan metode pemusnahan dokumen yang
ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan
dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring
yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas.

Menurut DEPKES RI (2006), tata cara penilaian DRM yang akan

dimusnahkan dilakukan dengan cara sebagai berikut :

40
 a. DRM yang dinili adalah DRM yang telah 2 tahun inaktif.
b. Indiktor yang dipergunakan untuk menilai DRM inaktif :

1. Seringnya RM digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

2. Nilai guna primer, mencakup nilai administrasi, hukum, keuangan, dan
IPTEK.
3. Nilai guna sekunder mencakup pembuktian dan sejarah.
c. Lembar rekam medis yang dipilah
1. Rigkasan masuk dan keluar.
2. Resum medis.
3. Lembar operasi.
4. Lembar identifikasi bayi lahir hidup.
5. Lembar persetujuan.
6. Lembar kematian.

d. DRM tertentu disimpan diruang inaktif.

e. Lembar rekam medis sisa dan DRM rusak atau tidak terbaca disiapkan
untuk dimusnahkan.
f. Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite RM /
komite medis, petugas RM senior, perawat senior dan petugas lain
yang terkait.

2.2 Tabel Retensi

NO KELOMPOK AKTIF RAWAT IN-AKTIF RAWAT
RAWAT INAP RAWAT INAP
INAP JALAN

1 UMUM 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

41
 2 MATA 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

3 JIWA 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun

4 ORTHOPAEDI 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

5 KUSTA 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

6 KETERGANTUN 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

GAN OBAT
7 JANTUNG 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

8 PARU 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

Sumber : PERMENKES 269 tahun 2008

42
 BAB III

HASIL

3.1. Gambaran Umum Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko

Bojonegoro

3.1.1 Sejarah Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko

Bojonegoro

Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro adalah rumah

sakit milik Polri yang memberikan pelayanan kesehatan terhadap anggota Polri,
PNS Polri dan keluarga, serta masyarakat umum, selain itu Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro juga mempunyai tugas untuk
mendukung operasional kepolisian dalam menciptakan HARKAMTIBMAS
dan juga mengemban tugas kedokteran kepolisian dan DVI (Disaster Victim
Identification).

Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro memeiliki 13

poliklinik dan 54 tempat tidur, pelayanan medik spesialistik dan pelayanan
penunjang medik. Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
terletak di jalan Panglima Sudirman 165, 168, 169 Bojonegoro merupakan satu
– satunya Rumah Sakit milik institusi Polri di Bojonegoro dan sekitarnya
Bojonegoro.

3.1.2 Perkembangan Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko

Bojonegoro

Sejarah terbentuknya Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko

Bojonegoro, Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro digagas
oleh Kombes Pol Drs. Sutjiptadi, MM selaku Kapolwil Bojonegoro, lahan cikal
bakal Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro adalah Rumah

43
 Dinas milik Kabag Serse dan Kabag Bin Polwil Bojonegoro. Pembangunan
Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dilaksanakan secara
gotong royong oleh anggota Polri (khususnya Polwil Bojonegoro) pada tanggal
3 Mei 2002 di resmikan sebagai TPS (tempat perawatan sementara). Pada tahun
2006 berdasarkan keputusan polri No. Polkep / I / II / 2006 tahun 2006 TPS
Wahyu Tutuko Bojonegoro berubah menjadi Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu
Tutuko Bojonegoro.

Pada tahun 2006 Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro

memiliki :

1. Luas tanah : 1514 m2.

2. Luas bangunan 763 m2.
3. KARUMKIT 1 : KOMPOL. Dr. Christina, Sp. P, MARS.

Pada tahun 2018 Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro

mengalami perkembangan yaitu memiliki :
1. Luas tanah : 4293 m2.
2. Luas bangunan : 2065 m2.
3. KARUMKIT 4 : KOMPOL Dr. Rommy Sebastian, M. Mkes.

44
3.1.3 Struktur Organisasi

Sumber : Rumah Sakit Bhayangkara

45
3.1.4 Visi, Misi dan Moto Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu

Tutuko Bojonegoro
1. Visi
Menjadi Rumah Sakit Bhayangkara yang mampu mengemban fungsi
Dokpol dan Kespol secara profesional dan mejadi Rumah Sakit
pilihan utama masyarakat Bojonegoro.
2. Misi
a. Meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan bagi anggota polri
dan PNS, keluarga dan masyarakat umum dengan
mengedepankan fungsi Dokpol.
b. Meningkatkan fasilitas kesehatan meliputi sarana dan prasarana
penunjang pelayanan kesehatan.
c. Meningkatkan kemampuan sumbr daya manusia Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro.
d. Meningkatkan peran serta dukungan kepolisian terhadap kasus –
kasus kriminal khususnya menyakngkut korban kekerasan dan
kejahatan seksual terhadap perempuan.
e. Meningkatkan kepercayaan dan mengembangkan kerja sama
dengan poliklinik, bidan dan dokter praktek swasta.
f. Mewujudkan penelolaan anggaran secara transparan, akuntabel,
efektif dan lancar.
3. Motto

Pelayanan, profesional dan manusiawi.

3.1.5 Jenis Pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu

Tutuko Bojonegoro
Unit pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro saat ini adalah :
1. Pelayanan Medis
1) Medical Check Up.
2) Poli Gigi.
3) Poli Spesialis

46
 a. Anak.
b. Bedah Umum.
c. Othophaedi dan Traumatologi.
d. Urologi.
e. Obgyn dan Ginekologi.
f. Syaraf.
g. Penyakit Dalam.
h. THT.
i. Jiwa.
j. Mata.

2. Pelayanan Medis Rawat Inap

a. Ruang Kemala.
b. Ruang Bhayangkari.
c. Ruang Neonatus.
d. Ruang ICU.
e. Ruang Tri Brata.

3. Pelayanan Medis Rawat Darurat

1) Unit Gawat Darurat (UGD)
2) Intensive Care Unit (ICU)

4. Pelayanan Penunjang Medis

a) Laboratorium 24 jam.
b) X – Ray / Radiologi 24 jam.
c) Farmasi 24 jam.
d) ECG 24 jam.
e) Ambulance 24 jam.
f) Mengantar Pasien Rujuk.
g) Mengantar Pasien selesai rawat inap sampai ke rumah.
h) Mengantar jenazah.
i) Menjemput pasien di rumah.

5. Pelayanan penunjang lainnya

a) Ruang Direktur.
b) Ruang Aula.
c) Ruang Rapat.
d) Ruang Komite Medis.
e) Ruang WASINTERN.
f) Ruang YANMED.
g) Ruang REMMIN.
h) Ruang BINFUNG.
i) Ruang JANGMEDUM.
j) Ruang Diklit.

47
k) Ruang Pendaftaran.
l) Ruang Kasir.
m) Mushola.
n) Ruang Loundry.
o) Pos Satpam.
p) Toilet.
q) Ambulance & Mobil Jenazah.
r) Tempat Parkir.

3.1.6 Sarana dan Prasarana di Rumah Sakit Bhayangkara

Wahyu Tutuko Bojonegoro
Sampai saat ini Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro memiliki kapasitas tempat tidur sebagai berikut :
a) Ruang VVIP fasilitas Kamar mandi dalam, AV, TV, kulkas,
lemari, set Kitchen, tempat tidur penunggu, dispenser.
b) Ruang VIP, fasilitas kamar mandi dalam, AC, TV, kulkas, lemari,
set itchen, tempat tidur penunggu, dispenser.
c) Kelas I fasilitas kamar mandi dalam, AC, kulkas, TV, lemari.
d) Kelas II fasilitas kamar mandi dalam, AC, TV, lemari.
e) Kelas III fasilitas kamr mandi dalam, AC, TV, lemari.

3.1.7 Sejarah Perkembangan Rekam Medis di Rumah

Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
Dalam sistem penyimpanan berkas di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro tahun 2010 menggunakan
sistem desentralisasi dimana penyimpanan berkas disimpan antar
poli dan antar bangsal.
Pada tanggal 1 Februari tahun 2010 sistem penyimpanan file di
Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro yang semula
menggunakan sistem desentralisasi di rubah menjadi sistem
sentralisasi dimana penyimpanan file baik file rawat jalan maupun
rawat inap disimpan dalam satu folder dan dipusatkan pada satu unit
penyimpanan.
Waktu yang dibutuhkan untuk merubah dari sistem
desentralisasi menjadi sentralisasi kurang lebih satu tahun, yang
berawal pada tahun 2010. Cara yang dipakai saat perubahan sistem

48
penyimpanan adalah melakukan retensi file kemudian apabila pasien
datang berobat tahun 2010 sampai seterusnya maka file yang lama
disisipkan pada file yang baru, sedangkan untuk pasien baru langsung
dibuatkan file baru, kemudian disimpan menggunakan sistem
sentralisasi.
Dengan adanya perubahan penyimpanan terdapat beberapa
kendala yang dihadapi oleh pihak rumah sakit. Salah satu adalah
kendala utama yang dihadapi adalah kekurangan sumber daya
manusia tetapi pihak rumah sakit segera menutupi kekurangan itu
dengan merekrut pegawai baru. Selain sumber daya manusia kendala
lain yang dihadapi adalah ruang loket yang masih terpisah dengan
ruang filing. Dengan berjalannya waktu akhirnya ruang loket dan
ruang filing di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
dijadikan dalam satu ruangan. Untuk sistem penomoran di Rumah
Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro.
Mengunakan unit numbering sistem (UNS), sedangkan sistem
penjajaran sendiri mengunakan terminal digit filing (TDF). Di rekam
medis Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
memiliki Visi, Misi, Moto rekam medis diantaranya :
1. Visi rekam medis
Menjadi pusat informasi terpercaya.
2. Misi rekam medis
Meningkatkan informasi yang cepat, tepat dan akuran.
3. Moto rekam medis
Pusat informasi tepat, akurat, relefan.

BAB IV
PEMBAHASAN

49
4.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro
Klasifikasi rumah sakit diatur pada UU No. 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit dan Permenkes No. 56 tahun 2014 tentang klasifikasi rumah
sakit. Rumah sakit umum tipe / kelas A,B,C,D, dan D pratama (D pratama
didirikan dan diselenggarakan untuk menjamin ketersediaan dan
meningkatkan eksesibilitas masyarakat terhadap pelayanan kesehatan tingkat
kedua dan hanya dapat didirikan dan diselenggarakan didaerah tertinggal,
perbatasan, atau kepulauan).
Rumah Sakit Bhyangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro, berdasarkan
surat keputusan dari KEMENKES ditetapkan sebagai Rumah Sakit tipe D,
dan rumah sakit tersebut telah melaksanakan akreditasi dan dinyatakan lulus
TK perdana.
Pelayanan Spesialis untuk rumah sakit tipe D meliputi :
a. Poli Anak.
b. Poli Kandungan.
c. Poli Bedah Umum.
d. Poli Penyakit Dalam.
Dan dalam proses naik ke tipe C rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro menambahkan poli spesialis berupa poli orthopedi, syaraf, mata, dll
dengan jam pelayanan yang telah ditetapkan (tidak setiap hari).

4.2 Sistem pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di

Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro

4.2.1 Pendaftaran
Hatta (2008) yang menyatakan pasien mendaftar ketempat
penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register pasien,
nomor rekam medis dan data identitas pasien, membuat KIB untuk diberikan
kepada pasien yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat pulang.

50
 Hasil yang kami amati dalam sistem pendaftaran di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro TPPRJ, TPPRI, TPPIGD masih
menjadi satu, hal tersebut terjadi dikarenakan keterbatasan ruangan dan petugas
pendaftaran, sehingga akan timbul antrian baik pasien rawat jalan, rawat inap,
dan IGD.
KIB belum diberlakukan ulang karena setelah dilakukan evaluasi
dengan aplikasi SIM RSBWT yang saat ini ada, KIB sementara dinilai kurang
efektif dikarenakan :
a. Pasien lupa membawa KIB.
b. Efisiensi biaya administrasi khususnya pasien dengan penjamin
asuransi.
Register pasien pendataan dalam bentuk softcopy untuk hardcopy di
evaluasi tidak efektif, untuk pendaftaran di buku register dalam hardcopy
dilakukan apabila ada gangguan software saja.
Untuk pengecekan pasien rawat inap dan pasien pulang belum
terintegrasi pada program SIMRS, tetapi masih dilakukan secara manual oleh
petugas pendaftaran dalam program microsoft excel.

4.2.2 Identifikasi
Hatta (2008) yang menyatakan bila pasien membawa surat rujukan maka
surat rujukan tersebut dilampirkan pada berkas rekam medisnya.
Hasil yang kami amati mengenai sistem identifikasi di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro yaitu wawancara langsung dengan
sumbernya atau keluarga pasien, petugas akan meminta apabila identitas pasien
seperti KTP, KK, SIM apabila pasien datang tidak membawa identitas maka
petugas melakukan edukasi untuk melengkapi guna persyaratan maupun data
dalam SIMRS.
Pasien rawat jalan dengan penjaminan biaya JKN maka harus bisa
menunjukkan persyaratan berupa rujukan asli dari PKK 1, KTP, KIS dan
persyaratan tersebut akan dipergunakan untuk mencetak Surat Eligibilitas Peserta
( SEP ).

51
 Apabila pasien dengan penjaminan biaya JKN tidak membawa surat
rujukan maka petugas pendaftaran akan mengedukasi kepada pasien untuk
meminta surat rujukan dari PKK 1 dan memberitahukan jadwal poli.
Untuk pasien IGD keluarga disuruh mendaftar ke tempat pendaftaran di
periksa dokter rawat inap atau rawat jalan, apabila pasien ingin rawat jalan maka
dokter cukup memberi resep dan menyarankan di bagian apotek untuk
mengambil obat, apabila pasien ingin rawat inap maka dokter menyarankan
keluarga untuk kembali kebagian pendaftaran untuk mengurus administrasi rawat
inap dan memesan ruang keperawatan yang diinginkan.
Adapun kegiatan yang dilakukan adalah:
a. Pasien rawat jalan lama
1. Registrasi pasien rawat jalan lama.
2. Wawancara dengan pasien.
Menanyakan pada pasien terakhir kunjungan dan petugas meng-
update data poli yang dituju, tanggal berobat dan dokter yang
melayani pada aplikasi SIMRS.

b. Pasien rawat jalan baru

1. Registrasi pasien rawat jalan baru.
2. Wawancara dengan pasien.
Menanyakan pada pasien sudah pernah berkunjung atau belum dan
petugas meng-update data poli yang dituju, tanggal berobat dan
dokter yang melayani pada aplikasi SIMRS.

Maka pelaksanaan di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu

Tutuko Bojonegoro sebagai berikut :
1. Sistem identifikasi anak – anak sampai dewasa
Sistem identifikasi yang dilaksanakan di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro berdasarkan nomor id,
nomor rm, nama pasien, tanggal lahir, dan alamat pasien serta
penanggung jawab pasien. Identifikasi didefinisikan sebagai
tanda pengenal pasien atau keluarganya saat pertama kali datang
ke rumah sakit sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan
dengan cara menulis dilembar identitas pasien.
2. Sistem identifikasi bayi baru lahir

52
 Identitas pada bayi baru lahir berfungsi untuk pengenalan atau
ciri bagi bayi tersebut agar tidak trtukar bayi satu dengan
lainnya. Untuk itu prosedur identifikasi sebagai berikut :
a. Keluarga bayi datang ke tempat pendaftaran untuk mengisi
berkas rekam medis dan menandatangani general consent
b. Petugas mendaftar pasien dan memasukkan data ke SIMRS
c. Petugas mengantar berkas ke ruang neonatus
Untuk indentitas bayi baru lahir data yang perlu dicatat
adalah :
1. Nama bayi.
2. Nama ayah.
3. Nama ibu.
4. Alamat orangtua.
5. Waktu lahir.
6. Data – data bayi (berat badan, tinggi badan, jenis
kelamin, kelahiran tunggal atau kembar).
7. Tanda tangan dokter atau bidan.
8. Cap sidik telapak kaki kiri dan kanan bayi.
4.2.3 Penamaan
Menurut Budi (2008) penamaan dalam rekam medis adalah tata cara
penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan
pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksian.
Dari hasil yang kami amati mengenai sistem penamaan di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dengan cara mencatat nam pasien
sesuai identitas dan menggunakan huruf kecil – kecil. Penulisan nama pasien
dapat dilakukan sesuai dengan prosedur berikut:
1. Formulir yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi dengan
lengkap, benar, dan akurat.
2. Pengkoreksian data dilaksanakan pada setiap saat pasien mendaftar, baik
sebgai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
3. Data identitas yang harus dilengkapi ke dalam formulir identitas adalah
sesuai dengan format yang tersedia, antara lain:
a) Nomor rekam medis.
b) Nama pasien
I. Pasien laki – laki dewasa yang sudah beristri di depan nama
diberi “Tn”, yang belum beristri di depan nama diberi “Sdr”.

53
 II. Pasien wanita yang sudah bersuami di depan nama diberi
“Ny”, yang belum bersuami di depan nama diberi “Nn”.
III. Pasien anak di depan nama diberi “An” dengan ketentuan
berusia <18 tahun. Menurut undang – undang No. 23 tahun
2009 pasal (1) anak adalah seorang yang belum berusia 18
tahun termasuk anak yang masih dalam kandungan.
4.2.4 Penomoran
Menurut Budi (2011) sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis
yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang
berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
Hasil yang kami amati di Rumah Sakit bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro untuk sistem penomoran yang digunakan adalah sistem unit atau
unit numbering sistem (UNS) dimana saat pasien berkunjung pertama kali ke
rumah sakit akan diberikan satu nomor rekam medis baik pasien rawat jalan,
rawat inap yang akan dipakai selamanya mulai kunjungn pertama kali dan
sampai pasien sudah tidak berkunjung lagi (meninggal) dengan sistem unit
rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map.
Sehingga sistem penomoran yang ada di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu
Tutuko Bojonegoro sudah berjalan sesuai teori Budi (2011).
Adapun prosedur penulisan nomor sebagai berikut:
1. Unit rekam medis membuat satu nomor bagi pasien abru berdasarkan
nomor yang ada di register penerimaan pasien.
2. Nomor rekam medis tersebut digunakan di tempat penerimaan pasien.
3. Pemberian nomor menggunakan sistem unit, 6 digit dimulai dari 00 00
01 sampai dengan 99 99 99 kartu indeks disusun dalam rak menurut
abjad untuk memudahkan pengambilan dan penyimpanan kembali bila
ada permintaan data atau penelitian.

4.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
4.3.1 Assembling
Menurut Budi (2011) assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan
assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya

54
sekedar merakit atau mengurutkan satu halaman yang lain sesuai dengan aturan
yang berlaku.
Dari hasil yang kami amati dalam sistem assembling sudah berjalan
dengan baik, berkas rekam medis dirakit dan diperiksa kelengkapan isinya.
Untuk assembling hal tersebut sudah sesuai dengan teori Budi (2011).
Incomplete Medical Record, merupakan tipe ketidaklengkapan berkas rekam
medis ketika berkas rekam medis kembali dari unit pelayanan.

4.3.2 Filling
Menurut Budi (2011) penyimpanan digunakan untuk menyimpan berkas
rekam medis agar memudahkan kerja penyimpanan dapat diciptakan dan
penemuan dengan cepat bila dibutuhkan.
Menurut obsevasi yang kami lakukan penyimpanan di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro menggunakan sistem sentralisasi
yang semua berkas dokumen rekam medis pasien disimpan dalam satu
berkas dan satu tempat, baik untuk rawat jalan dan rawat inap. Sedangkan
penjajaran di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
menggunakan sistem Straight Numbering Filling nomor akhir yang
digunakan sebagai acuan dan nomor tengah yang akan berubah atau
mengikuti nomor yang digunakan. Kurangnya petugas menjadi alasan
utama, sehingga apa yang ada di lapangan tidak sesuai dengan teori Budi
(2011).

4.3.3 Indexing
Menurut Budi (2011) index dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah
penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang memberi
informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut ditemukan.
Hasil yang kami amati mengenai sistem indexing di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro belum diberlakukan secara keseluruhan,
karena terbatasnya petugas index yang melakukan indexing.

Adapun index yang dilakukan di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu

Tutuko Bojonegoro hanya index penyakit dan kematian. Dikarenakan pelaporan

55
Rumah Sakit hanya menyangkut kematian dan 10 besar penyakit. Hal tersebut
belum sesuai dengan teori Budi (2011).

4.3.4 Analising
a. Analisa Kuantitatif

Analisa Kuantitatif adalah suatu analisis terhadap kelengkapan data

rekam medis pada formulir rekam medis dengan melakukan review terhadap

1) Kelengkapan pencatatan identitas.

2) Kejelasan pencatatan.

3) Kelengkapan pelaporan penting.

4) Kelengkapan data autentifikasi.

b. Analisa Kualitatif

Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian rekam

medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan
bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan Analisa Kualitatif adalah :

1) Membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan

keperawatan pasien.

2) Melindungi kepentingan hukum.

3) Memenuhi syarat - syarat peraturan.

4) Untuk data dan analisis statistik yang akurat.

Berdasarkan hasil observasi kami berkas dari ruangan tribrata 6 berkas,

kemala 6 berkas, neonatus 6 berkas, bhayangkari 6 berkas, icu 6 berkas,
terdapat 30 berkas yang kita terima. Beberapa berkas yang kami amati

56
terdapat formulir rekam medis yang belum lengkap dalam pengisian formulir
diantaranya diagnosa keluar, tanda tangan dan nama terang, nama perawat
atau dokter, jam tindakan operasi, diantara 30 berkas ada 18 berkas yang
tidak lengkap dan 12 berkas lengkap.

Rumus

IMR

= 60%

57
4.3.5 Coding
Menurut Budi (2011) coding bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan, di Indonesia mengharuskan menggunakan klasifikasi penyakit
revisi 10 (ICD-10, International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problem Tenth Revision), sedangkan untuk tindakan medis
pengkodean dilakukan menggunakan ICD-9CM.

Prosedur coding di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu tutuko Bojonegoro

adalah:
A. Rawat jalan dan IGD
1. Setelah pasien selesai dilakukan tindakan, maka diagnosa akan
dituliskan dalam dokumen rekam medis.
2. Dokumen rekam medis yang sudah ada diagnosa akan diberi kode
ICD.
3. Setelah diberi kode ICD langsung dimasukkan dalam index
penyakit.
4. Selesai index, langsung dimasukkan dalam morbiditas dan
dimasukkan dalam map disiman dalam rak penyimpanan.
B. Rawat inap
1. Dokumen rekam medis rawat inap yang sudah selesai di
assembling diserahkan kebagian coding.
2. Bagian coding akan memberi kode ICD pada dokumen tersebut.
3. Dokumen tersebut setelah diberi kode, diberikan kebagian entry /
index untuk dimasukkan ke computer.
4. Apabila sudah selesai, dokumen tersebut diserahkan kebagian
filling untuk disimpan dalam rak penyimpanan .
Menurut observasi yang kami lakukan sistem coding hanya
diberlakukan pada berkas rekam medis rawat inap umum dan BPJS
atau asuransi lain, dikarenakan kurangnya sumber daya manusia.

4.3.6 Retensi dan Pemusnahan

Menurut buku pedoman pengelolaan rekam medis tahun 2006,
berikut cara retensi berkas rekam medis :
1. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari file aktif ke rak
file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.

58
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm
dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis.
Menurut Permenkes 269 tahun 2008 pemusnahan adalah:
1. Rekam medis pasien di rumah sakit wajib disimpan sekurang –
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan (3) dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Setelah dilakukannya retensi yang perlu dicatat adalah :
1. Nomor urut.
2. Nomor rekam medis.
3. Tahun kunjungan terakhir.
4. Diagnosa.
5. Kode diagnose.

Adapun prosedur pemusnahan rekam medis di Rumah Sakit

Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro :
1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada rumah sakit.
2. Kepala rumah sakit membuat SK tentang pemusnahan
dokumen rekam medis dan menunjuk tim pemusnahan.
3. Rekam medis membuat berita acara pemusnahan yang
disahkan oleh kepala rumah sakit.
4. Pelaksanaan penyusutan dan pnghapusan (pemusnahan)
dokumen rekam medis yang merupakan standart baku.
5. Peran akitf unit rekam medis atau terlaksananya penyusutan
dan penghapusan (pemusnahan) didukung oleh adanya protap
yang jelas.

59
 Menurut observasi yang kami lakukan mengeni sistem
retensi di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro
belum sesuai dengan Permenkes 269 tahun 2008 dan SOP Rumah
Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro, dimana berkas
yang sudah terakhir berkunjung selama 5 tahun silam akan
dipindah ke inaktif dan disini berkas yang dipindahkan mulai
tahun 2007. Berkas tersebut masih belum memiliki ruangan
sendiri, dan ada beberapa berkas yang disimpan di ruang DIKLIT.
Hal ini akan berdampak buruk untuk kerahasiaan dokumen
rekam medis karena disimpan disembarang tempat. Megenai
sistem pemusnahan di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro belum ada aturan mengenai jangka waktu untuk
melakukan pemusnahan karena terbatasnya petugas.

4.3.7 Identifikasi dan Solusi di Rumah Sakit Bhayangkara

Wahyu Tutuko Bojonegoro
1. Terjadinya antrian panjang pasien rawat jalan, rawat inap dan
IGD saat mendaftar akibatnya pasien terlalu lama menunggu di
tempat pendaftaraan. Sebaiknya untuk pendaftaran dibuat
terpisah antara pendaftaran rawat jalan, rawat inap, IGD
sehingga pelayanan dapat lebih cepat dan efisien (DEPKES RI
2006).
2. Tidak diberlakukannya KIB karena pasien sering lupa membawa
pada saat berobat, sehingga petugas tidak memberikan KIB pada
pasien yang datang dan hanya melihat pada SIMRS. Sebaiknya segera
diberlakukannya KIB agar mempermudah mencari berkas rekam
medis (Budi, 2011).
3. Berkas di ruang filling sangat menumpuk dan tidak tertata
akibatnya petugas kesulitan untuk mencari berkas rekam medis.
Sebaiknnya penjadwalan untuk retensi segera diberlakukan agar
berkas tidak menumpuk dan mudah pengambilan berkas rekam
medis (Permenkes 269 tahun 2008).
4. Pelaporan / indexing di rumah sakit sudah berjalan namun hanya
dilakukan sebagian. Sebaiknya indexing dilakukan secara merata
agar mempermudah saat pengecekan data pasien (Budi, 2011).

60
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Gambaran umum Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko

Bojonegoro adalah penyelenggara pelayanan kesehatan bagi personil
POLRI / PNS dan Keluarganya, serta masyarakat umum terletak di
Jalan Panglima Sudirman No. 168 - 169 Bojonegoro, merupakan satu -
satunya rumah sakit milik institusi POLRI di Bojonegoro dan
sekitarnya. Mempunyai 13 jenis pelayanan di Rumah Sakit
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro.
2. Sistem pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu
Tutuko Bojonegoro
a. Pendaftaran
Prosedur pendaftaran di rumah sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro sudah sesuai dengan SOP alur pendaftaran yaitu :
1. Pendaftaran
A. Datang mendaftarkan diri ke pendaftaran dan mengisi formulir
identitas pasien.
B. Pasien menunggu di Poli yang di tuju.
C. Di lakukan anamnesa oleh Poli.
D. Pasien di periksa dokter.
E. Mengambil obat di apotik dan menyelesaikan administrasi
2. Pasien anggota polri atau PNS (beserta keluarga)
A. Datang dengan menunjukkan kartu keluarga.
B. Mengisi formulir identitas pasien.
C. Menunggu di poli yang di tuju.
D. Dilakukan anamnesa oleh perawat poli.
E. Pasien di periksa dokter.
F. Mengambil resep di apotik.

b. Identifikasi
Proses identifikasi pada rumah sakit bhayangkara dengan
menggunakan kartu keluarga, kartu tanda penduduk serta dengan
menggunakan kartu peserta JKN apabila mempunyai.
c. Penamaan

61
 Menurut standard prosedur operasional (SOP) sistem penamaan
rumah sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro meliputi :
1. Formulir yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi
dengan lengkap, benar dan akurat.
2. Pengoreksian data dilaksanakan pada setiap saat pasien
mendaftar, baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
3. Data identitas pasien yang harus di lengkapi kedalam formulir
identitas.
d. Penomoran
Prosedure di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro sudah di lakukan untuk pemilahan berkas yang aktif ke
inaktif tetapi, untuk pemusnahan telah dilakukan penghancuran
DRM dengan menggunakan mesin penghancur yang ada.

5.2 Saran

1. Sebaiknya KIB di berlakukan walaupun sudah menggunakan

SIMRS.
2. Penambahan personel yang berkompeten dibidang rekam medis
khusus pengkodean rawat jalan.
3. Untuk retensi sebaiknya dilakukan secara berkala setiap tahun.
4. Sebaiknya segera dilakukan penambahan dan perluasan ruangan
khusus untuk penyimpanan berkas inaktif.
5. Sebaiknya retensi cepat dilakukan untuk mentata DRM supaya
penggunaan traccer bisa di berlakukan agar dalam pencarian dapat
di ketahui arah DRM.
6. Sebaiknya indexing segera diakukan agar memudahkan saat
pengecekan dan pengisian data setiap pasien.
7. Untuk di bagian pendaftaran sebaiknya jaringan wifinya dipisah,
agar saat menggunakan aplikasi SIMRS tidak menjadi lemot karena
banyak penggunanya.
8. Untuk proses penyimpanan berkas rekam medis ditata dengan baik
dan rapi, agar memudahkan dalam proses pencarian berkas.
9. Sebaiknya bagian pendaftaran untuk rawat inap dan rawat jalan
hendaknya di sendirikan.
10. Sebaiknya di pendaftaran disediakan mesin antrian untuk pasien.
11. Sebaiknya koordinasi antara semua pemberi pelayanan kesehatan
dapat lebih ditingkatkan sehingga berkas rekam medis yang belum

62
 lengkap supaya dilengkapi sehingga ada perubahan dalam
pengisian berkas rekam medis yang lebih baik dan lengkap sesuai
aturan Permenkes 269 tahun 2008 pasal 2 ayat 1.
12. Berkas dari ruangan kita terima, kemudian kita masukkan ke dalam
buku register yang di dalamnya terdapat : Nomor, hari / tanggal,
ruangan, alamat, cara masuk, nomor RM dan tanggal masuk.
Kegiatan ini kami lakukan sebelum memulai kegiatan Assembling,
selanjutnya pada kegiatan Assembling kami melakukan pengurutan
berkas rekam medis yang telah di isi oleh dokter ataupun perawat
yang bertugas, berkas yang di urutkan meliputi lembar - lembar
seperti catatan keperawatan, lembar masuk dan keluar pasien
resume medis dan masih banyak yang lainnya. Setelah berkas kita
urutkan, kemudian kita melakukan analising. Dari beberapa berkas
yang kami dapatkan kemudian kami menjumpai terdapat beberapa
berkas yang belum lengkap seperti kurang lengkapnya tanda tangan
perawat, tanggal keluar pasien, diagnosa keluhan pasien, nama
terang serta tanda tangan dokter yang biasanya belum lengkap.

63