KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

NOMOR :--

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KEAMANAN, KESEHATAN dan KESELAMATAN KERJA RUMAH

SAKIT (K3RS)
Menimbang : a. bahwa rumah sakit merupakan tempat kerja yang
memiliki resiko tinggi terhadap keselamatan dan
kesehatan sumber daya manusia Rumah Sakit,
Pasien, Pendamping Pasien, Pengunjung maupun
Lingkungan rumah sakit.
b. bahwa Keamanan, Kesehatan dan Keselamatan
Kerja rumah sakit merupakan kewajiban bagi
seluruh pemberi pelayanan kesehatan di Rumah
sakit Budi Asih;
c. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban
upaya Keamanan, Kesehatan dan Keselamatan
Kerja dapat berjalan dengan optimal, maka
dipandang perlu untuk membentuk tim Keamanan,
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
diatas perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan
Direktur Rumah sakit Budi Asih;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 116;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66
Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN

1
Menetapkan SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI
ASIH TENTANG PEMBENTUKAN TIM KEAMANAN,
KESEHATAN dan KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT
(K3RS)

KESATU : Tim Keamanan, Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit

(K3RS) sebagaimana terlampir merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini
KEDUA : Tim Keamanan, Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3RS) Rumah sakit Budi Asih sebagaimana tercantum
Diktum PERTAMA bertugas untuk :
1. Membantu Direktur Rumah sakit Budi Asih dalam
hal peningkatan mutu klinis
2. Membantu Direktur Rumah sakit Budi Asih dalam
hal keselamatan pasien
3. Membantu Direktur Rumah sakit Budi Asih dalam
hal Manajemen Risiko.
4. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan
tentang 7 langkah keselamatan pasien Rumah
Sakit Budi Asih
5. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan
program keselamatan pasien Rumah Sakit Budi
Asih
6. Menyusun atau mengidentifikasi dan melakukan
pemetaan risiko keselamatan dan kesehatan di
Rumah Sakit.
7. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien kepada
seluruh tenaga klinis di Rumah Sakit Budi Asih.
8. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator
mutu pelayanan klilnis dan sasaran keselamatan
pasien sesuai periode waktu yang telah
ditentukan yang dilaksanakan oleh Penanggung
Jawab unit pelayanan dan tim survei.
9. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
10. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
11. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan
hasil analisis pengukuran.
12. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak
lanjut dan perbaikan kepada Direktur Rumah
Sakit Budi Asih.
KETIGA : Ketua Tim Keamanan, Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Rumah
Sakit Rumah Sakit Budi Asih bertanggung jawab

2
 kepada Direktur Rumah Sakit Budi Asih.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada tanggal : -- Agustus 2019

DIREKTUR RS. Budi Asih

Dr. Rendra Andriawan, MM

3
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

RUMAH SAKIT “ BUDI ASIH ” NOMER:--/

TENTANG: KEPUTUSAN
PENGORGANISASIAN PMKP
Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

STRUKTUR ORGANISASI TIM KEAMANAN, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
RUMAH SAKIT BUDI ASIH TRENGGALEK

DIREKTUR
dr. Rendra Andriawan, MM

KETUA TIM K3RS

dr. Yoga Wicaksana

SEKERTARIS
Ika Devi Anggraeni

SUB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SUB MANAJEMEN RESIKO

KOORDINATOR: KOORDINATOR:
dr . Menik Sri Minarti dr. Tri Rika Ernawati
ANGGOTA: ANGGOTA:
1. Helmy Andrianto, SH 8. Etik Winarsih 1. Komarul Hadi, Amk
2. Joko Hadi Wiyono, A. Md. Kep 9. Luky Aprilia 2. Lilis Yuliarti, A.Md. Kep
3. Ugik Marfuah, A. Md. Kep 10. Mujiatin, S. ST 3. Roro Lusi Puji Rahayu, A. Md. Kep
4. Dhamiati, Amk 11. Angsihno Nur Rosyidi, A. Md. Gz
5. Suyati, Amk
6. Dwi Rahmawati, S. Tr. Keb 4
7. Sutrisno, A. Md. Kep
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT BUDI ASIH
NOMOR ----
TENTANG ORGANISASI K3RS

SUSUNAN ORGANISASI
TIM KEAMANAN, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT
(K3RS)

Penanggung Jawab : dr. Rendra Andriawan, MM

Ketua Tim K3RS : dr. Yoga Wicaksana
Sekertaris : Ika Devi Anggraeni
Koordinator sub Keselamatan Pasien: Menik Sri Minarti
Anggota
1. Helmy Andrianto, SH
2. Joko Hadi Wiyono, A. Md. Kep
3. Ugik Marfuah, A. Md. Kep
4. Dhamiati, Amk
5. Suyati, Amk
6. Dwi Rahmawati, S. Tr. Keb
7. Sutrisno, A. Md. Kep
8. Luky Aprilia
9. Mujiatin, S. ST
10. Angsihno Nur Rosyidi, A. Md. Gz
Koordinator Sub Peningkatan Mutu :dr. Tri Rika Ernawati
1. Komarul Hadi, Amk
2. Lilis Yuliarti, A. Md. Kep
3. Roro Lusi Puji Rahayu, A. Md. Kep

Direktur
Rumah Sakit Budi Asih

dr . Rendra Andriawan, MM
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT BUDI ASIH
NOMOR ----
TENTANG ORGANISASI PMKP

URAIAN TUGAS TIM KEAMANAN, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

RUMAH SAKIT (K3RS)

Struktur organisasi Tim K3RS terdiri dari Penanggungjawab Tim k3RS, Ketua Tim
K3RS, Sekertaris, Koordinator Sub, Anggota.
a. Ketua Tim K3RS
Pengertian Jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin
dalam menjalankan pelaksanaan program K3RS
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal: Dokter / S1 Tenaga kesehatan.
2. Pendidikan non formal / pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen
risiko, patient safety, K3RS
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional.
4. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
Tanggung Jawab
1. Koordinator K3RS bertanggung jawab kepada Direktur RS.
2. Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan program K3RS di Rumah Sakit Budi Asih
Tugas Pokok
Mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan program K3RS di RS.
Uraian Tugas
1. Mengkoordinasi semua kegiatan Komite K3.
2. Menindaklanjuti kebijakan yang sudah ditetapkan oleh Penanggung
Jawab K3RS.
3. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan K3RS kepada Direktur RS
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
4. Memasyarakatan kebijakan dan penerapan K3RS ke setiap personil
melalui unit kerja.
5. Mengembangkan strategi perubahan yang jelas.
6. Menetapkan tujuan dan program K3RS.
7. Mempertanggungjawabkan kesuksesan program K3 dan implementasi
sistem manajemen K3RS secara berkelanjutan.
 8. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja
K3RS.
9. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
K3RS secara efektif, efisien dan bermutu.
10. Mengumpulkan data indikator kinerja dari unit kerja terkait.
11. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis
RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan
pasien.
12. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan atau protokol klinis.
13. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi.
14. Melakukan validasi data K3RS secara internal dan dilakukan secara
periodik.
15. Menyebarkan informasi tentang K3RS secara regular melalui papan
pengumuman, bulletin atau rapat staf.
16. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf.
Wewenang
1. Menyusun Panduan K3RS.
2. Membuat Standar Prosedur Operasional K3RS.
3. Memberikan penilaian kinerja anggota Tim K3RS.
Hasil Kerja
1. Panduan K3RS
2. Standar Prosedur Operasional K3RS
3. Laporan Program K3RS

b. Koordinator Sub Tim K3RS

Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas mengkoordinir pelaksanaan dan penerapan program
kerja K3RS sesuai bidangnya.
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam
bidangnya masing-masing.
2. Pendidikan non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety, K3.
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional.
4. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
Tanggung Jawab
 Koordinator Sub Tim K3RS bertanggung jawab langsung kepada Ketua Tim K3RS
Tugas Pokok
Membantu pelaksanaan semua kegiatan program K3RS di unsur/ unit kerjanya
masing-masing.
Uraian Tugas
1. Mengkoordinir kegiatan di bidang yang berada dibawah tanggung jawabnya.
2. Melaksanakan kebijakan/program kerja yang telah ditetapkan oleh ketua
Komite K3.
3. Membina, memonitor dan mengawasi pelaksanaan program kerja di
bidangnya.
4. Mengadakan koordinasi dengan bidang lain yang terkait dengan tugas yang
menjadi tanggung jawabnya.
5. Melakukan koordinasi progress pelaksanan program kerja sehari-hari di
bidangnya dengan sekretaris.
6. Membuat laporan bulanan kepada sekretaris.
7. Koordinator Sub dapat saling memberi masukan kepada Koordinator Sub di
bidang lainya.

c. Anggota Tim K3RS

Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas memfollow-up pelaksanaan dan penerapan program
kerja Tim K3RS di masing-masing unsur/ unit kerja.
Persyaratan Jabatan
5. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam
bidangnya masing-masing.
6. Pendidikan non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety, K3.
7. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional.
8. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

Tanggung Jawab
Anggota Tim K3RS secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua Tim
K3RS terhadap pelaksanaan program di setiap unsur/ unit kerja masing-masing.
Tugas Pokok
Membantu pelaksanaan semua kegiatan program K3RS di unsur/ unit kerjanya
masing-masing.
Uraian Tugas
 1. Mengikuti rapat K3RS dan melakukan pembahasan atas persoalan yang
diajukan dalam rapat.
2. Melaksanakan tugas-tugas yang ditetapkan oleh Tim K3RS sesuai dengan
dengan bidangnya masing-masing.
3. Melaporkan kepada koordinator atas kegiatan yang telah dilaksanakan.
4. Dapat mengusulkan adanya pembahasan dan tindak lanjut yang diperlukan
mengenai masalah K3 yang dianggap perlu.
5. Mengidentifikasi indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien pasien
RS yang ada di unsur/ unit kerjanya masing-masing.
6. Melaporkan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS yang
ada di unsur/ unit kerjanya masing-masing.
7. Memberikan pertimbangan/ saran K3RS pada perencanaan, pengembangan
program dan pelaksanaannya.
Wewenang
Berdiri sacara mandiri dan aktif untuk memberikan saran dan masukan mengenai
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS di setiap unsur/ unit kerjanya
masing-masing.
Hasil Kerja
1. Identifikasi indikator mutu dan keselamatan pasien RS setiap unsur/ unit
kerjanya.
2. Pelaksanaan program kerja Tim K3RS di masing-masing unsur/ unit kerja
terkait.
3. Penerapan Panduan K3RS
4. Penerapan Standar Prosedur Operasional K3RS.
5. Laporan evaluasi kerja.

Direktur
Rumah Sakit Budi Asih

dr . Rendra Andriawan, MM