SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ...
Alamat : ...
No. KTP/Paspor : ...

II. Nama : ...

Alamat : ...
No. KTP/Paspor : ...
Kami dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya kepada PT. Bank Kurma Indonesia Tbk
(“Bank Kurma”) sebagai berikut:

1. Bahwa Kami adalah ahli waris yang sah dari nasabah atas nama … yang memiliki rekening di
Bank Kurma Kantor Cabang ... .

2. Bahwa Kami adalah merupakan ahli waris Nasabah berdasarkan Surat Keterangan
Waris/akta Penetapan Waris/putusan/penetapan Pengadilan Negeri/Pengadilan Agama
Nomor <xxx> . tertanggal <xx/xx/xxxx> dan tidak ada ahli waris lainnya yang sah dari
Nasabah selain daripada Kami sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

3. Bahwa Kami bersedia dan wajib memenuhi jika kemudian hari terdapat kekurangan
dokumen terkait ahli waris yang disyaratkan oleh kebijakan Bank Kurma dan/atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Membebaskan Bank Kurma dari segala tuntutan, keberatan, keluhan, klaim ganti rugi, atau
gugatan dalam bentuk apapun juga dari Kami sendiri maupun pihak manapun juga
sehubungan dengan penarikan/pencairan dana Nasabah di Bank Kurma termasuk namun
tidak terbatas jika terdapat ahli waris lainya dikemudian hari yang mengklaim sebagai ahli
waris yang sah dari Nasabah dan/atau permasalahan/sengketa ahli waris baik di dalam
maupun di luar pengadilan.

5. Kami bersedia dituntut/digugat dan/atau dikenakan sanksi baik pidana maupun perdata
jika dikemudian hari terdapat ketidakbenaran data/informasi/dokumen-dokumen yang
telah Kami serahkan kepada Bank Kurma dan/atau terdapat permasalahan/sengketa ahli
waris.
Segala risiko yang timbul sebagai akibat dari pemberian Surat Pernyataan ini menjadi
tanggung-jawab Kami sepenuhnya dan Kami dengan ini melepaskan dan membebaskan pihak
Bank Kurma dari segala bentuk tuntutan, klaim, gugatan, ganti rugi, keberatan apapun yang
timbul dari Kami sendiri atau pihak manapun sebagai akibat pelaksanaan Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun juga dan dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya serta tidak dapat dicabut atau dibatalkan.

... , ...

Ahli Waris Nasabah

Materai Materai

( ..................................................... ) ( ...................................................... )
Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan