SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ...
Alamat : ...
No. KTP/Paspor : ...
Saya dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya kepada PT. Bank Kurma Indonesia Tbk
(“Bank Kurma”) sebagai berikut:

1. Bahwa Saya adalah ahli waris yang sah dari nasabah atas nama … yang memiliki rekening di
Bank Kurma Kantor Cabang ... .

2. Bahwa Saya adalah merupakan ahli waris Nasabah berdasarkan Surat Keterangan
Waris/akta Penetapan Waris/putusan/penetapan Pengadilan Negeri/Pengadilan Agama
Nomor <xxx> . tertanggal <xx/xx/xxxx> dan tidak ada ahli waris lainnya yang sah dari
Nasabah selain daripada Saya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

3. Bahwa Saya bersedia dan wajib memenuhi jika kemudian hari terdapat kekurangan
dokumen terkait ahli waris yang disyaratkan oleh kebijakan Bank Kurma dan/atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Membebaskan Bank Kurma dari segala tuntutan, keberatan, keluhan, klaim ganti rugi, atau
gugatan dalam bentuk apapun juga dari Saya sendiri maupun pihak manapun juga
sehubungan dengan penarikan/pencairan dana Nasabah di Bank Kurma termasuk namun
tidak terbatas jika terdapat ahli waris lainya dikemudian hari yang mengklaim sebagai ahli
waris yang sah dari Nasabah dan/atau permasalahan/sengketa ahli waris baik di dalam
maupun di luar pengadilan.

5. Saya bersedia dituntut/digugat dan/atau dikenakan sanksi baik pidana maupun perdata jika
dikemudian hari terdapat ketidakbenaran data/informasi/dokumen-dokumen yang telah
Saya serahkan kepada Bank Kurma dan/atau terdapat permasalahan/sengketa ahli waris.
Segala risiko yang timbul sebagai akibat dari pemberian Surat Pernyataan ini menjadi
tanggung-jawab Saya sepenuhnya dan Saya dengan ini melepaskan dan membebaskan pihak
Bank Kurma dari segala bentuk tuntutan, klaim, gugatan, ganti rugi, keberatan apapun yang
timbul dari Saya sendiri atau pihak manapun sebagai akibat pelaksanaan Surat Pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun juga dan dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya serta tidak dapat dicabut atau dibatalkan.

... , ...

Ahli Waris Nasabah

Materai

( ..................................................... )
Nama Lengkap & Tanda Tangan