BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pendokumentasian Keperawatan maternitas merupakan salah satu proses

pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita usia subur
(WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan , melahirkan, nifas, antar
dua kehamilan dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya. Berfokus
pada pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secar fisik dan
psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan
pedekatan proses keperawatan. Setiap individu mempunyai hak untuk lahir sehat
maka setiap individu berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
Disamping itu asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistic dengan selalu
menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya
berhak menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya.
Kondisi ibu yang tengah hamil tentunya memiliki kebutuhan yang
berbeda dengan ibu yang tidak hamil. Dalam masa kehamilan kebutuhan seorang
ibu sangat perlu diperhatikan kondisinya agar siap dalam menghadapi persalinan,
nifas dan menyusui. Maka dari itu perlu sangat diperhatiakan kebutuhan ibu hamil
agar bayinya tetap terjamin kesehatanya. Peran perawat di sini memberikan
asuhan terhadap ibu hamil.Dan asuhan itu harus terdokumentasikan dengan baik
dan benar. Hal ini akan mempermudah untuk memngetahui tindak-tindakan apa
saja yang telah di laksanakan pada ibu hamil sehingga mempermudah penanganan
ketika terjadi masalah kesehatan pada ibu hamil.
Maka dari itulah kami menyusun makalah ini agar mahasiswa
keperawatan nantinya mampu mengaplikasikan cara pendokumentasian
maternitas khususnya pada ibu hamil (antenatal).

1
1.2 Rumusan Masalah
2. Apa yang dimaksud dengan asuhan antenatal ?
3. Bagaimana asuhan antenatal tradisional dan asuhan antenatal efektif?
4. Berapa frekuensi kunjungan kunjungan asuhan antenatal?
5. Apa saja komponen asuhan antenatal?
6. Bagaimana dokumentasi keperawatan pada ibu hamil (asuhan antenatal)?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian asuhan antenatal.

2. Untuk dapat memahami dan mengaplikasikan asuhan antenatal tradisional dan

asuhan antenatal efektif.
3. Untuk dapat mengimplementasikan frekuensi kunjungan asuhan antenatal (ibu
hamil).
4. Untuk memahami komponen asuhan antenatal (ibu hamil).
5. Untuk dapat mengaplikasikan cara pendokumentasian keperawatan ibu hamil
(asuhan antenatal).

1.4 Manfaat
Bagi mahasiswa agar dapat memahami dan mampu mengaplikasikan
pendokumentasian ibu hamil ( asuhan antenatal) ketika memberikan pelayanan di
masyarakat.

BAB II
Pembahasan

2.1. Pengertian Asuhan Antenatal

2
 Periode antenatal adalah periode persiapan baik secara fisik yakni
pertumbuhan janin dan adaptasi maternal maupun secara psikologis yakni
persiapan menjadi orang tua. Menjadi orang tua adalah satu krisis maturasi
dalam kehidupan sekaligus merupakan masa perkembangan tanggung jawab
dan perhatian terhadap orang lain. Periode ini merupakan masabelajar yang
intensif bagi orang tua dan individu yang dekat dengan mereka serta
merupakan kesempatan untuk mempererat hubungan keluarga.
Asuhan antenatal atau antenatal care ( ANC ), adalah asuhan yang
diberikan pada ibu hamil sejak mulai konsepsi dampai sebelum kelahiran bayi.
Asuhan antenatal secara ideal dimulai segera setelah ibu pertama kali terlambat
menstruasi, untuk memastikan keadaan kesehatan ibu dan janinnya.

2.2. Tujuan Asuhan antenatal

Tujuan Pemberian asuhan antenatal, antara lain sebagai berikut :
a. Mematau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kemabang janin, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental
dan sosial ibu dan janin.
b. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan.
c. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI
esklusif.
d. Memperisapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar
tumbuh kembang secara normal.

2.3. Asuhan Antenatal Tradisional dan asuhan Antenatal Efektif.

2.3.1. Asuhan Antenatal Tradisional
Asuhan Antenatal Tradisional berasal dari model yang dikembangkan
dieropa pada awal abad 20. Asuhan antenatal ini lebih mengarah pada ritual
dari pada rasional, menggunakan pendekatan risiko, yaitu ibu hamil
digolongkan dalam tiga golongan risiko berdasarkan karakteristik ibu, dahulu
kita mengenal tiga penggolongan risiko pada ibu hamil meliputi :

3
1) Ibu hamil risiko rendah
Ibu hamil dengan risiko rendah adalah ibu hamil dengan kondisi kesehatan
baik dirinya maupun janin yang dikandungnya dalam keadaan baik dan
tidak memiliki faktor – faktor risiko berdasarkan klasifikasi risiko sedang
dan risiko rendah.
2) Ibu hamil risiko sedang
Ibu hamil risiko sedang adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih
dari satu faktor risiko tingkat sedang. Misalnya ibu dengan usia kurang
dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Ibu dengan tinggi badan kurang
dari 145 tahun, paritas lebih dari lima. Risiko sedang ini dianggap
nantinya akan mempengaruhi kondisi ibu dan janin, serta memungkinkan
terjadinya penyulit pada waktu persalinan.
3) Ibu hamil risiko tinggi.
Ibu hamil risiko tinggi adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari
faktor – faktor resiko tinggi, antara lain : adanya anemia pada ibu hamil,
riwayat obstetri buruk dan lain-lain. Faktor – faktor risiko tinggi ini
dianggap akan menimbulkan komplikasi dan mengancam keselamatan ibu
dan janin baik pada saat kehamilan maupun persalinan nanti. Asuhan
antenatal tradisional, lebih ditekankan frekuensi dan jumlah kunjungan,
bukan pada unsur yang mengarah pada tujuan asensial dari ANC. Hal ini
menjadi sangat penting terutama bila menjumpai ibu hamil dengan resiko
sedang maupun resiko tinggi. Semakin ibu hamil berkunjung, maka akan
selalu terpantau keadaan ibu hamil maupun pada janinnya. Padahal perlu
disadari bahwa asuhan antenatal yang diberikan tidak memperhatikan
kualitas asuhan, melainkan hanya memperhatikan kuantitas asuhannya
saja.
2.3.2. Asuhan Antenatal Efektif

4
 Asuhan Antenatal Efektif diberikan oleh petugas kesehatan yang terampil
dan berkesinambungan. Tujuan dari asuhan antenatal efektif ini adalah untuk
mempersiapkan ibu hamil menghadapi persalinan dan kesiapan menghadapi
komplikasi.
Salah satu langkah pemberian asuhan antenatal efektif ini antara lain
melalui kegiatan promosi kesehatan ibu hamil dan pencegahan penyakit,
seperti pemberian suplemen nutrisi, imunisasi TT, menghindari konsumsi
alkohol, tembakau dan lain – lain, kegiatan lain dalam asuhan antenatal efektif
ini adalah : mendeteksi dan melakukan penatalaksanaan penyakit HIV / AIDS,
sifilis, TBC, penyakit medis lainnya seperti hipertensi, DM, serta melakukan
deteksi dini dan penatalaksanaan komplikasi pada ibu hamil.
Pendekatan yang dilakukan dalam asuhan anetnatal efektif ini bukan lagi
pendekatan risiko, melainkan pendekatan deteksi dini penyakit dan komplikasi
pada ibu hamil. Semakin dini penyakit dan konmplikasi yang ada pada ibu
hamil ditemukan maka semakin dini penatalaksanaan yang diberikan sehingga
ibu hamil dan janinnya terhindar dari akibat – akibat buruk dari penyakit
maupun komplikasinya.
Pendekatan resiko bukan merupakan strategi yang efisien dan efektif
untuk menurunkan Angka Kematian Ibu ( AKI ). Faktor risiko dalam
pendekatan risiko ibu hamil tidak dapat memperkirakan komplikasi, karena
faktor risiko bukanlah penyebab lansung terjadinya komplikasi pada ibu hamil.
Kematian ibu justru relatif lebih rendah pada”populasi ibu hamil
berisiko”. Faktor risiko bukan indikator yang baik seorang ibu hamil

5
kemungkinan akan mengalami komplikasi. Mayoritas ibu hamil yang
mengalami komplikasi, pada awalnya dianggap “berisiko rendah”. Sekitar 71%
ibu yang mengalami partus macet, tidak diprediksi sebelumnya (pada saat
kehamilan berlangsung). Sebagian besar ibu hamil yang dianggap “berisiko
tinggi” justru melahirkan bayi tanpa mengalami komplikasi. Sekitar 90% ibu
hamil yang diidentifikasi “berisiko”. Tidak pernah mengalami komplikasi pada
saat hamil maupun pada saat melahirkan.
Ada beberapa tindakan dalam asuhan antenatal efektif yang sudah tidak
lagi direkomendasikan oleh Maternal Neonatal Health-World Health
Organizations (MNH-WHO). Tindakan yang sudah tidak direkomendasikan
oleh MNH-WHO tersebut, antara lain: melakukan banyak kunjungan rutin
yang justru hanya akan membebani sistem kesehatan, pendekatan risiko pada
asuhan pada ibu hamil, penilaian dan pemeriksaan secara rutin Tinggi Badan
(TB), edema pergelangan kaki dan posisi janin dibawah kehamilan usia 36
minggu.
Asuhan antenatal efektif yang direkomendasikan oleh MNH-WHO,
antaralain: kunjungan yang berorientasi pada petugas kesehatan yang
terampilan dan berfokus pada kualitas, bukan kuantitas kunjungan. Persiapan
kelahiran normal, meliputi: persiapan petugas kesehatan yang terampil,
persiapan tempat melahirkan, persiapan keuangan, persiapan nutrisi dan
persiapan perlengkapan dasar. Dalam asuhan antenatal efektif,
direkomendasikan juga mengenai kesiapan petugas kesehatan dan pihak terkait
dalam mengahadapi komplikasi, meliputi: deteksi dini komplikasi, bersama ibu
menentukan siapa decision maker, kesiapan dana kegawatdaruratan,
komunikasi, transportasi dan donor darah.
Tindakan lain yang direkomendasikan dalam asuhan antenatal efektif
diantaranya pemberian konseling pada ibu hamil, meliputi: tanda bahaya
kehamilan, nutrisi ibu hamil, keluarga Berencana (KB), pemberian Air susu Ibu
(ASI), HIV dan penularan dari ibu ke bayi, pemberian imunisasi TT dan
suplementasi zat besi dan asam folat bagi semua wanita.

6
 Pada populasi tertentu, antara lain: daerah endemis malaria, maka perlu
diberikan pengobatan preventif secara berkala bagi ibu hamil. Pada daerah
pertambangan, perlu diberikan pengobatan cacing tambang secara rutin. Pada
daerah dengan kadar iodium rendah, perlu diberikan suplementasi iodium.
Pada daerah dengan angka kejadian defisiensi vitamin A tinggi, perlu diberikan
suplementasi vitamin A.
Perlunya tindakan deteksi dan penatalaksanaan penyakit dalam asuhan
antenatal efektif. Beberapa penyakit pada ibu hamil yang harus dideteksi
secara dini ada diberikan penatalaksanaan, antara lain penyakit HIV, melalui
kegiatan konseling dan tes sukarela, Infeksi Menular Seksual/Sexual
Transmited Infections (STI), termasuk sifilis, TBC, malaria.
Deteksi dan penatalaksanaan komplikasi pada ibu hamil dalam asuhan
antenatal yang efektif,antara lain anemia berat, perdarahan pervaginam,
pre/eklamsia dan malpresentasi setelah usia kehamilan 36 minggu.

2.4. Frekuensi kunjungan asuhan antenatal

Menurut MNH-WHO, hingga saat ini belum ada standar yang diterima
secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan apa yang dilakukan
dalam kunjungan tersebut.
Di indonesia terdapat kebijakan program yang dirumuskan pemerintah.
Kebijakan program untuk kunjungan antenatal ini adalah kunjungan antenatal
sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, dengan distribusi
sebagai berikut: satu kali pada trimester I, satu kali pada trimester II (usia
kehamilan 14-28 minggu) dan dua kali pada trimester III (satu kali pada usia
kehamilan 28-36 minggu dan satu kali pada usia kehamilan lebih dari 36
minggu).

2.5. Komponen asuhan antenatal

Selain menentukan kebijakan program berupa kunjungan antenatal bagi
ibu hamil, pemerintah juga telah merumuskan kebijakan teknis sebagai

7
komponen dalam pemberian asuhan antenatal. Setiap kehamilan dapat
berkembang menjadi masalah/komplikasi setiap saat. Sehingga ibu hamil
memerlukan pemantauan. Komponen penatalaksanaan/asuhan pada ibu hamil,
antara lain mengupayakan kehamilan sehat dengan melakukan deteksi dini
komplikasi, penatalaksanaan awal dan rujukan bila perlu, persiapan persalinan
yang bersih dan aman, perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk
melakukan rujukan bila terjadi komplikasi.Komponen tersebut meliputi 7 T
yaitu :
2.5.1. Timbang berat badan

Dilakukan pengukuran berat badan karena untuk mengetahui apakah

beratnya bertambah atau tidak,selain itu dilakukan pengukuran lingkar lengan
atas dimana kedua pengukuran ini bisa menunjukan apakah ibu kekurangan
gizi . Apabila pengukuran berat badan dibawah normal (pada trimester II dan
III penambahan berat badan perminggu sebesar 0,4 kg ) dan pengukuran
lingkar lengan atas dibawah normal ( <23,5 cm) ,maka hal itu menunjukan
bahwa itu kurang gizi.Oleh karena itu harus diberi penyuluhan tentang gizi
dan di rujuk untuk pemeriksaan daan pengobatan lebih lanjut .Dan jika berat
badan ibu naik lebih dari 0,5 kg/minggu maka segera rujuk.
2.5.2. Mengukur tekanan darah
Dilakukan pengukuran tekanan darah karena apabila tekanan darah
diatas 140/90 mmHg,atau peningkatan diastol 15 mmHg/lebih sebelum

8
 kehamilan 20 minggu ,paling sedikit pada pengukuran 2 kali berturut-turut
pada selisih waktu 1 jam berarti ada kenaikan nyata dan ibu perlu dirujuk .
2.5.3. Tablet Fe
Zat besi bagi ibu hamil, mulai diberikan sesegera mungkin setelah rasa
mual hilang, sebanyak satu tablet setiap hari(satu tablet zat besi mengandung
FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg). Tablet zat besi
sebaiknya diminum dengan air jeruk untuk membantu absorbsi, jangan
diminum dengan air teh/kopi.
2.5.4. Imunisasi TT

Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) bagi ibu

hamil,dimaksudkan untuk memberikan perlindungan bagi bayi yang akan
dilahirkan nanti dari kejadian Tetanus Neonatorum. Seorang Wanita Usia
Subur (WUS) dapat diberikan ibunisasi TT sebanyak 5 kali. Apabila pemberian
dan intervalnya sesuai dengan jadwal, maka selama 25 tahun (seumur hidup),
bayi yang dilahirkan oleh WUS tersebut akan mendapat perlindungan dari
kejadian tetanus neonatorum.

2.5.5. TFU
Ukur tinggi fundus uteri dalam cm menggunakan meteran kain
(mateline) .Sesudah kehamilan lebih dari 24 minggu tinggi fundus dalam cm di
ukur dari simpisis pubis sampai fundus uteri,jika hasilnya berbeda dengan

9
 perkiraan umur kehamilan atau tidak sesuai dengan gravidogram berarti
terdapat pertumbuhan janin lambat atau tidak ada , maka ibu perlu di rujuk .
2.5.6. Tes PMS
Tanyakan dan periksa tanda atau gejala penyakit menular seksual, dan
ambil tindakan sesuai dengan ketentuan .Selain itu tanyakan juga apakah ibu
mengalami atau merasakan hal-hal dibawah ini:perdarahan,nyeri
epigastrium,sesak nafas,nyeri perut dan demam .
2.5.7. Temu wicara

Setelah dilakukan pemriksaan sampaikanlah hasil pemeriksaan pada

ibu.Selain itu berikan nasehat tentang cara perawatan diri selama
kehamilan,tanda bahaya pada kehamilan,perawatan payudara,kurang gizi dan
anemia .Serta dengarkan keluhan-keluhan yang disampaikan oleh ibu dengan
penuh minat dan berikan nasehat atau rujukan jika diperlukan .Ingat,semua ibu
memerlukan dukungan moril selama kehamilan .

2.6. Dokumentasi
Keperawatan Pada Ibu Hamil
Dalam melakukan pendokumentasi kebidanan biasanya tujuh langkah
varney dibuat dalam bentuk yang lebih sederhana yaitu SOAP dengan format
sebagai berikut :
2.6.1. Pengkajian

10
 Pada langkah ini semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien telah dikumpulkan. Untuk
memperoleh data dilakukan anamnesa. Bagian – bagian terpenting anamnesa
antara lain :
 Tanggal : Untuk mengetahui kapan dilakukannya pengkajian
dan pemeriksaan pada ibu.
 Jam : Untuk mengetahui waktu pada saat dilakukannya
pengkajian dan pemeriksaan pada ibu.
 Tempat: Untuk mengetahui dimana dilakukan pengkajian dan
pemeriksaan kehamilan pada ibu .
1. Data Subjektif
Catatan ini berhubungan dengan masalah dari sudut pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan dicatat sebagai kutipan langsung.
Pada ibu hamil data subjektif dapat diperoleh dari pasien ( ibu dan keluarga ).
a. Biodata
Menurut dinas kesehatan RI ( 1998 )
Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada ibu. Biodata yang
menyangkut identitas pasien yang terdiri atas :
 Identitas ibu :
1. Nama
Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan tidak tertukar
dengan data ibu yang lain.

2. Umur
Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 – 35 tahun
atau tidak produktif dan untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi
atau tidak.
3. Agama

11
 Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam
memberikan asuhan tidak bertentangan dengan kepercayaan yang
dianut.
4. Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga mempermudah
penyampai asuhan dan mempermudah komunikasi pada pasien.
5. Pekerjaan
Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi pada pasien, pendapatan dan
pekerjaan umum termasuk pekerjaan yang memberatkan dan yang
dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil serta tidak.
6. Suku atau ras
Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena setiap daerah
mempunyai kebiasaan yang berbeda sehingga bidan dapat memberi
asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.
7. Alamat
Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data pada setiap
daerah.
b. Riwayat pasien
1. Alasan datang
Alasan utama mengapa pasien datang kepelayanan kesehatan,
misalnya ada keluhan atau hanya ingin memeriksakan kehamilannya.
2. Anamnesa
 Keluhan utama
Keluhan utama untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas
pelayanan kesehatan serta mengetahui diagnosa pasien dan tindakan
selanjutnya yang harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan
yang menyimpang dari pasien.
 Riwayat menstruasi

12
 Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar dari organ
reproduksinya apakah pasien mengalami gangguan pada alat
reproduksinya atau tidak.
Beberapa data yang dapat ditanyakan dalam riwayat menstruasi antara
lain :
a. Menarche
Merupakan usia pertama kali ibu mengalami menstruasi. Usianya
bisa 10-16 tahun, tetapi rata-rata 12,5 tahun.
b. Lama
Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya antara 3-5
hari ,ada yang 1-5 hari diikuti darah sedikt-sedikit,dan ada yang
sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya itu tetap.
c. Siklus
Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan yang sekarang .
Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus haid yang klasik
adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari .Jika siklusnya
kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur ,biasanya
siklus tidak berovulasi.
d. Volume
Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan pada saat
menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam beberapa
pertanyaan seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari .Data
ini ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien mengalami
gangguan pada menstruasinya.Gangguan tersebut seperti :
a) Hipermenorea (menoragia)
Perdarahan haid yang lebih banyak dari normal,atau lebih lama
dari normal (lebih dari 28 hari).

b) Hipomenorea

13
 Perdarahan haid yang lebih pendek dan atau lebih kurang dari
biasa.
c) Polimenorea
Siklus haid lebih pendek dari biasa ( < 21hari)
d) Oligomenorea
Siklus haid lebih panjang, lebih dari ( > 35 hari )
e) Aminorea
Keadaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-
turut.
e. Keluhan
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada saat
menstruasi. Keluhan tersebut seperti :
1) Disminore, merupakan suatu gejala nyeri pada saat keluarnya
darah haid.
2) Premenstrual tension ( tegangan pra haid)
Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu
sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang
sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus
sampai haid berhenti.
3) Mastalgia
Merupakan rasa nyeri dan pembesaran mamma sebelum haid.
f. HPHT
Data ini ditanyakan untuk mengetahui uur
kehamilan,perkkiraan lahir serta apakah kehamilan termasuk dalam
aterm ,posterm atau postmatur.
g. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai :
 Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui berapa
kenaikan berat badan selama hamil.
 Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.
 Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan janin
Pemeriksaan gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara dilihat,
dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil

14
 primigravida pada usia kehamilan 18 minggu dan usia kehamilan
16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20 minggu,
gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10
kali dalam 12 jam.
 Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk
mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.
 Untuk mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain
dari bidan.
 Untuk mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di imunisasi
TT
 Untuk mengetahui kekhawatiran – kekhawatiran khusus yang
dirasakan ibu.
 Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, seahingga ibu dapat
mempersiapkan persalinan.
h. Riwayat Obstetri
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan,
persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah pada saat itu mengalami
gangguan ataupun komplikasi–komplikasi lainnya. Sehingga dapat
membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak
terjadi gangguan atau komplikasi yang pernah di alami.
i. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu
yang lalu, data ini didapat dari riwayat kesehatan ibu. Penyakit -
penyakit yang ditanyakan dalam riwayat kesehatan yang lalu :
a. Penyakit menurun
 Penyakit jantung
Penyakit ini ditandai dengan jantung yang berdebar –
debar, mengeluarkan keringat dingin. Jika pasien
mengalami hal ini kemungkinan pasien akan mengalami
kolaps kemudian ditandai dengan darah yang tiba-tiba
membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung semakin

15
 bertambah. Perdarahan merupakan yang sangat yang
sangat berbahaya .
 Penyakit hipertensi
Yang ditandai dengan sakit kepala yang berlebihan, pusing,
kaku kuduk yang di dapat menyebabkan pre-eklamsi .
 Penyakit Diabetes Melitus
Yang ditandai dengan banyak makan, banyak minum, dan
banyak kencing yang dapat mempengaruhi kestabilan
tubuh ibu dan akan mempengaruhi cepat lamanya proses
penyembuhan luka pasca persalinan.
b. Penyakit menular
 Penyakit TBC
Yang ditandai dengan batuk menahun, biasanya disertai
dengan bercak darah, berat badan menurun drastis, nyeri di
dada, batuk disertai dengan atau tanpa sputum.
 Penyakit Hepatitis
Yang ditandaidengan nyeri perut sebelah kanan bagian atas,
sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam,
nyeri pada otot, serta urine menjadi lebih coklat .
c. Penyakit menular seksual
 Penyakit HIV/AIDS
Yang ditandai rasa gatal pada vagina, mengeluarkan cairan
berwarna dan berbau saat berbuhungan seksual,dan
mengeluarkan darah dari jalan lahir .Bila pasien menderita
penyakit ini maka kemungkinan bayi yang di kandungnya
akan tertular.
1. Riwayat kesehatan sekarang
Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk mengetahui
kondisi kesehatan ibu sekarang apakah ibu mengalami penyakit
antara lain:

16
a. Penyakit menurun
 Penyakit jantung
Penyakit ini ditandai dengan jantung yang berdebar –
debar, mengeluarkan keringat dingin. Jika pasien
mengalami hal ini kemungkinan pasien akan mengalami
kolaps kemudian ditandai dengan darah yang tiba-tiba
membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung semakin
bertambah .Perdarahan merupakan yang sangat yang
sangat berbahaya.
 Penyakit hipertensi
Yang ditandai dengan sakit kepala yang
berlebihan,pusing,kaku kuduk yang di dapat menyebabkan
pre-eklamsi .
 Penyakit Diabetes Melitus
Yang ditandai dengan banyak makan, banyak minum, dan
banyak kencing yang dapat mempengaruhi kestabilan
tubuh ibu dan akan mempengaruhi cepat lamanya proses
penyembuhan luka pasca persalinan .
b. Penyakit menular
 Penyakit TBC
Yang ditandai dengan batuk menahun, biasanya disertai
dengan bercak darah, berat badan menurun drastis, nyeri di
dada, batuk disertai dengan atau tanpa sputum .
 Penyakit Hepatitis
Yang ditandai dengan nyeri perut sebelah kanan bagian
atas, sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam,
nyeri pada otot, serta urine menjadi lebih coklat .
c. Penyakit menular seksual
 Penyakit HIV/AIDS

17
 Yang ditandai rasa gatal pada vagina, mengeluarkan cairan
berwarna dan berbau saat berbuhungan seksual,dan
mengeluarkan darah dari jalan lahir .Bila pasien menderita
penyakit ini maka kemungkinan bayi yang di kandungnya
akan tertular .
1. Riwayat kesehatan keluarga
Untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami ada
yang menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan penyakit
menular seksual serta gemeli (keturunan kembar)
2. Riwayat pernikahan
Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai suasana
rumah tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada ibu
hamil.
 Usia menikah
Untuk mengetahui apakah pasien siap membina rumah
tangga dan siap untuk mempunyai anak.
 Status pernikahan
Untuk mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah
apabila bayi lahir nanti
 Lama pernikahan
Untuk mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga
 Frekuensi menikah
Untuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila
pasien lebih dari 1x menikah daan waspada akan PMS.
3. Dukungan
 Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan
dana untuk proses persalinan
 Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan dukungan
penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu

18
  Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan
kedua pada keluarga
4. Riwayat KB
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah
menjadi akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu apakah
kehamilan ini diinginkan atau tidak . apabila ibu pernah menjadi
akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya KB
suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi akseptor KB,
keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya
badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian
tanyakan pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.
5. Pola kehidupan Sehari-hari
1. Nutrisi
Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan
agar memudahkan bidan untuk mendapatkan gambaran
bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya.
 Sebelum hamil
untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah yang
dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil.
 Selama hamil
Untuk mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja
yang dikonsumsi oleh ibu selama hamil
 Keluhan
Merupakan tidak kenyamanan ibu selama hamil, hal
ditanyakan karena untuk menentukan tindakan ketidak
nyamanan tersebut.
2. Istirahat
Untuk mengetahui kebiasaan istirahat dan hambatan apa saja yang
mungkin muncul pada pasien.
 Sebelum hamil

19
 Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum hamil
 Selama hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu selama masa
kehamilan
3. Aktifitas
Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan oleh ibu :
 Sebelum hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu
sebelum hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang
lain.
 Selama hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu
selama hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.
4. Hubungan seksual
Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan
seksual.
 Sebelum hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu sebelum
hamil.
 Selama hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu selama hamil
dan agar bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan jika ibu
ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.
5. Personal hygine
Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan sehari-
harinya.
 Sebelum hamil
Untuk megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya
sebelum hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa

20
 kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti
celana dalam sehari.
 Selama hamil
Untuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil
ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari,
gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam
sehari.
6. Rencana persalinan
Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat
persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses persalinannya
nanti.
a. Data Objektif
Data ini dibuat untuk melengkapi dalam menegakkan diagnosa.
Pengkajian data objektif didapat dari pemeriksaan secara
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi secara berurutan. Selain
itu juga bisa berupa pemeriksaan dari laboratorium atau pun
pemeriksaan yang lain yang dapat mendukung diagnosa.
b. Pemeriksaan Umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
1) KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan
2) Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang
kesadaran pasien melakukan pengkajian derajat kesadaran
dari composmentis sampai koma.
3) TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda – tanda vital
dari pasien apakah normal atau tidak.tanda – tanda vital
tersebut berupa :
 Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah
diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien
tersebut mengalami hipertensiyang ditandai dengan
tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi < 90/60
mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg.

21
  Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang
normalnya 80 – 100 x/mnt.
 Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas
pasien yang normalnya 16 – 24x/ mnt
 Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah
terjadi infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5 – 37,5 oC
4) Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu
apakah berat badan ibu masih dalam kenaikan normal atau
mengalami penurunan selama hamil.
5) Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan
dilakukan karena untuk mengetahui apakah ibu tergolong
dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi
badan minimal normalnya 145 cm.
6) Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk
mengetahui bagaimana status gizi ibu apakah sudah cukup
atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari
23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK
(Kekurangan Energi Kronik)
7. Pemeriksaan Fisik
Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara inspeksi, perkusi
alkustasi dan palpasi yang dilakukan secra berurutan
1. Inspeksi
 Muka
Untuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat atau
tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau tidak.
 Mata
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau tidak dan
skera kuning atau tidak.pemeriksak’an ini jiga bisa untuk
menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak
 Telinga
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah bersih atau tidak dan ada
serumen atau tidak.

22
  Hidung
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah bersih atau tidak dan ada
sekret atau tidak
 Leher
Untuk mengetahui keadaanr leheribu apakah ada
pembesarankelenjar teroid dan kelenjar parotis atau tidak.
 Payudara
Untuk mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau tidak,
areola menghitam atau tidak, puting menonjol atau tidak, terdapat
massa atau tidak.
 Aksila
Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe
 Abdomen
Ada tidaknya strae gravidarum
 Ekstrimitas
Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa
menandakan bahwa mengalami pre eklamsi.
2. Palpasi
 Leopold I
Untuk mengetahui TFU dan bagian apa yang teraba padabagian
fundus.
 Leupold II
Untuk mengetahui batas kanan kiri perut ibu,dan bagian apa yang
teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.
 Leupold III
Untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan apakah sudah
masuk kepintu atas panggul atau belum.
 Leupold IV
Untuk mengethui seberapa bagian kepala janin yang sudah masuk
kedalam panggul.

23
  TFU MC.DONALD
Untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang di ukur dengan
matline.
 TBJ
Untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah sudah sesuai
dengan umur kehamilan nya.
3. Auskustasi
 DJJ
Untuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan berapa jumlah
nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ juga bisa untuk mengetahui apakah janin
mengalami gawat janin atau tidak. Selain itu DJJ juga merupakan salah satu
tanda pasti kehamilan dan kehidupan janin. DJJ mulai terdengar pada usia
kehamilan 16 minggu. Dengan doppler DJJ mulai terdengar pada usia
kehamilan 12 minggu.
Ciri-ciri DJJ adalah ketukan lebih cepat dari denyut nadi, dengan
frekuensi normalnya 120-160 kali per menit. Janin mengalami bradycardia
apabila DJJkurang dari 120 per menit selama 10 menit. Jann mengalami
tachycardia, apabila DJJ lebih dari 160 per menit selama 10 menit.
Pada saat mendengar DJJ, ada dua kemungkinan bunyi yang bisa kita
dengarkan, yaitu bunyi yang terdengar dari janin dan bunyi yang terdengar dari
ibu, Bunyi yang terdengar dari janin, kemungkinan adalah DJJ, bising tali
pusat, gerakan dan tendangan janin. Bunyi yang terdengar dari ibu,
kemungkinanadalah bising uterus, bising aorta,bising usus.
Alat yang dipergunakan untuk mendengarkan DJJ, antara lain:stetoskop
Laenec, Fetoscope Doppler,monitor kardiotokografi dan USG. Dengan
stetoskop Leanec dan Fetoscope Doppler,kita dapat mendengar bunyi DJJ sejak
bisa didengarkan sejak usia kehamilan 12 minggu, dan dengan USG DJJ bisa
diketahui sejak usia kehamilan dini.
Untuk menentukan tempat yang paling jelas DJJ terdengar, bisa
menggunakan metode AUVARD, yaitu menentukan tempat DJJ menurut letak

24
janin dalam rahim. Tempat yang paling jelas terdengar bunyi DJJ akan
membantu menentukan posisi janin, presentasi janin, sikap janin dan adanya
gemmeli.
Jika posisi janin kipose dan di depan dada terdapat lengan janin, maka
DJJ terdengar jelas di pihak punggung janin, dekat kepala. Jika presentasi janin
adalah kepala,maka DJJ di sebelah kiri/kanan di bawah pusat. Jika presentasi
janin adalah bokong, maka DJJ di sebelah kiri/kanan setinggi/ di atas pusat.
Jika sikap janin fleksi, maka DJJ sepihak dengan punggung janin. Jika
sikap janin defleksi, maka DJJ sepihak dengan bagian-bagian kecil janin. Jika
bagian-bagian janin belum jelas, maka DJJ dicari pada garis tengah abdomen
di atas simfisis. Jika janin kembar, maka DJJ akan terdengar di dua tempat
yang berbeda dan frekuensi juga berbeda.
Cara menghitung DJJ, adalah sebagai berikut.
1. Pastikan yang terdengar adalah DJJ
2. Dengarkan DJJ pada tempat yang paling jelas terdengar DJJ (punctum
maximum).
3. Satu tangan memegang monoskop Leanec,tangan yang lain memegang
denyut nadi radialis ibu,mata melihat jam.
4. Hitung 5 detik pertama, 5detik ke tiga,lima detik ke lima.
5. Pada 5 detik ke dua dan 5 detik ke empat,DJJ tidak dihitung,tetapi tetap
mendengarkan dan memperhatikan karakteristik DJJ.
6. Hasilnya dijumlah dikalian empat ditulis dengan”….. kali per menit”.
Dijelaskan juga keteraturan dan kekuatannya.
 Punctum maksimum
Untuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin.
4. Perkusi
Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek patela pada ibu.selain
itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi dini adanya komplikasi
kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan apabila ada indikasi tertentu.
Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan pemeriksaan penunjang
yang lain seperti dibawah ini :
a. Pemeriksaan panggul

25
 Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu hamil
yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala
belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara
dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan
letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis,
skoliosis, kaki pincang atau cebol. Ada dua jenis ukuran panggul
pada ibu hamil, yaitu ukuran panggul luar dan ukuran panggul
dalam. Ukuran panggul luar tidak dapat menilai persalinan dapat
berlangsung spontan/tidak,tetapi bisa memberi petunjuk
kemungkinan ibu hamil mengalami panggul sempit. Ukuran-ukran
panggul luar, terdiri atas: distansia spinarum (24-26 cm), distansia
kristarum (28-30 cm),konjugata eksterna/boudeloque (18 cm),
distansia tuberum (10,5 cm) dan lingkar panggul (80-90 cm).
Ukuran panggul dalam diukur dengan melakukan pemeriksaan
pervaginam atau vaginal tocher (VT) pada usia kehamilan 32
minggu. Ukuran-ukran panggul dalam yang harus ditentukan
adalah conjugata diagonalis, meraba linea inominata, keadaan
skrum concaaf/convect,keadaan dinding samping panggul
lurus/konvergen,spina ischiadica menonjol/tidak, keadaan oss
pubis exostose tidak, keadaan arcus pubis kurang dari 90 0 atau
tidak.
b. Pemeriksaan laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada ibu
hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada ibu hamil antara lain
untuk keperluan pemeriksaan tes kehamilan (PPTest), warna urin,
bau, kejernihan, protein urin dan glukose urin. Pemeriksaan darah
ibu hamil, antara lain bertujuan untuk memriksa hemoglobin,
golongan darah, hematokrit darah, faktor resus,rubella,
VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakuan dengan
persetujuan ibu hamil.
2.6.2. Assesment

26
 Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan
kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang
akan dilakukan kepada pasien.
2.6.3. Planning (Intervensi)
Untuk merencanakan asuhan yang menyelurh yang berdasarkan masalah
yang timbulpada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuatharus
bedasarkan pertimbanga yang tepat meliputi perkembangan teori yang terbaru
serta di validasikan dengan asuhan menegnai apa yang di inginkan dan tidak di
inginkan pasien.
2.6.4. Evaluasi
Untuk mengetahui sejauh mana tindakan yang diberikan kepada pasien
apakah sudah menangani masalahnya atau belum.

2.7. Perbedaan Karakteristik Hamil Normal dengan Hamil Tidak

Normal
2.7.1. Ciri-Ciri Ibu Hamil Normal
1. Berat badan konstan dan normal, ciri pertama yang menunjukkan
bahwa kehamilan Anda dalam kondisi sehat adalah berat badan tetap
konstan dan meningkat secara bertahap. Sebagai acuan Anda bisa
melihat bagan berat badan yang ideal. Normalnya wanita hamil bobot
tubuhnya kan bertambah sekitar 12 sampai 15 kg. Selama hamil
sebaiknya pemeriksaan berat badan secara rutin ke dokter kandungan.
2. Tekanan darah normal, salah satu faktor terpenting yang
menunjukkan kehamilan yang sehat adalah tekanan darah. Tercatat
banyak kasus yang menunjukkan adanya komplikasi pada kehamilan
dan persalinan akibat tekanan darah tinggi. Kehamilan yang sehat
dapat ditandai dengan tekanan darah yang berada pada batas normal.
3. Kadar gula darah normal, umumnya wanita hamil rawan terserang
gangguan gestasional diabetes. Gangguan ini bisa menyebabkan

27
 ketidaknyamanan pada ibu dan janin. Kadar glukosa yang normal
merupakan pertanda dari kondisi kehamilan yang sehat.
4. Sakit dan nyeri tubuh, Semakin bertambahnya usia kehamilan maka
tubuh akan kerap mengalami nyeri. Kondisi ini normal terjadi pada
ibu hamil karena tekanan dan beban tubuhnya makin bertambah.
Maka tak heran bila banyak ibu hamil yang mengeluh sakit
punggung. Namun, bila nyeri yang dirasakan sudah berlebihan
sebaiknya segera konsultasikan ke dokter.
2.7.2. CIRI- CIRI HAMIL ANGGUR

Pada dasarnya hamil anggur juga disebabkan karena adanya pembuahan

pada sel telur(meskipun gagal) plasenta tetap membuat jaringan berkembang
yang menyebabkan perubahan hormon kehamilan (hCG) dan memicu ciri-ciri
hamil yang umum terjadi pada kehamilan normal, misalnya terlambat haid,
mual dan muntah dan tes kehamilan menunjukan positif hamil.

Namun pada hamil anggur ada ciri-ciri yang menunjukan gelaja yang
lebih dari hamil normal yang perlu diwaspadai dan diketahui untuk
kemungkinan terjadinya hamil anggur.

1. Pendarahan, wanita yang mengalami hamil anggur akan kemungkinan

terjadi pendarahan saat hamil.

28
 2. Perkembangan rahim, pada hamil anggur pertumbuhan rahim
kemungkinan akan lebih cepat dari hamil normal.
3. Hipertiroidisme, yang termasuk didalamnya adanya gangguan spikologis
yang kadang juga terjadi pada hamil normal namun pada hamil anggur
mungkin anda menunjukan gejala yang lebih kuat seperti gugup, detak
jantung tinggi dan tidak teratur serta keluarnya banyak keringat.
4. Mual dan muntah, merupakan ciri hamil normal juga namun pada hamil
anggur frekuensinya bisa lebih tinggi.
5. Keputihan, merupakan hal yang biasanya juga terjadi pada wanita hamil
namun dalam hamil anggur keputihan akan lebih kental dan berbentuk
seperti anggur dan terlihat seperti ada jaringan yang keluar.
6. Gangguan panggul, bagi wanita hamil anggur ada kemungkinan untuk
mengalami gangguan sakit dan tidak nyaman pada panggul.
7. Janin, pada wanita hamil normal pada awal hamil memang belum
dijumpai adanya gerakan janin dan detak jantung akan terasa setelah
beberapa minggu. Namun pada hamil anggur anda tidak akan merasakan
gerakan janin dan detak jantung karena memang tidak ada janin yang
tumbuh dalam rahim.
8. USG, pada hasil USG anda tidak akan menjumpai adanya perkembangan
janin dalam rahim. Yang terlihat hanyalah gambaran seperti sarang lebah
ataupun badai salju. Dan tentu saja tidak terlihat adanya denyut jantung.

2.8. Contoh Format Dokumentasi Pada Ibu Hamil

2.8.1. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : ( Tuliskan initial pasien )
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

29
Alamat :
No Register :
Dx. Medis :
Tanggal masuk RS : Pukul :
Tanggal Pengkajian :
b. Identitas penanggung jawab
Nama : ( Tuliskan intial penanggungjawab )
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :

2. Status Kesehatan
a.Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan
1. Riwayat Prenatal
Kehamilan: G……P……A……, Selama hamil pernah memeriksakan
kehamilannya berapa kali: …………………., Imunisasi TT lengkap / tidak
: ….., HPHT: ..…, HPL: …….
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Anak ke…., Umur……mg, Jenis persalinan: …..,Tanggal persalinan……….
jam….. dibantu oleh…… , Keadaan bayi : …, Jenis Kelamin: …, BB : …
gr, LK : … cm, LD : … cm, LLA : … cm, L Paha : … cm, L Perut : … cm
3. Riwayat Kehamilan
Anak ke……hidup / mati. jenis kelamin ; … umur sekarang … persalinan
ditolong oleh : …, BB waktu lahir…….gr, jenis persalinan……(sampai
anak yang sekarang)
4. Riwayat Haid
Menarche: tahun ….., Lama haid : …, Siklus haid : …, Jumlah : … cc
Dismenarche: …, Menikah berapa kali : …, Lama pernikahan:…......
5. Pola Fungsional
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
( Persepsi pasien tentang status kesehatan umum )

30
 Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga terhadap kesehatan
 Upaya prefentif kesehatan lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan.
b. Pola nutrisi dan metabolism :
( Pola masukan makanan dan cairan, keseimbangan cairan dan elektrolit )
Asupan Makanan:
a. Kebiasaan Makan:.....................................................................................
b. Jenis dan banyaknya:.................................................................................
c. Makanan kesukaan dan pantangan:...........................................................
d. Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri:……., gigi:
………. gusi ….., lidah : ……, membrane mukosa:................................
e. Nafsu makan:.............................................................................................
f. Alergi / intoleransi makanan:....................................................................
g. BB: …..………., perubahan BB:
h. Turgor kulit: ………, membrane mukosa kering / lembab:
Asupan Cairan :
a. Banyaknya cairan yang dikonsumsi/hari:.................................................
b. Mual / muntah:..........................................................................................
c. Pola eliminasi:
( Pola fungsi pembuangan dan persepsi pasien )
BAB:
a. Kaji pola defikasi: …………………………, jumlah:..............................
b. Karakteristik: ……….., konstipasi: ……, diare:......................................
c. Frequensi / hari: …………… Warna: ……….., Bau khas:......................
d. Factor yang mempengaruhi BAB:.............................................................
BAK:
a. Kaji pola miksi: ………………, jumlah: …………. Frequensi:
…………. dorongan: ………., retensi:.....................................................
b. Karakteristik: ………………, warna:.......................................................
c. Bau khas dan zat penyerta lainnya:...........................................................
d. Kaji factor yang mempengaruhi pola eliminasi seperti diit, obat,
tindakan, mobilitas atau factor lain yang menyebabkan gangguan
e. Sumber lain kaluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan
dll

d. Pola aktifitas dan latihan:

31
 (Pola latihan, aktifitas, bersenang – senang, rekreasi dan kegiatan
sehari – har ).
Mobilisasi:
a. Pengkajian: massa / tonus otot: ………., postur: ……., tremor :
…………, rentang gerak: …….. kekuatan: ……………, deformitas:.....
b. Factor yang mempengaruhi gerakan dan latihan : sakit, pembatasan,
tindakan, proses menua, proses penyakit, ada bantuan perawat /
fisioterapi,
Posisi:
a.Posisi : (berbaring, duduk, miring) , Kontraktur : …………… alat bantu
yang digunakan : ……, factor yang mempengaruhi posisi :
( kemampuan self care, proses penyakit, tindakan dan pembatasan
lingkungan dll.)
e. Pola persepsi - kognitif
a.(keadekuatan alat sensori [ penglihatan, pendengaran, pengecapn,
sentuhan, penghidu ], persepsi nyeri, kemampuan fungsioal kognitif )
b.Persepsi kognitif : perhatian : rentang angka, tujuh urutan, melafalkan
mundur kata lima huruf, memori jauh : tanggal lahir, sekolah dll,
memori dekat : peristiwa dalam sehari
c.Stimulasi : Fungsi proses sensori ( penglihatan, pendengaran, rasa, bau
dan sentuhan ). Stimulasi lingkungan ( aktifitas, perubahan,
kesenangan baru )
d.Fungsi kognitif : Kaji orientasi : terhadap waktu, tempat dan orang,
kemampuan belajar / memutuskan masalah.
e.Observasi tingkat nyeri ( PQRST )
Lokasi : …………., Intensitas ( 1 – 10 ) : ……….,Frequensi :
…………, Kualitas :……….. Durasi :
……………........................................................
.
f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri
(Sikap individu mengenai dirinya, persepsi terhadap kemampuan, citra
tubuh, perasaan senang dan pola emosi)

32
a. Gambaran diri: persepsi terhadap tubuh, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.
b. Identitas diri: status dan posisi sebelum dirawat, dan kepuasan terhadap
status / posisinya ( sekolah / tempat kerja / kelompok )
c. Peran diri: tugas / peran dalam keluarga / kelompok / masyarakat dan
kemampuan melaksanakan tugas / peran tersebut.
d. Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran,
lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat )
e. Harga diri: Hubungan klien dengan orang lain sesuai kondisi (a,b,c,d,)
dan penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
g. Pola istirahat dan tidur:
(Pola tidur dan periode istirahat – relaksasi selama 24 jam serta kualitas
dan kuantitas)
a. Kaji kebiasaan istirahat dan tidur
Pola tidur: ……….., waktu / jam: ………..lamanya: …………..,
penggunaan obat tidur :.............................................................................
b. Faktor yang mempengaruhi tidur:
Mobilitas: ……., proses penyakit: ……, ketidaknyamanan: ………,
lingkungan: ………. Psikologis: ………, status mental: …………….,
prosedur invasive:.....................................................................................
h. Pola psikososial / hubungan dan peran:
( persepsi pasien tentang peran utama dan tanggungjawab dalam situasi
kehidupan sekarang )
a. Persepsi individu pada peran dan tanggungjawabnya dalam keluarga,
pekerjaan dan kehidupan sosialnya.
b. Jelaskan struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan
linggungannya dan hubungan pasien dengan keluarga selama dirawat di
RS.
i. Pola reproduksi dan seksual :
(Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien dengan sexualitas
serta tahap dan pola reproduksi)
a. Riwayat perkawinan :
Menikah / tidak: ……, umur waktu menikah: …., lama perkawinan:
………….., perkawinan pertama atau lebih: ………

33
 b. Riwayat reproduksi :
Menarche : tahun ….., Lama haid : …, Siklus haid : …, Jumlah :
… cc, Dismenarche : …..
c. Riwayat kehamilan :
Hamil / tidak : ……….., riwayat persalinan: (normal / patologis) ,
Riwayat abortus : …………
d. Pola seksual :
Gangguan seksual: ………, aktifitas sexual sebelum dan selama sakit :
……………………………………………………………………….......
j. Pola koping dan toleransi terhadap stress :
(Pola koping yang umum, toleransi stress, system pendukung dan
kemampuan untuk mengendalikan dan menangani situasi)
a. Kaji factor yang menimbulkan stress
b. Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif.
c. Akibat yang timbul dari koping yang digunakan

k. Pola keyakinan dan nilai :

(Nilai – nilai, tujuan atau keyakinan yang mengarahkan pilihan atau
keputusan)
Keyakinan dan pandangan tentang agama dan norma budaya, kegiatan
ibadah dirumah secara individu atau kelompok.

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung
rambut sampai ujung kaki (head to toe examination), dan dilakukan dengan
cara : Inspeksi, Auskultasi, Palpasi dan Perkusi.
a.KU : ( amati perubahan fisik, perilaku dan sikap pasien )
b. Kesadaran : Compos mentis ( CM ), apatis, somnolent, stupor,
koma.
c.Vital Sign :TD : ….. mmHg, R : … x/menit, N : …. x/menit, S : …. 0 C.

34
d. Kulit :

Inspeksi: kemerahan, benjolan, gatal – gatal, kering, perubahan warna,

perubahan pada rambut dan kuku.
Palpasi: nyeri, perubahan kuku.
e.Kepala: rambut : kuantitas, penyebaran, tekstur, kulit kepala : benjolan
atau lesi, tulang tengkorak : ukuran dan kontur
f. Muka / wajah : simetri dan ekspresi wajah
g. Mata :

Inspeksi: posisi dan kesejajaran mata, kelopak mata, apparatus lakrimalis :

berlebihan / tidak, sclera dan konjungtiva, kornea, iris dan lensa. Pupil :
( ukuran, bentuk dan simetris, reaksi terhadap cahaya ), pemakaian kaca
mata / lensa kontak, fungsi penglihatan.
h. Telinga: Bentuk, ukuran, lubang telinga : serumen / otitis, katajaman
pendengaran : uji weber ( kehilangan pendengaran sensorineural )
i. Hidung :

Inspeksi: mukosa : warna / pembengkakan, septum nasal : defiasi,

perforasi,
Palpasi: nyeri tekan pada sinus
j. Mulut dan Tenggorokan :

Bibir : warna, mukosa bibir

Rongga mulut : gigi ( karang gigi, karies, gigi tanggal, perdarahan
gusi, gigi palsu, radang gusi)
Lidah: kebersihan, warna, fungsi pengecapan
k. Leher : I / P : posisi trakea, kelenjar tyroid, peningkatan vena jugularisk
l. Dada:

35
 Inspeksi: bentuk ( normal / tong-barrel chest ), frequensi, irama,
kedalaman dan upaya bernafas, gerakan pernafasan,
Palpasi: nyeri tekan, ekspansi dada, taktil fremitus,
Perkusi : Pekak ( cairan / jaringan padat ), dll
Auskultasi : bunyi nafas : vesikuler, bronkovesikuler, penurunan bunyi
nafas, krakres, mengi, ronki dll
m. Payudara

Inspeksi: ukuran, kesimetrisan, penampilan kulit, putting : menonjol /

tidak, ukuran, bentuk dan arah putting, perhatikan kemerahan, ulkus atau
raba putting,
Palpasi: konsistensi, nyeri tekan, pengeluaran kolostrum
n. Abdomen

Inspeksi: kulit abd, umbilicus, kontur, simetri, gelombang peristaltic,

Auskultasi : bising usus, desiran,
Perkusi: proporsi dan pola tympani serta pekak,
Palpasi: kekakuan / nyeri tekan, massa, TFU : Letak, presentasi, posisi,
penurunan kepala (Leopold), DJJ
o. Panggul : Ukuran panggul, bentuk panggul
p. Genetalia

Inspeksi: kebersihan, pengeluaran cairan pervaginam ( jumlah warna,

bau ), luka episiotomy, perineum ( REEDA )
Palpasi: Ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa
q. Ektremitas: Edema di jari tangan dan tungkai , Kuku jari pucat, Varises
vena, Reflek patella
4. Pemeriksaan Penunjang
a.Hasil Laboratorium : tuliskan hasil dan nilai normalnya
b. Hasil Radiologi : tuliskan jenis pemeriksaan dan hasilnya
c.Terapi : tuliskan tanggal dan dosis pemberian

36
 5. Analisa Data
Langkah – langkah menganalisa data :
a.Pengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio – psiko – social –
spiritual.
b. Tabulasi data : memasukkan ke dalam tabel dan membandingkan
dengan nilai normal ( standar )
c.Perumusan masalah

Tabel 1 : Analisa data

Etiologi Problem
NO Tgl/jam Data (Peny (mas
ebab) alah)
*) **) ***) ****) *****)

Keterangan:
*) :Diisi no urut
**) :Diisi tanggal dan waktu
***) :Diisi data pendukung ( subyektif dan obyektif ) yang sudah
dikelompokkan berdasarkan masalah
****) :Diisi data yang menjadi sebab akibat antara data dengan diagnosa
*****) :Diisi diagnosa keperawatan yang ditegakkan

2.8.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan, meliputi :

37
 a. Penentuan prioritas masalah dipilih menjadi masalah yang
memerlukan tindakan medis dan masalah yang dapat diintervensi
dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan).
b. Perumusan diagnosa keperawatan.
Prioritas masalah kesehatan berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Maslow
tentang Kebutuhan Dasar Manusia, meliputi :
1. Kebutuhan Fisiologis
2. Kebutuhan Rasa Aman (Keamanan Dan Kenyamanan)
3. Kebutuhan Akan Cinta Dan Rasa Memiliki
4. Kebutuhan Akan Harga Diri
5. Kebutuhan Akan Aktualisasi Diri

Table 2 : Diagnosa keperawatan

Tanggal Tanda
No. Dx Diagnosa Ditemukan Teratasi
Tangan
*) **) ***) ****) *****)

Keterangan:
*) : Diisi nomor urut diagnosa
**) : Diisi diagnosa keperawatan ( actual / potensial ) dan data pendukung
( data subyektif dan data obyektif )
***) : Diisi tanggal diagnosa keperawatan ditegakkan
****) : Diisi tanggal diagnosa keperawatan yang telah teratasi
*****) : Diisi paraf dan nama terang mahasiswa

2.8.3. INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN)

Tabel 3 : Rencana Tindakan

38
 Diagnosa Rencana Keperawatan
Tanda
No/tgl Keperaw Kriteria/sta
Tujuan Intervensi Rasional Tangan
atan ndart
*) **) ***) ****) *****) ******) *******)

Keterangan :
*) : Diisi nomor urut
**) : Diisi Diagnosa Keperawatan, Penyebab dan Data ( Subyektif dan
Obyektif ) sesuai dengan prioritas masalah yang telah dirumuskan
***) : Diisi tujuan dan hasil yang ingin dicapai dimana berfokus pada
pasien, jelas ( Spesifik ) , singkat ( Measureable ), dapat diukur
( Achieveble ) , realistik ( Realistic ), dalam periode waktu tertentu (
Time ), dan ditentukan bersama antara perawat dan pasien. Pencapaian
tujuan harus menggunakan kriteria hasil yang telah ditetapkan
****) : Diisi sesuai dengan kriteria dan hasil yang akan dicapai
*****) : Diisi rencana tindakan sesuai prinsip Observasi, Nursing treatment,
Edukatif, Kolaboratif )
******): Diisi sesuai dengan rasional intervensi
*******) : Diisi sesuai dengan tanda tangan perawat.

2.8.4. IMPLEMENTASI (TINDAKAN)

Tabel 4 : Pelaksanaan Tindakan

39
 Respon Tanda
No Tgl/Jam Tindakan
klien Tangan
*) **) ***) ****) *****)

Keterangan :
*) : Diisi nomor urut diagnosa sesuai prioritas.
**) : Diisi tanggal dan waktu dilakukan tindakan keperawatan dan medis
***) : Diisi tindakan keperawatan / medis yang dilaksanakan sesuai urutan
prioritas
****) :Diisi respon pasien ( subyektif dan obyektif ) setelah dilakukan
tidakan keperawatan dari masing – masing tindakan.
*****) : Diisi paraf dan nama terang mahasiswa

2.8.5. EVALUASI
Tabel 5 : Evaluasi Tindakan
Tanda
No. Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan
Tangan
*) **) ***) ****)

40
Keterangan :
*) :Diisi no urut diagnosa sesuai prioritas.
**) :Diisi tanggal dan waktu evaluasi
***) :Diisi catatan perkembangan sesuai diagnosa prioritas dengan SOAP
“DS / DO “ : diperoleh setelah melakukan pengkajian kembali terhadap
tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan membandingkan data DS /
DO saat pengkajian awal “ A “: Analisa dilakukan dengan
membandingkan DO / DS pasien dengan tujuan / kriteria hasil seperti
yang telah ditetapkan. “ P “: Tindakan yang dipilih untuk dilaksanakan
kembali apabila tujuan tercapai sebagian atau bahkan tidak tercapai
dengan merumuskan perencanaan asuhan keperawatan yang baru sesuati
tahap proses keperawatan
****): Diisi paraf dan nama terang mahasiswa

41
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dari makalah diatas dapat diambil kesimpulan bahwa pendokumentasian
bisa dilakukan secara tujuh langkah varney ataupun bisa dilakukan secara
pendokumentasian SOAP yang sudah biasa dilakukan pada pendokumentasian
asuhan kebidanan yang diberikan pada pasien. Dalam rangcangan format
SOAP bisa terdiri dari data – data berupa anamnesa data pribadi pasien,
berbagai riwayat – riwayat pasien yang sudah dialami maupun sedang dialami.
Data – data tersebut termasuk dalam pengkajian data berupa data subjektif,
sedangkan pada data objektif bisa dilakukan dengan berbagai pemeriksaan
mulai dari pemeriksaan yang biasa sampai berupa pemeriksaan penunjang.
Setelah didapat pengkajian data baik subjektif dan objektif kemudian akan
muncul sebuah diagnosa yang juga bisa menjurus kediagnosa potensial yang
bisa muncul apabila diagnosa tersebut tidak tertangani apabila planning –
planning yang dibuat tidak sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan.
Setelah planning tersebut telah dilaksanakan akan dilakukan sebuah evaluasi
apakah tindakan dalam planning yang telah dibuat bisa mengatasi masalah –
masalah yang muncul.
3.2 Saran
Bagi seorang bidan haruslah membuat dokumentasi – dokumentasi yang
lengkap karena dengan dokumentasi yang lengkap apabila suatu saat
dibutuhkan akan mudah dalam mencari datanya, selain itu dalam pembuatan
dokumentasi juga harus sesuai dengan rancangan – rancangan format yang
telah ditentukan.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Angela, Nellynn. 2013. Ciri-Ciri Kehamilan Yang Sehat.(Online). Available :

http://doktersehat.com/ciri-ciri-kehamilan-yang-sehat-2/ . Diakses pada Senin, 11
Mei 2015, pukul 14.20 wita

Fauziyah, Ririn. 2012. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan. (Online). Available :

http://riendfauzi.blogspot.com/2012/10/pendokumentasian-asuhan-kebidanan-
pada.html. Diakses pada Senin, 11 Mei 2015, pukul 14.40 wita

ILMU kebidanan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Abdul Bari Saifudin, editor,
Trijatmo Rachimhadhi, Gulardi H. Wiknjosastro, ---Ed. 4, Cet. 2--- Jakarta: Bina
Pustaka, Sarwono Prawihardjo, 2009

ILMU kandungan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Hanifa Wiknjosastro, editor,

Abdul bari Saifuddin Trijatmo Rachimhadhi, ---Ed. 2, Cet. 5--- Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka, Sarwono Prawihardjo, 2009

Noname. 2012. Rancangan Format Pendokumentasian. (Online). Available :

http://m4n4a.wordpress.com/2012/03/30/rancangan-format-pendokumentasian/.
Diakses pada Senin, 11 Mei 2015, pukul 13.13 wita

Noname. 2012. Ciri-cri Hamil Anggur Sebab dan Pengertiannya. (Online). Available :
http://cirihamil.com/ciri-ciri-hamil-anggur-sebab-dan-pengertiannya/. Diakses
pada Senin, 11 Mei 2015, pukul 14.13 wita

43