REFERAT

CA MAMMAE

Disusun Oleh:

Vini Tien Hajjar Dwianti

1102014274

Pembimbing :

dr. Harry Sugiarto, Sp.B, FINACS.FICS

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RS BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2019
 BAB 1

PENDAHULUAN

Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan salah satu tumor ganas paling
sering ditemukan pada wanita. Kebanyakan ditemukan pada usia setengah baya dan lansia.
Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat
jarang. Ca mammae adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau labulus payudara,
merupakan masalah global dan isue kesehatan internasional yang penting.1

Berdasarkan data dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal
karena kanker payudara dan dari angka yang ada, 69% kematian terjadi di negara berkembang.
Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae
didiagnosis di Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae in situ. Data di
Indonesia kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di
Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari
50% kasus berada dalam stadium lanjut.2

Diagnosis kanker payudara pada stadium lanjut biasanya tidak sukar tetapi efek
pengobatan yang diperoleh juga tidak maksimal. Sedangkan kanker payudara stadium dini (
stadium 1 dan stadium 2 ) yang akan memberikan efek pengobatan yang maksimal,
diagnosisnya tidak selalu mudah karena gambaran klinis yang diberikan selalu bervariasi.
Ketidakmudahan ini juga disebabkan cara diagnosis yang belum standar diberbagai rumah
sakit. Hal inilah yang mengakibatkan sering terlambatnya diagnosa yang akurat untuk kanker
payudara stadium dini.

Penatalaksanaan kanker payudara yang baik menurut WHO haruslah meliputi prevensi
dan skrining, deteksi dini dan diagnosis yang tepat, terapi dan rehabilitasi yang segera dan
tepat, dan perawatan paliatif kasus terminal untuk mempertahankan kualitas hidup. Terapi pada
kanker payudara bervariasi dalam tiap pengobatan, mulai dari pengobatan konvensional
sampai pengobatan alternatif / komplementer. Tetapi saat ini pengobatan juga didasarkan atas
pemeriksaan biomolekuler seperti teknik pembedahan yang sudah mulai berkembang, terapi
radiasi dan kemajuan pengetahuan untuk pengobatan hormonal dan kemoterapi.3

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi dan Anatomi Payudara

Kelenjar payudara (mammae) merupakan kelenjar yang mulai tumbuh sejak minggu
keenam masa embrio berupa penebalan pada ektodermal sepanjang milk line yang terletak dari
aksilla sampai pertengahan pelipatan paha / inguinal. Dalam perkembangan pertumbuhan di
milk line itu akan mengalami rudimenter dan hanya menetap didaerah dada saja. Kelenjar
payudara menjadi fungsional saat pubertas dan akan memberikan respon terhadap estrogen
pada perempuan. Kelenjar payudara mencapai puncak perkembangan saat kehamilan dan
berfungsi memproduksi air susu setelah melahirkan. Selanjutnya kelenjar payudara mengalami
involusi pada saat menopause.4

Payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adiposa yang tertutup kulit
pada dinding anterior dada. Payudara terletak di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada
otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah
jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah glandularnya. Struktur payudara terdiri
dari5 :

a. jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus
laktiferus yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula),
b. lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium
Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa),
c. lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian
bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di 10-100 alveoli sektretori,
d. puting memilki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai
2 cm untuk membentuk aerola,
e. jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf yang merupakan stroma
payudara.

3
 Gambar 2.1. Anatomi Payudara

2.1.1 Batas Anatomi Payudarar4

Batas superior : Kosta II atau Kosta III (atau garis subclavicula)

Batas inferior : Kosta VI atau VII (submammary fold line)

Medial : garis parasternal

Lateral : garis aksilaris inferior

Pengenalan batas payudara ini sangat penting pada waktu akan dilakukan operasi mastektomi.

2.1.2 Perdarahan dan aliran limfatik payudara4,6

a. Suplai darah berasal dari arteri mammaria interna, yang msubklavia. Perdarahan
tambahan berasal dari a. aksilaris melalui cabang a. torakalis lateralis, a. torako dorsalis,
dan a. torako akromialis. Aliran darah balik melalui vena mengikuti perjalanan arteri
ke v. mamaria interna dan cabang-cabang vena aksilaris menuju v. kava superior.
b. Aliran limfe pada payudara dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok aksila dan
kelompok mamaria interna, 97% aliran limfatik menuju ke kelenjar getah bening
mamaria interna.
1. Kelompok aksila
merupakan jalur utama penyebaran regional kanker payudara primer.
Kelompok aksila dikelompokkan menjadi:
 kelompok apikal atau subklavikula

4
  kelompok vena aksilaris
 kelompok interpectoral atau rotter's
 kelompok skapula
 selompok sentral

Cara lain untuk memudahkan kepentingan pemeriksaan patologi anatomi

adalah pembagian menjadi 3 kelompok menurut Berg, yaitu level 1 (lateral m.
pektoralis minor), level 2 (posterior m. pektoralis minor), dan level 3 (medial
m. pektoralis minor)

2. Kelompok mamaria interna

terletak retrosternal di ruang antar iga di daerah parasternal, di sepanjang vasa
mamaria interna.

2.2 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan
fase pertama terjadi ketika kelahiran hingga pubertas, fase kedua yaitu pada masa reproduksi
hingga masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada saat menopause. Perubahan pada fase
pertama dipicu oleh estrogen dan progesteronyang diproduksi oleh ovarium yang diatur oleh
hipofisis. Perubahan kedua terjadi pada usia reproduksi yang mengikuti siklus haid. Sekitar
hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum haid terjadi pembesaran
maksimal. Pada saat kehamilan dan menyusui terjadi hiperplasia dan hipertofi duktus alveoli.
Sekresi hormon prolaktin memicu alveolus menghasilkan air susu dan disalurkan ke sinus,
selajutnya dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Pada fase ketiga, yaitu pada pasca
menopause terjadi involusi kelenjar payudara dimana struktur kelenjar hilang diganti oleh
lemak.

2.3 Kanker Payudara

2.3.1 Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau labulus
payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun
jaringan ikat pada payudara. Umur penderita kanker payudara termuda adalah 20 sampai 29
tahun, yang tertua adalah 80 sampai 89 tahun, yang terbanyak adalah berumur 40 sampai 49

5
tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas. Penyakit ini oleh Word Health Organization
(WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

2.3.2 Faktor Resiko Kanker Payudara4

Faktor resiko kanker payudara terbagi dalam kelompok faktor resiko yang dapat dan
tidak dapat diubah. Beberapa contoh faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu usia, riwayat
keluarga, menstruasi di usia dini, dan menopause yang terlambat. Sedangkan obesitas
pascamenopause,penggunaan terapi sulih hormon, konsumsi alkohol, dan aktifitas fisik yang
rendah adalah contoh faktor resiko yang dapat diubah. Berikut ini penjelasan mengenai faktor
resiko kanker payudara.
a. Usia
merupakan salah satu faktor resiko yang paling penting. Di Amerika Serikat, resiko
dalam hidup seorang wanita untuk menderita kanker payudara adalah 12,15%. Namun
meningkatanya resiko kanker payudara oleh bertambahnya usia juga ditentukan oleh
faktor resiko yang lainnya yang dimiliki oleh tiap individu seperti obesitas,
pengguanaan terapi sulih hormon atau fungsi reproduksi.
b. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik
Wanita dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga keturunan pertama
(ibu,bapak,kakak,adik) mempunyai resiko yang meningkat. Peningkatan resiko ini
sebanding dengan jumlah keluarga inti yang menderita. Jika dibandingkan dengan
wanita tanpa riwayat keluarga, maka resiko akan meningkat sebesar 1,8 kali jika
terdapat riwayat satu penderita dan meningkat sampai 4 kali jika terdapat tiga atau
lebih penderita kanker payudara dalam keluarga inti. Kanker ovarium dalam keluarga
juga merupakan faktor resiko kanker payudara yang harus diperhitungkan.
Mutasi genetik berhubungan dengan kanker payudara yang diturunkan dalam keluarga.
BRCA 1, BRCA 2, CHEK2, TP53, PTEN merupakan onkogen yang berperan dalam
proses ini. Mutasi BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan risiko kumulatif terkuat untuk
terjadinya kanker payudara dengan prevalensi sebesar 5-10%. Di populasi umum,
mutasi ini terdapat pada sekitar 1% namun lebih sering ditemukan dan spesifik pada
etnis yahudi. Wanita dengan mutasi BRCA 1 diperkirakan mempunyai resiko 48%
untuk terjadi kanker payudara di usia 80 tahun sedangkan pada mutasi BRCA 2
mempunyai resiko sebesar 74%. Mutasi BRCA 1 dan 2 ini juga berhubungan dengan
resiko terjadinya kanker ovarium.
c. Faktor Hormon

6
 Di awal terbentuknya, sel jaringan payudara merupakan sel tidak berdiferensiasi
yang rentan terhadap rangsangan karsinogenik. Diferensiasi sel akan terjadi dalam
masa kehamilan dan laktasi. Faktor hormon endogen (estrogen dan progesteron) dan
eksogen (kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon) menyebabkan proliferasi sel epitel
payudara dan merupakan rangsangan karsinogenik. Oleh karena rangsangan
karsinogenik, maka wanita yang tidak mempunyai anak (nulipara), tidak laktasi,
menggunakan kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon (TSH) mempunyai resiko lebih
tinggi untuk terjadinya kanker payudara.
Suatu studi kasus kontrol menyatakan jika dibandingkan dengan nulipara, maka
wanita yang melahirkan pertama kali di bawah usia 20 tahun memounyai resiko 50%
lebih rendah untuk terjadinya kanker payudara, sedangkan wanita yang melahirkan
diatas 35 thn meningkatkan resiko sebesar 22%. Laktasi merupakan salah satu faktor
protektif kanker payudara. Wanita yang melakukan laktasi akan menurunkan risiko
sebesar 11%. Penurunan risiko ini akan terlihat jika laktasi dilakukan lebih dari 1
tahun. Faktor hormon eksogen seperti KO dan TSH termasuk dalam risiko kanker
payudara. Kontrasepsi oral yang digunakan lebih dari 10 tahun dapat merupakan risiko
yang akan meningkatkan terjadinya kanker payudara sebesar 10%. Begitu pula dengan
TSH yang akan meningkatkan risiko sebesar 23%. Kombinasi estrogen dengan
progesteron dalam TSH mempunyai risiko lebih besar (33%) jika dibandingkan
dengan estrogen saja (9%).
Menstruasi awal dan menopause yang terlambat juga merupakan faktor risiko.
Studi dari Collaborative Group on Hormon Factor in Breast Cancer menyimpulkan
bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat sebesar 5% untuk setiap menstruasi
yang terjadi setahun lebih awal, sedangkan untuk menopause yang setahun lebih
lambat risiko relatif akan sedikit yaitu 2,9%.

7
 Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara4
RR>4 Risiko RR 2-3.99 RR 1,25-1,99 Risiko RR<0,8 Faktor proteksi
sanngat Risiko tinggi sedang
tinggi

Usia,Jenis Wanita,
Kelamin Peningkatan
usia (>50
tahun)

Riwayat Pembawa Dua atau lebih Satu keluarga dekat atau

keluarga mutasi gen keluarga dekat beberapa keluarga jauh
dan genetik BRCA1, menderita kanker menderita kanker payudara
BRCA2, payudara,pemba
ATM atau wa mutasi gen
TP53 (p53) CHEK2

Kondisi DCIS pada Hiperplasia DCIS pada payudara

payudara payudara yang duktus atipikal kontralateral.Proliferasi
sama.LCIS jinak tanpa atipia
Densitas
tinggi pada
mamografi

Riwayat Menarche dini (<12 tahun). Paritas dengan 4

menstruasi Menopause lambat anak atau lebih(vs 1
dan >55tahun anak) Usia saat
reproduksi melahirkan pertama
kali <25tahun total
durasi menyusui >12
bulan

Hormon Kadar estrogen Penggunaan kontrasepsi oral Penggunaan

endogen dan tinggi dalam yang lama (dalam 10 tahun tamoxifen selam
eksogen sirkulasi pada terakhir) penggunaan terapi lebih dari 5 tahun.
wanita sulih hormon kombinasi Penggunaan
pascamenopause raloxifen

8
 RR>4 Risiko RR 2-3.99 RR 1,25-1,99 Risiko RR<0,8 Faktor proteksi
sanngat Risiko tinggi sedang
tinggi

Ukuran IMT >25kg/m2 (vs Aktivitas fisik 2 jam

tubuh dan <21kg/m2) pada wanita atau lebih berjalan
gaya hidup pascamenopause.Konsumsi cepat selama
alkohol lebih dari 3x per seminggu atau
hari ekuivalen

Riwayat Radiasi (pada Riwayat keganasan pada

penyakit limfoma organ lain
hodgkin) (ovarium,tiroid,endometriu
sebelum usia m,kolon,melanoma). Terapi
30 dengan radiasi pengion
tahun.Riwayat dosis tinggi terutama
kanker sebelum usia 20 tahun.
payudara pada Pajanan dietilstilbestrolin
payudara utero.
kontralateral

Lingkungan Radiasi pengion dosis tinggi

terutama sebelum usia 20
tahun

2.3.3 Gejala Klinis Kanker Payudara7

Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang
meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau boleh juga
ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tetapi akibat
kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain :

• Ada bejolan yang keras di payudara

o Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula
kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan
pada kulit payudara atau pada puting susu.
o Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan
atau darah

9
o Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau
kecoklat-coklatan sampai menjadi odema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut,
atau timbul borok pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin membesar dan
mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah
berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain pendarahan pada puting susu, rasa sakit atau nyeri pada
umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul
metastase ke tulang-tulang, kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak,
bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).
• Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk.
( peau d'orange )
• Adanya benjolan-benjolan kecil
• Ada luka di payudara yang sulit sembuh
• Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak
• Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus diwaspadai)
• Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting
• Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa sakit
• Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas
Heagensen sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit
payudara); Adanya nodul satelit pada kulit payudara; Kanker payudara jenis mastitis
karsinimatosa; Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula; Adanya edema lengan
dan metastase jauh; Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,
edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih
2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

2.3.4 Klasifikasi Kanker Payudara4

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan

sebagai berikut:
1.Non-invasif
a. Intraduktal
b. Lobular karsinoma in situ

10
2.Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipe squamous
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3.Paget’s disease of the nipple

2.3.5 Patafisiologi Kanker Payudara

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang
tidak terkendali yang menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama pada intinya. Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekolompok sel-sel yang ganas diantara sel-sel normal.
Ca mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal.
Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan
berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Ca membutuhkan waktu 7 tahun
untuk bertumbuh dari sel tunggal untuk menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba

11
(kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari ca mammae telah
bermetastasis. Ca mammae telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat payudara yang kuat, banyak perempuan memilki mutasi
dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA 1 ( dikromosom 17q21.3 ). Pada keturunan
adalah dominan autosomal dan dapat dituunkan melalui garis maternal maupun paternal.
Sindom kanker payudraa lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut
BRCA 2 ( dikromosom 13q12-13 ). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam
perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika
kedua alel inaktif atau cacat, pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh
sel somatic berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus basal (invasif).

2.3.6 Patogenesis
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase :
 Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan penting dalam terjadinya kanker pada
manusia.8,9,10
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,
jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai
karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen
lain, kerentanan jaringan dan individu.8,11
 Fase insitu: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.8,9,10
 Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan mengifiltrasi melalui membran sel
ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.8,9
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberapa minggu sampai
beberapa tahun.9,10

12
  Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.8,9

2.3.7 Diagnosis Kanker Payudara4

a. Gambaran klinis: diagnosis klinis kanker payudara ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

b. Anamnesis: Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita,faktor risiko,

perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat
penyakit yang pernah diderita, Keluhan utama yang sering umumnya berupa benjolan di
payudara. Nyeri payudara dan nipple dischargeadalah keluhan yang jarang pada kanker
payudara dan keadaan ini sering ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik dan
papiloma intraduktal. Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan adalah
keluhan yang jarang, tapi merupakan indikasi adanya metastasis jauh.
keluhan kanker payudara umumnya adalah:
 Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
 Perubahan bentuk puting
o retraksi puting
o puting mengeluarkan darah (nipple discharge)
o eksem sekitar puting (Paget's disease)
 Perubahan kulit
o lesung pada kulit (dimpling)
o retraksi kulit
o berkerut seperti jeruk (peau d'orange)
o borok (ulkus)
o eritema, edema
o nodul satelit
 Benjolan di aksila

Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut merupakan manifestasi,

adanya metastasis regional, metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan tambaahan meliputi:
 Lengan bengkak

13
  nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan
 tungkai, atau patah tulang
 batuk-batuk kering yang tidak mau sembuh
 sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atau metastasis di parenkim paru yang luas
 rasa penuh,mual, mata kuning
 nyeri kepala yang hebat,kejang, kesadaran menurun
 penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dikerjakan setelah anamnesa yang baik dan terstruktur selesai
dilakukan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan (keganasan)
yang dikirakan melalui anamnesa atau yang langsung didapat.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis,regionalis,dan sistemik.
Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan
menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis
sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.
Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan
pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisilengan samping, di atas kepala dan
bertolak pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikulayang bertujuan
untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah
bening. Pada saat inspeksi lakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien,
serta kelainan pada kulit, antara lain: benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada
kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk ( peau de orange), nodul satelit, kelainan
pada aerola dan puting, seperti puting susu tertarik ( nipple retraction), eksema dan keluar
cairan dari puting. Ada atau tidaknyya benjolan pada aksilla atau tanda-tanda radang serta
benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan.
Palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal jari
2,3,4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan
di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subaerola,
karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu sirkular,
radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke aerola dan meraba seluruh bagian
payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah likasi benjolan (5

14
regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), permukaan (licin rata, berbenjol-benjol),
mobilitas (dapat digerakkan, terfiksasi jaringan sekitarnya), batas (tegas atau tidak tegas), nyeri
(ada atau tidak ada), ukuran.
Pada saat palpasi daerah subaerola amati apakah ada keluar sekret dari puting payudara
dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari puting
payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah dan pus. Palpasi kelenjar aksila
dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara
didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang merupakan tempat penyebaran
limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada infra dan supra klavikula.

Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat
penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat
lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan
CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang
paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM
yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath
Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American
Cancer Society dan American College of Surgeons).
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu
node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh.
Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah
operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM
sebagai berikut12 :

15
a.) Ukuran Tumor (T)

Ukuran Tumor (T) Interpretasi

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor
Tis Lobular carninoma in situ (LCIS),
ductus carninoma in situ (DCIS), atau
Paget’s disease
T1 Diameter tumor ≤ 2cm
T1a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T1b Dengan perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T2 Diameter tumor 2-5 cm
T2a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T2b Dengan perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T3 Diameter tumor  5 cm
T3a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T3b Dengan perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
T4 Berapa pun diameternya, tumor telah
T4a melekat pada dinding dada dan
mengenai pectoral lymph node
T4b Dengan fiksasi ke dinding toraks
Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi
di kulit

b) Palpable Lymph Node (N):

Palpable Lymph Node (N) Interpretasi

N0 Kanker belum menyebar ke lymph
node

N1 Kanker telah menyebar ke axillary

lymph node ipsilateral dan dapat
digerakkan

N2 Kanker telah menyebar ke axillary

lymph node ipsilateral dan melekat
antara satu sama lain (konglumerasi)
atau melekat pada struktru lengan

16
 N3 Kanker telah menyebar ke mammary
lymph node atau supraclavicular
lymph node ipsilateral

c) Metastase (M) :

Metastase Interpretasi

M0 Tidak ada metastase ke organ yang

jauh
M1 Metastase ke organ jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian

digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Kanker Payudara Ukuran Tumor Palpable Lymph Metastase

Stadium (T) Node
0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IIA T0 N1b M0
T1a N1b M0

IB T0 N1mi M0
T1a N1mi M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0

IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1

17
2.3.8 Pemeriksaan penunjang
a) Mammografi7,13
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma
yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun
sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk ca mammae antara lain massa
padat dengan atau tanpa gambaran serti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan
mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini meupakan
tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya
kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebeih akurat daripada pemeriksaan
klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi
sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)
menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan
payudara setiap 3 tahun. Pada usia diatas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan
setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas
screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma
mammae stadium II,III, dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan
mammografi.

b) Ultrasonografi (USG)14
Pengguanaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu
hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan
massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista
mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dan batas yang halus dan
daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukan
kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan
batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan
untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan
lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan praktis dan sangat
dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.

18
c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)14

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi
payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan
mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis
karsinoma mammae sangat kecil, MRI sangat sensitive tetapi tidak spesifik dan tidak
seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam
membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga
bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma
payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.

d) Biopsi13,15,16
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsy eksisional dengan
resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis
sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena
lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah
sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan
klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang
mencurigakan jika hasil sitologi PNA adalah negative, kecuali secara klinis, pencitraan
dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negative.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil baian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar. Alat biopsy genggam membuat large-core needle biopsy dari
massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinikdan cost-effective
dengan anastesi local.
Open biopsy dengan local anastesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan
tindakan definitive merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau
core needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya
dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan
open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsy eksisional. Pada
bipsi insisional menga,bil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak
tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran

19
 DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-
needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.

e) Biomarker15
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah
satu factor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Bimarker ini mewakili
gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan
karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian
kemoperventif jangka pendek dan termasuk peruahan histologist, indeks dari
prolifeerasi dan gangguan genetic yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostic dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1)
petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki67;
(2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti
vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth
factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-
2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53.

2.3.9 Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tetapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II,
III. Pasien dengan tumor local lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin
dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif.
Terapi paliatif diberikan kepada pasien dengan stadium IV daan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma local yang tidak dapat direseksi.13

A. Terapi secara pembedahan

1. Masektomi partial (breast conservation)15

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi

tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan
pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor
payudara primer juga disebut reseksi segmental, lumpectomy, masektomi partial
dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk
wanita dengan karsinoma mammae invasive stadium I atau II. Wanita dengan
DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika

20
 lumpectomy dilakukan, insisi dengan gari lengkung konsentrik pada nipple-
areolacomplex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan
karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang
adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga
permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada
patoloogis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla

ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat
ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla
yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy
menunjukkan hasil negative, diseksi KGB aksilla tidak dilakukan.

2. Modified Radical Masectomy15

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis

mayor dan M. pectoralis minor, dengan pengankatan KGB aksilla level I
dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis
minor dan diseksi KGB aksilla level III. Batasan anatomis pada Modified
radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian
lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm
dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m.subclavia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering

dari masektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.
Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari
komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari
30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah masektomi dan kebanyakan
terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat
jarang terjadi setelah masektomi dan sebaikmua dilakukan eksplorasi dini
luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system
suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah Modified
radical mastectomy sekitar 10 %. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi
radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan factor-faktor
predispoosisi.

B. Terapi secara medical

21
1.
Radioterapi7,15

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae, Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi
adjuvant diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi local, juga dilakukan
untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembeedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.

2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvant7,15

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae

tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukran kuran dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan.
Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi
tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostic yang tidak menguntungkan
termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologist yang tinggi,
overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negative sehingga
direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvant.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-flurourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negative

dan lebih besar dari 1 cm, kemterap adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi
pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15,untuk stadium IIIa yang operable adalah
modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti
terapi radiasi.

b. Neoadjuvant chemotheraphy7,15

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum

dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk
dilakukan lumpectomy.

22
 Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi neoadjuvan dengan regimenadriamycin diikuti masektomi atau lumpectomy
dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvant, dilanjutkan
dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperable dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan
digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga
memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan
kemoterapi dan radioterapi.

3. Terapi anti-estrogen7,15

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spsifik berupa

reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormone ini
ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasive yang masih
berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis
terhadap anti estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae
dengan reseptor hormone yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%
pada reseptor hormonal yang negative. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi
adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang,hot flushes, mual,
muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada penggunaan tamoxifen. Resiko
jangka panjang penggunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi
dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi
merkomendasikan tamoxiifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada
karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang
positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-
estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

2.3.10 Prognosis13,14,17

Prognosis pada kanker payudara tergantung pada beberapa faktor antara lain:

1. Ukuran karsinoma primer

Pasien dengan karsinoma invasive yang lebih kecil dari 1 cm memiliki

harapan hidup yang sangat baik jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah

23
 bening. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening
yang terkena metastasis. Jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening
(aksila), angka harapan hidup 5 tahun pasien dapat mendekati 90%.

2. Tipe histologik karsinoma

Carsinoma in situ (CIS) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan invasive.

3. Invasi limfivaskuler

Adanya tumor di dalam rongga vaskuler disekitar tumor primer,

merupakan factor prognosis yang buruk.

4. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesterone

Adanya reseptor hormone menyebabkan prognosis sedikit membaik.

Namun, alas am untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk
memperkirakan respon terhadap terapi. Pada pasien yang mempunyai reseptor
estrogen dan progesterone, angka tertinggi respon mencapai 80%. Pada pasien
yang hanya mempunyai salah satu reseptor angka respon terhadap terapi 25-
45% dan pada pasien yang tidak mempunyai kedua-duanya angka respon
kurang dari 10% atau bahkan tidak ada.

5. Laju proliferasi kanker

Proliferasi dapat dihitung dari hiting miotik. Flow Cytometry. Atau

dengan penanda histokimia untuk protein siklus sel. Laju proliferasi yang tinggi
berhubungan dengan prognosis yang buruk.

24
6. Stadium kanker
Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan derajat/stadium kanker16

Stadium Angka harapan hidup 5 tahun

Stadium 0 93%

Stadium I 88%

Stadium II A 81%

Stadium II B 74%

Stadium III A 67%

Stadium III B 41%

Stadium III C 30%

Stadium IV 15%

25
 BAB 3

PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Kanker payudara merupakan karsinoma yang berasal dari epitel ductus atau lobules payudara
yang dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada
payudara. Beberapa faktor risikonya adalah, faktor usia baik pada masa reproduksi maupun
menopause, gaya hidup seperti obesitas dan faktor utama yaitu riwayat keluarga atau faktor
genetic. Manifestasi yang utama terlihat biasanya terdapat benjolan keras pada area payudara,
retraksi putting kearah dalam, perubahan kulit payudara seperti kulit jeruk dan payudara terasa
panas. Prognosis pada Ca Mammae tergantung pada ukuran, tipe, penyebaran sel kanker dan
perkembangan kanker, utamanya dapat dilihat berdasarkan stadium kanker dengan angka
harapan hidup 5 tahun.

3.2.Saran
Pendeteksian awal terhadap kejadian Ca Mammae dapat diakukan sejak dini, dengan rutin
melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) pada hari ke 7 setelah menstruasi untuk
mengetahui apabila terdapat keanehan pada bentuk payudara sehingga memiliki potensi
kesembuhan yang lebih baik.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Agency for Research on Cancer. 2012. Latest world cancer statistics: Extimated
Cancer Incidence. Diakses tanggal 27 April 2019 time 21.05.
2. Anonymous. http://www.homepedin.org/ownload/kankerpayudara.pdf

3. World Health Organization. Cancer. NMH Fact Sheet. 2010. Available at

http://www.who.int/nmh/publications/fact_sheet_cancers_en.pdf

4. Manuaba IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta:

Segung Seto; 2010.

5. Osbone,MP dan Bool Bol SK. Breast Anatomy and Development. In Harris RJ,

Lippman ME, Morrow M, Osborne KC, editors. Disease of the breast 5th Ed.

Philadelphia: Wolters Kluwer Health. 2014.

6. Hutborn KA, Larsson LG, Ragnhult I. The Lymph Drainage from the Breast to the

Axillary End Parasternal Lymph Nodes: Study with the Aid of Colloidal. Au 198. Acta

Radiol 1955.

7. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya, Dalam: Deteksi

Dini Kanker.Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.

8. Kumar V, Cortan R, Robbins SL. Neoplasma. Dalam: Buku ajar patologi Robbins II.

Edisi ke-7. Vol-1. Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H,

Darmaniah N, Wulandari N. Jakarta: EGC ; 2007. Hal 185-6.

9. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,

October 2004. Page 453-96.

10. Price, Anderson S. patofisiologi Konsep Klinia Proses-proses penyakit. Jakarta, EGC

2006. P 1100-15.

27
11. Crum CP, Lester SC, Cotran RS. Sistem genitalia perempuan dan payudara. Dalam:

Kumar V, Cortan R, Robbins SL, editor. Buku ajar patologi Robbins. Edisi ke-7, Vol-

2.Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H, Darmaniah N,

Wulandari N. Jakarta: EGC; 2007. Hal 788-802.

12. AJCC: Breast, In:Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging

Manual. 7th ed. New York. Springer.2010.

13. Vaidya, M.P , and Shukla, H.S. A Textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House

PVT LTD.

14. Bland KL, Copeland EM. The Breast: Comprehensive Management of Benign and

Malignant Disorders. America: Elsevier;2004.

15. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of Oncology.

8th edition. Lippincott Williams & Wilkin

16. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,

October 2004.

17. American Cancer Society. 2011. Breast

28