1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Risna yuliasita
MAHASISWA
NIM P1337431215088
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Dami SUKU : Jawa PEKERJAAN : Petani
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Lundo 4/3 Jaken,Pati UMUR : 60tahun JENIS : perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
 2
a. Asupan makan sebelum masuk RS
 Pola makan tidak teratur (2-3x sehari)
 Nasi ½ ctg /makan
 Lauk hewani( biasanya diolah digoreng, disantan,)
1. Ikan asin @ 25 gr/makan , 1-2x/hari
2. Telur 1 btr @50gram , 2-3x/minggu
3. Daging sapi 1ptg @35 gram, 1-2x/minggu
 Lauk nabati (diolah dierebus, disantan, ditumis)
1. Tahu 1ptg @50gram /makan
2. Tempe 1ptg @50gram/makan
 Sayuran
1. Daun singkong @35 gram /makan, diolah direbus dan disantan
2. Lembayung @35gram/makan , diolah dioseng dan disantan
3. Terong @50gram /makan, ditumis
4. Daung papaya @35gram /makan , diolah ditumis
 Jarang makan buah(1-2x/minggu)
1. Jeruk 1 bh@85gram , 1x/minggu
2. Papaya 1ptg @100gram, 2-3x.minggu
3. Pisang 1 bh @85 gram ,1x/minggu
 Teh 3x/hari
teh+2 sdm gula @200cc 3x /hari
b. Hasil FFQ
E =1108kal
P =46,4gr
L =43gr
KH =142 gr
c. % asupan FFQ
E = 67%
P = 188%
L =95%
Kh = 47%
d. Hasil recall 24 jam
E=441,5 kal
P=5,18 gr
L=5,7 gr
KH=95 gr
e. % asupan
E = 26%
P = 13%
L =12%
Kh = 33%

Kesimpulan Food History (FH) :

Berdasarkan hasil FFQ %asupan protein berlebih, asupan lemak baik, asupan energi dan KH kurang
Bersadarkan recall24jamyaitu asupan E,P,L,L<KH

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
 3

No Pemeriksaan Hasil Nilai normalitas keterangan

1. leukosit 33,5 103/uL 03,6-11 103/uL tinggi
2. Eritrosit 2,63 106/uL 4,2-5,4 106/uL rendah
3. HB 7,3 11,7-15,5 rendah
4. hematokrit 21,9% 35-47 rendah
5. GDS 43 mg/dl 70-160 mg/dl rendah
6. Ureum 275,3 10-50 tinggi
9. Kreatinin 8,07 0,6-1,2 tinggi
11. Na darah 8,07 135-155 rendah
Kesimpulan Biochemical Data (BD):
Nilai leukosit,ureum,kreatinin pasien tinggi
Nilai hb,hematokrit,GDS,na darah rendah

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

 TL= 45 cm
 TB= (84,88)-(0,24x60)+(1,83x45)
= 152cm
 LILA = 23,5
 BBI = 90%(152-100)= 46,8
 Status gizi = (23,5/30,7) x 100% = 76%

Kesimpulan Antropometri (AD):

Status gizi pasien kurang

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

No Pemeriksaan Hasil Nilai normalitas keterangan

1. Suhu 36,7 ºC 36 – 37 ºC normal
2. Nadi 84 x/menit 60-100x/menit normal
3. TD 110/80mmHg 120/80 mmHg normal
4. RR 20x/menit 12-20x/menit normal
5. Kesadaran Compos mestris
Kesimpulan Phisical Data (DT) :
Hasil pemeriksaan fisik klinis normal

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
 4
 Pasien didiagnosis anemia+dyspepsia+gagal ginjal
 Pasien datang dengan keluhan muntah,lemas berulang selama 1 minggu
 7 bulan yang lalu terjadi penyumbatan pada ginjal
 Baru mengetahui gagl ginjal saat opname
 Mempunyai riwayat maag ±3 tahun lalu
 Terapi obat dirumah
1. Pil pegel linu
2. Obat maaf
 Terapi obat
1. Inf NaCl 20 tpm
2. Inj Ranitidin 2x1
3. Nacl block
4. Transfuse darah
Kesimpulan client history :
Pasien di diagnosis dokter anemia+dyspepsia+gagal ginjal

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI 5.4 Penurunan Disfungsi ginjal Asupan protein 115%
kebutuhan Ureum 275,3
protein Kreatinin 8,07
Hb 7,3 gr/dl
NI 2.1 Kekurangan Kekurangan pengetahuan terhadap % asupan
intake makanan kecukupan kebutuhan makanan E = 26%
dan minuman P = 13%
oral L =12%
Kh = 33%
GDS = 43mg/dl

NI.5.2 Malnutrisi Malabsorbsi dan kekurangan dalam %asupan E= 67%, KH=50% LILA =
pengetahuan mengenai kebutuhan 23,5 cm
kecukupan gizi
 5
NBI.I Kekurangan Perhatian dan keyakinan yang salah Asupan makanan yang tidak sesuai
pengetahuan mengenai makanan dan zat gizi E = 67%
berhubungan P = 188%
dengan makanan L =95%
dan zat gizi Kh = 47%

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

 Penurunan kebutuhan protein berkaitan disfungsi ginjal ditandai Asupan protein 115% ,Ureum 275,3,
Kreatinin 8,07 , Hb 7,3 gr/dl

 Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan Kekurangan pengetahuan terhadap
kecukupan kebutuhan makanan ditandai % asupan E = 26% ,P = 13%, L =12%, Kh = 50%, GDS = 43mg/dl

 Malnutrisi berkaitan dengan malabsorbsi dan kekurangan dalam pengetahuan mengenai kebutuhan
kecukupan gizi yang ditandai % asupan E = 67% Kh = 50%, Kekurangan pengetahuan berhubungan dengan
makanan dan zat gizi berkaitan dengan perhatian dan keyakinan yang salah mengenai makanan dan
zat gizi ditandai asupan makanan yang tidak sesuai yaitu E = 67%, P = 188%, L =95%, Kh = 47%

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
 Memberikan asupan makanan sesuai kebutuhan yaitu energi =1638 kal, protein 61 gram,lemak 45
gram, KH =283 gram
 Menurunkan dan mempertahankan kadar ureum dan kreatinin hingga mencapai nilai normalitas yaitu
ureum= 10-50 mg/dl dan kreatinin 8,07 mg/dl
 Meningkatkan dan mempertahankan kadar Hb hingga mencapai nilai nornalitas yaitu 11,7-15,5 gr/dl

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Energi = 35 x BBI = 35 x 46,8 = 1638 kal
P = 0,6 x BBI= 0,6 x 46,8 = 28 gr
Lemak = ( 25% x 1638 ) : 9 = 45 gram
KH = (68% x 1638) : 4= 278 gram

Range
E = 1588-1688 kal
P = 26,6-29,4 gram
L= 42,75-47,25 gram
Kh = 264-291 gram
 6

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG

BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Diet rendah protein Oral 3x makanan utama energi =1638 kal, protein 61
Makanan lunak 3x snack gram,lemak 45 gram, KH =283
gram
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan 3x/hari comstock Sisa makanan <20%
energi =1638 kal,
protein 61 gram,
lemak 45 gram,
KH =283 gram
Ureum Pemeriksaan laboratorium Ureum =10-50 mg/dl
selanjutnya
Kreatinin Pemeriksaan laboratorium Kreatinin = 0,6-1,2 mg/dl
selanjutnya
Hb Pemeriksaan laboratorium Hb =11,7-15,5 gr/dl
selanjutnya
 7

BAHAN MAKANAN BAHAN MAKANAN BAHAN MAKANAN

DIANJURKAN YANG DIBATASI YANG TIDAK
DIANJURKAN
Sumber karbohidrat Sumber Karbohidrat Sumber Karbohidrat Crackers,biscuit,ca
sederhana: Kompleks ke
gula, selai, sirup, permen, : nasi, jagung,
madu kentang,
untuk menambah energi m a ca ro n i ata u
(suplemen) pasta ,
Agar-agar, jelly havermout, ubi/talas

Sumber hewani Daging kambing, ayam, Dendeng, lauk

ikan, awetan/kalengan
hati, keju , udang,
telur

Sumber nabati Tahu,tempe,kacang

kacanga, dan produk
olahannya

sayuran Wortel,kangkung,labu Sayuran tinggi Kalium Sayuran mentah (lalapan)

siam,terong, sayuran hijau seperti
secukupnya peterseli, buncis,
bayam, daun
pepaya muda, dll
apabila
pasien mengalami
Hiperkalemia

Buah Buah-buahan tinggi

Kalium
seperti apel, alpukat,
jeruk,
pisang, pepaya, dll
apabila
pasien mengalami
Hiperkalemia

Lain lain Minyak jagung, minyak Minyak kelapa sawit, Minuman bersoda
kacang tanah, minyak santan
kelapa , minyak kedelai, dan kental, mentega, dan
margarin rendah garam lemak
hewan
 8
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Risna Yuliasita NAMA PASIEN : Dami

P13374312150888 KASUS :
anemia+dyspepsia+Gaga
l ginjal

Protein Vit. Vit.

Menu Bahan Brt ENERGI LMK HA C F Fe Vit. A Na K Chols
Waktu (gr) B1 C
(g ( mg ( mg
Kal Hwn Nbt (gr) (gr) (mg) (mg) (mg) (SI) (mg) (mg) (mg)
r) ) )

pagi bubur kasar bubur kasar 40 144 0 2.72 0.3 32 2.4 56 0.32 0 0.048 0 2 40 0
Rolade ayam goreng utuh Ayam 35 105.7 6.37 0 8.8 0 4.9 70 0.53 283.5 0.028 0 35 122.5 21
Roti putih 5 12.4 0 0.4 0.1 2.5 0.5 4.75 0.08 0 0.005 0 26.5 4.55 0
Telur ayam 5 8.1 0.64 0 0.6 0 2.7 9 0.14 45 0.005 0 0 0 27.5
Asem-asem buncis wortel Buncis 25 8.75 0 0.6 0.1 1.9 16.3 11 0.28 157.5 0.02 4.75 0 0 0
Wortel 25 10.5 0 0.3 0.1 2.3 9.75 9.25 0.2 3000 0.015 1.5 17.5 61.25 0
Minyak kelapa 2 17.4 0 0.02 2 0 0.06 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sub Total 306.85 7.01 4.04 12 38 36.6 160 1.53 3486 0.121 6.25 81 228.3 48.5

Snack Puding roti tawar Agar-agar 2 0 0 0 0 0 8 2.5 0.1 0 0 0 0 0 0

Roti putih 30 74.4 0 2.4 0.4 15 3 28.5 0.45 0 0.03 0 159 27.3 0
Gula pasir 10 36.4 0 0 0 9.4 0.5 0.1 0.01 0 0 0 0.03 0.05 0
Mentega 5 36.25 0.03 0 4.1 0.1 0.75 0.8 0.06 165 0 0 49.35 0.75 12.5
sirup Sirup 30 63.9 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sub Total 210.95 0.03 2.4 4.4 41 4.25 29.4 0.52 165 0.03 0 208.4 28.1 12.5
40
Siang bubur kasar Beras giling 40 144 0 2.72 0.3 32 2.4 56 0.32 0 0.048 0 2 40 0
Prestu pepes bakar Bandeng 35 45.15 7 0 1.7 0 7 52.5 0.7 52.5 0.018 0 0 0 0
Gula aren 5 18.4 0 0 0 4.8 3.75 1.75 0.15 0 0 0 1.2 11.5 0
Bobor lung Daun ketela rambat 20 9.4 0 0.56 0.1 2.1 15.8 13.2 2 1203 0.024 4.4 0 0 0
Gambas/oyong 40 7.2 0 0.32 0.1 1.6 7.6 13.2 0.36 152 0.012 3.2 0 0 0
Santan peras, dengan
air 20 24.4 0 0.4 2 1.5 5 6 0.02 0 0 0.4 0.8 64.8 0
 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sub Total 248.55 7 4 4.1 42 41.6 143 3.55 1408 0.102 8 4 116.3 0

Snack Apem Tepung beras 20 72.8 0 1.4 0.1 16 1 28 0.16 0 0.024 0 0 0 0

Tepung terigu 10 36.5 0 0.89 0.1 7.7 1.6 10.6 0.12 0 0.012 0 0.2 40 0
Gula pasir 10 36.4 0 0 0 9.4 0.5 0.1 0.01 0 0 0 0.03 0.05 0
Tape singkong 10 17.3 0 0.05 0 4.3 3 3 0 0 0.007 0 0 0 0
Santan peras, dengan
air 20 24.4 0 0.4 2 1.5 5 6 0.02 0 0 0.4 0.8 64.8 0
teh Gula pasir 10 36.4 0 0 0 9.4 0.5 0.1 0.01 0 0 0 0.03 0.05 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sub Total 223.8 0 2.74 2.2 48 11.6 47.8 0.32 0 0.043 0.4 1.06 104.9 0

Mlm bubur kasar Beras giling 40 144 0 2.72 0.3 32 2.4 56 0.32 0 0.048 0 2 40 0
Empal daging Daging sapi 50 103.5 9 0 7 0 5.5 85 1.4 15 0.04 0 0 0 0
Gula aren 5 18.4 0 0 0 4.8 3.75 1.75 0.15 0 0 0 1.2 11.5 0
Minyak kelapa 2 17.4 0 0.02 2 0 0.06 0 0 0 0 0 0 0 0
Santan peras, dengan
air 20 24.4 0 0.4 2 1.5 5 6 0.02 0 0 0.4 0.8 64.8 0
Asem labu siam, labu kuning dan
kangkung Labu siam 20 5.2 0 0.12 0 1.3 2.8 5 0.1 4 0.004 3.6 0 0 0
Labu waluh 20 5.8 0 0.22 0.1 1.3 9 12.8 0.28 36 0.016 10.4 0 0 0
Kangkung 10 2.9 0 0.3 0 0.5 7.3 5 0.25 630 0.007 0.3 0 0 0
sirup Sirup 30 63.9 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sub Total 385.5 9 3.78 11 58 35.8 172 2.52 685 0.115 14.7 4 116.3 0

Maizena ( pati
Snack Naga sari bandung jagung ) 20 68.6 0 0.06 0 17 4 6 0.3 0 0 0 0 0 0
Santan peras, dengan
air 15 18.3 0 0.3 1.5 1.1 3.75 4.5 0.02 0 0 0.3 0.6 48.6 0
Gula pasir 10 36.4 0 0 0 9.4 0.5 0.1 0.01 0 0 0 0.03 0.05 0
air madu Madu 20 58.8 0 0.06 0 16 1 3.2 0.18 0 0 0.8 12 42 0
Sub Total 182.1 0 0.42 1.5 43 9.25 13.8 0.51 0 0 1.1 12.63 90.65 0

Total 1589 35 42 270 139 565 8.94 5744 0.411 30.5 311.1 684.6 61
% asupan 97% 119% 93% 97%
10
11