BAB II

PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Manusia Oksigenasi di RSUD.dr. Pirngadi Medan

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen ruangan setiap kali
bernapas (Wartonah, 2006).

Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan

manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel. Kekurangan
oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya
adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar
kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu
memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).
Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara
melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen sehingga
konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh.

Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada
tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat didalam tubuh (Alimul,
2006).

1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;
nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
− Nyeri
− Paparan lingkungan atau geografi
− Batuk
− Bunyi nafas mengi

Universitas Sumatera Utara

 − Frekuensi insfeksi pernapasan
− Masalah penyakit paru masa lalu
− Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan
4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi system kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)
6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
− Riwayat hipertensi
− Merokok
− Usia paruh baya atau lanjut usia
− Obesitas
− Diet tinggi lemak
− Peningkatan kolesterol
7) Riwayat penggunaan medikasi
8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).
b. Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit
pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan
adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan
darah (Alimul, 2006).
c. Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Alimul, 2006).

Universitas Sumatera Utara

− Pengkajian Fisik
− Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,
kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,
kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada
secara umum, adanya sianosis,jejas pada daerah operasi.
− Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas
dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan penggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-
tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada
telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu
yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu,
palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan
dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas masa dan
kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler.
− Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk
dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung
perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi
pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
− Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau
kualitasnya.

Universitas Sumatera Utara

 Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat, auskultasi
sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru,
auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler, bronchial,
bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi
napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005).
d. Pemeriksaan Diagnostic
− Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas
darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
− Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
− Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005).

2. Analisa data
Data Subjektif
− lemah
− Sesak napas
− Nyeri dada
− Batuk tak efektif
− Demam
− Ansietas
− Berat badan menurun

Data Objektif
− Gelisah
− Dispnea
− Trauma
− Suara napas tidak normal
− Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan
− Obstruksi trakea
− Pendarahan aktif
− Infeksi paru
− Perubahan irama dan jumlah pernapasan
− Penggunaan otot bantu napas

Universitas Sumatera Utara

 − Vasokontriksi
− Hipovolemia
− Edema
− Efusi pleura
− Atelektasi (Iqbal, 2005).
3. Rumusan masalah
− Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
− Nyeri akut
− Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
− Pengangkatan sebagian glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk,
dan menelan
− Perubahan sementara atau permanen pernapasan ( leher tergantung
kepatenan stoma )
− Sekresi banyak dan kental
Tujuan :
− Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.
− Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
Kriteria Hasil :
− Tidak mengalami aspirasi
− Mengeluarkan secret secara efektif
− Mempunyai jalan napas yang paten
− Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
Intervensi dan Rasional :
− Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekret.
Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat / obstruksi jalan napas
− Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau
air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.

Universitas Sumatera Utara

 − Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui
IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret
untuk membantu pengeluarannya.
− Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung.
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret
hilang/peningkatan pengeluaran.
− Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
− Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
(Dongoes, 1999) .

2) Nyeri Akut
Berhubungan dengan :
− Adanya luka post operasi
− Pembengkakan jaringan

Tujuan :
− Rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan intervensi

Kriteria Hasil :
− Klien mengatakan rasa nyeri berkurang / hilang
− Klien tampak rileks / tidak tampak kesakitan
− Klien dapat beraktivitas dan istirahat sesuai kemampuan

Intervensi dan Rasional :

− Ajarkan tindakan penurunan nyeri non invasif, yaitu strategi relaksasi
seperti tarik napas dalam
Rasional : Dengan teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

Universitas Sumatera Utara

 − Berikan informasi sebab-sebab nyeri dan durasi akan berlangsung bila
diketahui
Rasional : Untuk meningkatkan pemahaman pasien

3) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :
− Penurunan masukan sekunder terhadap nyeri saat menelan
− Gangguan mekanisme umpan balik keinginan mau makan,rasa,bau
karena perubahan pembedahan
Tujuan :
− Klien dapat meningkatkan intake nutrisi yang adekuat
Kriteria Hasil :
− Klien dapat menghabiskan makanan yang dihidangkan
− Klien dapat mempertahankan BB ideal
− Klien memahami pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan
Intervensi dan Rasional :
− Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
Rasional : untuk proses penyembuhan
− Tawarkan makanan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : makanan dalam porsi kecil mengurangi kelelahan
− Timbang BB tiap hari dalam waktu yang sama
Rasional : untuk mengetahui bila ada perubahan atau penurunan BB

Universitas Sumatera Utara

A. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jln. Perintis no. 14 Kecamatan Medan timur
Tanggal Masuk RS : 23-05-2014
No. Registier : 00.92.45.93
Ruangan/kamar : XVII / Dahlia II kamar I bed 3
Golongan Darah :A
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014
Tanggal Operasi : 28-05-20014
Diagnosa Medis : Karsinoma Laring

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh sulit bernapas dan susah untuk mengeluarkan sekret yang ada
di tenggorokannya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Adanya penumpukan sputum didaerah tenggorokan
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Melakukan tindakan suction dan memberi posisi semi fowler
B. Quantity/Quality

Universitas Sumatera Utara

 1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sakit dan nyeri saat melakukan pergerakan
Bagaimana dilihat
Pasien tampak terbaring lemas ditempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasinya didaerah tenggorokan
2. Apakah menyebar
Tidak
D. Severity
Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan sering meringis
E. Time
Klien mengatakan nyeri dan sesak datang tidak tentu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Tidak pernah dilakukan pengobatan
C. Pernah dirawat / dioperasi
Klien belum pernah dioperasi ataupun dirawat
D. Lama dirawat
Klien belum pernah dirawat
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
F. Imunisasi
Klien mengatakan imunisasi lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Orang tua klien tidak ada mengalami penyakit serius

B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit

Universitas Sumatera Utara

 C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan ibu klien telah meninggal
E. Penyebab meninggalnya
Klien mengatakan penyebab meninggal karena faktor usia
VI. RIWAYAT OBSTETRIK

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengatakan bahwa yakin anaknya akan sembuh

B. Konsep diri
- Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai
seluruh tubuhnya
- Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari
penyakitnya
- Harga diri :klien tetap percaya diri
- Peran diri :Klien adalah seorang istri dan ibu
- Identitas : Klien menyadari dirinya seorang
Ibu

C. Keadaan emosi : Klien kelihatan lemah dan

emosinya masih normal

D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Orang tua
- Hubungan dengan keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Hambatan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan

E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan dirinya
seorang islam

Universitas Sumatera Utara

 - Kegiatan ibadah : Klien rutin mengerjakan sholat 5
waktu meskipun hanya terbaring
di tempat tidur

VIII. STATUS MENTAL

Tingkat kesadaran : compos mentis
- Penampilan : Klien tampak kurang rapi
Pembicaraan : Suara parau
Alam perasaan : Lesu
Afek : Normal
- Intraksi selama wawancara :

IX. Pemeriksaan fisik head to toe

A. Keadaan umum : Pasien berbaring dan lemas
B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37 oC
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 30 x/menit
- Skala nyeri :5
- TB : 150 cm
- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan head to toe

Kepala dan rambut
- Bentuk : simetris dan oval
- Ubun-ubun : tepat ditengah
- Kulit kepala : bersih

Rambut
- Penyebaran dan keadaan
rambut : berwarna hitam

Universitas Sumatera Utara

- Bau : Tidak ada bau khas
- Warna kulit : kuning langsat

Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : oval, simetris

Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap,Normal, Simetris
- Palpebra : Tidak Ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (tidak Anemis) dan
Sklera (tidak Icterus)
- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya
- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan
peradangan

Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi : Normal dan Simetris
- Lubang Hidung : Normal, Simetris
- Cuping Hidung : Tidak ada

Telinga
- Bentuk telinga : Normal, Simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : cukup bersih dan normal

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi terdapat karang gigi
- Keadaan Lidah : baik

Leher
- Posisi Trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

Universitas Sumatera Utara

- Suara : Parau
- Kelenjar Limfae : Tidak ada pembesaran
- Vena Jugularis : Vena jugularis terlihat jelas
- Denyut nadi karotis :lokasi pulsasi

Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : bersih
- Warna : Kuning Langsat
- Turgor : < 3 detik
- Kelembaban : Kering
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisis payudara dan putting : tidak ada pemeriksaan
- Produksi ASI : tidak ada pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : bersih dan simetris
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : normal
- Pernafasan : 30 x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : ada
Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : Merata
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : ronchi

Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Dullness
- Auskultasi :bunyi jantung normal

Pemeriksaan Abdomen

Universitas Sumatera Utara

- Inspeksi :Simetris, tidak terdapat
benjolan
- Auskultasi : bising usus normal
- Palpasi : normal

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

- Genitelia (rambut pubis,lubang uretra) :Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan musculoskeletal/
ekstremitas :
- Kesimetrisan otot : otot simetris
- Edema : tidak terdapat edema

Pemeriksaan Neurologi
Nervus Olfaktorius /N I
Kemampuan menghidu pasien kurang baik
Nervus Optikus /N I
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 5 meter
- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflex pupil normal
- Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul
- Nervus Fasialis/N VII
- Klien mampu menggerakksan otot wajah

- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X

Klien mampu menelan, mengunyah
- Nervus Asesorius/N XI
Klien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya
- Nervus Hipoglossus/N XII
Klien dapat menggerakkan lidah ke kiri dan kekanan

Universitas Sumatera Utara

X. POLA KEBERSIHAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum
- Frekuensi makan/hari
- Nafsu dan selera makan
- Nyeri ulu hati
- Alergi
- Mual dan Muntah
- Waktu pemberian Makan
- Jumlah dan jenis makanan
- Waktu pemberian caira/minum
- Masalah makanan dan minum
II. Perawatan diri/Personal hygine
- Kebersihan tubuh
- Kebersihan gigi dan mulut
- Pemeliharaan kuku
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB
- Karakter feses
- Riwayat pendarahan
- Diare
: 3 x/hari
: baik
: Tidak ada nyeri ulu hati
: tidak ada alergi
: tidak ada mual dan muntah
: tidak menentu
: porsi kecil dan sering
: sesuai dengan kebutuhan pasien
: klien hanya mampu makan bubur
: tubuh pasien terlihat bersih
: gigi terdapat penumpukan karang gigi
: kuku pasien terlihat sedikit panjang
Mandiri Sebahagian Total





: 1-2 x/hari
: kuning, encer, berbau khas
: Tidak ada riwayat pendarahan
: riwayat diare ada
Universitas Sumatera Utara
 - penggunaan Laktasif : tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : tidak tentu
- Karangkter urin : kuning berbau khas
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan
- Upaya mengatasi masalah : tidak ada maslah

ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah keperwatan

1 DS : Pasien mengeluh Adanya benda asing Ketidakefektifan
sesak napas di jalan napas / selang bersihan jalan napas
DO: tracheostomy
- Terdapat luka post
operasi tracheostomy Obstruksi jalan napas
- RR : 30x/menit
- Terdengar suara sekret Ketidakefektifan
saat pasien bernapas bersihan jalan napas

2. DS :Pasien mengeluh nyeri Pemasangan Nyeri Akut

DO : Tracheostomy

- Inflamasi di sekitar
Adanya luka pasca
lokasi bedah
Bedah
- Wajah pasien meringis
kesakitan
Nyeri

3. DS : Pasien mengatakan Post tracheostomy Nutrisi kurang dari

tidak napsu makan kebutuhan tubuh
DO: Gangguan
- BB klien menurun mekanisme makan
- Kesulitan makan Terganggu

Universitas Sumatera Utara

 - Kulit kering
Penurunan berat
badan

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

2. Nyeri akut
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan atau membandelnya secret
d/d klien mengalami sesak dan sulit bernapas
2. Nyeri akut b/d adanya selang tracheostomy d/d ketidaknyamanan pada area
bedah dan nyeri karena menelan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan keinginan makan karena
perubahan pembedahan d/d klien menolak makan, kurang tertarik pada
makanan

Universitas Sumatera Utara

 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/ No. Dx Perencanaan Keperawatan

tanggal
Senin/02- 1.
06-2014 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan
oksigenasi yang adekuat untuk kebutuhan individu dapat terpenuhi
Kriteria hasil:
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk memperbaiki /
mempertahankan jalan napas bersih dalam tingkat kemampuan

Rencana tindakan Rasional

- Awasi frekuensi / kedalaman
pernapasan, catat kemudahan
bernapas.auskultasi bunyi
napas.Selidiki kegelisahan,
dispnea, terjadinya sianosis
- Perubahan pada pernapasan,
penggunaan otot aksesori
pernapasan, obstruksi jalan
napas dapat menimbulkan tidak
efektifnya pola pernapasan dan
gangguan pertukaran gas.

- Tinggikan kepala 30-45 derajat - Memudahkan drainase secret,

kerja pernapasan dan ekspansi
paru

- Dorong batuk efektif dan - Mobilisasi secret untuk

napas dalam membersihkan jalan napas dan
membantu mencegah
komplikasi pernapasan.

- Melakukan tindakan suction - Mengurangi akumulasi sekcet

setiap 2 jam dan memperlancar pernapasan

Universitas Sumatera Utara

 Hari/ No. Dx Perencanaan Keperawatan
tanggal
Selasa/03- 2. Tujuan :
06-2014 Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan
Kriteria hasil:
Nyeri hilang

Rencana tindakan Rasional

- Berikan informasi sebab-sebab
nyeri dan durasi nyeri
- Dorong klien untuk
mengeluarkan saliva atau
penghisap mulut dengan hati-
hati bila tak mampu menelan
-Sokong kepala dan
dengan
bantal.
- Untuk meningkatkan pemahaman
pasien dan keluarga tentang
sebab nyeri dan mengurangi
kecemasan.
- Menelan menyebabkan aktivitas
otot yang dapat menimbulkan
nyeri karena edema / regangan
jahit
leher - Kelemahan otot diakibatkan
oleh reseksi otot dan saraf pada
struktur leher dan bahu.Kurang
sokongan mengakibatkan
cedera pada daerah jahitan

- Selidiki perubahan - Menunjukkan terjadinya

karakteristik nyeri.Periksa
mulut, jahitan tenggorok untuk
trauma yang baru
komplikasi yang memerlukan
evaluasi lebih lanjut.Jaringan
terinflamasi dan kongesti dapat
dengan mudah mengalami
trauma dengan penghisapan

Universitas Sumatera Utara

 Hari/ No. Dx Perencanaan Keperawatan
tanggal
Rabu /04- 3. Tujuan :
06-2014 Klien dapat meningkatkan nutrisi yang adekuat
Kriteria hasil:
Berat badan normal

Rencana tindakan Rasional

- Jelaskan pentingnya nutrisi yang - Untuk proses penyembuhan
adekuat
- Timbang BB tiap hari dalam - Untuk mengetahui bila ada
waktu yang sama perubahan dan penurunan BB

kateter

Universitas Sumatera Utara

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx (SOAP)
Senin /02- 1 • Mengobservasi kesulitan S: -
06-2014 bernapas
• Mengauskultasi bunyi napas O:
• Mengobservasi adanya sekret − Terdengar bunyi napas
• Memberikan posisi nyaman ronchi
pada pasien − Terdengar adanya secret
• Melakukan tindakan suction saat batuk

• Melakukan vital sign − Klien terlihat sesak napas

− Vital Sign
Intervensi kolaboratif TD : 120/70 mmHg
• Memberikan terapi obat HR : 80x/i
Ventoline 1 amp/12 jam untuk RR : 32x/i
mengencerkan secret Temp: 37,2 oC
A: masalah belum teratasi
− Pasien masih terlihat
sedikit gelisah
− Secret (+)
− Batuk efektif (+)
P: intervensi dilanjutkan,
dengan pemberian
ventoline 1 amp
2. • Mengobservasi penyebab nyeri S: -
• Mengobservasi intensitas nyeri O:
• Memberikan posisi yang − pasien tampak gelisah
nyaman seperti menyokong − klien sering menjaga lokasi
kepala dan leher nyeri
− wajah klien meringis
Intervensi Kolaboratif A:
• Memberikan terapi obat anti Masalah belum teratasi

Universitas Sumatera Utara

 nyeri yaitu keterolac 1amp/
12jam
3. • Mengauskultasi bising usus
• Menjelaskan pentingnya
nutrisi yang adekuat
• Menganjurkan klien untuk
makan porsi kecil tapi sering
• Memantau input dan output
nutrisi
Intervensi Kolaboratif
• Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pengaturan nutrisi klien
yaitu MB II atau bubur
− Pasien terlihat gelisah
− Skala nyeri 5
− Durasi nyeri 5-10 menit
P:
Intervensi dilanjutkan
− Mengajarkan teknik
relaksasi seperti perubahan
posisi
S: -
O:
− Bising usus > 5 x
− Klien tampak lemas
− Mual, muntah (+)
A:
Masalah belum teratasi,
− Pasien tampak lemas
− Mual, muntah(+)
P:
Intervensi dilanjutkan
− Melakukan kolaborasi
dengan gizi untuk terapi
makanan yang seimbang
Universitas Sumatera Utara
 EVALUASI
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker laring
dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep
keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat
pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam
pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak
kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis
menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh
langsung dari pasien.
Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar oksigenasi, penulis
menemukan diagnose yang sama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, selain itu
penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada
pasien yaitu penulis menemukan adanya nyeri dada pada klien dan gangguan pola
makan sehingga asupan nutrisi tidak tercukupi pada pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka
dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama
penulis melakukan pemantauan terhadap pola pernapasan, dari hasil pengkajian penulis
menemukan ketidaknormalan pada pola napas pasien dimana respiratory rate pasien
30x/i. Setelah perawat melakukan pengkajian ternyata terdengar suara dahak di daerah
tenggorokan pasien. Maka perawat memberikan intervensi dengan memberi terapi
ventolin 1 amp/12 jam dan suction pasien untuk mengencerkan secret dan untuk
mengurangi asupan sekret
Pada diagnosa yang kedua perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas
nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di daerah
pembedahan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, dan
memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah
diberi intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara
bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih
dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan
bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya.
Diagnosa terakhir perawat menemukan adanya gangguan asupan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh dengan ditemukannya data pasien kurus, dan auskultasi usus
terdengar bising usus > 8 kali, dan pasien mengatakan sulit menelan, Perawat

Universitas Sumatera Utara

menganjurkan untuk makan dalam porsi kecil tapi sering, mengonsumsi makanan yang
lunak, karena makan porsi kecil tapi sering dapat mengurangi kelelahan dan
mempercepat penyembuhan. Dari intervensi yang dilakukan, pasien belum sepenuhnya
menunjukkan kemampuan memenuhi asupan nutrisi yang adekuat dengan baik.
Sehingga perawat mendelegasikan intervensi keperawat lain serta ke keluarga pasien
sehubungan dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RSUD.dr. Pirngadi
Medan. Dalam melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang dialami
penulis, pasien dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi hanya
berfokus kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari tiga masalah yang ditemukan
masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan
di RSUD.dr. Pirngadi Medan.

Universitas Sumatera Utara