RSUD H.

ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jl. Jend. Sudirman No. 10 Marabahan
Telp (0511) 4799118 Kode Pos 70513

N0.RM :
NAMA :
RINGKASAN PULANG Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

(Mohon Diisi/tempelkan label jika ada)

DPJP :

JAM Pengisian Catatan :

TANGGAL
TANGGAL MASUK KELUAR/MENINGGAL RUANGAN KELAS

INDIKASI/ALASAN MRS

DIAGNOSA MASUK

RINGKASAN RIWAYAT
PENYAKIT & PEMERIKSAAN
FISIK YANG SIGNIFIKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(HASIL LABORATORIUM/P.A/X
RAY/USG/EKG DAN YG
BERHUBUNGAN)

DIAGNOSA AKHIR
1.
a. DIAGNOSIS UTAMA
2.
b. DIAGNOSA SEKUNDER/
 1.
DIAGNOSA KOMPLIKASI
2.
3.
4.
5.
6.

TINDAKAN/ OPERASI

MOBILISASI SAAT KRS : JALAN TONGKAT KURSI RODA BRANCART LAIN ;........

PASIEN DI JEMPUT OLEH

TN/NY/SDR ;................... HUBUNGAN DENGAN PASIEN ;...........................
TINDAK LANJUT

ALAT YANG MASIH TIDAK ADA NGT LAIN-LAIN ;................................

TERPASANG

PERAWATAN DIRUMAH