Lampiran 1

Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran

Nomor : FR.ot.ol /t.9lgo?r/2og
Tanggal : 25 Juli 2019

(contoh fOR)

KERANGKA AGUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PROVINSI
(disesuaikan persubbidang)
DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN TAHUN 2O2O

URUSAN KESEHATAN

UNlT ORGANISAS! Dinas Kesehatan

LOKASI KEGIATAN
SASARAN PROGRAM
INDIIGTOR KINERJA PROGRAM
KEGIATAN
SASARAN KEGIATAN diisi perkegiatan
I NDIKATOR KI NERJA KEGIATAN diisi perkegiatan
KELUARAN (OUTPUD diisi perkegiatan
r NDTKATOR KELUARAN (OUTPUT) diisi perkegiatan

A. LATAR BELAKANG
Diisi dengan latar belakang kegiatan yang akan dilaksanakan
B. PENERIMA MANFAAT
Diisi dengan penerima manfaat dari kegiatan yang akan dilaksanakan
C. JENIS KEGIATAN
1, PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
a. Kegiatan....beserta detail kegiatan...
b. Kegiatan....beserta detail kegiatan...
c. dst....
2, PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA
a. Kegiatan....beserta detail kegiatan...
b. Kegiatan....beserta detail kegiatan...
c. dst..,.
 3. PENYEHATAN LINGKUNGAN
4. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAI(AT
5. UPAYA KESHATAN KERJA DAN OLAHRAGA
6. UPAYA PENGENDALIAN PENYAKIT
7. DUKUNGAN MANAJEMEN

D. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Metode Pelaksanaan
2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
a. Tahapan
b. Waktu Pelaksanaan
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep okt Nov Des
1 PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

Kegiatan
2 ..dst

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Kurun waktu pencapaian keluaran/pelaksanaan pekerjaan ini adalah

E. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang dibutuhkan untuk pelaksanaan

Kepala Dinas
Lampiran 2
Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran
Nomor : pR.or.ot / r .g lgog? /zotg
Tanggal : 25 Juli 2019
(contoh RAB)
RINCIAN ANGGARAN BELANJA
KELUARAN (OUTPUT) KEGTATAN T.A. 2020

Urusan
Unit Organisasi
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
lndikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (Output)
lndikator Keluaran (Output) Kegiatan

Uraian Rincian Perhitungan Harga Satuan Jumlah

Sat jumlah
2 5 6 7
PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
Kegiatan.
Belanja Bahan
ATK
Penggandaan OR x x HR x KL
Konsumsi rapat OR x x HR x KL
Belanja Jasa Profesi
> Dalam Kantor OR x x TR
Narasumber OR x x HR x KL
Moderator OR x x HR x KL
> Luar Kantor
Narasumber OR x x TR
Moderator OR x x HR x KL

Kepala Dinas....,