PEIIdERINTAH KAEUPATEN

Bf'LITUNG
REKAM MEDIS INSTAI"ASI GA\ryAT DARUR+T
DINASKISEIIATAN LAKT-LAKI I WANITA 1 ANAK
UPTD PUSKESTIAS ME MBATONG
JL Kegehatan No, 01 Desa Membaloug
Tanggal Berobat: / I NomorRekamMedis
Kec Membalong 33452
stltil : out kesrnxne*thofua*fii;pnruiL ctut

Nama KK
Nama Pasien
Status
Tanggal Lahir Umur:
Agama
Pekerjaan
Alamat

No. Kartu Jaminan Kesehatan

Anamnesa
KeluhanUtama :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
 n*sm Eddgse

ft
LJ
/<-->\
Li
/I --)'-L--
t I
,i l--
*1,il
/tti
I i\':
l/l ' I
i\\ /
l/i , \\\
{,;! illi, i 166 fiJi-i-
iil
I il\ i
! ii
I {l
I \I /iii i
iirl }

iiii i

\i\l
!i !i \ lll
\.1 x;
(,,. \,) #{J

b. Anak-anak

Dct E
,2,\
()
)*-<-

/i r* b

}]U

Pemeriksaan Penuqiaqg
4

Diagnosis

Terapi

Saran

PerawatJaga Tanda TlnSan Dokter Jaga

1.
2.
3.

(dr.