STATUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh:
Sri Wisnu Wardana
03012260

Penguji :
dr. Salikur K, M.Biomed, Sp.KJ
dr. Muh. Danial Umar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 10 JUNI - 13 JULI 2019
 STATUS UJIAN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

Nama : Sri Wisnu Wardana

NIM : 03012260
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta
Dokter Penguji: Tanda tangan:

dr. Salikur K, M.Biomed, Sp.KJ

Dokter Penguji: Tanda tangan:

dr. Danial Umar, Sp.KJ

I. IDENTITAS
Nama : Tn. H A
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanah Merah, Jakarta Utara
Agama : Islam
Bangsa/ Suku : Indonesia, Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Dinas Pertamanan
Dokter yang merawat : dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ
Ruang perawatan : Ruang Nuri
Tanggal Masuk RSJSH : 9 Juni 2019
Rujukan/datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga (Orang tua)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :
a. Tanggal 28 November 2018, pukul 16.30, di Ruang Nuri
b. Tanggal 29 November 2018, pukul 16.00, di Ruang Nuri
c. Tanggal 30 November 2018, pukul 16.00, di Ruang Nuri

Alloanamnesis :
Tanggal 30 November 2018, pukul 09.30, via telephone dengan Ibu Pasien

Keluhan Utama
 Pasien dibawa oleh Orang tua pasien ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto
Heerdjan karena mendengar suara-suara sejak 1 minggu yang lalu.

1. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien merupakan Tn. H A, seorang laki-laki berusia 36 tahun, sudah
menikah, saat ini masih bekerja, tinggal bersama istri dan anaknya
terkadang pulang tidur dirumah ibunya, beragama Islam, dan berasal dari
Tanah Merah, Jakarta Utara. Pasien datang di bawa oleh Orang tua ke IGD
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan pada hari minggu tanggal 9 Juni
2019, pasien ingin berobat ke rumah sakit karena mendengar suara-suara
dan meminta obat penenang. Saat di tanyakan oleh pewawancara pasien
mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul-mukul,
dan membunuh ibunya sendiri, namun masih bisa mengendalikan emosinya
sehingga tidak dilakukan pasien karena pasti nanti dipenjara jika dilakukan.

Menurut ibunya, sebelumnya 3 bulan yang lalu pasien sulit tidur awal waktu
suka terbangun tengah malam, paling parah bulan puasa lalu saat pulang
bekerja tiba-tiba pasien seperti orang kesurupan, makan banyak, malas solat
dan malas melakukan kegiatan, mengamuk, sampai diruqiah dengan di
bacakan doa-doa oleh ustad setempat, pasien suka kencing sembarangan
saat bekerja karena tidak bisa izin untuk ke toilet takut dimarahi mandornya.
Sesudah sedikit mereda emosinya pasien seperti ketakutan berlebihan, dan
bercerita kepada keluarganya bahwa sudah tidak tahan, dia ingin segera
berobat kerumah sakit.

Selama pasien dirawat pasien merasa lebih tenang dan mengikuti kegiatan
setiap hari di rumah sakit sesuai arahan perawat, tertib minum obat, pasien
juga bisa berkumpul dengan pasien lain dan tidak berulah, tetapi akhir-akhir
ini pasein merasa cemas mengenai keadaannya, istrinya dan anaknya di
rumah karena terlalu lama izin bekerja takut dikeluarkan dari pekerjaannya
sehingga nantinya tidak bisa menafkahi keluarganya. Pasien terkadang juga
sering khawatir mengenai makanan yang diberikan setiap hari, apakah aman
bagi dirinya.

Pemeriksa juga menanyakan sikap dan sifat kepribadian pasien sebelum

sakit, pasien suka terbuka mengenai masalah yang pasien alami, pasien bisa
bersosialisasi tidak ada masalah dengan teman dilingkungan, teman kerja,
dengan tetanggapun pasien berhubungan baik dan sopan.

Pada saat terakhir bertemu di ruang nuri, keadaan pasien sudah tenang,
Pasien cukup mengikuti kegiatan, menyapu, merapikan bangku makan,
pasien berkata dia ingin segera pulang dan bekerja. Pada saat ditanyakan
kembali mengenai suara bisikan terakhir mendengar pada hari jumat jam
15.30,yang menyuruh pasien untuk membunuh, hari berikutnya sampai
sekarang pasien mengatakan sudah tidak mendengar bisikan.

2. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut ibu pasien, pertama kali keluhan dirasakan pada tahun 2007,
dengan gejala kekambuhan yang sama namun lebih ringan tidak
sampai mengamuk seperti kesurupan, diawali oleh sulit tidur dan
mendengar suara-suara memerintah untuk membunuh.
Selama ini jika ada keluhan yang sama, keluarga membawa pasien
berobat ke puskesmas setempat dan diberikan obat penenang oleh
dokter.
Menurut ibunya pasien bisa melihat hantu, ketika kira-kira usia pasien
3 tahun, dia bercerita melihat rombongan hantu duduk bersama yang
berada dihalaman depan rumah seperti duduk bersama, sampai
sekarang menurut ibunya pasien masih bisa melihat hantu, sama
halnya dengan kejadian pasien kencing sembarangan pertama dia
melihat sosok hantu terlebih dahulu kemudian mengamuk seperti
kemasukan makhluk halus, pasien jadi sering mengeluh seperti ini saat
setelah pasien menikah dengan istrinya, sering khawatir mengenai
 keuangan keluarga pasien, istrinya merupakan sosok yang sering
menuntut untuk bisa membahagiakannya jika saat susah istrinya
jarang untuk mendukung suaminya.

Menurut pasien, saat SMP iya pernah dihujat oleh temannya bahwa
dia keterbelakangan mental, dikucilkan, dan dia merasa diguna-guna
oleh orang tapi tidak tahu siapa, yang dia yakini sampai sekarang,
pasien juga langsung sedih sampai meneteskan air mata ketika
menceritakan hal tersebut kepada pewawancara.

b. Riwayat Gangguan Medik

Pasien pernah mengalami kecelakaan motor ketika masih sekolah,
tetapi tidak mengalami sakit kepala berat, tidak sadarkan diri, maupun
muntah-muntah, pasien tidak pernah memiliki riwayat kejang, demam
(-), Hipertensi (-), jantung (-), paru (-).
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan terlarang (NAPZA)
jenis apapun.

2. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara, pasien termasuk anak
yang direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Saat ibu pasien
mengandung pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan, lahir dalam
keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir normal. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
b. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a) Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Selama masa ini menurut ibu pasien anaknya tidak ada kelainan
perkembangan,dan pertumbuhan.
b) Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif dan mempunyai
banyak teman. Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran saat di sekolah.
 Namun saat usia ini, ibu pasien mengetahui dan menganggap anak nya
bisa melihat hal-hal gaib seperti hantu
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Selama masa remaja sampai lulus sekolah, pasien sehari-hari tidak ada
masalah disekolah maupun pergaulan, kadang sesekali ada teman
pasien yang menginap dirumahnya. Sikapnya baik dengan
keluarganya, sayang dengan 4 adik, atau ramah dengan tetangga
rumahnya.
d) Masa Dewasa
Pasien sudah menikah. Pasien memiliki satu anak perempuan berusia
3 tahun, sehari-hari pasien bekerja sebagai petugas pertamanan yang
merawat taman kota.
c. Riwayat Pendidikan
Pasien memiliki pendidikan terakhir SMA atau sederajat dan tidak pernah
tinggal kelas.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja sejak lulus dari SMA kurang lebih usia 19 tahun.
Pasien bekerja sebagai petugas kebersihan pertamanan kota. Pasien
masih bekerja, mulai izin sudah 3 minggu semenjak pasien dirawat di
rumah sakit.

e. Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam. Pasien biasa melakukan sholat dan mengaji,
pasien mengaku sholat 5 waktu secara rutin setiap harinya. Saat
mengeluh mengamuk bulan puasa lalu menurut ibunya pasien jadi malas
solat. Sekarang saat di rawat dirumah sakit kembali salat secara rutin.
f. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien menikah usia 30 tahun, saat istri berusia 17 tahun dan dikaruniai
seorang anak 3 perempuan. Sekarang masih tinggal bersama istri di
kontrakan.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
h. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya baik-baik saja. Semenjak pasien
sakit seperti sekarang pasien tetap menjadi orang yang baik bagi
 keluarganya, namun sejak 3 bulan terakhir pasien sering cemas dan
khawatir keluarga masih mendukung kesembuhan pasien.
5. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat gangguan kejiwaan.

: Laki- laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
III. STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
1. Tekanan darah : 120/80
2. Suhu : 36,7oC
3. Nadi : 82x/menit
4. Respirasi : 18x/menit
5. TB/BB : 159/68
6. BMI : 26,9kg/m2

1. Kepala
Kepala : Normochepali
Rambut : Berdistribusi normal, rambut berwarna
hitam, tidak mudah cabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+,
nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis (-),
trismus (-)
 Lidah : Normoglossia, warna merah kehitaman,
lidah kotor (-)
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar

2. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, efloresensi
primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak nafas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus
simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang
paru

b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur - , gallop –
3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, ballotement (-)
4. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-), tidak ada bekas luka sayat di
tangan kanan atau kiri
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-)

b. Status Neurologis
 1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot (n), tremor(-),
distonia (-), disdiadokokinesis (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran :
Pemeriksaan Darah Lengkap
V. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada tanggal 28 juni 2018 di Ruang
Kenanga RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan.
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 36 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, mengenakan kaos dan celana pendek bangsal. Pasien tampak
cukup terawat. Kebersihan gigi cukup, kuku pasien tampak terawat,
rambut pendek hitam berdistribusi normal.
2. Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a) Sebelum wawancara
Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien di
ruang nuri, pasien terlihat senang dan menyambut pewawancara.
Sebelum dipanggil pasien sedang duduk di teras dan mengobrol
dengan teman-temannya. Saat dipanggil pasien langsung merespon
panggilan yang dilakukan pemeriksa dan juga saat pemeriksa
menjabat tangan untuk bersalaman pasien merespon salaman yang
diberikan pemeriksa.
b) Selama wawancara
Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien baik,
namun terkadang pasien pusing saat terlalu lama menatap
pemeriksa harus mengalihkan pandangnya. Pasien bergerak
normal, tidak terdapat perlambatan gerakan, gerakan kaki yang
 berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan tidak ada, pasien
terlihat cukup berenergi.
c) Sesudah wawancara
Pasien merasa senang telah dikunjungi dan diwawancara. Pasien
merasa ada teman dan merasa adanya kehangatan antara
pewawancara dengan pasien.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif
5. Pembicaraan
Cara bicara : Pasien berbicara secukupnya dan
menjawab dengan baik setiap pertanyaan
yang diberikan. Saat pasien berbicara
artikulasi jelas, intonasi dan volume cukup.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara
b. Alam Perasaan
Mood : Eutim
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
c. Gangguan persepsi
Halusinasi : (+) Auditorik (terakhir hari jumat tanggal 28 setiap
jam 15.30 suara bisikan itu muncul)
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
d. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Koheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham : Kejar (Karena sampai saat ini pasien masih merasa
diguna-guna sejak dahulu)
Preokupasi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
e. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 13 April 2018 pukul 16:00 di
ruang Kenanga.
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Cukup
 Kecerdasan Rata-rata
Atensi Konsentrasi baik
Orientasi
Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
- Waktu
malam dan pasien dapat menyebutkan jam pada saat
wawancara)
- Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dia
berada di mana)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda dan mengenal pasien lain yang berada di
satu ruangan dengan pasien, pasien mengingat nama
keluarganya)
Daya Ingat
Baik (pasien ingat pasien mempunyai 4 orang saudara
- Jangka
dan 1 saudara yang meninggal waktu lahir)
Panjang
- Jangka Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat
Pendek pagi hari)
- Segera Baik (pasien dapat mengingat 3 nama benda dengan
benar)
Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat mendeskripsikan mengenai
persamaan bola dan jeruk)
Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya
ditentukan oleh pemeriksa)
Kemampuan Baik (pasien dapat makan, mandi, dan berpakaian
Menolong Diri sendiri)

f. Pengendalian Impuls
Baik
g. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien mau bersosialisasi dengan teman-teman diruangan)
2. Uji Daya Nilai
Baik (Pasien menyadari bahwa mengamuk itu salah, membunuh
orang itu hukumnya )
3. Daya Nilai Realita (RTA)
Terganggu (terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual &
waham kejar)
h. Tilikan
 Derajat 4
i. Reliabilitas
Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi
Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
a) Gangguan / hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial
2. Distress / penderitaan :
3. Marah-marah, tegang dan gelisah mendengar suara-suara ditelinga
yang menyuruh membunuhnya namun dapat ditahan. Gangguan
merupakan gangguan fungsional karena :
a) Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
b) Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit
metabolik, infeksi, neoplasma)
c) Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
d) Tidak disebabkan oleh Trauma kepala
4. Gangguan psikotik, karena:
a) Adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan
adanya halusinasi auditorik dan visual, serta adanya waham kejar.
5. Gangguan ini termasuk gangguan skizofenia paranoid karena:
a) Memenuhi kriteria umum skizofrenia
b) Terdapat waham, yaitu waham kejar
c) Terdapat halusinasi audiotorik dan visual
b. Aksis II : Ciri Kepribadian Paranoid
Dari alloanamnesis didapatkan pasien merupakan pribadi cendrung susah
memaafkan saat dihina waktu sekolah anak yang keterbelakanan mental,
dan sekarang masih sedih jika mengingatnya, dan masih curiga bahwa
dia telah diguna-guna, sedih jika membahas masa lalunya.
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi fisik
d. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah berkaitan dengan Primary Support Group, istri pasien sering
menuntut agar membahagiakan dia, saat susah istri galak dan tidak mau
menuruti kata pasien sebagai suaminya, terutama mengenai masalah
keuangan keluarga, jarang memperhatikan pasien.
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
 GAF current : 40-31 (Beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, dan disabilitas berat dalam beberapa
fungsi)
GAF HLPY : 60-51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang )

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : F20.2 Gangguan Skizforenia Paranoid
b. Aksis II : F60.0 Ciri Kepribadian Paranoid
c. Aksis III : Tidak ada
d. Aksis IV : Primary Support Group
e. Aksis V : GAF current : 40-31
GAF HLPY : 60-51
VIII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologi : Tidak ditemukan adanya kelainan organik.
b. Psikologik : Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual,
waham kejar
c. Sosiologik : Keluarga masih mempercayai bahwa pasien sakit
akibat diganggu makhluk halus, yang menyebabkan pasien tidak ingin
berbuat apa-apa, Semakin sering mengalami keluhan seperti sekarang
karena masalah hubungan dengan istri pasein yang galak, dan suka
menuntut.
IX. PENATALAKSANAAN
a. Rawat Inap
Dengan indikasi:
1. Timbulnya tindakan agitasi (aktivitas motorik yang berlebih-lebihan
dihubungkan dengan perasaan ketegangan dari dalam diri)
2. Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
3. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
b. Psikofarmaka :
1. Risperidone 2x2 mg PO
c. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif
a) Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol.
b) Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya
c) Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
Yang Maha Esa
2. Psikoedukasi
Kepada keluarga:
 a) Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang gangguan yang dialami pasien
b) Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi
dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum
obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol. Dan juga menjadi
media cerita terhadap pasien.

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam (tidak ada tanda gangguan mental
organik)
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam (selama minum obat gejala
terkontrol sehingga pasien dapat bekerja dan melakukan kegiatan).
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam (Ibu pasien sadar harus
mengawasi minum obat dan menyempatkan waktu kontrol, namun tinggal
bersama istri yang kurang perhatian terhadap pasien, menjenguk saja semala
3 minggu pasien dirawat hanya 1 kali )