FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
HISTORY
Data Biografi
Status Alergi
- Obat-obatan : Ya Tidak
- Makanan : Ya Tidak
- Cuaca : Ya Tidak
- ____________: Ya Tidak
JikaYa, Spesifik ,______________________
JelaskanReaksinya,______________________
MK : _________________________________________________________________________
KeluhanUtama
- Nyeri : Ya Tidak *PQRST
- Keluhan Miksi
Stranguria : Ya Tidak
Hesitancy : Ya Tidak
Dysuria : Ya Tidak
Darah dalam Urine : Ya Tidak
An uria : Ya Tidak
Oliguria : Ya Tidak
Incontinensia Urine : Ya Tidak
Nokturia : Ya Tidak
Retensi Urine : Ya Tidak
MK : __________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang
Kapan Mulai dirasakan :_________________________________________________
Frekuensi Sakit :_________________________________________________
Lokasi Sakit :_________________________________________________
Keadaan yang Memperberat Sakit :_________________________________________________
Keadaan yang Memperingan Sakit :_________________________________________________
Tindakan untuk Mengatasi Sakit :_________________________________________________
Genogram
Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Riwayat Psikososial
1. Pola Nutrisi
Sebelum Masuk Rumah Sakit : BB :______________Kg TB : _______________Cm
Saat Di Rumah Sakit : BB :______________Kg TB : _______________Cm
IMT : __________ Kg/m2 Jelaskan : _________________
Minuman
Jenis Minuman Air Putih Kopi Soda Alkohol
Frekuensi : _____________x/hr
Jumlah : _____________ml/hr
MK :____________________________________________________________________________
2. Pola Eliminasi
BAK
Warna Urine : Kuning Jernih Kuning keruh Merah Putih Orange
Bau Urine : Amoniak Obat Busuk ___________
Frekuensi : _____________x/hr
Keluhan : Dsyuria Nocturia Urgency Hematuria
Retensiuria
Incontinensia : Ya Tidak
Jika Ya : Selalu Kadang-kadang SetiapHari SetiapMalam
Kesulitan Mengeluarkan di toilet
MK :____________________________________________________________________________
BAB
Konsistensi : Padat Cair
Frekuensi : ________________x/hr
Warna : Kuning Merah Hitam Pucat
Keluhan : Konstipasi Diare
3. Pola Aktivitas
Pekerjaan : ____________________________________
Toileting :____________________________________
Kebersihan :____________________________________
Mengalami Demineralisasi Tulang dengan Keterbatasan Fisik : Ya Tidak
MK : ___________________________________________________________________________
4. Pola Istirahat Tidur
Jam Tidur : < 6 Jam > 6 Jam
Apakah gangguan Kesehatan mempengaruhi Tidur Pasien
_______________________________________________________________________
MK : ___________________________________________________________________________
Pemeriksaan Fisik
Tools Assessment Dysfungsi Kidney System
KeadaanUmum
Tampak Sakit : Ringan Sedang Berat
Nyeri Abdomen
Kualitas : Tajam Terbakar Kram
Kuantitas : Konstan Intermiten
Radiasi : Lokal Umum
Timing : Berhubungan dengan makan Gerakan
Disfungsi Ginjal : Akut Kronis
Jika Terjadi Disfungsi Ginjal Akut
Pre Renal
Penyebab Vokal : Trombus Embolus Operasi
Penyebab Sistemik : Hipovolemik Luka Bakar SyokSeptik
Gejala lain yang Muncul
Oliguri ( < 400 ml / 24 jm )
Defisit Volume Cairan : Ya Tidak
JikaYa terdapat Tanda- tanda : Lesu Hipotensi Takikardi
Vena Jugularis Datar
MK : ___________________________________________________________________________
Intra Renal
Kelainan Elektrolit : Ya Tidak
MK :___________________________________________________________________________
Post Renal
Obstruksi : Ya Tidak
Jika Ya Disebabkan : Batu Striktur Tumor Pembekuan Darah
Tanda dan Gejala : Anuria Oliguria Out put Urine < 75 ml/ 24 jm
Bingung edema Cerebral Bunyi Jantung S3
Hypovolemia
MK : ___________________________________________________________________________
Komplikasi : EdemaParu Edema Perifer Respirasi Kussmaul Kejang
Anemia Perubahan Mental
MK :___________________________________________________________________________
Jika Terjadi Disfungsi Ginjal Kronis
Hilangnya Cadangan Ginjal : Nefron 50 % Mengalami Kerusakan
Insufisiensi Ginjal : Kehilangan Nefron 75 % Anemia Dehidrasi
Infeksi
Penyakit Ginjal Tahap Akhir : Kehilangan Nefron 90% Bingung Anemia
Hyperkalemia Perdarahan Memar Infeksi
Edema Paru Cairan>>>
Syndrom Uremik : Gatal-gatal dan tidak Nyaman Pada Kulit
Lapisan Putih diatas Kulit
Bau Urine pada Kulit
MK : __________________________________________________________________________
Pengobatan
Pre Renal
Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Urine Na (Normal 22-40 mEq/24hr)
Specific Gravity (Normal 1.015-1.030)
BUN↑ (Normal 10-26 mg/dL)
Creatinin eslightlyelevated (Normal 0.6-1.3 mg/dL)
Urine Osmolality (Normal 600-1400 mOsm/kg)
Urine sediment: Normal (Normal: none)
Intra Renal
Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Urine Na (Normal 22-40 mEq/24hr))
Specific Gravity (Normal 1.015-1.030)
BUN (Normal 10-26 mg/dL)
Creatinine↑ (Normal 0.6-1.3 mg/dL)
Urine Osmolality (Normal 600-1400 mOsmo/kg)
Urine sediment: RBC castsand cellular (Normal: none)
debris
BUN/Creatinin (Normal 10:1-20:1)
Post Renal
Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Urine Navaries (Normal 22-40 mEq/24hr)
Specific Gravity: variable (Normal 1.015-1.030)
BUN↑ (Normal 10-26 mg/dL)
Creatinine↑ (Normal 0.6-1.3 mg/dL)
Urine Osmolality (Normal 600-1400 mOsmo/kg)
BUN/Creatinineratio (Normal 10:1-20:1)
Frekuensi :____________________x/hr
Urgensi : Ya Tidak
Kuantitas : Kuat Lemah Sedang
Dysuria sewaktu berkemih : Pada Awal Pada Akhir Seluruh
Kesulitan dalam memulai atau menghentikan aliran urin : Ya Tidak
Perubahan warna dan bau urin : Ya Tidak
Hematuria : Ya Tidak
Inkontinensia (termasuk dorongan dan stres ) : Ya Tidak
Keberadaan batu atau sedimen dalam urin : Ya Tidak
Nokturia : Ya Tidak
Retensiurin : Ya Tidak
Penyakit Kuning
Sclera Icterik : Ya Tidak
Urine warna Teh : Ya Tidak
Buang Air Besar Berwarna Tanah Liat : Ya Tidak
Pruritus ( gatal-gatal ) : Ya Tidak
Riwayat Hepatitis A, Hepatitis B atau Hepatitis C : Ya Tidak
MK : ______________________________________________________________________________________
Riwayat penyakit Pada Male Riwayat Penyakit Pada Female
Hidrokel Ya Tidak Menstruasi History
Epididimitis Ya Tidak Menarche : Ya Tidak
Prostatism Ya Tidak LMP Ya Tidak
Varikokel Ya Tidak Interval : ____________________
Keteraturan : Teratur / Tidak teratur
Hernia, Testis tidak Turun Ya Tidak
Durasi dan jumlah aliran : ______________cc/ml
Spermatocele Ya Tidak Pre Menstrual Syndrome ( PMS ) Gejala
Disfungsi Ereksi , Ya Tidak Dismenore Ya Tidak
Torsi testis Ya Tidak Menopause Ya Tidak
Vasektomi Ya Tidak Perdarahan pasca Menopause Ya Tidak
PID Ya Tidak
Riwayat Obstetri
Term Ya Tidak
Primi/Multi/Nulipara Ya Tidak
Infeksi vagina Ya Tidak
Keputihan Ya Tidak
Komplikasi selama Kehamilan :_______________
Penggunaan kontrasepsi : ___________________
Pemeriksaan Fisik Male Pemeriksaan Fisik Female
Inspeksi abdomen Inspeksi abdomen
Simetris : Ya Tidak Simetris : Ya Tidak
Bekas Luka Ya Tidak Bekas Luka Ya Tidak
Dilatasi pembuluh darah Ya Tidak Dilatasi pembuluh darah Ya Tidak
Terlihat massa Ya Tidak Terlihat massa Ya Tidak
Hernia Ya Tidak
Auskultasi Auskultasi
Adanya bruit : Arterirenalis/Aorta Abdominal Adanya bruit : Arterirenalis/Aorta Abdominal
Peristaltik : ________ x/mnt Peristaltik :________ x/mnt
____________________________________________ ____________________________________________
Perkusi Kandung kemih Perkusi Kandung kemih
Distensi (mengidentifikasi dan kepenuhan) Ya Distensi (mengidentifikasi dan kepenuhan) Ya
Tidak Tidak
Palpasi Kandung kemih Palpasi Kandung kemih
Distensi/Nyeri tekan : Ya Tidak Distensi/Nyeri tekan : Ya Tidak
Lokasi :________________________________ Lokasi :________________________________
Ukuran :________________________________ Ukuran:________________________________
Bentuk :________________________________ Bentuk :________________________________
Mobilitas :________________________________ Mobilitas :________________________________
Menilai nyeri lepas yang menunjukkan iritasi Menilai nyeri lepas yang menunjukkan iritasi
peritoneal peritoneal
Inguinal dan kelenjar getah bening femoralis : Inguinal dan kelenjar getah bening femoralis :
Pembesaran : Ya Tidak Pembesaran : Ya Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak Nyeritekan : Ya Tidak
MK : _____________________________________________________________________________________
SYSTEM - MALE SYSTEM - FEMALE
Inspeksi Inspeksi
• Penis, Skrotum dan daerah kemaluan • Genitalia eksternal: Labia majora dan labia minora
Peradangan Lesi
Discharge Ulserasi
Lesi Massa
Bengkak Indurasi, dan area warna yang berbeda
Distribusi Rambut tdk merata Distribusi rambut
Kutil • Perineum :
• Rektum Lesi
Lesi Ulserasi
Discharge Massa
Pembengkakan Indurasi
Wasir Bekas Luka
Inguinalis dan femoralis daerah untuk hernia • Klitoris :
Palpasi Ukuran : __________
• Penis Lesi
Nyeri Ulserasi
Indurasi • Uretra :
Nodul Discharge
Lesi Lesi
• Testis danSkrotum: Ulserasi
Ukuran :__________ • Vagina : Pemeriksaan Spekulum
Posisi : __________ Peradangan
Atrofi Testis Debit : ___________
Nyeri Lesi
Bengkak Ulserasi
Massa Massa
Hidrokel Indurasi
Nodularity
Relaksasi Perineum
• Serviks : Pemeriksaan Spekulum
Posisi : ________________________
Warna : ________________________
Bentuk: ________________________
Ukuran : _______________________
Konsistensi Debit : _______________
Erosi
Ulserasi
Palpasi
• Skenedan kelenjar Bartholin :
Massa
Debit : ______________
Nyeri
• Serviks :
Nyeri Leher Rahim,
Pendarahan setelah kontak
Konsistensi Jaringan Serviks : ___________