CAMPO/ OPERACIÓN: LUGAR Y FECHA:

CONTRATISTA:
OBJETO DEL CONTRATO:
REPRESENTANTE(S) DE COPP:
REPRESENTANTE(S) DE CONTRATISTA:

REQUERIMIENTOS AMBIENTALES PREVIOS AL INICIO DE ACTIVIDADES NO

CUMPLE CUMPLE

1 Establece las fichas del PMA del campo aplicables para el proyecto.
2 Posee copia de la licencia ambiental y PMA del proyecto.
3 Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos para el contrato
Presenta Plan de Manejo Ambiental aplicable al Proyecto y aspectos e impasctos
4 ambientales.
Presenta formato para llevar registro del volumen de agua a emplear (uso doméstico
5 y uso industrial).
Presenta copia de la licencia ambiental y autorizaciones legales de la empresa donde
6 va a adquirir el agua para uso (domestico e industrial)
Presenta formato para llevar registro del volumen de agua residual a generar
7 (doméstica e industrial)
Presenta copia de la licencia ambiental y autorizaciones legales de la empresa donde
8 se realizará la disposición final de residuos líquidos.
Presenta formato para llevar un registro de la cantidad de los residuos sólidos a
9 generar (domésticos e industriales)
Presenta copia de la licencia ambiental y autorizaciones legales de la empresa donde
10 se realizará la disposición final de residuos sólidos.
Presenta formato para llevar un registro del volumen de material de arrastre/cantera
11 empleado
Presenta copia de la licencia ambiental y autorizaciones legales de la empresa que
12 suministrará material de arrastre/cantera.
Presenta formato para llevar un registro del volumen de material maderable
13 empleado
Presenta copia de la licencia ambiental y autorizaciones legales de la empresa que
14 suministrará material maderable

15 Presenta plan de capacitaciones ambientales ajustado al PMA aplicable al proyecto

16 Presenta plan de atención de emergencias ambientales

TOTAL 0 0
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 0.0%
MARQUE CON
NO
REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CUMPLE CUMPLE
Registro de afiliaciones a SGSS, copia de las afiliaciones y los pagos (ARL, EPS,
1 Pensiones, Cesantías, Caja de Compensación) y la induccion Por Copp Antes de
ingreso a Campo
 2 Registro de entrega de contratos al personal y funciones

3
Listado de personal que incluya: Nombres y apellidos, Grupo Sanguíneo, EPS,
contacto de emergencia Medevac
4 Copia de los Certificados de Aptitud Laboral del personal y Profesiograma
5 Registros de vacunación de fiebre amarilla y tétano
6 Evidencia de entrega de EPP y dotación. Entregar Matriz de EPP por cargo.

7
Hoja de vida del responsable HSE para el contrato (con licencia en salud
ocupacional)
8 Registro de inducción HSE para el personal
9 Identificación de Riesgos y Peligros para el contrato
10 Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajao aplicable al Contrato

11 Plan de Trabajo del Sistema de Gestión de SST a ejecutar aplicable al Contrato

Procedimientos de trabajo seguro, que incluyan paso a paso de la actividad,

12 análisis de riesgos y peligros y aspectos e impactos ambientales, medidas de
control y responsables .

Programas de Gestión para Riesgos Prioritarios aplicables al contrato: Alturas ,

13 Espacios Confinados, Seguridad Vial, Productos Químicos, Excavaciones,
Eléctrico, Izaje de Cargas, Manejo Seguro de Equipos y Herramientas, etc.

14 MEDEVAC aplicable al contrato

Presentó documentación (SOAT, certificado de gases y revisión técnico -
15 mecánica) de los vehículos a utilizar, polizas, modelo requerido menor a. tipo
servicio (publico placa blanca).

16 Plan de Emergencia aplicable a las actividades a ejecutar con COPP.

Presentó los certificados de inspecciones de equipos, vehículos y maquinaria a

17
utilizar. (certificado maquinaria amarilla, certificado a equipos de izaje y
aparejos, certificado luz negra, plan de mantenimiento de equipos,
calibraciones y demas aplicables segun el equipo)

TOTAL 0 0
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 0.0%
LUGAR Y FECHA:

NO APLICA OBSERVACION
ES

0
0.0%
MARQUE CON UNA X
NO APLICA OBSERVACION
ES
 0
0.0%