LAPORAN DISKUSI PEMICU 4

MODUL TUMBUH KEMBANG

Disusun Oleh :
Kelompok 1
Marisa (I1011131034)
Muhammad Deni Kurniawan (I1011141010)
Syafitri Khadijah Kesuma (I1011141049)
Zehrotus Sholihah (I1011171005)
Sonia Elshaddayana Sitompul (I1011171006)
Velvia Ramona (I1011171012)
Shafira Rahmani (I1011171014)
Chally Liadylova Putri (I1011171018)
Fikri Yuda Pratama (I1011171029)
Leonardo Dwiko Yurianto (I1011171045)
Milenia Fara Endira (I1011171062)
Popy PuspidawatI (I1011171066)
Martinez Dean Armando (I1011171070)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2018
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pemicu
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang kedokter diantar ibunya, dengan keluhan
kedua payudara sudah tumbuh sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat kelahiran dan dalam kehamilan
tidak bermakna. Tidak ada sakit kepala, penglihatan ganda, maupun muntah. Tidak terdapat
riwayat pejanan terhadap radioterapi, tarauma, atau operasi didaerah kepala. Ibu menarche pada
usia 12 tahun. Tinggi badan ibu 157 cm, tinggi badan ayah 160 cm. Pada pemeriksaan fisik
tampak pasien stabil, cukup aktif, tinggi badan 123 cm, barat badan 29 kg. Tidak terdapat cafe au
lait, maupun kelainan fisis lainnya. Status pubertas A1M2P1.

1.2 Klarifikasi dan Definisi

a. Menarche : Pembentukan atau permulaan fungsi menstruasi.
b. Pubertas : Masa transisi dari masa anak ke masa dewasa yang ditandai sehingga
munculnya tanda-tanda seksual sekunder dan kemampuan reproduksi.
c. Cafe au lait: Sebuah matula yang dibatasi dengan jelas, berwarna cerah,
coklat kegelapan.
d. A1 : Rambut aksila prapubertas
e. M2 : Payudara dan papila menonjol seperti bukit kecil, diameter areolar
bertambah.
f. P1 : Tumbuhnya rambut pubis.

1.3 Kata Kunci

a. Anak perempuan usia 7 tahun
b. Kedua payudara tumbuh 3 tahun yang lalu
c. Tidak sakit kepala
d. Penglihatan tidak ganda
e. Tidak muntah
f. Radioterapi (-)
g. Trauma (-)
 h. Operasi di daerah kepala
i. Ibu menarche 12 tahun
j. TB ibu 157 cm, ayah 160cm
k. Pemeriksaan fisik anak stabil
l. Cukup aktif
m. TB anak 123 cm
n. BB anak 160 cm
o. Café au lait (-)
p. Status pubertas A1M2P1
1.4 Rumusan Masalah
Apa yang dialami anak perempuan usia 7 tahun, TB 123 cm, BB 29 kg, memiliki keluhan
payudara tumbuh 3 bulan lalu dengan status pubertas A1M2P1

Bayi Perempuan Usia 7 Tahun

1.5 Analisis Masalah

Riwayat Keluarga :
Anamnesis : Pemeriksaan Fisik :
a. TB Ibu = 157 cm
a. Kedua payudara tumbuh a. TB = 123 cm
b. TB Ayah = 160 cm
3 bulan yang lalu b. BB = 29 kg
c. Menarche ibu usia 12
b. Status pubertas A1M2P1
tahun

Faktor Risiko Pubertas Hormon Endrogen

Normal Abnormal Hormon yang bekerja

Internal Eksternal Dini Lambat

(Prekoks)
Gen

Central Perifer

Hormon
Tinggi Akhir Anak
1.6 Hipotesis
Anak perempuan usia 7 tahun mengalami gangguan hormone GnRH ( Gonadotropin
Releasing Hormone) dan obesitas sehingga anak tersebut mengalami pubertas dini
(prekoks)

1.7 Pertanyaan Diskusi

1. Pertumbuhan dan perkembangan remaja

2. Hormone yang berperan dalam tumbuh kembang.

3. Pubertas

a. Definisi

b. Faktor yang memengaruhi

c. Tahap pubertas

d. Ciri-ciri pubertas

e. Status pubertas

4. Prekoks

a. Definisi

b. Klasifikasi

c. Etiologi

d. Epidemiologi

e. Manifestasi klinis

f. Diagnosis

g. Tata Laksana
5. Pubertas Terlambat

a. Definisi

b. Etiologi

c. Tata Laksana

6. Bagaimana hubungan status gizi (obesitas) dengan pubertas dini?

7. Bagaimana hubungan prekoks dengan tumbuh kembang anak?

8. Bagaimana hubungan pubertas terlambat dengan tumbuh kembang anak?

9. Hubungan antara riwayat pubertas orangtua dan pubertas pada anak tersebut

10. Dampak psikososial yang dihadapi anak tersebut

11. Bagaimana edukasi pada kasus tersebut?

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pertumbuhan dan perkembangan pada masa remaja.

Pada masa remaja, tumbuh kembang berlangsung sangat pesat baik fisik maupun
psikologis. Selama masa remaja terjadi kenaikan tinggi badan sekitar 20% tinggi dewasa
dan 50% berat dewasa. Pertumbuhan pada masa remaja ini berlangsung sekitar 5-7 tahun
dengan presentasi tertinggi terjadi selama 18-24 bulan yaitu pada masa pacu tubuh.
Pertumbuhan melambat setelah maturasi seksual tercapai, dan akhirnya berhenti pada
anak perempuan sekitar umur 18 tahun dan pada anak laki-laki 20 tahun. Sebagian besar
pertumbuhan anak perempuan setelah menarche tidak lebih dari 2-3 inci. Komposisi
tubuh juga mengalami perubahan selama masa pertumbuhan remaja. Pada masa pra-
remaja, komposisi lemak tubuh pada anak laki-laki dan perempuan relatif sama, masing-
masing 15% dan 19%. Tetapi pada masa remaja pertumbuhan lemak anak perempuan
lebih pesat, sehingga pada waktu dewasa menjadi 22% pada perempuan dan 15% pada
laki-laki. Sejalan dengan pertumbuhan fisik yang pesat tersebut, emosional dan
intelektual juga berkembang pesat. Terjadi peningkatan kemampuan berpikir abstrak dan
imajinasi.1
2.2 Hormon yang berperan dalam tumbuh kembang

Pengaruh hormon sudah terjadi sejak masa prenatal, yaitu saat janin berumur 4
bulan. Pada saat itu, terjadi pertumbuhan yang cepat. Hormon yang berpengaruh terutama
 adalah hormon pertumbuhan somatotropin yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitary. Selain
itu, kelenjar tiroid juga menghasilkan kelenjar tiroksin yang berguna untuk metabolisme
serta maturasi tulang, gigi, dan otak.
Faktor hormonal yang berperan dalam tumbuh kembang anak antara lain.
Somatotrofin (growth Hormon) yang berperan alam mempengaruhi pertumbuhan tinggi
badan, dengan menstimulasi terjadinya poliferasi sel kartigo dan sistem skeletal. Hormon
tiroid menstimulasi metabolisme tubuh, glukokartikoid menstimulasi pertumbuhan sel
interstisial dari testis untuk memproduksi testosteron dan ovarium untuk memproduksi
esterogen selanjutnya hormon tersebut menstimulasi perkembangan seks baik pada anak
laki-laki maupun perempuan yang sesuai dengan peran hormonnya.2

1. Growth Hormone (GH)

GH merupakan suatu polipeptida yang merangsang pertumbuhan, dihasilkan oleh sel
somatotrof di hipofisis anterior. Sekresi GH dimodulasi oleh kadar dan bahan bakar metabolik
(Protein,lemak,karbohidrat) dalam plasma . Pada orang yang mengalami hiperglikemia, terjadi
penurunan sekresi GH, sebaliknya bila tubuh dalam keadaan hipoglikemia maupun terjadi
peningkatan kadar asam amino arginin dalam darah, maka akan terjadi peningkatan sekresi GH,
namun apabila kadar asam lemak dalam darah meningkat, maka respon GH akan berkurang
terhadap peningkatan arginine dan penurunan mendadak glukosa.3
2. Insulin-like growth factors (IGF)
IGF ada 2 jenis, yaitu IGF-I (somatomedin-C) dan IGF-II ( somatomedin-A ). Keduanya
berperan dalam pembelahan sel. IGF memiliki homologi structural dengan pro-insulin dengan
aktivitas mirip insulin. IGF-I Memiliki respon yang sama seperti respon suatu sel terhadap
insulin namun dengan konsentrasi yang lebih rendah dan lebih fisiologis, Sehingga IGF-1
memiliki potensi yang lebih besar daripada insulin dalam mendorong pertumbuhan.
Dihipotalamus, IGF-1 menghasilkan GHRH yang merangsang somatotrof di Hipofisi anterior
mengeluarkan GH, serta menghasilkan GHRIH (somatostatin) yang menghambat pengeluaran
GH, sehingga bila tubuh mengalami defisiensi somatostatin akan mengalami
gigantisme(pertumbuhan abnormal dimana ukuran tubuh lebih besar dari orang normal.3,4
3. Tiroid
Tiroid berasal dari asam amino tirosin. Ada dua jenis, T3(Triiodotironin) dan
T4(Tetraiodotironin). Tiroid diuraikan dihati , ginjal, serta otot. Sekresi tiroid tergantung TSH
 ( Tyroid Stimulating Hormon), Sedangkan TSH dipacu oleh TRH di hipotalamus. Pada otot,
tiroid meningkatkan penyerapan glukosa oleh otot,merangsang pembentukan protein, sehingga
pertumbuhan otot meningkat, serta meningkatkan glikolisis otot. Sedangkan pada pancreas dapat
meningkatkan kepekaan sel B pancreas terhadap rangsangan untuk mendorong sekresi insulin.
Bila mengalami defisiensi hormone ini akan mengalami kreatinisme (tubuh kerdil).3
Hormon yang mempengaruhi pubertas
1. Perempuan
Perubahan endokrin yang terjadi selama pubertas :
a. Hormon pelepas-gonadotropin (GnRH)
GnRH dihasilkan oleh hipotalamus, yang disekresikan dalam waktu yang singkat rata-
rata sekali setiap 1-3 jam. GnRH akan merangsang kelenjar hipofisis anterior untuk
meningkatkan produksi gonadotropin, yaitu LH dan FSH.4
b. Hormon gonadotropin (FSH dan LH)
1) Pengaruh gonadotropin terhadap ovarium.
FSH dan LH akan merangsang sel target ovarium dengan cara menempel pada reseptor
yang sangat spesifik pada membran sel. Reseptor yang sudah diaktifkan selanjutnya akan
meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel sel ini, sekaligus pertumbuhan dan proliferasi sel.4
Selanjutnya FSH dan LH akan merangsang produksi estrogen dan progesteron oleh
ovarium.
2) Pengaruh gonadotropin terhadap ovum.
Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing ovum dikelilingi oleh sel
granulosa, dan ovum beserta lapisan sel granulosanya disebut dengan folikel primordial.
Sepanjang masa kanak-kanak sel granulosa ini diyakini memberi makanan untuk ovum dan
menyekresikan suatu faktor yang menghambat pematangan oosit, yang membuat ovum tetap
dalam keadaan primordial dan tidak dapat melalui fase profase pembelahan miosis. Pada saat
pubertas, pada waktu kelenjar hipofisis anterior mulai menyekresikan FSH dan LH, seluruh
ovarium beserta folikelnya mulai tumbuh. Diameter ovum meningkat menjadi dua sampai tiga
kali lipat yang diikuti pertumbuhan sel-sel granulosa tambahan menjadi folikel primer.
Kemudian folikel primer akan berkembang menjadi folikel antrum, folikel vesikular dan
akhirnya menjadi folikel yang matang.4
c. Hormon Ovarium : Estrogen dan Progesteron
1) Fungsi Estrogen
Fungsi utama dari estrogen adalah untuk menimbulkan proliferasi sel dan pertumbuhan
jaringan lain yang berkaitan dengan organ reproduksi.5

a) Efek pada uterus dan organ kelamin luar perempuan

Pada pubertas, jumlah estrogen yang disekresi meningkat sampai 20 kali atau lebih. Pada
saat ini, ovarium, tuba fallopii, uterus dan vagina membesar dengan deposisi lemak pada mons
pubis dan labia mayora dan disertai pembesaran labia minora.5
b) Efek pada payudara
Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stroma payudara, pertumbuhan sistem
duktus yang luas, dan deposit lemak pada payudara. 5 Estrogen juga berperan pada pertumbuhan
karakteristik dan penampilan luar dari payudara perempuan dewasa.4
c) Efek pada tulang rangka
Estrogen menyebabkan aktivitas osteoblastik, sehingga laju pertumbuhannya menjadi
cepat selama beberapa tahun. Tetapi estrogen juga menyebabkan terjadinya penutupan awal
lempeng epifise, sehingga pertumbuhan perempuan biasanya terhenti beberapa tahun lebih cepat
dari pertumbuhan laki-laki.5
d) Efek pada penyebaran rambut.
Estrogen tidak terlalu mempengaruhi penyebaran rambut, tetapi rambut akan bertumbuh
pada daerah pubis dan dan aksila sesudah pubertas.5
2) Fungsi Progesteron.
a) Efek pada uterus
Fungsi progesteron yang paling penting adalah untuk meningkatkan perubahan sekretorik
pada endometrium uterus.4,5

b) Efek pada payudara

Progesteron meningkatkan perkembangan dari lobulus dan alveoli payudara,
mengakibatkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar dan menjadi bersifat sekretorik.4
2. Laki-Laki
Perubahan endokrin pada pubertas
a. Hypothalamic Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH)
 GnRH adalah sebuah suatu peptida 10 asam amino yang disekresikan oleh neuron-neuron
yang sel-sel induknya terletak dalam nukleus arkuatus dari hipotalamus. Bagian ujung dari
neuron-neuron ini berakhir terutama dalam eminensia mediana dari hipotalamus, tempat neuron-
neuron tersebut melepaskan GnRH ke dalam sistem pembuluh porta dan merangsang pelepasan
dari 2 jenis gonadotropin.6
GnRH disekresi secara intermiten selama berapa menit setiap 1 sampai 3 jam. Intensitas
perangsangan hormon ini ditentukan dalam 2 cara oleh (1) oleh frekuensi dari siklus sekresi dan
(2) oleh jumlah GnRH yang dilepaskan pada setiap siklus. Sekresi LH oleh kelenjar hipofisis
anterior juga merupakan suatu siklus, yaitu sekresi LH hampir selalu mengikuti pelepasan
bertahap dari GnRH. Sebaliknya, peningkatan dan penurunan sekresi FSH hanya sedikit
mengikuti fluktuasi sekresi GnRH; di samping itu, sekresi FSH berubah lebih lambat setelah
beberapa jam sebagai respons terhadap perubahan jangka panjang dari GnRH. Karena hubungan
antara sekresi GnRH dan sekresi LH yang jauh lebih dekat, GnRH juga telah dikenal dengan
secara luas sebagai hormon pelepas LH.(5)
b. Pituitary Gonadotropins
Kedua hormon gonadotropik, LH dan FSH, disekresikan oleh sel-sel yang sama, disebut
gonadotropin, dalam kelenjar hipofisis anterior. Bila tidak ada GnRH dari hipotalamus,
gonadotropin dalam kelenjar hipofisis tidak menyekresikan LH atau FSH.
LH dan FSH adalah glikoprotein, akan tetapi jumlah karbohidrat yang berikatan dengan
protein dalam molekul sangat bervariasi di bawah keadaan yang berbeda-beda, yang dapat
mengubah kemampuan aktivitas. Baik LH dan FSH mengeluarkan pengaruhnya pada jaringan
target di dalam testis terutama melalui aktivasi sistem second messenger cyclic adenosine
monofosfat, yang selanjutnya akan mengaktifkan sistem enzim khusus dalam sel-sel target
berikutnya.6
FSH berikatan dengan reseptor FSH spesifik yang melekat pada sel-sel Sertoli di dalam
tubulus seminiferus. Pengikatan ini mengakibatkan sel-sel tumbuh dan menyekresikan berbagai
unsur spermatogenik. Untuk membangkitkan spermatogenesis, dibutuhkan FSH maupun
testosteron.
Konsentrasi gonadotropin serum berubah-berubah selama masa pubertas (lihat table). Ini
dikarenakaan episode alami dari sekresi gonadotropin, penentuan gonadotropin tunggal tidak
akan mendapatkan sekresi dari hormon yang dinamis.5
c. Hormon steroid
Testis menyekresi beberapa hormon kelamin pada laki-laki, yang disebut androgen,
termasuk testosteron, dihidrotestosteron, dan androstenedion. Testosteron jumlahnya lebih
banyak dari yang lainnya sehingga dapat dianggap sebagai hormon testikular terpenting,
walaupun sebagian besar testosteron diubah menjadi hormon dihidrotestosteron yang lebih aktif
pada jaringan target. Testosteron dibentuk oleh sel-sel interstisial Leydig, yang terletak di antara
interstisial tubulus seminiferus dan terdiri atas sekitar 20% pada masa testis dewasa. Sel-sel
Leydig hampir tidak ditemukan dalam testis pada masa kanak-kanak. Hormon testosteron dalam
jumlah yang banyak pada bayi laki-laki yang baru lahir dan juga pada laki-laki dewasa setelah
pubertas, saat testis menyekresi sejumlah besar testosteron.7
Pada umumnya, testosteron bertanggungjawab terhadap berbagai sifat maskulinisasi
tubuh. Selama kehidupan janin, testis sudah distimulasi oleh korionik gonadotropin dari plasenta
untuk membentuk sejumlah testosteron sepanjang periode perkembangan janin dan selam 10
minggu atau lebih setelah kelahiran; kemudian setelah itu, pada dasranya tidak ada testosteron
yang dihasilkan selama masa kanak-kanak sampai kira-kira usia 10 sampai 13 tahun. Kemudian
produksi testosteron meningkat dengan cepat di bawah rangsangan hormon-hormon
gonadotropin hipofisis anterior pada awal pubertas dan berakhir sepanjang pada masa kehidupan.
Sekresi testosteron kembali setelah pubertas menyebabkan penis, skrotum, dan testis
membesar kira-kira delapan kali lipat sampai sebelum usia 20 tahun. Di samping itu, testosteron
menyebabkan “sifat kelamin sekuder” laki-laki berkembang pada waktu yang sama, dimulai saat
pubertas dan berakhir pada maturitas.5
 2.2.1 Sistem Hormon Seksual pada Pria

Pengaturan Fungsi Seksual Pria Melalui Hormon

Dari Hipotalamus dan Kelenjar Hipofisis Anterior

Bagian utama dari pengaturan fungsi seksual baik pada

pria maupun wanita dimulai dengan sekresi gondotropin-
releasing hormone (GnRH) oleh hipotalamus. Hormon
ini selanjutnya merangsang kelenjar hipofisis anterior
untuk menyekresikan dua hormon lain yang disebut
hormon-hormon gonadotropin: (1) luteinizing hormone
(LH) dan (2) hormon perangsang-folikel (FSH).
Selanjutnya, LH merupakan rangsangan utama untuk
sekresi testosteron oleh testis, dan FSH terutama
merangsang spermatogenesis.
GnRH dan Pengaruhnya dalam Meningkatkan
Sekresi LH dan FSH
GnRH merupakan suatu peptida dengan 10 asam amino
yang disekresikan oleh neuron yang badan selnya terletak
di nukleus arkuata hipotalamus. Bagian ujung dari neuron ini berakhir terutama di eminensia
mediana hipotalamus, tempat neuron-neuron tersebut melepaskan GnRH ke dalam sistem
pembuluh porta hipotalamus-hipofisis. GnRH kemudian diangkut ke kelenjar hipofisis anterior
dalam darah porta hipofisis dan merangsang pelepasan dua jenis gonadotropin, LH dan FSH.
GnRH disekresikan secara intermitten selama beberapa menit setiap 1 sampai 3 jam. Intensitas
perangsangan hormon ini ditentukan dengan dua cara: (1) oleh frekuensi siklus sekresi tersebut
dan (2) oleh jumlah GnRH yang dilepaskan dalam setiap siklus.
Sekresi LH oleh kelenjar hipofisis anterior juga merupakan suatu siklus, yaitu sekresi LH hampir
selalu menginkuti pelepasan bertahap dari GnRH. Sebaliknya, peningkatan dan penurunan
sekresi FSH hanya sedikit mengikuti setiap fluktuasi sekresi GnRH; bahkan, sekresi FSH
berubah lebih lambat setelah beberapa jam sebagai respons terhadap perubahan jangka panjang
dari GnRH. Karena hubungan antara sekresi GnRH dan sekresi LH yang jauh lebih dekat,
GnRH juga dikenal secara luas sebagai hormon pelepas-LH/LH-Releasing Hormone.
Hormon Ganodotropin: LH dan FSH
Kedua hormon ganodotropin, LH dan FSH, disekresikan oleh sel yang sama, yang disebut sel
gonadotrop, di kelenjar hipofisis anterior. Bila tidak ada sekresi GnRH dari hipotalamus,
gonadotrop di kelenjar hipofisis hampir tidak menyekresi LH dan FSH.
LH dan FSH merupakan glikoprotein. LH dan FSH mengeluarkan pengaruhnya pada jaringan
target di dalam testis terutama melalui aktivasi sistem second messenger siklik adenosin
monofosfat, yang selanjutnya akan mengaktifkan sistem enzim khusus di sel-sel target
berikutnya.
Testosteron – Pengaturan Produksi Testosteron oleh LH. Testosteron disekresikan oleh sel-
sel interstisial Leydig di testis, namun hanya terjadi bila sel-sel interstisial Leydig dirangsang
oleh LH dari kelenjar hipofisis anterior. Lebih lanjut, jumlah testosteron yang disekresikan
meningkat sebanding dengan jumlah LH yang tersedia.
Sel-sel Leydig yang matang biasanya ditemukan dalam testis seorang anak selama beberapa
minggu setelah kelahiran, namun kemudian menghilang sampai berusia kira-kira 10 tahun. Akan
tetapi, penyuntikan LH murni ke seorang anak dengan usia berapa pun atau sekresi LH pada
masa pubertas akan menyebabkan sel-sel interstisial testis yang menyeruapai firoblas berevolusi
menjadi sel interstisial Leydig yang fungsional.
Inhibisi Sekresi LH dan FSH Kelenjar Hipofisis Anterior oleh Testosteron – Pengaturan
Umpan Balik Negatif Sekresi Testosteron. Testosteron yang disekresikan oleh testis sebagai
respons terhadap LH mempunyai efek timbal balik dalam menghambat sekresi LH. Sebagian
besar inhibis ini dihasilkan oleh efek langsung testosteron terhadap hipotalamus untuk
menurunkan sekresi GnRH. Keadaan ini selanjutnya menyebabkan penurunan sekresi LH dan
FSH oleh hipofisis anterior, dan penurunan LH akan mengurangi sekresi testosteron oleh testis.
Jadi, bilamana sekresi testosteron menjadi terlalu banyak, efek umpan balik negatif otomatis
yang beroperasi melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisis ini, akan mengurangi sekresi
testosteron kembali ke tingkat yang diharapkan. Sebaliknya, terlalu sedikit testosteron akan
menyebabkan hipotalamus menyekresikan sejumlah besar GnRH, disertai dengan peningkatan
sekresi LH dan FSH oleh hipofisis anterior dan berakibat peningkatan sekresi testosteron testis.
Pengaturan Spermatogenesis oleh FSH dan Testosteron
FSH berkaitan dengan reseptor-reseptor FSH sepsifik yang melekat pada sel-sel Sertoli di dalam
tubulus seminiferus. Pengikatan ini mengakibatkan sel-sel tumbuh dan menyekresikan berbagai
unsur spermatogenik. Secara bersamaan, testosteron (dan dihidrotestosteron) yang berdifusi ke
dalam tubulus seminiferus dari sel-sel Leydig di dalam ruang interstisial, juga mempunyai efek
tropik yang kuat terhadap spermatogenesis. Jadi, untuk memulai spermatogenesis, dibutuhkan
FSH maupun testosteron.
Kontrol Umpan Balik Negatif Aktivitas Tubulus Seminiferus – Peran Hormon Inhibin.
Ketika tubulus seminiferus gagal menghasilkan sperma, sekresi FSH oleh kelenjar hipofisis
anterior meningkat dengan nyata. Sebaliknya, bila spermatogenesis berjalan terlalu cepat, sekresi
FSH hipofisis akan berkurang. Penyebab efek umpan balik negatif ini pada hipofisis anterior
diyakini berupa suatu jenis hormon lain yang disekresi oleh sel-sel Sertoli, yaitu inhibin.
Hormon ini mempunyai efek langsung yang kuat terhadap kelenjar hipofisis anterior dalam
menghambat sekresi FSH dan mungkin berefek kecil terhadap hipotalamus dalam menghambat
sekresi GnRH.
Inhibin merupakan suatu glikoprotein, sama seperti LH dan FSH, dan mempunyai berat molekul
antara 10.000 dan 30.000. Inhibin telah diisolasi dari sel-sel Sertoli yang dibiakkan. Efek
penghambatan umpan balik inhibin yang kuat terhadap kelenjar hipofisis anterior merupakan
suatu mekanisme umpan balik negatif yang penting untuk mengatur spermatogenesis, yang
bekerja secara bersama-sama dan sejalan dengan mekanisme umpan balik negatif yang mengatur
sekresi testosteron.
1. Sistem Hormon Seksual pada Wanita
Sistem hormon wanita, seperti pada pria, terdiri dari 3 hierarki hormon sbb :
a. Hormon yang dikeluarkan hipotalamus, hormon pelepasan gonadotropin (GnHR)
b. Hormon seks hipofisis anterior, hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon lutein
(LH) keduanya disekresi sebagai respons terhadap pelepasan GnHR dari hipotalamus.
c. Hormon- hormon ovarium, estrogen dan progesteron yang disekresi oleh ovarium sebagai
respons terhadap kedua hormon seks wanita dari kelenjar hipofisis anterior.
 Perubahan ovarium yang terjadi
selama siklus seksual bergantung
seluruhnya pada hormon-hormon
gonadotropin , FSH dan LH,
yang disekresi oleh kelenjar
hipofisis anterior. Tidak adanya
hormon-hormon tersebut
membuat ovarium tetap tidak
aktif , yang merupakan keadaan
pada masa kanak-kanak, ketika
hampir tidak ada hormon-
hormon gonadotropik hipofisis
yang disekresi. Pada usia 9-12
tahun, hipofisis secara progresif mulai menyekresi lebih banyak LH dan FSH, yang
menyebabkan dimulainya siklus seksual bulanan normal yang terjadi antara usia 11 dan 15
tahun. Periode perubahan ini disebut pubertas, dan saat terjadinya siklus menstruasi pertama
disebut menarke. FSH dan LH, keduanya merupakan glikoprotein kecil yang berat molekul kira-
kira 30000.
Siklus Bulanan Endometrium dan Menstruasi

Produksi berulang dari estrogen dan progesteron oleh ovarium mempunyai kaitan dengan siklus
endometrium pada lapisan uterus yang bekerja melalui tahapan berikut ini: (1) proliferasi
endomentrium uterus; (2) perubahan sekretoris pada endometrium, dan (3) deskuamasi
endometrium, yang dikenal sebagai menstruasi.
Fase Profilerasi (Fase Estrogen) Siklus Endometrium, Yang Terjadi Sebelum Ovulasi. Pada
permulaan setiap siklus seksual bulanan, sebagian besar endometrium telah berdeskuamasi
akibat menstruasi. Sesudah menstruasi, hanya selapis tipis stroma endometrium yang tertinggal,
dan sel-sel epitel yang tertinggal adalah yang terletak di bagian lebih dalam dari kelenjar yang
tersisa serta pada kripta endometrium. Di bawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam
jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel
epitel berproliferasi dengan cepat. Permukaan endometrium akan mengalami epitelasi kembali
dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah terjadinya menstruasi.
Kemudian, selama satu setengah minggu berikutnya – yaitu, sebelum terjadi ovulasi – ketebalan
endometrium sangat meningkat karena jumlah sel stroma bertambah banyak dan karena
pertumbuhan kelenjar endometrium serta pembuluh darah baru yang progresif ke dalam
endometrium. Pada saat ovulasi, endometrium mempunyai ketebalan 3 sampai 5 milimeter.
Kelenjar endometrium, khususnya dari daerah serviks, akan menyekresi mukus yang encer mirip
benang. Benang mukus akan tersusun di sepanjang kanalis servikalis, membentuk saluran yang
membantu mengarahkan sperma ke arah yang tepat dari vagina menuju uterus.
Fase Sekretorik (Fasi Progestasional) Siklus Endometrium, Yang Terjadi Setelah Ovulasi.
Selama sebagian besar separuh akhir siklus bulanan, setelah ovulasi terjadi, progesteron dan
estrogen bersama-sama disekresi dalam jumlah yang besar oleh korpus luteum. Estrogen
menyebabkan sedikit proliferasi sel tambahan pada endometrium selama fase siklus ini,
sedangkan progesteron menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik
dari endometrium. Kelenjar makin berkelok-kelok; kelebihan substansi sekresinya bertumpuk di
dalam sel epitel kelenjar. Selain itu, sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, simpanan
lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma, dan suplai darah ke dalam endometrium
lebih lanjut akan meningkat sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, dengan
pembuluh darah yang menjadi sangat berkelok-kelok. Pada puncak fase sekretorik, sekitar 1
minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjadi 5 sampai 6 milimeter.
Maksud keseluruhan dari semua perubahan endometrium ini adalah untuk menghasilkan
endometrium yang sangat sekretorik, yang mengandung sejumlah besar cadangan nutrien yang
membentuk kondisi yang cocok untuk implantasi ovum yang sudah dibuahi selama separuh
akhir siklus bulanan. Dari saat sebuah ovum yang sudah dibuahi memasuki kavum uteri dari
tuba fallopii (yang terjadi 3 sampai 4 hari setelah ovulasi) sampai waktu ovum berimplantasi (7
sampai 9 hari setelah ovulasi), sekret uterus, yang disebut “susu uterus”, menyediakan makanan
bagi pembelahan awal ovum. Kemudian, sekali ovum berimplantasi di dalam endometrium, sel-
sel trofoblas pada permukaan blastokis yang berimplantasi mulai mencerna endometrium dan
mengabsorbsi substansi yang disimpan endometrium, jadi menyediakan jumlah persediaan
nutrisi yang semakin besar untuk embrio yang berimplantasi.
Menstruasi. Jika ovum tidak dibuahi, kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus bulanan, korpus
luteum di ovarium tiba-tiba berinvolusi, dan hormon-hormon ovarium (estrogen dan
progesteron) menurun dengan tajam sampai kadasr sekresi yang rendah, seperti yang ditunjukkan
pada gambar 81-3. Terjadilah menstruasi.
Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron, terutama progesteron, pada
akhir siklus ovarum bulanan. Efek pertama adalah penurunan rangsangant terhadap sel-sel
endometrium oleh kedua hormon ini, yang diikuti dengan cepat oleh involusi endometrium
sendiri menjadi kira-kira 65 persen dari ketebalan semula. Kemudian, selama 24 jam sebelum
terjadinya menstruasi, pembuluh darah yang berkelok-kelok, yang mengarah ke lapisan mukosa
endometrium, akan menjadi vasospastik, mungkin disebabkan oleh efek involusi, seperti
pelepasan bahan vasokonstriktor – mungkin salah satu tipe vasokonstriktor prostaglandin yang
terdapat dalam jumlah sangat banyak pada saat ini.
Vasospasme, penurunan zat nutrisi endometrium, dan hilangnya rangsangan hormonal
menyebabkan dimulainya proses nekrosis pada endometrium, khususnya dari pembuluh darah.
Sebagai akibatnya, darah akan merembes ke lapisan vaskular endometrium, dan daerah
perdarahan akan bertambah besar dengan cepat dalam waktu 24 sampai 36 jam. Perlahan-lahan,
lapisan nekrotik bagian luar dari endometrium terlepas dari uterus pada daerah perdarahan
tersebut, sampai kira-kira 48 jam setelah terjadinya menstruasi, semua lapisan superfisial
endometrium sudah berdeskuamasi. Massa jaringan deskuamasi dan darah di dalam kavum
uteri, ditambah efek kontraksi dari prostaglandin atau zat-zat lain di dalam lapisan yang
terdeskuamasi, seluruhya bersama-sama akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan
dikeluarkannya isi uterus.
Selama menstruasi normal, kira-kira 40 mililiter darah dan tambahan 35 ml cairan serosa
dikeluarkan. Cairan menstruasi ini normalnya tidak membentuk bekuan, karena fibrinolisin
dilepaskan bersama dengan bahan nekrotik endometrium. Bila terjadi perdarahan yang
berlebihan dari permukaan uterus, jumlah fibrinolisin mungkin tidak cukup untuk mencegah
pembekuaan. Adanya bekuan darah selama menstruasi sering merupakan bukti klinis adanya
kelainan patologi dari uterus. Dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah dimulainya menstruasi,
pengeluaran darah akan berhenti, karena pada saat ini endometrium sudah mengalami epitelisasi
kembali.4
 2.3 Pubertas.
2.3.1 Definisi

Pubertas merupakan suatu proses yang alamiah dan pasti dialami oleh
semua manusia dimana terjadi perubahan fisik dari tubuh anak-anak menjadi bertubuh
layaknya orang dewasa dan telah memiliki kemampuan bereproduksi. Keadaan ini
diinisiasi oleh sistem hormon dari otak yang menuju ke gonad (ovarium dan testes) dan
meresponnya dengan menghasilkan berbagai hormon yang menstimulasi pertumbuhan
dan perkembangan, fungsi atau transformasi dari otak, tulang, otot, kulit, payudara,
menstruasi dan organ-organ reproduksi lainnya, seperti organ genitalia (penis dan vagina)
dan organ seksual sekunder lainnya (rambut pubis). Proses ini juga menandai
peningkatan kematangan psikologis manusia secara sosial yang disebut telah menjadi
seseorang remaja.7

2.3.2 Faktor yang Memengaruhi

Kaprio (1995) pada penelitiannya menyimpulkan bahwa variasi usia

pubertas melibatkan 74% genetik dan 26% melibatkan faktor lingkungan
1. Genetik
Pengaruh genetik ini bersifat heredo-konstitusional yang bersifat bahwa bentuk seseorang
ditentukan olleh faktor keturunan. Secara mudah dikatakan bahwa seorang anak akan besar dan
tinggi bila ayah dan ibunya juga besar tinggi. Faktor herediter akan berpengaruh pada cepat
pertumbuhan, kematangan penulangan, gizi, alat seksual dan sistem saraf. Penelitian tentang usia
menarke pada kembar monozygot mengindikasikan bahwa 70-80% variasi usia pubertas dapat
dijelaskan merupakan faktor keturunan.6
Palmert dan Beopple (2001) menyatakan bahwa faktor genetik yang mengontrol variasi
usia awitan pubertas nampaknya merupakan suatu poligenik trait yang kompleks. Dari suatu
penelitian yang melibatkan beberapa pusat penelitian, diketahuinya adanya suatu gen yang
berperan sebagai regulator pubertas. Gen ini adalah gen GPRS54 suatu gen yang mengkode
reseptor pasangan protein G. Peran gen GPRS54 pada sekresi GnRH adalah merupakan suatu
determinan genetik dalam menentukan naturasi seksual. Mutasi gen GPRS54, suatu gen reseptor
 kopel yang menyebabkan hipogonadisme hipogonadotropik autosomal resesif pada manusia dan
mencit.6

2. Lingkungan
Diantara faktor-faktor yang berhubungan dengan standar kehidupan yang menyebabkan
penurunan saat pencapaian pubertas, nutrisi nampaknya memegang peran kunci. Status nutrisi
dinilai secara tidak langsung melalui pengukuran antropometri. Kondisi nutrisi dipengaruhi
kondisi nutrisi intra uteri dan post natal. Faktor lingkungan non nutrisi meliputi.6
a. Nutrisi
1) Nutrisi intra uteri
Gangguan yang terjadi intra uteri dan pertumbuhan postnatal selam periode kritis
pertumbuhan mempunyai akibat jangka panjang terhadap kesehatan remaja. Hal ini sesuai
dengan hipotesis bahwa janin atau bayi baru lahir yang malnutrisi akan mengalami gangguan
metabplisme,hormonal dan cardiac output yang terjadi pada obesitas, diabetes, dan penyakit
jantung bawaan.
Penelitian jangka panjang terhadap bayi berat lahir sangat rendah (1500 gr) menunjukkan
terjadinya tumbuh kejar saat masa kanak-kanak yang kemudian yang dilanjutkan dengan
pertumbuhan yang terlambat bila di bandingkan dengan bayi berat lahir normal.7
2) Nutrisi postnatal
a) Kualitas dan kuantitas makanan
Kecukupan pangan yang esensial baik kualitas dan kuantitas sangat penting untuk
pertumbuhan normal. Suatu pengamatan yang dilakukan setelah perang di Jerman saat terjdi
kelaparan , anak-anak mengalami keterlambatan pertumbuhan 10-20 bulan dibandingkan dengan
anak-anak tumbuh normal. Pada malnutrisi energi protein yang berat (kwasiorkor atau marasmus
kwasiorkor) terjadi keterlambatan pertumbuhan tulang, keterlambatan pubertas dan
keterlambatan penyatuan epifise sekitar 1 tahun dibandingkan dengan anak gizi baik.
Frisch dkk (1970) mengemukakan bahwa diperlukan lemak tubuh pada kadar tertentu
untuk terjadinya pubertas. Lemak diperlukan untuk terjadinya awitan pubertas pada perempuan
minimal 22% dari komposisi tubuh.8
b) Status gizi
Darvion dkk (2002) melaporkan bahwa penelitian longitudinal terhadap anak perempuan
usia 5 sampai 9 tahun menunjukkan terdapat hubungan bermakna antara awitan pubertas yang
terjadi pada umur 9 tahun dengan status gizi ( prosentase lemak tubuh, indeks masa tubuh dan
lingkar panggul) pada usia 5,7 dan 9 tahun.
 Qing dan Karlberg (2001) melaporkan bahwa peningkatan 1 unit IMT pas usia antara
2sampai 8 tahun berhubungan dengan peningkatan usia percepatan pertumbuhan saat pubertas
yaitu + 0,6 tahun lebih cepat pada anak laki-laki dan + 0,7 tahun lebih cepat pada anak
perampuan. Peningkatan IMT 1 unit yang terjadi pada umur 2 samapi 8 tahun berhubungan
dengan peningkatan panjang badan 0,23 cm pada anak laki-laki dan 0,29 cm pada anak
perempuan pada periode waktu yang sama. Pada anak overwaight terjdi pematangan seksual tiga
kali lebih cepat.4

c) Jenis makanan
Jenis makanan yang dikonsumsi juga berpengaruh terhadap umur awitan pubertas. Anak
perempuan yang lebih banyak mengkonsumsi protein hewani dibandingkan protein nabati
mengalami minarke 2-5 tahun lebih awal, sedangkan anak perempuan yang mengkonsumsi diit
tinggi lemak akan mengalami minarke 1-2 tahun lebih awal.
Fitoestrogen dalam diet mungkin berperan dalam regulasi pubertas secara langsung
maupun tidak langsung. Fitoestrogen juga mempengaruhi metabolisme hormonal. Fitoestrogen
nampaknya menghambat aromatase dan dehidrogenase enzim 17β-hidroksisteroid tipe 1 dan 5.
Jadi efek fitoestrogen adalah sebagai antriestrogenik. Diet kaya fitoestrogen mungkin
memperlambat pubertas seperti dikemukakan oleh Berkey (2000).4
b. Non nutrisi
1) Sosial ekonomi
Perbaikan status ekonomi tampaknya mempengaruhi proses pubertas. Di Belanda pada
abad ke 16-18 menarke dilaporkan terjadi pada usia 14-15 tahun dan jarang sekali terjadi
dibawah usia 13 tahun. Pada tahun 1982 terjadi perubahan menarke pada umur 13,4 tahun dan
pada survei tahun1980 menerke juga maju menjadi 13,3 tahun dan pada tahun 1997 pada usia
13,1 tahun. Awal pertumbuhan payudara terjadi pada usia 10,5 tahun 1980 menjadi 10,7 tahun
pada tahun 1997.9
Perubahan ini diperkirakan karena meningkatnya indeks msa tubuh, seperti pada anak
overwaight yang mengalami minarke lebih cepat karena estrogen yang disimpan pada jaringan
lemak menyebabkan peningkatan bioaktivitasnya. Di Amerika Serikat terjadi rata-rata pada usia
12,7 tahun dan ini tidak berubah dari periode sebelumnya, hal ini menunjukkan melambatnya
proses pubertas yang terjadi karena kondisi optimal yang memungkinkan terjadinya pubertas
pada usia yang sesuai dengan potensi genetik telah tercapai.
2) Polutan pengganggu sistem enokrin
 Bahan kimia yang mengganggu lingkungan dan sistem endokrin dan dimana-mana adalah
polutan kimia organik jenis hologen persisten: diklorofenil trikloroetan (DDT) dan poliklorinat
bifenil (PCBs) serta bahan kimia yang serupa dengannya. Paparan 10ng/g bahan DDt dapat
memepercepat terjadinya miarke 0,2 tahun. Bahan tersebut mempunyai efek toksik, beberapa
diantaranya mengganggu sistem endokrin, yang dipengaruhi oleh lamanya laktasi, pertumbuhan
terutama pada umur pubertas dan fungsi teroid.3
3) Letak geografis
Perbedaan jenis makanan didaerah perkotaan dan pedesaan masih dijumpai dibeberapa
negara Eropa, penduduk di kota lebih banyak mengkonsumsi jenis makanan sayuran dan buah,
daging dan produk berbahan dasar susu.4
Di negara sedang berkembang perbedaan status sosial ekonomi dan lingkungan hidup
antara desa dengan kota masih menonjol dan berperan dalam perbedaan awitan pubertas. Di
beberapa negara Asia Afrika, dan Amerika Selatan, terdapat perbedaan usia pubertas anak yang
tinggal di daerah perkotaan dan pedesaan.4
Pada penelitian di Amerika Latin dan Afrika didapatkan usia pubertas anak yang tinggal
di daerah pedesaan lebih lambat dibanding dengan anak yang tinggal di daerah perkotaan. Hal ini
mungkin disebabkan karena anak didaerah pedesaan mempunyai status sosial ekonomi dan status
gizi yang lebih rendah akibat masih tingginya angka buta huruf.4
4) Media komunikasi
Dension dkk (2002) mengemukakan hubungan antara waktu yang dihabiskan untuk
menonton televisi/video dan adanya televisi dalam kamar tidur dengan prevalensi overwaight
(IMT > P 85) menunjukkan bahwa anak yang meletakkan televisi dikamar tidurnya menonton
televisi lebih lama tidur dengan prevalensi overwaight (IMT > P 85) menunjukkan bahwa anak
yang meletakkan televisi dikamar tidurnya menonton televisi lebih lama (>4,6 jam/minggu) dan
akan mengalami overwaight lebih tinggi dibandingkan anak yang tidak meletakkan televisi
dikamar tidurnya tanpa pengaruh umur, jenis kelamin, indeks masa tubuh ibu, pendidikan ibu
dan etnik.
Pada penelitian yang dilakukan Brown dkk (2006) menyebutkan bahwa paparan seksual
melalui media televisi mempengaruhi perilaku seksual remaja. Media komunikasi ini bukan
hanya televisi, tetapi juga musik, film, dan majalah. Efek yang terjadi adalah berubahnya
perilaku seksual pada anak kulit hitam dan anak berkulit putih, berupa precoital behavior dan
sexual intercourse.2

5) Iklim
 Beberapa penelitian memperkirakan bahwa menarke pada anak perempuan normal lebih
sering dimulai pada musim dingin dibandingkan musim panas, dimana hal ini menggambarkan
suatu efek inhibitor dari fotostimulasi. Tetapi didaerah Arctic, pada musim dingin yang gelap dan
dapat dihubungkan dengan penurunan fungsi hipofisis-gonadal dan penurunan kecepatan
konsepsi. Jadi pengaruh suhu dan cahaya pada aksis reproduksi manusia belum pasti dan kecil
peranannya.1
6) Infeksi
Infeksi mempengaruhi asupan nutrisi dan kebutuhan gizi melalui berbagai mekanisme.
Dalam suatu periode infeksi akut, respon pertama tubuh berupa respon fagositik dan pelepasan
mediator endogen, yaitu interleukin in-1 dan interleukin in-2. Interleukin-1 merupakan perantara
berbagai aspek reaksi fase akut selama infeksi yang menstimulasi terjadinya proteolisis,
neutrofilia, berkurangnya kadar besi dalam darah. Interleukin-2 bekerja pada hipotalamus,
menyebabkan terjadinya demam yang meningkatkan basl metabolic rate, serta menstimulasi
peningkatan produksi hormon endrenokortikotropin (ACTH) oleh hipofisis anterior.
ACTH meningkatkan produksi kartisol oleh kortex adrenal. Interaksi antara kartisol,
hormon pertumbuhan, insulin dan katekolamin menyebabkan pelepasan asam amino
glukoneogenik, terutama dari otot skelet. Adanya infeksi menyebabkan anoreksia. Jika infeksi
menjadi kronik, respon metabolik menjadi lebih nyata dengan keseimbangan negatif nitrogen,
serta kehilangan masa otot dan berat badan. Penyakit kronik yang disertai berat badan rendah
sering disertai keterlambatan pubertas. Selain itu infeksi pada susunan syaraf pusat akan
mengakibatkan terganggunya aksis HPG, sehingga menyebabkan keterlambatan pubertas.1
7) Stressor
Stressor seperti penyakit kronis dan akut dan stres fisik atau psikis yang berlebihan, dapat
menekan aksis hipotalamus-hipofisis-gonad. Pada saat perang, dimana terdapat kekurangan
makanan dan pelecehan psikis maupun emosional seperti yang terjadi di Bosnia dan Croatia,
diteliti adanya suatu trend penundaan atau percepatan usia menarke. Beberapa keadaan stres lain
separti kelaparan akan menimbulkan supresi sekresi LH, pada keadaan ini stres metabolik
nampaknya memainkan peran lebih penting dibanding dengan stres psikologis. Pada kondisi
kronis seperti ini sulit untuk memisahkan peranan dari setiap faktor stres.1
2.3.3 Tahapan Pubertas
1. Pubertas Pada Perempuan
Pubertas pada perempuan meliputi mulainya perkembangan (thelarche) dan maturasi
payudara dan mulainya menstruasi (menarche) dan pembentukan dari periode menstruasi regular.
Munculnya rambut pubis (pubarche) berasal dari sekresi pubertal adrenal
androgen(adrenarche), meskipun produksi ovarian androgen juga terjadi.
Meskipun rata-rata pertumbuhan yang cepat adalah satu bukti dari pubertas di
perempuan, thelarche adalah yang biasanya pertama kali terlihat. Rata-rata umur untuk
perkembangan payudara (Tahap-tahap Tanner terhadap payudara 2) pada perempuan, tidak
berpatokan pada ras, adalah sekitar umur 9.5 dan 10 tahun, dengan persentase 5% perempuan
mengalami perkembangan payudara pada ulangtahunnya yang ke-8, dengan maturitas penuh
(Tahap-tahap Tanner 5) pada umur 14 tahun. Jika pola dunia tentang karakteristik dari pubertas
lebih awal dalam beberapa tahun terkahir tetap digunakan, pola ini merupakan rata-rata yang
berkurang. Ada variasi yang dapat dipertimbangkan pada tempo pubertas, secara umum dengan
tempo yang lebih lambat dengan awal yang lebih cepat, dengan awal dari perkembangan
pubertas yang berhubungan dengan jumlah dari steroid seks.
Karena mereka berbeda, relevan untuk mempertimbangkan umur dari kelompok ras
untuk data yang tersedia yaitu, perempuan kulit putih, perempuan Amerika Afrika, dan
perempuan America Meksiko (Tabel 1.1). Perkembangan dari payudara dan rambut pubis terjadi,
rata-rata, terlebih dahulu terjadi pada perempuan Amerika Afrika daripada perempuan Amerika
Meksiko, dengan keduanya lebih cepat dibandingkan perempuan kulit putih. Rata-rata umur dari
perkembangan payudara adalah 9.5 tahun, 9.8 tahun, dan 10.4 tahun secara beraturan. Data yang
similar menunjukkan rata-rata umur untuk perkembangan dari rambut pubis adalah umur 9.4
tahun untuk perempuan Amerika Afrika, 10.4 untuk perempuan Amerika Meksiko, dan 10.6
untuk perempuan kulit putih.
Data-data diatas menunjukan bahwa patokan dari mulainya perubahan fisik disaat
pubertas pada perempuan kulit putih adalah umur 8 tahun masih dikatakan relevan, sementara itu
umur berdasarkan ras dapat digunakan sebagai pedoman pada penilaian dari perempuan Amerika
Afrika dan Amerika Meksiko. Secara umum, tidak bisa menyebutkan mulainya pubertas pada
umur sekitar 6 dan 8 tahun sebagai kelompok normal karena ini dapat menyebabkan kesalah
pada idetifikasi kondisi yang mempunyai morbiditas dan terapi yang harus digunakan.10

Tabel 1. Mulainya perkembangan dari payudara dan rambut pubis (Tahap-tahap Tanner 2) pada
perempuan di Amerika sekitar tahun 1988 dan 199411
Perempuan Perempuan Perempuan
 Kulit Putih Amerika Afrika Amerika Meksiko
Umur
rata-rata
(tahun)
Payudara 10.4 9.5 9.8
Rambut
10.6 9.4 10.4
Pubis
-2.5
persentil
umur
(tahun)
Payudara 8.0 6.6 6.8
Rambut
8.0 6.7 7.4
Pubis

2. Pubertas Pada Laki-laki

Kenaikan ukuran testis (volume testis lebih dari 4 mL atau panjang 2.5 cm atau lebih)
adalah perubahan fisik yang pertama kali tampak pada laki-laki. Pada rata-rata laki-laki, tanpa
memandangan ras, pertumbuhan dari testis dimulai sebelum ulang tahun ke 12 dan bisa jadi
terlihat pada usia ke 9.5 tahun. Rambut pubis adalah yang paling sering diperhatikan pada saat
pubertas, meskipun pertumbuhan testis mendahului ini. Tahap-tahap Tanner dari pubertas pria
meliputi pertumbuhan genital, maturitas dan adanya rambut pubis dan perkembangannya. Pada
tahap-tahap Tanner pada wanita, tahap 1 adalah prepubertas dan tahap 2 sampai tahap 4
merupakan tahap progresif pubertas, dan tahap 5 adalah dewasa.12
Tidak ada studi tentang mulai dan perkembangan dari perkembangan pubertas pria
sampai National Health and Nutrition Examination Survey. Rata-rata umur dan batas awal
didasari dari studi kecil dari Amerika dan studi yang lebih besar dari London. Data dariNational
Health and Nutrition Examination Survey telah memberikan bukti bahwa pubertas pada laki-laki
Amerika Afrika mulai dan berkembang lebih cepat dibanding laki-laki kulit putih dan Amerika
Meksiko. Data National Health and Nutrition Examination Survey memperhatikan tentang
perkembangan rambut pubis, kriteria yang paling dapat diandalkan , mengindikasikan bahwa
batas awal dan umur rata-rata dari perkembangan tahap Tanner 2 adalah sama dengan yang
sebelumnya telah digunakan untuk laki-laki kulit putih, kurang lebih pada umur ke 9.5 tahun dan
12 tahum, secara berurutan. Pada laki-laki Amerika Afrika, Amerika Meksiko, dan kulit putih,
umur rata-rata dari mulai dan batas awal umur kurang lebih pada tahap Tanner 2 terhadap rambut
pubis adalah, secara berurutan, 11.2, 12.3, dan 12 tahun. Data untuk tahap Tanner 2 terhadap
tahap genital sangat berbeda dari data sebelumnya yang mana studi lebih lanjut perlu dilakukan
untuk memverifikasi dan untuk memastikan apakah kriteria umur sebelumnya perlu di
perbaharui atau tidak. Pada data untuk perempuan, telah sempurnanya pubertas
menurut National Health and Nutrition Examination Survey sama dengan data sebelumnya. Jadi,
pubertas secara keseluruhan tidak dimulai lebih awal secara signifikan, sebagaimana temponya
kemnungkinan besar tidak lebih panjang.13

2.3.4 Ciri-ciri pubertas

1. Perubahan fisis pria pada masa pubertas
a. Pertumbuhan testis
Masa pubertas bermula dengan bertambah besarnya ukuran testis, rata-rata umur 11,5
tahun, dengan rentang antara 9,5-13,5 tahun. Pengukuran testis dilakukan dengan orkidometer
prader, suatu rentetan ukuran testis yang diberi angka 1 sampai 25. Pada bayi, ukuran testisnya 1,
sedangkan pada awal pubertas ukurannya 4, dan pada masa dewasa pada umumnya di atas 10.
Jadi ukuran testis di atas 4 dapat dianggap sudah masuk dalam masa pubertas (angka tersebut
menyatakan volume testis dalam ml).14

b. Pacu tumbuh
Pacu tumbuh tinggi badan (growth spurt) rata-rata mulai sekitar 13 tahun (antara 10 – 16
tahun) dan rata-rata berakhir sekitar umur 16 tahun, walaupun sesudah itu masih tumbuh, tapi
tidak secepat sebelumnya. Pertumbuhan tinggi badan pada pria pada umumnya sudah berakhir
pada usia 19 – 20 tahun. Untuk memastikan apakah seseorang masih dapat bertambah tinggi
dapat dilihat dari usia tulang dan sela epifisisnya.
a. Pertumbuhan penis, rambut pubik, rambut ketiak, dan janggut
Hampir bersamaan dengan pacu tumbuh, penis dan rambut pubik juga mulai tumbuh.
Bentuk penis berubah dari bentuk infantil ke bentuk dewasa dalam waktu lebih-kurang 2 tahun.
Rambut pubik tumbuh bertahap yang dinyatakan dalam 5 tahap:
1. P1 belum ada rambut sama sekali
2. P2 mulai tampak rambut halus
3. P3 rambut makin kasar dan lebar
4. 4 sudah hampir penuh
5. P5 bentuk dewasa sampai pusar (diamond shape), biasanya pada umur 15-16 tahun.15
b. Perubahan suara
Perubahan suara pada remaja pria terjadi sebagai akibat bertambah panjangnya pita suara
yang mengikuti pacu tumbuh laring.

2. Perubahan fisis wanita pada masa pubertas

a. Pacu tumbuh
Pacu tumbuh adalah petanda mula masa pubertas pada anak wanita. Kalau benar – benar
tidak diperhatikan, maka pacu tumbuh tampak mendahului timbulnya tanda seks sekunder. Pacu
tumbuh pada umumnya dimulai sekitar umur 9,5 tahun, dan akan berakhir waktu mendekati usia
15 tahun.
a. Pertumbuhan payudara
Pertumbuhan payudara ini berlangsung dalam 5 tahap.
1. M1 masa pra-pubertas (infantil)
2. M2 mulai tampak penonjolan payudara
3. M3 pertumbuhan payudara dan areola
4. M4 payudara hampir bentuk dewasa dengan areola cembung
5. M5 payudara dewasa dengan adanya haid teratur.
a. Genitalia eksterna
Vulva, labia mayora dan minora berangsur-angsur berkembang menuju
ke bentuk dewasa sejak tahap pertumbuhan payudara.
b. Haid
Haid merupakan tahap akhir pubertas wanita. Haid yang pertama disebut
sebagai menarche. Dengan sudah berlangsungnya haid periodik, maka
berakhirlah pertumbuhan fisis pubertas anak pada wanita. Secara biologi proses
reproduksi sudah dapat berlangsung. Tinggi badan wanita tidak akan
bertambah banyak lagi sesudah haid berlangsung secara periodik.16

2.3.5 Status Pubertas

 Skala tunner berfungsi untuk mengindentifikasi proses
pertumbuhan fisik selama masa pubertas, dalam beberapa tahap. Perubahan yang
diamati dalam skala ini adalah :
1. Kelamin laki-laki
a. Tanner 1
Volume testis kurang dari 1,5 ml, ukuran penis kurang dari 3 cm.
b. Tanner 2
Volumetestis antara 1,6-6 ml, kantong buah zakar menipis, memerah dan
melebar, panjang penis tidak berubah.
c. Tanner 3
Volume testis antara 6-12 ml, kantong buah zakar makin membesar, penis mulai
memanjang hinggal 6 cm.
d. Tanner 4
Volume testis antara 12-20 ml, buah zakar membesar & warnanya makin gelap,
penis memanjang hingga 10 cm.
e. Tanner 5
Volume testis lebih besar dari 20 ml, buah zakar matang & panjang penis
mencapai 15 cm.1
2. Payudara perempuan
a. Tanner 1
Tidak ada jaringan payudara, areola atau area yang berwarna coklat masih
mengikuti kontur kulit disekitarnya.
b. Tanner2
Tonjolan payudara mulai muncul, dengan areola mulai melebar
c. Tanner 3
Payudara mulai terangkat, membesar melewati batas, dan areola terus melebar
tapi masih dalam kontur jaringan disekitarnya
d. Tanner 4
Ukuran payudara membesar dan makin terangkat, areola dan papilla membentuk
gundukan disekeliling payudara
e. Tanner 5
 Payudara menapai ukuran final kedewasaan, areola kembali mengikuti kontur
jaringan disekitarnya.1
3. Rambut kemaluan (laki-laki dan perempuan)
a. Tanner 1
Tidak ada rambut sama sekali.
b. Tanner 2
Ada terdapat sedikit rambut,panjang,halus, dan berwarna pucat di pangkal penis
maupun buah zakar (laki-laki) atau bibir vagina (perempuan).
c. Tanner 3
Rambut makin keriting dan berstektur kasar, area mulai melebar secara lateral.
d. Tanner 4
Kualitas rambut sudah seperti orang dewasa, melebar melewati area pubis tetapi
tisak sampai medial paha.
e. Tanner 5
Area rambut

Proses pubertas terjadi secara berurutan dengan sekuens yang hampir sama.
Secara umum tahapan menurut Tanner.
 Gambar 1. Tahapan pubertas pada anak laki-laki menurut Tanner

Tabel . Tahap perkembangan pubertas anak pada laki-laki menurut Tanne

Tabel 2. Tahap perkembangan pubertas anak pada perempuan menurut Tanner

 Gambar 2. Tahap perkembangan pubertas anak pada perempuan menurut Tanner.17

2.4 Prekoks.
2.4.1 Definisi
Pubertas Prekoks adalah suatu keadaan dimana masa pubertas anak terjadi lebih awal
pada umumnya, yaitu sekitar umur 9-14 tahun pada anak perempuan dan usia 10-17 tahun pada
anak laki-laki. Kondisi ini terjadi dipicu oleh otak secara spontan atau dikarenakan pengaruh
bahan kimia dari luar tubuh dan biasanya proses ini dimulai diakhir-akhir masa kanak-kanak
(kurang dari umur 9 tahun) dengan ditandai munculnya tanda-tanda kematangan organ
reproduksi lebih awal dan telah berakhirnya masa pertumbuhan. Pubertas yang lebih awal ini
bisa merupakan bagian dari variasi perkembangan normal seseorang, namun bisa pula
merupakan penyakit atau paparan hormon pertumbuhan yang tidak normal.18
2.4.2 Klasifikasi
Ada dua jenis pubertas prekoks :
a. Pubertas prekoks tergantung gonadotropin (sentral)
Pubertas prekoks tergantung gonadotropin disebut juga pubertas prekoks yang sebenarnya,
atau pubertas prekoks sentral, yang merupakan pubetas prekoks yang paling umum. Prekoks
sentral terjadi karena kelenjar hipotalamus-pituitari matang lebih awal. Prekoks sentral akan
merespon terhadap terapi GnRHa( Gonadotropin Releasing Hormone Analogue).
b. Pubertas prekoks tidak tergantung gonadotropin (perifer)
Prekoks periferal terjadi karena sekresi prematur dari steroid seks dari gonad atau tempat
lain, serta paparan eksogen. Tatalaksana dari prekoks periferal tergantung pada penyebabnya.18

2.4.3 Etiologi prekoks

Pada dasarnya konsep paparan hormon yang paling sering digunakan untuk menjelaskan
penyebab kejadian pubertas prekoks pada anak-anak. Sebuah penelitian pernah menyatakan
bahwa seorang anak perempuan yang gemuk atau memiliki body mass index (BMI) bernilai
obesitas seringkali menunjukkan ciri-ciri fisik terjadinya pubertas dini. Penelitian lain
mengungkapkan zat Bisphenol-A (BPA) yang merupakan bahan baku pembuatan barang-barang
dari plastik dan sering digunakan oleh bayi maupun anak kecil (dot atau botol plastik) dapat
menstimulus peningkatan kadar hormon estrogen yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya
Pubertas Prekoks.19
2.4.4 Epidemiologi prekoks
Sangat susah untuk memastikan insidens dan prevalensi dari pubertas prekoks.
Pada studi berdasarkan populasi yang meninjau data dari Danish National dari tahun 1993
sampai 2001, insidens dari pubertas prekoks adalah 20 dari 10.000 perempuan dan kurang dari 5
dari 10.000 laki-laki, dimana batas umur dari diagnosisnya adalah untuk perempuan kurang dari
8 tahun dan untuk laki-laki kurang dari 9 tahun. Pada 1969 dan 1970, Marshall dan Tanner
mendefinisikan standar perkembangan pubertas normal, dan masih digunakan hingga sekarang.
Ada perbedaan ras dan terjadinya pubertas yang lebih awal pada anak Amerika Afrika
sebagaimana dibandingkan dengan anak non-Hispanic dan anak Hispanic. Perempuan muda
yang diadopsi dari negara berkembang seperti Asia ketika dipelihara dan dibesarkan di USA dan
Eropa dilihat mempunyai insidens yang lebih tinggi terhadap pubertas prekoks.20
 Prekoks lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki (rasio perempuan
terhadap laki-laki adalah 23:1), dan hampir 80-90% dari perempuan yang menderita prekoks
adalah idiopatik. Bagaimanapun juga, dokter harus menegakkan proses penyakit ketika
menemukan perempuan dengan prekoks, apakah sentral atau perifer. Pada perempuan diatas 4
tahun, etiologi spesifik jarang ditemukan dan pada perempuan yang lebih muda, biasanya
terdapat lesi pada sistem saraf pusat.20
2.4.5 Manifestasi klinik
Gambaran klinis pubertas prekoks sangat bervariasi. Penderita dapat melengkapi
kematangan seksualnya dengan cepat atau lambat. Manifestasi klinis dapat menetap atau
mengalami regresi dan nantinya berlanjut kembali.
Pada anak laki-laki terjadi pembesaran penis dan testis, munculnya rambut pubis, akne dan
sering terjadi ereksi. Suara menjadi dalam dan pertumbuhan linier dipercepat. Spermatogenesis
dapat terjadi pada usia 5-6 tahun dan juga emisi nokturnal. Biopsi menunjukkan adanya stimulasi
seluruh elemen testis. Jika prekoksitasnya lengkap dapat ditemukan berbagai derajat
spermatogenesis.
Pada anak wanita tanda pertama adalah perkembangan payudara, rambut pubis dapat timbul
bersamaan tetapi lebih sering timbul kemudian. Siklus menstruasi awal dapat irregular dibanding
pubertas normal. Menarke dapat diatasi dalam tahun pertama kehidupan. Siklus awal biasanya
anovulasi, tetapi kehamilan telah dilaporkan pada usia 5,5 tahun.
Pada anak wanita dan laki-laki, tinggi dan berat badan serta maturasi tulang berlanjut.
Peningkatan laju osifikasi menimbulkan penutupan awal epifisis, sehingga perawakan akhir
menjadi kurang dari semestinya. Perkembangan mental biasanya sesuai dengan umur
kronologinya.21

2.4.6 Diagnosis
a) Langkah pertama menilai anak dengan pubertas prekoks meliputi anamnesis dan
riwayat keluarga: berat badan lahir, awitan usia saat munculnya pubertas dan saat
kecepatan perubahan fisik, perkembangan karakteristik seks sekunder, keterpaparan
seks steroid dan bahan-bahan yang mengganggu fungsi endokrin (Endocrine Disrupting
Chemicals EDCs), dan bukti adanya kemungkinan disfungsi sistem saraf pusat (SSP)
sakit kepala, lingkaran kepala yang membesar, gangguan penglihatan atau kejang,
trauma, dan infeksi. Anamnesis yang juga sangat penting adalah tinggi badan anak
 dibandingkan teman-teman sebayanya: apakah termasuk paling tinggi dibandingkan
teman sebayanya, atau apakah terkesan ada peningkatan tinggi badan yang lebih cepat.21
b) Laju pertumbuhan. Nilai apakah ada percepatan pertumbuhan linier dengan
menggunakan kurva pertumbuhan.21
c) Profil hormon. Baku emas diagnosis biokimia berdasarkan penilaian gonadotropin,
terutama LH, setelah stimulasi dengan GnRH; namun karena ketersediaan yang terbatas
dapat dipergunakan agonis GnRH sebagai pengganti, yang memanfaatkan efek stimulasi
awal pada poros hipotalamus-hipofisis-gonad setelah dosis tunggal agonis GnRH.
Pemeriksaan spesimen darah meliputi: LH, FSH, Estradiol (menggunakan metode
Chemiluminescence assay) atau Testosteron (menggunakan metode
Electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA).22
Interpretasi pemeriksaan laboratorium:
Kriteria aktifasi jaras hipotalamus-hipofisis-gonad adalah sebagai berikut:
1) Perempuan: LH basal > 0,83 mIU/mL (bila menggunakan metode sensitive
chemiluminescence assay); dan/atau LH 3 jam post stimulasi agonis GnRH >
5mIU/mL.
2) Lelaki: LH basal > 0,6 mIU/mL; dan/atau LH 3 jam post stimulasi agonis GnRH >
5mIU/L.
Titik potong kadar steroid seks:
1) Perempuan: pubertas bila Estradiol > 13,6 pg/mL dan prepubertas bila Estradiol ≤
13,6 pg/mL.
2) Lelaki: pubertas bila Testosteron > 19 ng/dL; prepubertas bila Testosteron ≤ 19
ng/dL.22

d) Pencitraan:

1) Usia tulang/bone age biasanya ≥ 2 tahun atau ≥ 2,5 SD dari usia kronologis.

2) USG Pelvis: untuk melihat kista atau tumor ovarium, rasio fundus uteri/servik uteri,
perubahan volume uterus.

3) USG testis: untuk melihat tumor dan kista testis.

4) USG adrenal: untuk melihat tumor adrenal.

 5) MRI kepala (jika diduga ada penyebab neurologis): terutama pada anak lelaki atau
anak perempuan usia < 6 tahun, dengan perkembangan klinis progresif dan kadar
estradiol tinggi (> 45 pmol/L).22

2.4.7 Tata laksana

Obat yang menjadi pilihan pada pasien prekoks yang tergantung gonadotropin
(GDPP) adalah dengan GnRH agonis, yang mana obat ini mulai digunakan secara efektif sejak
tahun 1981. Sebelum tahun 1981 pengobatan dengan menghambat pengaruh produksi
gonadotropin dengan menggunakan medroksi progesterone asetat, cyproteron asetat, dan
danazol. Semua obat ini menghambat menstruasi dan menurunkan spermatogenesis, obat ini
tidak efektif dalam mencegah penutupan epifise secara premature dan tidak dapat memperbaiki
tinggi dewasa. Sedangkan efek sampingnya adalah merupakan gambaran efek samping androgen
dan berkembang menjadi gambaran cushingoid. Pemberian infus yang terus menerus
penghambat GnRH terhadap produksi gonadotropin pada reseptor hipofise terhadap respon
GnRH. Sebab obat ini secara biologi menyerupai waktu paruh GnRH endogen, serta dapat
menutup aktifitas GnRH pada hipofise. Sehingga GnRH analog digunakan sebagai pengobatan
pada GDPP. Pemberian GnRH intranasal secara rutin kurang efektif, dan baru bisa dikatakan
efektif jika sesuai dengan pemberian subkutan apabila diberikan 10-30 kali. Sedangkan efek
samping dari pemberian intranasal berupa iritasi hidung. Pemberian subkutan setiap hari atau
intramuskuler dapat mempertahankan kadar yang konstan dari GnRH analog sampai beberapa
minggu. Efek dari pemberian intramuskuler GnRH agonis dari jenis leukoprolide lebih baik dari
pemberian subkutan setiap hari. Pemberian secara subkutan dan intramuskuler dari GnRH agonis
mempunyai efek samping yang sedikit. Efek sampingnya dilaporkan berupa eritema, anafilaktik
dan selulitis. Dengan pemberian GnRH agonis akan menyebabkan menurunnya kadar FSH dan
LH serta rendahnya kadar seks steroid.
Pada GIPP (Gonadotropin-Independent Precocious Puberty) dapat diberikan
medroxiprogesteron asetat (Depo-provera), dapat mencegah menstruasi dan gangguan
psikososial pada perempuan serta tidak berhubungan dengan potensi tinggi akhir. Dosis yang
direkomendasikan adalah 50 mg/bulan, intramuskuler, dosis lebih tinggi dari 400 mg/bulan
mempunyai efek samping yaitu cushingoid.18
Tabel 2. Jenis GnRH agonis yang digunakan untuk pengobatan GDPP18
 Nama Generik Cara Pemberian Potensi dibanding GnRH
Buserelin Subkutan 20-40
Intranasal
Nafarelin (syneril) Subkutan 20-30
Intranasal
Leuprolide asetat Subkutan 20-30
(lupron)
Intramuskuler
Histrelin Intranasal 140
Deslorelin Subkutan 144
Decapeptyl Subkutan 144
Intramuskuler

2.5 Pubertas Terlambat

2.5.1 Definisi
Pubertas terlambat adalah tidak ditemukan ciri ciri sekunder pada anak
perempuan berusia 13 tahun dan anak laki-laki berusia 16 tahun.32 Namun perhatian perlu
diarahkan pada anak remaja yang mengalami kegagalan perkembangan remaja sepanjang masa
pubertas dalam kurun waktu yang sesuai untuk perkembangan tersebut. Dalam menilai
keterlambatan harus dievaluasi pula tempo keseluruhan proses pertumbuhan dan maturasi.
Pubertas terlambat lebih sering merupakan keadaan yang diturunkan, disebut sebagai
keterlambatan pertumbuhan dan pubertas yang bersifat konstitusional dan biasanya terdapat
riwayat keluarga dengan pubertas terlambat. Pada sebagian kecil kasus yang penting,
keterlambatan tersebut di pengaruhi oleh gangguan lingkungan maupun kesehatan anak yang
bersangkutan. Bila keterlambatan tersebut tidak dapat diterangkan melaui adaya riwayat
keluarga atau bila tidak ditemukan suatu gangguan harus dilakukan pemeriksaan terhadap
kemungkinan gangguan regulasi pelepasan gonadotropin di hipotalamus-hipofisis atau gdngguan
respon gonadal.21

2.5.2 Etiologi
Penyebab pubertas terlambat pada anak laki-laki dan perempuan secaragaris besar dapat
diklasifikasikan menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Constitutional delay of growth and puberty(CDGP).
Anak dengan CDGP memiliki perawakan pendek, pubertas terlambat, usia tulang
terlambat, namun tidak terdapat kelainan organik yang mendasarinya. Pasien CDGP dtemukan
 riwayat keluarga dengan pubertas terlambat (orang tua atau saudara kandung).Hal ini
menunjukkan bahwa factor genetic berperan dalama witan pubertas.
Anak dengan CDGP lebih banyak mengeluhkan masalah perawakan pendek di
bandingkan pubertasnya yang terlambat. CDGP sebenarnya tidak memerlukan terapi karena
masih merupakan keadaan yang fisiologis. Namun karena perawakan pendek yang dialami,
menyebabkan terjadinya masalah psikososial, maka anak CDGP akan merasa rendah diri dan
merupakan alasan untuk berkonsultasi dengan dokteren dokrinologi anak.
2. Hipogonadotropik hipogonadisme.
Kondisi hipogonadotropik hipogona dini disebabkan oleh tidak ada atau menurunnya
kemampuan hipotalamus untuk mensekresi GnRH atau kegagalan hipofisis untuk mensekresi
LH dan FSH.
3. Hipergonadotropik hipogonadisme.
Pubertas terlambat tipe hipogona dhipergona dotropik terjadi akibat kegagalan primer di
gonad. Kegagalan untuk mensekresikan hormon steroid seks merangsang hipotalamus dan
hipofisis untuk bekerja lebih keras lagi menghasilkan GnRH dan gonadotropik sehingga timbul
kondisi hipergonadotropik.17

2.5.3 Tata laksana

Tatalaksana keterlambatan pubertas meliputi pengobatan pada kegagalan pertumbuhan,
perawatan pendek dan terhadap imaturitas psikologik atau emosional. Pengobatan laki-laki
dengan adalah pemberian testoteron enanthathe atau cypionat. Dosis awal bervariasi tergantung
pada usia dan maturitas pasien dan kecepatan perkembangan pubertas. Pemberian dosis tinggi
dapat menstimulasi perkembangan lebih cepat dan sebaliknya dosis rendah dapat
menstimulasiperkembangan lebih lambat. Testoteron diberikan dalam bentuk injeksi
intramuskular dengan dosisantara 50-100 mg setiap 4 minggu selama 4-6 bulan. Dosis penuh
testoteron tidak boleh melebihi 100 mg/ minggu, diberikan dalam interval 2 minggu atau
3 minggu. Injeksi 400 mg setiap 4 minggu tidak direkomendasikan.1 Efek pengobatan biasanya
sudah terlihat setelah 1 bulan pengobatan. Keberhasilan pengobatan dapat dinilai secara klinis
dan laboratoris. Setelah 1 bulan pengobatan biasanya mulai terlihat peningkatan maturasi seksual
atau peningkatan skala Tanner. Pengobatan lain adalah pemberian oxandrolon dengan dosis 0,05
– 0,1 mg/kgBB/hari selama 3 – 6 bulan ataufluoxymesteron dengan dosis 2 – 3 mg/m2/hari
selama 3 – 6 bulan. Fluoxymesteron merupakan androgen oral sintetik. Pemberian HCG dengan
dosis 500 – 1000 unit intramuskular 3 kali seminggu selama 1 – 2 bulan juga direkomendasikan.
Terapi HCG hanya diberikan jika fungsi sel leydig normal.23
Pada anak perempuan pengobatan awal dengan pemberian estrogen dosis rendah selama
6 – 12 bulan. Estrogen dosis rendah yang diberikan adalah premarin 0,3 mg/hari atau ethinyl
estradiol0,02 mg/ hari atau 0,05 mg secara transdermal 1-2 kali seminggu sudah memadai
sebagai terapi awal. Sebagai alternatif pemberian estrogen harian atau bentuk transdermal selama
3 minggu pertama (21 hari) dilanjutkan dengan pemberian progresteron 10 hari. Progresteron
yang diberikan adalah medroxyprogesteron 5 atau 10 mg/hari atau norethinedrone 5 mg/hari.
Dosis estrogen dapat bervariasi tergantung dari kecepatan atau perkembangan pubertas.
Dosis ethinyl estradiol 0,02 – 0,10 mg/hari, konjugate estrogen 0,3 – 1,25 mg/hari atau bentuk
transdermal 0,05 atau 0,10 mg/hari.1 Pendekatan psikologik diperlukan pada kasus yang
mengalami gangguan psikologik. Dukungan psikologik diperlukan untuk meningkatan
kepercayaan diri. Orang tua juga harus diberikan dukungan psikologik, serta hubungan orang tua
anak harus lebih ditingkatkan.22

2.6 Bagaimana hubungan status gizi (obesitas) dengan pubertas dini?

Status gizi anak pada kasus:

a. Usia : 7 tahun

b. Tinggi badan : 123 cm

c. Berat badan : 29 kg

BB/U: BB aktual/ BB ideal: 29/23x100 = 126%

TB/U: TB aktual/ BB ideal: 123/122x100 =100,81%
BMI: BB/TB2 : 29/(1,23)2 = 29/1.51 = 19.20
Tabel klasifikasi Indeks Masa Tubuh (IMT) pada anak-anak.24
Persentil IMT menurut umur Status berat
<5 Berat kurang
5 – 84 Berat normal
85 – 94 Beresiko berat
berlebih
≥ 95 Berat berlebih
Jadi, dari pengukuran melalui kedua kurva pertumbuhan di atas (NCHS) maka dapat di
simpulkan anak perempuan pada pemicu memiliki status : “Beresiko kegemukan/berat
berlebih”

Penelitian membuktikan bahwa anak-anak dengan status gizi lebih baik cenderung
mengalami pubertas lebih cepat daripada anak-anak yanglain. Hal ini menunjukkan bahwa
gizi mempunyai pengaruh terhadap proses pubertas.Pada dasarnya, hal ini disebabkan pada
fakta diperlukannya cadangan kalori minimal untuk memulai proses pubertas. Sebaliknya,
anak-anak dengan gizi kurang cenderung akan mengalami proses pubertas yang terlambat.
Hal inilah yang mendasari fakta bahwa di negara maju, anak-anak lebih cepat memasuki
masa pubertas, mengingat semakin banyaknya anak-anak dengan status gizi Overweight.25
Lemak adalah nutrisi paling penting dalam proses pubertas. Hormon-hormon yang
menginduksi terjadinya proses pubertas adalah hormon-hormon steroid yang merupakan
turunan dari lemak. Lemak juga merupakan nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan
leptin, hormon yang juga penting dalam inisiasi pubertas. Leptin mempunyai pengaruh
yang kuat terhadap perilaku makan, termogenesis, dan proses neuroendokrin. Selain itu,
leptin berperan sebagai pemberi informasi kepada hipotalamus mengenai status kalori dan
cadangan lemak tubuh untuk memulai pubertas. Leptin dapat mempengaruhi pubertas
dengan merangsang sekresi Insulin-like growth factor I (IGF-I) selain juga meningkatkan
ketersediaan glukosa. IGF-I, selain adalah regulator pertumbuhan manusia, juga memicu
proliferasi dan diferensiasi lemak. IGF-I akan mengeksitasi neuron GnRH dan gonadotrop.
Peningkatan kadar leptin juga berakibat pada supresi neuropeptida Y oleh hipotalamus
sehingga terjadi peningkatan sekresi Gonadotrophic Releasing Hormone (GnRH).25
Sumber protein pada masa awal kehidupan juga mempengaruhi permulaan pubertas.
Konsumsi protein hewani dan protein nabati dengan perbandingan cukup besar pada usia
5-6 tahun akan mempercepat mulainya proses pubertas. Sedangkan, konsumsi protein
nabati yang jauh lebih besar daripada protein hewani pada usia 3-6 tahun meningkatkan
risiko delayed puberty. Percepatan mulainya pubertas akibat konsumsi protein hewani juga
akan mempersingkat masa pubertas seseorang. Ada hipotesis yang menjelaskan bahwa
protein hewani akan memicu sekresi insulin dan IGF-I. Karena insulin mensupresi IGF
binding protein I, jumlah dari IGF-I yang bebas akan semakin banyak.26
 Hormon steroid seks meningkatkan sekresi Growth Hormone (GH) pada anak laki-laki
dan perempuan. Pada anak perempuan terjadi peningkatan GH pada awal pubertas
sedangkan pada anak laki-laki peningkatan ini terjadi pada akhir pubertas. Perbedaan waktu
peningkatan GH pada anak laki-laki dan perempuan serta permulaanpubertas dapat menjelaskan
perbedaan tinggi akhir anak laki-laki dan perempuan. Lonjakan pertumbuhan yang terjadi
pada masa pubertas juga menentukan nutrisi apa yang dibutuhkan oleh seorang anak.
Nutrisi tersebut berguna untuk mendukung lonjakan pertumbuhan yang terjadi.26
2.7 Bagaimana hubungan prekoks dengan tumbuh kembang anak?
Walaupun lebih dari separuh kasus pubertas prekoks isoseksual secara sederhana
menggambarkan lebih awalnya spektrum perkembangan normal, semua anak dengan prekoks
seksual harus dievaluasi. Ada beberapa alasan untuk anjuran ini. Pertama, beberapa anak
mungkin menderita kelainan yang serius yang berhubungan dengan pubertas prekoks. Kedua,
tanpa memperhatikan etiologinya, perkembangan seksual yang terjadi sebelum usia 6-7 tahun
dapat berhubungan dengan perawakan pendek pada masa dewasa jika tidak diobati. Yang
terakhir, prekositas seksual tidak disertai oleh pematangan psikoseksual. Untuk hal ini, anak
perempuan dengan pubertas prekoks tampaknya memiliki risiko tinggi untuk mengalami
pelecehan seksual. Ini mungkin dapat menimbulkan ovulasi dan konsepsi, dan kehamilan pada
anak perempuan saat usia 5 tahun terjadi akibat pelecehan ini. Terapi yang sesuai serta dukungan
sangat diperlukan untuk mencegah akibat jangka panjang dari prekositas seksual.27

2.8 Bagaimana hubungan pubertas terlambat dengan tumbuh kembang anak?

Kecurigaan awal terhadap adanya keterlambatan pubertas apabila karakteristik
seks sekunder belum terlihat pada waktunya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi. Pendekatan awal terhadap kasus kerlambatan
pubertas adalah penentuan status gonadotropin dan pemeriksaan usia tulang. Keterlambatan
pubertas harus di terapi segera karena pasien akan mengalami keterlambatan maturasi tulang dan
pertumbuhan dan tanpa pengobatan akan memperlihatkan adanya perawakan pendek, gambaran
fisik seperti anak-anak dan tidak terlihatnya gambaran karakteristik seks sekunder. Keadaan ini
juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan psikologi.28
2.9 Hubungan antara riwayat pubertas orangtua dan pubertas pada anak tersebut
 Usia menarche ibu digunakan untuk memprediksi usia menarche pada
anak putrinya. Pada salah satu penelitian disebutkan bahwa reseptor estrogen a(Era gene)
merupakan gen spesifik penentu usia menarche anak putri yang mampu mengubah aktifitas
biologis estrogen.29

2.10 Dampak psikososial yang dihadapi anak tersebut

Anak-anak dengan pubertas prekoks dapat mengalami stres karena perubahan
fisik dan hormonal, mereka merasa terlalu muda untuk memahami. Mereka mungkin diejek oleh
teman sebayanya karena perbedaan fisik mereka. Gadis yang mencapai menarche sebelum usia
09-10 bisa menarik diri dan mungkin mengalami kesulitan menyesuaikan diri dengan memakai
dan mengganti pembalut. Kedua hal ini sering terjadi, tapi pada anak laki-laki , mungkin
memiliki peningkatan libido yang mengarah ke peningkatan masturbasi atau perilaku seksual
yang tidak pantas di usia muda. Perempuan dengan riwayat pubertas dini memiliki usia sedikit
lebih awal dari inisiasi aktivitas seksual.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak-anak dengan pubertas prekoks lebih cenderung
menunjukkan masalah tingkah laku dan sedikit kompetensi sosial daripada rekan sebayanya.
Beberapa, tapi tidak seluruhnya, penelitian menemukan bukti masalah emosional bertahan
hingga dewasa. Penderitaan yang berhubungan dengan menstruasi awal dapat diturunkan jika
orang tua dihimbau untuk mempersiapkan anaknya untuk hal ini, ketika mereka mencapai stage
III-IV perkembangan payudara.30
2.11 Edukasi
Umur berkaitan erat dengan potensi reproduksi atau kesuburan, selain itu umur juga
menentukan mulai kapan seseorang mengalami suatu perubahan yang ada pada dirinya. Salah
satunya adalah fase perubahan di mana dia harus memasuki masa pubertas. Masa puber adalah
periode yang unik dan khusus yang ditandai oleh perubahan perkembangan tertentu yang tidak
terjadi dalam tahap lain dalam rentang kehidupan. Usia pada masa puber dewasa ini dialami oleh
rata-rata perempuan saat berumur 12,5 tahun. Sedangkan pada laki-laki diawali pada umur 14,5
tahun.31 Hasil penelitian sejalan dengan teori, menunjukkan bahwa rentang umur remaja putri
kelas IV dan V secara keseluruhan di bawah 12,5 tahun yaitu 9, 10 dan 11 tahun belum
memasuki masa puber. Pra-pubertas adalah suatu fase yang dialami remaja sebelum menginjak
masa puber. Pada fase ini remaja memiliki potensi untuk timbulnya ciri-ciri seks sekunder. Ciri-
ciri seks sekunder telah tampak tetapi organ reproduksi belum sepenuhnya matang. Fase ini
terjadi berbeda-beda antar remaja yaitu dalam rentang 10–12 tahun. Pada fase ini remaja
berpeluang untuk mengalami menstruasi pertama (bagi perempuan). Umumnya, anak perempuan
mengalami menarche menjelang kelas 6 SD. Kecepatan perubahan pubertas bervariasi antara 1,5
hingga 2 tahun untuk mencapai kematangan reproduksi, namun ada juga yang lebih dari itu.
Syatriani (2012), menyimpulkan bahwa pengetahuan dan dukungan keluarga berpengaruh
terhadap kesiapan menarche. Delvi Novita (2013), menyebutkan hal senada. Menurutnya
pengetahuan tumbuh kembang berpengaruh terhadap kesiapan menarche. Hastuti (2014),
memperkuat hasil penelitian dengan menyebutkan bahwa pengetahuan tentang menstruasi
berpengaruh terhadap kesiapan menarche. Menurut hasil penelitiannya, remaja putri dengan
pengetahuan baik memiliki persentase lebih besar (61,8%), untuk siap menarche dibanding
responden dengan tingkat pengetahuan kurang. Hastuti (2014), menyebutkan bahwa pengetahuan
sebagai salah satu faktor predisposisi yang mempengaruhi sikap seseorang. Namun, terdapat
penelitian lain yang tidak sejalan, Madina, memberikan argumen bahwa pengetahuan tidak
berhubungan dengan kesiapan menarche. Hal ini disebabkan ada faktor lain yaitu tingkat
kematangan emosi dan dukungan keluarga. Pendidikan kesehatan merupakan upaya memberikan
penjelasan kepada perorangan, kelompok atau masyarakat untuk menumbuhkan pengertian dan
kesadaran mengenai perilaku sehat. Datangnya menarche dapat menimbulkan reaksi positif
maupun negatif. Reaksi negatif yang ditimbulkan apabila remaja putri tidak siap menarche
adalah cemas, sedih, bingung, takut, merasa tidak bebas beraktivitas dan menganggap bahwa
menarche sebagai beban baru dalam hidupnya. Oleh karena itu diperlukan inovasi promosi
kesehatan agar terjadi peningkatan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi. Pemahaman yang
benar akan mempengaruhi kondisi psikologis remaja putri agar siap menghadapi perubahan baru
dalam dirinya.

BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Anak perempuan usia 7 tahun mengalami pubertas dini (prekoks) dan overweight dikarenakan
kadar leptin yang tinggi sehingga memengaruhi GnRH yang mengakibatkan percepatan pada
pematangan organ reproduksi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Moersintowati B.N. Buku Ajar Tumbuh Kembang Anak dan Remaja. Jakarta: CV.
Sagung Seto; 2012.
2. Soetjiningsih, IGN., Gde Ranuh. Tumbuh Kembang Anak. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2013.
3. Batubara JR, Tridjaja B, Pulungan A. Buku Ajar Endokrinologi Anak. Jakarta: Balai
Penerbit IDAI; 2010.
4. Guyton, Hall AC. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 11th ed. Jakarta: EGC; 2008.
5. Dattani M, Hindmars P. Clinical Pediatric Endocrinology. 5th ed. Massachuset:
Blackwell Publishing; 2005.
6. Marks, D. B., Marks, A. D., &amp; Smith, C. M. Biokimia kedokteran dasar: sebuah
pendekatan klinis. Jakarta: EGC. 2000.
7. Klapowitz PB. Medscape Team Of Emedicine. Precocious Puberty. 2012 [cited 2018 Okt
5]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/987886-overview.
8. Parent AN, Teilmann G. The timing of normal puberty and the age limits of sexual
precocity ; variation around the world, secular trend, and changes after migration.
Endocrine Reviews. 2003;24: 668-687
9. Book CG, Hindmarsh PC. Clinical Pediatric Endocrinology. 4th ed. London: Blackwell
Science; 2000.
10. Pescovitz OH, Eugster EA. Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and
Management. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
11. Sun SS, Schubert CM, Chumlea WC, et al. National estimates of the timing of sexual
maturation and racial differences among US children. Pediatrics. 2002;110:911-919.
12. Kliegman RM, Stanton BF, Geme JS, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of
Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.
13. Mayo Clinic Staff. Mayo Foundation. Precocious Puberty. 2009. [cited 2018 Okt 5].
Available from: http://mayoclinic.com/article/precociouspuberty-definition.
14. Schrama K, D Mul. Tren in pubertal development in Europe. Human Reproduction
Update. 2001;7(3):287-291.
15. Widyastuti Y, dkk. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Fitramaya; 2009.
16. Malina RM. Secular trend in growth, maturation and physical performance : A review.
Anthropological Review. 2004;67: 3-31.
17. Bini V, Celi F, Berioli ML, Stella P, Giglio P, Body mass index in children and
adolecents according to age and pubertal stage. European Journal of Clinical Nutrition.
2000;54: 21-28.
18. Pacarada M, Lulaj S, Kongjeli G, Obertinca B. Impact of socio-economic factors on the
onset of menarche in Kosovar girls. Journal of Chinese Clinical Medicine. 2008;3: 541-
549.
19. Brown JD, Ladin K, Pardun CJ, Guo G, Kenneavy. K. Media Matter : Exposure to sexual
content in music, movies, television and magazines predicts black and white ado
lescents’ sexual behavior. Pediatrics. 2006;117: 1018-1027.
20. Azwar, Syamsul. Keterlambatan pubertas. Sari pediatri. Volume 4, no.4, maret
2003:176-179. Batubara JR, Tridjaja B, Pulungan A. Buku Ajar Endokrinologi
Anak. Jakarta: Balai Penerbit IDAI; 2010.

21. Pediatric endocrinology. Edisi ke-3. New York: Marcel Dakker;

1996. h. 175-93.
22. Marcdante, dkk. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam. Elsevier -
 Local. Jakarta;2014
23. Thomas F., Renaud F., Benefice E., de Meeus T., Guegan JF. International
variability of ages at menarche and menopause: patterns and main determinants.
Human Biology. 2001; 73 (2): 271-290.
24. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diagnosis dan Tata Laksana Pubertas Prekoks Sentral.
IDAI; 2017.
25. Styne DM. The physiology of puberty. In: Brook CG, Hindmarsh PC, editors. Clinical
Pediatric Endocrinology. 4th Eition. London: Blackwell Science; 2010. pp. 140-63
26. Karapanou O, Anastasios P. Determinants of Menarche. BioMed Central Ltd. 2010
[cited 2018 Oktober 5]; 8:15.
27. Mahan LK, Stump SE. Krause’s Food &amp; Nutrition Therapy. Edisi ke -12.
Missouri:Saunders Elsevier; 2008: 246-542.
28. 16. Kher S, Daftary SN, et al. Gynecologic Endocrinology - ECAB. India: Elsevier
Health
Sciences; 2012.
29. Irianto, K. 2014. Gizi Seimbang Dalam Kesehatan Reproduksi. Bandung : Alfabeta.
30. Heffner, Linda J. dan Danny J. Schust. At a Glance Sistem Reproduksi Edisi Kedua.
Jakarta:Erlangga Medical Series; 2006.

31. Yusuf, S. Psikologi Perkembangan Anak dan Remaja. Bandung: PT Remaja

Rosdakarya ; 2012
32. Syatriani, 2012. Hubungan Pengetahuan dan Dukungan Keluarga dengan Kesiapan
Remaja Putri Usia Pubertas dalam Menghadapi Menarche di SMPN 2 Tellu Siatting
Kab. Bone. Jurnal Ilmiah Kebidanan. Vol. 1 No. 3. ISSN: 2302–1721.