Karangan Asli

Hubungan terapi manitol 20% dengan fungsi ginjal

pada penderita stroke perdarahan intraserebral
dengan peningkatan tekanan intrakranial

Anyta Prisca Dormida, Yuneldi Anwar, Puji Pinta O. Sinurat

Departemen Neurologi, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Abstrak
Latar Belakang : Peningkatan tekanan intrakranial sering terjadi pada penderita stroke perdarahan intraserebral. Penanganan
peningkatan tekanan intrakranial merupakan hal yang penting dan manitol 20% telah menjadi salah satu pilihan utama dalam
penanganan peningkatan tekanan intrakranial yang cepat. Terapi manitol 20% dapat menyebabkan terjadinya gangguan
cairan dan elektrolit, reaksi hipersensitivitas, bahkan gagal ginjal meskipun dalam dosis terapi. Akan tetapi hubungan antara
fungsi ginjal dengan pemberian manitol 20% pada peningkatan tekanan intrakranial masih belum jelas diketahui. Metode :
Penelitian ini merupakan studi kasus potong lintang dengan 39 subyek yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Haji Adam
Malik. Subyek merupakan pasien yang didiagnosis dengan stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan
intrakranial berdasarkan pemeriksaan neurologis dan CT scan kepala dan diterapi dengan manitol 20% dosis 0.5 g/kg berat
badan selama 3 hari. Kadar kreatinin serum, ureum serum, osmolalitas serum, urin output dan elektrolit serum diperiksa
sebelum dan setelah pemberian manitol 20%.
Hasil : Dari 39 penderita (21 pria, 18 perempuan), selama pemberian manitol 20% ditemukan perubahan kadar parameter
fungsi ginjal pada hari ke-3 setelah pemberian manitol 20%. Terdapat peningkatan rerata kadar kreatinin serum 0.21 (SB 0.51)
mg% (p=0.014), peningkatan kadar ureum serum 18.44 (SD 25.7) mg% (p=0.000), peningkatan kadar osmolalitas serum 8.64
(SD 17.95) mmol/kgH2O (p=0.005) dan penurunan kadar natrium serum 3.03 (SD 6.68) mEq/L (p=0.007). Selain itu, juga
terdapat peningkatan kadar kalium serum dan penurunan kadar klorida serum (p>0.05). Tidak subyek yang mengalami anuria
maupun oliguria. Terdapat penurunan GFR 14.87 (SD 36.42) mL/menit (p=0.015), namun tidak ada subyek yang mengalami
gagal ginjal. Terdapat korelasi positif lemah yang signifikan antara kreatinin serum dengan osmolalitas serum pada hari
ketiga setelah pemberian manitol 20% (r=0.415, p=0.009).
Kesimpulan : Pemberian manitol 20% pada penderita stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan TIK
menunjukkan adanya perbedaan kadar kreatinin, ureum, osmolalitas dan natrium serum secara signifikan (p<0.05) serta
penurunan LFG (p<0.05) dibandingkan dengan sebelum pemberian manitol 20%.
Kata Kunci : manitol 20%; fungsi ginjal; stroke perdarahan intraserebral; peningkatan tekanan intrakranial

125
Abstract
IBackground : Intracerebral hemorrhage can increase intracranial pressure. Treatment of increased ICP is one of the most
important and most common problems. Mannitol has been seen as one of the first choices in the immediate-treatment of
increased ICP. The most common complications of mannitol therapy are fluid and electrolyte imbalances, hypersensitivity
reactions and might also cause renal failure even in therapeutic doses. However the influence of osmotherapy on renal
function in patients treated with mannitol due to increased intracranial pressure was not so far well described.
Method : This was a cross sectional study of 39 subjects in Haji Adam Malik General Hospital. Subjects were patients who
diagnosed with stroke caused by intracerebral hemorrhage with increasing of intracranial pressure based on neurological
examination and head CT scan examination and treated with mannitol 20% dose 0.5 g/kg body weight for 3 days. Renal
function were measured before and after mannitol 20% administration.
Results : Of 39 patients (21 males, 18 females), mannitol 20% administration showed changes of renal function parameter on
the 3rd day. There were increasing of serum creatinine level 0.21 (SD 0.51) mg% (p=0.014), increasing of serum ureum level
18.44 (SD 25.7) mg% (p=0.000), increasing of serum osmolality 8.64 (SD 17.95) mmol/kgH2O (p=0.005) and decreasing of
serum sodium level 3.03 (SD 6.68) mEq/L (p=0.007). Increasing of serum potassium level and decreasing of serum chloride
level were also found (p>0.05). None of patients developed anuria or oliguria. There was decreasing of GFR 14.87 (SD 36.42)
mL/menit (p=0.015), but none of patients developed acute renal failure. There was a significant relationship between
creatinine level and serum osmolality on the 3rd day (r=0.415, p=0.009).
Conclusion : Mannitol 20% administration for stroke caused by intracerebral hemorrhage with increasing of intracranial
pressure showed changes of serum creatinine, ureum, osmolality and natrium level significantly (p<0.05) and also decreased
of glomerular filtration rate (p<0.05).
Keywords : mannitol 20%; renal function; stroke caused by intracerebral hemorrhage; intracranial pressure

125 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 3 • Desember 2014

 Hubungan terapi manitol 20% dengan fungsi ginjal pada penderita stroke perdarahan intraserebral
Anyta Prisca Dormida
Latar belakang
Perdarahan intraserebral terjadi sekitar 10 sampai 15%
dari seluruh kejadian stroke di seluruh dunia atau 10 sampai
30 kasus per 100.000 orang per tahun. Penderita
perdarahan intraserebral menunjukkan prognosa terburuk
dari semua subtipe stroke dengan angka kematian 30 hari
sekitar 30 sampai 50%.
Selain itu, prognosa jangka panjang perdarahan intra-
serebral juga lebih buruk, dengan 75% penderita mengalami
cacat atau meninggal dalam 1 tahun. Perdarahan intraserebral
lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, terutama pada
populasi Jepang, dan dua kali lebih umum terjadi di Asia
dibandingkan dengan kelompok etnis lainnya. Insiden perda-
rahan intraserebral juga meningkat pada usia lanjut1.
Adanya kerusakan atau lesi efek massa di otak dapat
menyebabkan edema dan peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Penanganan peningkatan TIK merupakan hal yang
penting dan selalu menjadi permasalahan utama di fasilitas
rawat neuro intensif.
Penanganannya bervariasi mulai dari intervensi medis dan
pembedahan. Manitol telah menjadi salah satu pilihan utama
dalam penanganan peningkatan TIK yang cepat. Namun,
manitol mempunyai beberapa efek yang tidak diharapkan,
antara lain gagal ginjal dan hipovolemia. Manitol juga dapat
mengeksaserbasi edema otak apabila diberikan terlalu lama2.
Dziedzic dkk (2003) meneliti 51 penderita stroke hemoragik
yang diterapi dengan manitol menurut pedoman American
Heart Association. Kadar ureum dan kreatinin serum diukur
pada hari pertama sebelum manitol diberikan, hari kedua,
kelima dan keempat belas setelah manitol diberikan.
Dari hasil penelitian didapatkan bahwa terjadi peningkatan
sementara kadar ureum dan kreatinin serum, meskipun tidak
ada penderita yang mengalami anuria ataupun oliguria.
Peningkatan konsentrasi ureum tersebut dapat
meningkatkan osmolalitas serum dan akhirnya mempengaruhi
fungsi ginjal3.
Tujuan penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara
penggunaan manitol 20% dengan perubahan parameter fungsi
ginjal pada penderita stroke perdarahan intraserebral dengan
peningkatan TIK.
Metode penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK-USU /
RSUP H. Adam Malik Medan dari tanggal 1 September
2013 sampai dengan 30 Agustus 2014.
Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode
sampling non random secara konsekutif. Subjek penelitian
diambil dari semua penderita stroke perdarahan intraserebral
dengan peningkatan TIK yang dirawat di ruang rawat inap
terpadu (Rindu) A4 dan Stroke Corner Departemen Neurologi
FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang ditegakkan dengan
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
dengan peningkatan tekanan intrakranial
anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT scan kepala yang
memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi,
diberikan manitol 20% dengan dosis 0.5 g/kg berat badan
selama 3 hari atau lebih sesuai dengan perbaikan klinis.
Apabila sampel memperoleh terapi manitol 20% kurang dari
3 hari maka sampel di drop out.
Kriteria Inklusi
1. Semua penderita stroke perdarahan intraserebral dengan
peningkatan TIK yang dirawat di Bangsal Neurologi Rindu
A4 dan Stroke Corner RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam
penelitian ini.
Kriteria Eksklusi
1. Penderita dengan riwayat gagal ginjal.
2. Penderita yang mengalami insufisiensi ginjal (Kreatinin
serum > 3 mg / dL) saat masuk RS.
3. Penderita yang memiliki tanda dan gejala gagal jantung
kongestif.
4. Penderita yang sudah mendapatkan terapi osmotik
sebelumnya.
5. Penderita yang mendapatkan terapi obat-obatan
nefrotoksik.
Analisa statistik
Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan
bantuan program komputer Windows SPSS (Statistical Product
and Science Service).
Untuk melihat perbedaan nilai kreatinin serum, ureum
serum, elektrolit, osmolalitas, dan output urin sebelum pembe-
rian manitol 20% dengan hari keempat setelah pemberian
manitol 20% digunakan uji t berpasangan.
Tingkat signifikansi yang ditetapkan sebesar 0.05. Dan
untuk melihat hubungan antara kreatinin dengan osmolalitas
pada penderita stroke perdarahan intraserebral dengan
126
peningkatan TIK digunakan uji korelasi Pearson.
Hasil
Jumlah total sampel adalah 39 orang dengan rerata
usia adalah 53.85 tahun. Laki-laki berjumlah 21 orang
(53.8%), dan perempuan 18 orang (46.2%). Subjek berasal
dari suku yang berbeda dengan suku terbanyak adalah
suku Batak yaitu sebanyak 20 orang (51.3%).
Pekerjaan yang terbanyak adalah wiraswasta sebanyak
16 orang (41%). Sedangkan, faktor risiko tertinggi adalah
hipertensi yaitu sebesar 87.2% (Tabel 1).
126
 Anyta Prisca Dormida

Tabel 1. Karakteristik Demografi Subyek Penelitian Kekuatan hubungan antara kadar kreatinin serum
Karakteristik dengan osmolalitas setelah pemberian manitol 20%
ditunjukkan oleh tabel 3, dimana hubungan keduanya
Karakteristik n= 39
menunjukkan korelasi yang positif dengan kekuatan
Usia, rata-rata (SB) tahun 53.85 (SD 9.218) hubungan yang lemah (r = 0.415).
Jenis Kelamin, n (%)
Laki-laki 21 (53.8)
Perempuan 18 (46.2) Tabel 3. Hubungan Antara Kreatinin Serum Dengan Osmolalitas
Pekerjaan, n (%) Setelah Pemberian Manitol 20% Pada Penderita Stroke
Wiraswasta 16 (41) Perdarahan Intraserebral Dengan Peningkatan TIK
Ibu rumah tangga 15 (38.5)
Petani/Nelayan 5 (12.8)
PNS 3 (7.7) Osmolalitas
Suku, n (%) Kreatinin Serum r 0.415
Batak 20 (51.3) p 0.009
Jawa 12 (30.8) n 39
Aceh 3 (7.7)
Padang 3 (7.7) Uji Korelasi Pearson
Nias 1 (2.6)
Kadar Gula Darah, rata-rata (SB) mg/dl 141.32 (SB 49.7)
Tekanan Darah Sistolik, rata-rata (SB) mmHg 177.4 (SB 31.5) Pembahasan
Tekanan Darah Diastolik, rata-rata (SB) mmHg 103 (SB 15.8) Penelitian ini merupakan studi potong lintang, dengan tujuan
Volume Perdarahan, rata-rata (SB) mL 31.33 (SB 18.6)
Riwayat Medis, n (%) untuk mengetahui hubungan antara penggunaan manitol 20%
Hipertensi 34 (87.2) dengan perubahan parameter fungsi ginjal pada penderita stroke
Merokok 21 (53.8) perdarahan intraserebral dengan peningkatan TIK.
Diabetes melitus 4 (10.3)
Penyakit jantung 2 (5.1) Jumlah seluruh sampel adalah 39 orang dengan rerata
usia adalah 53.85 tahun. Laki-laki berjumlah 21 orang (53.8%),
Tabel 2 menunjukkan perbedaan rerata kreatinin serum, dan perempuan 18 orang (46.2%). Qureshi dkk pada tahun
ureum serum, elektrolit serum, osmolalitas dan output urin 2001 melaporkan insidens stroke perdarahan intraserebral
sebelum dan setelah pemberian manitol 20% pada penderita sebesar 10 – 20 kasus per 100.000 populasi dan meningkat
stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan TIK. seiring dengan peningkatan usia.
Didapatkan bahwa dijumpai perbedaan rerata kreatinin, Stroke perdarahan intraserebral lebih sering terjadi
ureum, natrium dan osmolalitas serum yang signifikan pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan dan rerata
sebelum dengan setelah pemberian manitol 20%, dengan nilai usia lebih dari 55 tahun4.
p<0.05. Akan tetapi, rerata kalium dan klorida serum serta Faktor risiko terbanyak adalah hipertensi yaitu sebesar
output urin sebelum dan setelah pemberian manitol 20% 87.2%. Qureshi dkk, 2009 melaporkan dari 45.330 penderita
berbeda secara tidak signifikan (p>0.05). stroke perdarahan intraserebral, 75% memiliki tekanan darah
sistolik lebih tinggi dari 140 mmHg dan 20% memiliki tekanan
Tabel 2. Perbedaan Rerata Kreatinin Serum, Ureum Serum, darah sistolik lebih tinggi dari 180 mmHg5.
Elektrolit Serum, Osmolalitas dan Output Urin Sebelum dan Pada penelitian ini didapati peningkatan rerata kadar
Setelah Pemberian Manitol 20% Pada Penderita Stroke kreatinin serum setelah pemberian manitol 20%. Kadar
Perdarahan Intraserebral Dengan Peningkatan TIK kreatinin serum meningkat sekitar 1.2 kali pada hari ketiga (p =

127
Rerata (SB) p
0.014) setelah pemberian manitol 20% dibandingkan dengan
Kreatinin Serum
rerata kadar kreatinin serum sebelum pemberian manitol 20%.
Setelah Pemberian Manitol 20% 1.48 (0.86) 0.014 Rerata kadar kreatinin serum sebelum pemberian manitol 20%
Sebelum Pemberian Manitol 20% 1.27 (0.72) adalah 1.27 (SB 0.72) mg% dan meningkat menjadi 1.48 (SB
Ureum Serum 0.86) mg% pada hari ketiga setelah pemberian manitol 20%.
Setelah Pemberian Manitol 20% 63.69 (35.10) 0.000
Sebelum Pemberian Manitol 20% 45.24 (24.13) Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Dziedzic dkk
Natrium Serum (2003) yang menemukan peningkatan kadar kreatinin serum
Setelah Pemberian Manitol 20% 134.54 (6.21) 0.007 sekitar 1.2 kali pada hari kedua setelah pemberian manitol
Sebelum Pemberian Manitol 20% 137.56 (5.07)
Kalium Serum 20% dan 1.3 kali pada hari kelima setelah pemberian manitol
Setelah Pemberian Manitol 20% 3.88 (0.64) 0.129 20%3.
Sebelum Pemberian Manitol 20% 3.72 (0.45) Pada penelitian ini, dijumpai rerata ureum serum sebelum
Klorida Serum
Setelah Pemberian Manitol 20% 104.41 (5.28) 0.981 pemberian manitol 20% adalah 45.24 (SB 24.13) mg/dL dan
Sebelum Pemberian Manitol 20% 104.44 (4.09) meningkat menjadi 63.69 (SB 35.10) mg/dL pada hari ketiga
Osmolalitas setelah pemberian manitol 20% (p = 0.000). Hal ini sejalan
Setelah Pemberian Manitol 20% 307.83 (20.64) 0.005
Sebelum Pemberian Manitol 20% 299.19 (12.40) dengan studi yang dilakukan oleh Dziedzic dkk (2003) yang
Output Urin mendapatkan peningkatan kadar rerata ureum serum menjadi
Setelah Pemberian Manitol 20% 984.62 (122.02) 0.134 9.1 (SB 4.7) mmol/L pada hari kedua setelah pemberian
Sebelum Pemberian Manitol 20% 1019.23 (107.98)
manitol 20% dari 6.3 (SB 2.5) mmol/L sebelum pemberian
Uji t-berpasangan

127 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 47 • No. 3 • Desember 2014

 Hubungan terapi manitol 20% dengan fungsi ginjal pada penderita stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan intrakranial
manitol 20% (p<10-6)3.
Terdapat korelasi positif yang bermakna dengan kekuatan
hubungan yang lemah antara kadar kreatinin serum dan
osmolalitas setelah pemberian manitol 20% (r = 0.415, p =
0.009). Hal ini sejalan dengan studi yang dilakukan oleh
Dziedzic dkk (2003) yang mendapatkan hubungan antara kadar
kreatinin serum dengan osmolalitas pada hari kedua dan kelima
setelah pemberian manitol 20% (r = 0.73, p=0.02)3.
Beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan adanya
potensial nefrotoksik penggunaan manitol 20%, baik pada
penderita dengan insufisiensi renal sebelumnya maupun
pada penderita tanpa riwayat gagal ginjal sebelumnya.
Patogenesis pasti manitol menyebabkan gangguan fungsi
ginjal belum secara jelas diketahui, akan tetapi diduga
akibat efek vasokonstriksi setelah penggunaan konsentrasi
tinggi manitol tersebut3.
Beberapa mekanisme patogenesa manitol terkait cedera
ginjal akut lainnya melibatkan dehidrasi, tubuloglomerular
feedback, cedera osmotik dan vasokonstriksi6.
Sebagian besar sampel penelitian (87.2%) menderita
hipertensi kronik dan mungkin saja juga mengalami perubahan
pada ginjal yang belum menunjukkan tanda dan gejala. Sampel
penelitian tersebut dapat memiliki kecenderungan untuk
mengalami gangguan fungsi ginjal lebih tinggi setelah pembe-
rian manitol 20% dibandingkan dengan sampel lainnya.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama,
hal–hal yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal seperti usia,
hipertensi dan lainnya tidak disesuaikan pada penelitian ini.
Kedua, penelitian ini hanya melakukan pemantauan
fungsi ginjal hingga hari ketiga setelah pemberian manitol
20%, sehingga efek jangka panjang dan outcome tidak dapat
dianalisa. Ketiga, jumlah sampel penelitian masih relatif
sedikit untuk memberikan hasil yang representatif.
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara
Kesimpulan
Dalam keterbatasannya, penelitian potong lintang ini
menunjukkan adanya perbedaan rerata kadar kreatinin,
ureum, natrium dan osmolalitas serum yang signifikan antara
sebelum dan setelah pemberian manitol 20%.
Selain itu, dalam penelitian ini didapati adanya korelasi
positif yang bermakna dengan kekuatan hubungan yang
lemah antara kadar kreatinin serum dengan osmolalitas
setelah pemberian manitol 20%.
Penelitian lebih lanjut diperlukan dengan jumlah sampel
yang lebih besar sehingga hasil penelitian lebih representatif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Brouwers HB, Goldstein JN. Therapeutic strategies in
acute intracerebral hemorrhage. Neurotherapeutics.
2012. 9 : 87–98.
2. Mortazavi M, Romeo AK, Deep A, Griessenauer CJ,
Shoja M, Tubbs RS, Fisher W. Hipertonic saline for
treating raised intracranial pressure : literature review
with meta-analysis. J Neurosurg. 2012. 116 : 210–221.
3. Dziedzic T, SzczudLik A, Klimkowicz A, Rog TM, Slowik
A. Is mannitol safe for patients with intracerebral
hemorrhages? renal considerations. Clinical Neurology
and Neurosurgery. 2003. 105 : 87–89.
4. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo
H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage.
N Engl J Med. 2001. 344: 1450–1460.
5. Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral
haemorrhage. Lancet. 2009. 373(9675) : 1632–1644.
6. Bereczki D, Liu M, Prado GF, Fekete I. Cochrane report:
A systematic review of mannitol therapy for acute
ischemic stroke and cerebral parenchymal hemorrhage.
Stroke. 2000. 31 : 2719-2722.
128
| 128