PEMERINTAH KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

GEMAH RIPAH WIBAWA MUKTI JALAN IBRAHIM ADJIE NO 88 TLP 022- 7211355 BANDUNG

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 002/824/III/UPT.Ibra/2018

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan
Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. S. Nurhasijati Ningsih
Jabatan: Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Ibrahim Adjie no 88 Telp. 022-7211355
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Evi Latifah

Jabatan : Direktur CV.YARIS AKBAR
Alamat : Jln Peta No.240 Kota Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. SPK/SPMP No.027/1646/PPK.C-Dinkes/2017,
: Tgl.15 November 2017

2. Berita Acara Serah Terima No.027/117.m.PJBPHP/PKM.IBRA/XI/2017,

Hasil Pekerjaan : Tgl 24 November 2017

3. Berita Acara Penyelesaian 02/BAPP-YA/XI/2017

Pekerjaan : Tgl 24 November 2017

PIHAK KEDUA telah melaksanakan Pekerjaan dan telah mencapai 100 % dari nilai kontrak
dalam keadaan Baik,
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan Pekerjaan :
Program Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan (AC) Alat Rumah
Tangga lainnya ( Home Use), Kewajiban kepada Pihak ketiga tahun 2017
DPASKPD/Nomor Rekening Belanja : UPT PKM Ibrahim Adjie/1.02.01.13.33.01.5.2.3.28.6
Besar Biaya : Rp. 48.290.000
Sumber Dana : BLUD

Dengan Perincian sebagai berikut

Jumlah yang akan dibayarkan saat ini = Rp. 48.290.000

Terbilang : Empat puluh delapan juta dua ratus sembilan puluh ribu rupiah

Potongan PPN = Rp. 4.390.000,-

Potongan PPh 22 = -
= Rp. 4.390.000,-

Jumlah Pembayaran Bersih = Rp.43.900.000

Terbilang : Empat puluh tiga juta sembilan ratus ribu rupiah

 Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara
transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA pada Bank Jabar Syariah Cab.Bandung No. Rekening :
010.010.100.645.4 a.n CV YARIS AKBAR

Bandung,

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Anggaran
CV.YARIS AKBAR UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Evi Latifah
Direktur dr. S. Nurhasijati Ningsih
NIP 19681120 199903 2 004