STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 440338

Tanggal Masuk dan Keluar : 28 Desember 2015 – 2 Januari 2016

Anamnesis
A. Identitas
- Nama Penderita : An. F
- Jenis kelamin : Laki laki
- Umur : 12 tahun
- Nama Ayah : Tn. R
Umur : 38 tahun
Pekerjaan :Petani
Pendidikan : S1
- Nama Ibu : Ny. S
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
- Hub dengan ortu : Anak kandung
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Alamat : Sidodadi, Bukit Kemuning

Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Demam
Keluhan tambahan : Mual, Muntah, Sakit kepala, Batuk, Pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan Demam. Demam hari ke 6 SMRS. Demam hilang timbul,
demam terjadi terus menerus selama 2 hari, lalu demam turun hari ke 3, demam
timbul kembali pada hari ke 4 dan ke 5 dan turun kembali pada hari ke 6. Selain
itu pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 2-3
kali muntah per hari berisi makanan yang dan masuk kelambung. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala dan BAB berwarna hitam sejak 3 hari SMRS, dengan
konsistensi lembek, dan dirasakan hanya 2 hari, tidak dsertai lendir dan darah
segar. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan di bagian perut
sebelah kanan atas. Selain itu pasien juga mengalami batuk dan flu. Nyeri otot

1
disangkal. Sebelumnya pasien di antar oleh ibunya ke bidan desa dan diberi obat
penurun demam namun tidak kunjung membaik dan pasien di rujuk ke RSAM. 1
hari dirawat di RSAM timbul ruam ruam kemerahan pada ke empat ekstremitas
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat kehamilan
Pada saat hamil, ibu pasien berusia 23 tahun. Riwayat G1P1A0. Ibu mengatakan
rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan yaitu pada minggu ke 8, 15, 24,
32. Tidak ada masalah pada saat kehamilan dan persalinan. Persalinan di tolong
oleh bidan diklinik rawat inap setempat. Persalinan normal.

Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI
6-12 bulan: ASI, susu formula dan MPASI
12-24 bulan: Bubur saring dan makanan tambahan lain

Riwayat Imunisasi
BCG :+
DPT :+
Polio :+
Campak :+
Hepatitis B :+

Pemeriksaan Fisik

B. Status Pressent
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Tekanan darah : -

2
- Nadi : 112 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- BeratBadan : 22kg
- Panjang Badan : 126cm

C. Status Generalis
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
- Pucat : -
- Sianosis : -
- Ikterus : -
- Perdarahan : -
- Edema :
- -

- -

- Turgor Kulit : Baik

- Kelenjar Getah Bening
Leher : Tidak terlihat pembesaran
Submandibula : Tidak terlihat pembesaran
Ketiak : Tidak terlihat pembesaran
Lipat Paha : Tidak terlihat pembesaran

KEPALA
- Bentuk : Normal, bulat simetris
- Rambut : Hitam, persebaran merata
- Kulit Kepala : Tidak ada kelainan

WAJAH
- Mata : Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-),
Sklera anikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

- Telinga : Normal, simetris, serumen (-)

- Hidung : Napas cuping hidung (-), stridor (+), sekret (+)
- Mulut : Bibir tidak kering dan pecah-pecah, sianosis (+),
kandidiasis (-)

LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak teraba benjolan
- Kaku kuduk : Tidak dilakukan

3
THORAK
- Bentuk : Simetris, normothoraks, sela iga normal
- Retraksi : (+) Subcostae (+) Intercostae

PARU - PARU

ANTERIOR POSTERIOR

SINISTRA DEXTRA SINISTRA DEXTRA

Simetris(+) Simetris(+) Simetris(+) Simetris(+)

Inspeksi Retraksi(+) Retraksi(+) Retraksi(+) Retraksi(+)

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Palpasi Massa (-) Massa (-) Massa (-) Massa (-)

Perkusi Sonor (+) Sonor (+) Sonor (+) Sonor (+)

Vesikuler (+) Vesikuler (+) Vesikuler (+) Vesikuler (+)

Auskultasi Wheziing (-) Wheziing (-) Wheziing (-) Wheziing (-)
Ronki (-) Ronki (-) Ronki (-) Ronki (-)

JANTUNG
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : BJ I, II reguler, murni

ABDOMEN
- Inspeksi : Cembung, massa (-), bekas luka (-)
- Palpasi : tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA
- Kelamin : Dalam batas normal

EKSTREMITAS
- Superior : Oedem -/-, sianosis +/+
- Inferior : Oedem -/-, sianosis +/+

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hematologi : HB : 13,5 gr/dl

HT: 40%

Leukosit : 3.540/ul

Eritrosit : 5200000/ul

Trombosit : 22000/ul

- Hasil Pemeriksaan Imunologi dan Serologi

Ig M (+)

Ig G (+)

RESUME
Pasien datang dengan Demam. Demam hari ke 6 SMRS. Demam hilang timbul,
demam terjadi terus menerus selama 2 hari, lalu demam turun hari ke 3, demam timbul
kembali pada hari ke 4 dan ke 5 dan turun kembali pada hari ke 6. Selain itu pasien
juga mengeluh mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 2-3 kali muntah per
hari berisi makanan yang dan masuk kelambung, nyeri kepala dan BAB berwarna
hitam sejak 3 hari SMRS, dengan konsistensi lembek, dan dirasakan hanya 2 hari,
tidak dsertai lendir dan darah segar, nyeri perut yang dirasakan di bagian perut sebelah
kanan atas. Selain itu pasien juga mengalami batuk dan flu. Nyeri otot disangkal.
Sebelumnya pasien di antar oleh ibunya ke bidan desa dan diberi obat penurun demam
namun tidak kunjung membaik dan pasien di rujuk ke RSAM. 1 hari dirawat di RSAM
timbul ruam ruam kemerahan pada ke empat ekstremitas pasien.

riwayat epistaksis (-)perdarahan gusi (-) hematuria (-) ptekie spontan (+)
riwayat nyeri otot dan sendi (-) riwayat nyeri retro-orbita (-) riwayat perjalanan
ke pantai (-) riwayat jajan (-).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit
sedang dan kesadaran kompos mentis. Nadi: 112 x/menit, Pernafasan: 24 x/menit,
Suhu : 36,8oC, BeratBadan : 22kg, Panjang Badan: 126cm. Pada pemeriksaan

5
jantung dan paru tidak ditemukan kelainan dan pada pemeriksaan abdomen tidak
teraba hepar dan lien membesar. Setelah itu dilakukan pemeriksaan darah rutin
dan didapatkan hasil Hemoglobin: 13,5 gr/dl, Hematokrit : 40%, Leukosit :
3.540/ul, Eritrosit : 5200000/ul, Trombosit : 22000/ul. Hasil Pemeriksaan
Imunologi dan Serologi Ig M (+), Ig G (+) Malaria (-). Pasien lalu mendapatkan
terapi sesuai.

Diagnosis Kerja:
Demam Berdarah Dengue Grade II

Diagnosis Banding:
Demam Dengue
Demam berdarah dengue
Chikungunya
Malaria
Infeksi Saluran Kemih

Penatalaksanaan UGD
- IVFD RL XV gtt/menit
- Paracetamol 3x 1/2 cth

Pemeriksaan Lab dari UGD

- DL
- Malaria
- IgM/IgG anti dengue

Prognosis
Quo ad Vitam :Dubia ad bonam
Quo ad Fungtionam :Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam :Dubia ad bonam

FOLLOW UP ANAK TANGGAL 28 DESEMBER 2015 – 02 JANUARI 2016

6
Tanggal dan Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
Ruangan
28 Desember 2015 S/ Demam menurun P/
23.30 WIB O/ - IVFD RL XV
T = 36,8 oC, gtt/menit
- Paracetamol syr 3 x ½
HR= 112x/menit,
cth
BB : 22 kg RR= 24x/menit,

Hasil lab :
Hemoglobin : 13,5 gr/dl
Hematokrit : 40 %
Leukosit : 3540/ul
Trombosit : 22.000/ul
Eritrosit : 5,2 jt/ul
SGOT/SGPT : 138/26
Malaria : (-)
Ig M/ Ig G : (+)/(+)

A/Susp Demam Dengue

29 Desember 2015 S/ Demam menurun P/
07.00 WIB O/ - IVFD RL XXX
T = 37,0 oC, gtt/menit
- Paracetamol 3x ½ cth
HR= 110 x/menit,
- Ampicilin 500mg/ 6
BB : 22 kg RR= 28 x/menit,
jam
- Ranitidin ½ ampul/ 12
st. generalis: jam
- Cek DL, Ht,
Kepala : Ubun-ubun cekung (-),
Trombosit
mata cekung (-), Conjungtiva
anemis (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-).
Leher : simetris, pembesaran KGB
(-)

7
 Thorak: simetris, retraksi (-),
fremitus teraba (+), sonor (+),
vesikuler (+), rhonki (-), wheezing
(-), BJ I/II reguler.
Abdomen: cembung dan lemas,
massa (-), hepar dan lien tidak
teraba, timpani, bising usus (+)
normal.
Ekstremitas: sianosis (-), edema (-),
akral hangat (+). Ruam ekstremitas
+/+

A/ Demam Berdarah Dengue

30 Desember 2015 S/ Demam menurun P/
07.00 WIB O/ - IVFD RL XXX
T = 36,9 oC, gtt/menit
- Paracetamol 3x ½ cth
HR= 108x/menit,
- Ampicilin 500mg/ 6
BB : 22 kg RR= 28 x/menit,
jam
- Ranitidin ½ ampul/ 12
Hasil lab : jam
Cek DL, Ht,
Hemoglobin : 12,8 gr/dl
Trombosit
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 16.000/ul

A/ Demam Dengue
31 Desember S/ Demam (-) P/
- IVFD RL XX
07.00 WIB O/
gtt/menit
T = 36,7 oC,
- Ampicilin 500mg/ 6
HR= 112x/menit,
jam
BB : 22 kg RR= 28x/menit, - Ranitidin ½ ampul/ 12
jam
-
A/ Demam Dengue

8
2 Januari 2014 S/ Demam (-) P/
-
07.00 WIB O/
T = 36,8 oC,
HR= 110x/menit,
BB : 22 kg RR= 24x/menit,

A/ Pasien dipulangkan dalam

keadaan baik atas izin dokter

9
 BAB III
ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, anak adalah laki-laki usia 12 tahun, berat badan 22 kg datang
dengan keluhan demam tinggi 6 hari SMRS, dengan demam dirasakan terus
menerus sampai dengan hari ke 2 dan turun pada hari ke 3 lalu demam lagi pada
hari pada h ke4 dan 5 lalu turun lagi hari ke 6 dan masuk rumah sakit. Pada kasus
ini, anak mendapat diagnosis kerja demam berdarah dengue grade II sudah tepat
karena dilihat dari gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan.

Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh adanya riwayat
demam yang sudah berlangsung selama 6 hari di mana demam dirasakan terus
menerus sampai hari ke 2 dan turun pada hari ke 3 lalu demam lagi pada hari ke 4
dan 5 kemudian turun lagi pada hari ke 6. Demam dirasakan menetap sepanjang
hari dan pada pemberian obat penurun panas demam turun namun muncul
kembali. Dari hasil anamnesis tidak didapatkan riwayat gusi berdarah ataupun
epitaksis. Namun terdapat gejala perdarahan spontan lain yaitu ptekie pada
keempat ekstremitas pasien. Menurut pengakuan ibu pasien, bintik-bintik merah
muncul saat 1 hari masuk rumah sakit. Selain itu didapatkan pula riwayat BAB
lembek berwarna kehitaman.

Dari pemeriksaan fisik terlihat pasien dalam keadaan lemah dengan suhu 36,8,
frekuensi nadi 112x/menit dan frekuensi nafas 24x/menit. Pada pemerikasaan
kepala tidak ditemukan konjungtiva anemis dan tidak ditemukan tanda-tanda
dehidrasi yaitu ubun-ubun besar tidak cekung, bibir dan mukosa mulut tidak
kering. Pada pemeriksaan thoraks, jantung dan paru tidak ditemukan adanya
kelainan. Pada pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan dan tidak tampak
tanda-tanda dehidrasi akibat diare yang ditandai dengan turgor kulit yang normal.

10
Dari pemeriksaan penunjang didapatakan hasil kadar Hb pasien yang normal yaitu
13,5 gr/dL, hematokrit 40%, leukosit 3540/ul, trombosit 22.000/ul, hal ini
menunjukkan pasien dalam keadaan trombositopenia tanpa adanya peningkatan
kadar hematokrit. Dari hasil pemeriksaan serologi dengue didapatkan IgM postif
sedangkan IgG positif.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

diduga pasien dapat terkena penyakit seperti demam dengue, demam berdarah
dengue, chikungunya atau infeksi saluran kemih. Penegakan diagnosis pada kasus
ini adalah demam berdarah dengue grade II. Hal ini sesuai ditunjukan dari
manifestasi klinis pasien yaitu berupa demam yang sifatnya akut disertai dengan
perdarahan spontan, tes rumple leed postif serta adanya trombositopenia tanpa
disetai dengan peningkatan kadar hematokrit. Hal ini juga diperkuat dengan tes
serologi yang menunjukkan serologi dengue yaitu IgM dan IgG postif yang
menyatakan infeksi virus dengue bersifat Sekunder pada pasien tersebut
(SEARO,2011).

Pada chikungunya yang terjadi pada anak dimulai dengan demam yang mendadak,
diikuti kulit yang merah. Kejang dapat terjadi pada sepertiga pasien. Setelah 3-5
hari demam, timbul ruam makulopapuler minimal dan limfadenopati, injeksi
konjungtiva, pembengkakan kelopak mata, faringitis, dan gejala-gejala seta tanda-
tanda dari penyakit traktus respiratorius bagian atas sering terjadi. Infeksi
chikungunya lebih cepat durasinya dibandingkan dengan dengue, hampir 50%
anak dengan chikungunya mengalami demam yang berakhir dalam 72 jam setelah
onset (IDAI, 2012). Diagnosis chikungunya pada pasien tidak dapat ditegakkan
sebab pasien damam sudah 6 hari SMRS, selain itu gejala-gejala lain
limfadenopati, injeksi konjugtiva, pembengkakan kelopak mata, dan faringitis
tidak ditemukan pada pasien.

Infeksi Saluran Kemih juga tidak dapat ditegakkan sebagai diagnosis. Pada infeksi
saluran kemih biasanya didapatkan demam, berat badan menurun, tidak dapat
tumbuh dengan baik, nausea, muntah, diare, urin berbau busuk dan ikterus.

11
Terkadang dapat terjadi hematuria, menggigil, dan nyeri tekan perut (Nelson,
2000). Walaupun pada pasien terdapat diare namun tidak ditemukan adanya
penurunan berat badan (status gizi baik), muntah, urin berbau busuk maupun
ikterus. Sehinnga pemeriksaan penunjang seperti biakan bakteri dari urin tidak
diperlukan.

Keputusan untuk merawat anak di rumah sakit bergantung pada situasi klinis dan
keadaan keluarga. Anak sebaiknya dirawat di rumah sakit jika hasil pemeriksaan
laboratorium minimal didapatkan Hb, Ht normal dan nilai trombosit < 100.000/ul
(IDAI,2012). Pada kasus ini, hasil pemeriksaan lab anak didapatkan Hb 13,5 gr/dl
dan trombosit 22.000, sehingga pasien dirawat atas indikasi keadaan klinis pasien
yang tampak sakit sedang . Pasien ini di rawat inap karena, pasien mengalami
nafsu makan yang menurun sehingga kurangnya asupan nutrisi dan cairan dan
ditakutkan terjadinya dehidrasi dan pasien syok. Selain itu juga terdapat riwayat
BAB hitam. Hal ini merupakan salah satu indikasi rawat inap.

Untuk tatalaksana pasien rawat inap, pengobatan bersifat simptomatis dan

suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan yang merupakan pokok utama
dalam tatalaksana Demam berdarah dengue. Pada pasien demam dengue anak
dianjurkan cukup minum (1,5-2 liter/hari) untuk mencegah dehidrasi. Cairan
kristaloid isotonik merupakan cairan yang tepat digunakan untuk pasien DBD.
Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah
atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan.
Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan
berat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat
hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat
badan ideal untuk anak umur yang sama. Banyak ditemukan di klinis adalah
pasien yang belum menunjukan peningkatan hematokrit yang berarti namun di
khawatirkan merupakan fase awal, maka volume cairan yang diberikan cukup
rumatan atau kebutuhan. Apabila hematokrit meningkat jumlah cairan harus
dinaikkan dan bila menurun jumlah cairan harus dikurangi (IDAI, 2012). Pada

12
pasien ini diberikan cairan dengan kecepatan XXX (tetesan makro) yang
didapatkan dari rumus:
kebutuhan cairan berdasarkan usia x berat badan x jenis infus (20)
24 (jam) x 60 Menit

Terapi simptomatik yang dapat diberikan berupa antipiretik yaitu parasetamol 10-
15mg/KgBB/kali diberikan apabila suhu >38ºC dengan interval 4-6 jam. Pada
pasien ini diberikan parasetamol sirup dengan dosis ½ cth per kali pemberian,
dosis yang seharusnya diberikan berdasarkan berat badan pasien yakni 220 mg.
Dosis ini sudah sesuai dengan kebutuhan dan keadaan pasien.

Antipiretik kadang- kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik

tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Pasien harus diawasi ketat
terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi.Periode kritis adalah waktu transisi,
yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar
hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk
pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran
plasma dan pedoman kebutuhan cairan intravena. Hematokrit harus diperiksa
minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Pasien
harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah,
letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan
nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan
mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus
walaupun telah diberi cairan intravena (IDAI, 2012).

Pada pasien ini diberikan antibiotik menurut kami tidak sesuai, karena indikasi
pemberian antibiotik pada anak adalah jika penyakit yang diderita disebabkan
bakteri seperti penyakit ISPA yang tidak sembuh, demam tinggi yang susah
sembuh. Pada anak tidak ditemukan lagi tanda-tanda adanya infeksi oleh bakteri,
karena anak sudah tidak demam, tidak muntah, dan tidak BAB cair lagi sehingga
tidak perlu diberikan antibiotik. Dari sini bisa dilihat bahwa pada kasus ini
pemberian antibiotik kurang tepat.

13
Prognosis pada kasus ini bonam. Walaupun demam berdarah dengue
mengkhawatirkan bagi orangtua, prognosis pada anak cukup baik. Hal ini
disebabkan oleh nafsu makan anak yang cukup baik, kebutuhan cairan yang selalu
tercukupi, dan kondisi anak yang sudah tidak tampak lemah lagi dan sudah
bergerak aktif. Kriteria memulangkan pasien adalah tidak demam selama 24 jam
tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, secara klinis tampak perbaikan,
hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi, jumlah trombosit >50.000/ml, dan
tidak dijumpai distress pernapasan.

14