CONDUTA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO

DE ESTENOSE PULMONAR EM CÃES - REVISÃO

ANESTHETIC CONDUCT FOR PROCEDURE OF CORRECTION OF

PULMONARY ESTENOSIS IN DOGS - REVIEW

Fabíola Niederauer Flôres1; Aury Nunes de Moraes2

RESUMO

A estenose da valva pulmonar é uma doença cardíaca congênita, considerada de

ocorrência comum em cães, acometendo, com maior freqüência, algumas raças em especial
schnauzer miniatura, beagle, terriers, boxer, buldogue, chihuahua e cocker spaniel. Este artigo
tem por objetivo o esclarecimento desta cardiopatia, quanto as alterações hemodinâmicas e
fisiopatológicas que ocasiona, além de elucidar as necessidades especiais que estes pacientes
apresentam em relação a realização de procedimentos anestésicos para correção da estenose
pelo método da cateterização cardíaca. O diagnóstico desta cardiopatia, muitas vezes se torna
difícil ao clínico, devido ao escasso material bibliográfico, principalmente nacional,
disponível.
Palavras chave: anestesia, congênita, cateterismo.

ABSTRACT

The stenosis of the pulmonary valve is a congenital cardiac disease commonly

affecting dogs with more frequency in some breeds specially schnauzer miniature, beagle,
terriers, boxer, bulldog, chihuahua and to cocker spaniel. This article has for objective the
clarification of this cardiopathy, how much the hemodynamic and physiopathological
alterations that it causes, and to elucidate the necessities special that these patients present in
relation the accomplishment of procedures anaesthetics for correction of estenosis by the
cardiac cateterism method. The diagnosis of this disease is often difficult to be done by the
veterinary because of the poor national bibliographic material available.
Key words: anesthesia, congenital, cateterism.

1
Méd. Vet., MsC., Prof. UDESC, CAV, HCV, Lages, SC. fanf_vet@yahoo.com.br
2
Prof., Dr. UDESC/CAV/HCV, Lages, SC; a2anm@cav.udesc.br
Revista da FZVA.
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INTRODUÇÃO não se observou-se sexo predominante

aparentemente (TIDHOLM, 1997).
A estenose pulmonar é uma
malformação congênita valvar caracterizada
DISCUSSÃO: FISIOPATOLOGIA
por lesões morfológicas que podem incluir
A estenose consiste em um
combinações de hipoplasia da valva,
estreitamento localizado em qualquer ponto
espessamento dos folhetos da valva,
desde o trato de saída do ventrículo direito
separação incompleta comissural dos
até a artéria pulmonar principal, sendo mais
folhetos e folhetos das valvas assimétricos
comum a estenose valvar ou subvalvar
(DARKE et al., 2000). É uma cardiopatia
(BELERENIAN, 2003). A estenose
bastante freqüente em caninos,
supravalvar é menos freqüente e a valvar ou
(BELERENIAN, 2003) sendo considerada
infundibular é um componente da
o segundo defeito cardíaco congênito mais
Tetralogia de Fallot (DARKE et al., 2000).
comum em cães, embora seja de aparição
Estenose do tipo supravalvar foi descrita
ocasional em felinos (BEDFORD, 1991;
em cão schnauzer gigante, porém é
DARKE et al., 2000; BELERENIAN,
considerada de ocorrência rara
2003) e potros (DARKE et al., 2000).
(BELERENIAN, 2003). Estenose da valva
Estenose pulmonar ocorre em 10% de todos
pulmonar promove obstrução do fluxo de
os pacientes com doença cardíaca
saída do ventrículo direito e causa
congênita, sendo valvular em 90% dos
hipertrofia ventricular direita (FANTONI,
casos e infundibular nos demais
2002). O aumento da resistência ao fluxo
(STOELTING et al., 1988).
no trato de saída do ventrículo direito
As raças caninas schnauzer
produz a elevação da pressão sistólica do
miniatura, beagle, terriers, boxer, buldogue,
ventrículo direito, além de hipertrofia
chihuahua e cocker spaniel apresentam
concêntrica. Se o volume diastólico se
estenose pulmonar com maior freqüência,
reduz, o débito cardíaco pode diminuir.
(DARKE et al., 2000; BELERENIAN,
Também se afeta a irrigação coronária
2003). Em estudo retrospectivo de 151
direita, podendo terminar em arritmias e
casos de cães com doença cardíaca
morte súbita (BELERENIAN, 2003). O
congênita, observou que os casos de
débito cardíaco é dependente do aumento
estenose pulmonar são o segundo defeito
da freqüência cardíaca. No entanto,
mais comum, representando 20% dos casos.
taquicardia pode comprometer o
As raças de maior predominância foram
enchimento ventricular (FANTONI, 2002).
golden retriever, boxer e pastor alemão, e
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A insuficiência congestiva ventricular
direita pode ser observada se existir
displasia tricúspide associada, pois é rara na
estenose pulmonar isolada. A hipertrofia
infundibular pode piorar rapidamente após
o nascimento se houver estenose valvar
importante (BELERENIAN, 2003).
O aumento da rigidez do ventrículo
direito faz com que os átrios se contraiam
vigorosamente. A dilatação do átrio direito
ocorre provavelmente por vários fatores,
como obstrução ao fluxo, elevada pressão
diastólica do ventrículo direito e disfunção
diastólica, regurgitação da valva tricúspide
secundária às alterações estruturais do
ventrículo direito, diminuição do débito
cardíaco com retenção de água e sódio. Se a
pressão do átrio se mantém muito alta, há o
desenvolvimento de insuficiência cardíaca
congestiva (FANTONI, 2002).
DIAGNÓSTICO
A correção do defeito cardíaco é
necessária para prevenir falência cardíaca
quando o paciente demonstra sinais clínicos
de doença cardíaca ou se o gradiente de
pressão entre o pico de pressão sistólica
pulmonar e o pico de pressão sistólica
ventricular direita excede 70mmHg
(BEDFORD, 1991). Animais com pequeno
grau de obstrução podem atingir a idade
adulta sem apresentarem sinais clínicos,
porém nos casos graves os sinais clínicos
são iguais aos da insuficiência cardíaca
direita, com desenvolvimento de dispnéia e
cianose com esforço, como resultado do
reduzido fluxo pulmonar e do aumento da
extração de oxigênio pelos tecidos
(FANTONI, 2002).
Estenose pulmonar ocorre
geralmente em animais jovens, nos casos
graves apresentam intolerância ao exercício
e síncope, ao exame físico ausculta-se um
sopro forte de ejeção na base esquerda que
irradia para o tórax direito cranial. O
eletrocardiograma em casos leves pode ser
normal, já em casos graves pode-se
observar padrão sugestivo de aumento de
ventrículo direito, bloqueio do ramo direito
ou de ambos. O exame radiológico pode se
apresentar normal, mas nos casos graves
observa-se cardiomegalia ventricular direita
e dilatação pós-estenótica da artéria
pulmonar. Com presença ou não de
hipoperfusão pulmonar. Através da
ecocardiografia bidimensional observa-se
hipertrofia concêntrica e dos músculos
papilares do ventrículo direito, além de
hipertrofia septal. No eixo curto da janela
paraesternal direita, pode-se apreciar a
dilatação pós-estenótica da artéria
pulmonar. A valva pulmonar é de difícil
visualização, portanto a lesão estenótica
nem sempre é bem demarcada (DARKE et
al., 2000; BELERENIAN, 2003).
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Para confirmação do diagnóstico é convencional (digitálicos, diuréticos) pode

necessário a cateterização cardíaca ou ser empregado, mas as taxas de mortalidade
ecocardiografia Doppler, ambas as técnicas são altas. Para cães com estenose pulmonar
permitem medir o gradiente de pressão, útil moderada a grave faltam estudos
para avaliar o prognóstico (DARKE et al., comparativos da eficiência do tratamento
2000). Manifestações clínicas de estenose médico convencional a longo prazo e do
pulmonar congênita variam de acordo com procedimento cirúrgico corretivo
o grau de obstrução. Hipoxemia arterial e (BELERENIAN, 2003).
falência cardíaca congestiva pode ser Como opções cirúrgicas, existem a
manifestação de severa estenose pulmonar dilatação com cateter de balão,
em neonato. Estenose pulmonar é valvulotomia sob visão direta, dilatação
considerada severa quando os gradientes de fechada via transventricular ou
pressão através da valvula durante a transpulmonar, enxerto de pericárdio ou
cateterização cardíaca são maiores que prótese sobre uma artério-ventriculotomia e
50mmHg (STOELTING et al., 1988). Com a implantação de um conduto ventrículo-
o emprego do Doppler pulsátil pode-se arterial (com ou sem valva)
identificar a localização da estenose e o (BELERENIAN, 2003).
Doppler contínuo pode ser utilizado para Em estudo retrospectivo em que 40
determinar a velocidade máxima do fluxo cães com estenose pulmonar severa, foram
sangüíneo e, assim classificar a estenose submetidos a valvuloplastia com balão
conforme sua gravidade em: leve (dilatação com balão), 37 cães
(velocidade menor a 3,5m/s ou gradiente de sobreviveram ao procedimento, e obtiveram
pressão de 40 a 50 mmHg); moderada uma redução média no gradiente de pressão
(velocidade entre 3,5 a 4,5m/s ou gradiente transestenótica de 46%. O valor médio pré-
de pressão entre 50 e 80mmHg) e grave operatório era 120mmHg e a média com 24
(velocidade maior a 4,5m/s ou gradiente de horas do pós-operatório foi de 55mmHg
pressão maior a 80mmHg) mantendo esta média seis meses depois do
(BELERENIAN, 2003). procedimento (JOHNSON et al., 2004).

OPÇÕES DE TRATAMENTO CONDUTA ANESTÉSICA

Cães com estenose dos graus leve a Para pacientes com estenose
moderado podem viver por longo tempo pulmonar, é importante ser meticuloso na
sem tratamento. O tratamento médico escolha da técnica anestésica e dos

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fármacos a serem empregados. A cardíaca e do volume de ejeção de sangue
estabilização pré-operatória do animal é
necessária e deve ser realizada sempre que
possível. Os agentes anestésicos de escolha
são aqueles que produzem mínima
depressão cardiovascular ou que mantém ou
ainda melhoram o estado hemodinâmico do
paciente. Radiografia, ecocardiografia,
avaliação eletrocardiográfica, mensuração
da pressão sangüínea e angiografia
promovem informações importantes sobre o
estado geral de saúde do animal. Exames
laboratoriais de rotina devem ser avaliados
cuidadosamente, assim como, a avaliação
de função renal e eletrólitos séricos
(BEDFORD, 1991).
O manejo anestésico esta designado
em evitar aumento no requerimento de
oxigênio no ventrículo direito. No entanto,
aumento excessivo na freqüência cardíaca e
na contratilidade do miocárdio são
indesejáveis (SAVINO et al., 2003; DAY,
2004). Um dos principais objetivos, na
conduta anestésica, é a manutenção da
frequência cardíaca normal ou levemente
aumentada, aumentar a pré-carga e evitar
todos os fatores que possam aumentar a
resistência vascular pulmonar (FANTONI,
2002).
A mensuração da pressão sangüínea
do animal é o produto da resistência
vascular periférica e do débito cardíaco.
Débito cardíaco é o produto da freqüência
no coração. Drogas que alteram qualquer
desses parâmetros podem afetar
grandemente a pressão arterial e o fluxo
sangüíneo tecidual (PADDLEFORD &
HARVEY, 1996). O manejo anestésico em
pacientes com estenose pulmonar consta em
evitar as complicações como arritmias e
hipotensão. Uma complicação fatal é a
parada cardíaca, e quando acontece, a
ressuscitação é muito difícil, pois a
massagem cardíaca normalmente não é
efetiva em bombear sangue através da valva
pulmonar estenosada. Reduções na pressão
sangüínea devem ser prontamente tratadas
com drogas simpatomiméticas. Disritmias
cardíacas ou aumento de freqüência
cardíaca devem ser rapidamente corrigidos,
com o uso de drogas como lidocaína ou
propranolol (STOELTING et al., 1988).
Medicação pré-anestésica (MPA)
deve ser empregada, em pacientes com
doença cardíaca, com o objetivo de reduzir
a ansiedade, dor ou estresse no pré-
operatório, para reduzir a atividade do
sistema nervoso simpático e minimizar a
liberação excessiva de catecolaminas, e
assim, evitar a deterioração do status
hemodinâmico do paciente (BEDFORD,
1991).
Anticolinérgicos produzem aumento
da demanda de oxigênio pelo miocárdio e
devem ser evitados, a menos que seja
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necessário para manter a freqüência HARVEY, 1996). Já a administração pré-

cardíaca dentro dos parâmetros normais operatória do agonistas alfa-2-adrenérgicos
(BEDFORD, 1991; CORNICK- clonidina em pacientes submetidos a
SEAHORN, 1994). Os fenotiazínicos são cirurgia cardíaca diminui o requerimento de
comumente empregados como agentes narcóticos e promove estabilidade
tranqüilizantes, porém apresentam potencial hemodinâmica durante a cirurgia, outro
hipotensor, por produzir diminuição da fármaco desta classe que vem sendo
resistência vascular periférica, empregado em infusão contínua para
(PADDLEFORD & HARVEY, 1996) por cirurgias cardíacas com sucesso é a
outro lado protegem o miocárdio das dexmedetomidina (SAVINO et al., 2003).
disritmias ventriculares induzidas pela Os agentes opióides podem
adrenalina (BEDFORD, 1991). Doses provocar alterações dose-dependentes no
reduzidas de fenotiazínicos tem sido sistema cardiovascular, principalmente na
empregado em associação com opióides em freqüência cardíaca e no ritmo (FANTONI,
cães excitados (BEDFORD, 1991). Os 2002). A meperidina, é o único analgésico
benzodiazepínicos apresentam mínimos que promove acréscimo na freqüência
efeitos depressores no sistema cardíaca devido a ocorrência de bloqueio
cardiovascular, (DARKE et al., 2000) o vagal (CODA, 1996 apud FANTONI &
midazolam, pelo seu veículo aquoso, pode CORTOPASSI, 2002). Porém, os opióides
ser empregado pela via intramuscular, sem oferecem a vantagem de profunda analgesia
provocar o desconforto que o diazepam durante a anestesia, também atenuam os
causa quando utilizado por esta via, além da reflexos cardiovasculares mediados
absorção do midazolam por esta via ser simpateticamente em resposta a dor, e
mais rápida (CORNICK-SEAHORN, parecem não ter efeitos diretos sobre a
1994). contratilidade do miocárdio ou o tônus
Fármacos, como a xilazina e outros vasomotor (SAVINO et al., 2003). Além de
agonistas alfa-2-adrenérgicos, depressores possuírem um agente antagonista
potentes do sistema cardiovascular específico, capaz de neutralizar os possíveis
(provocando bradicardia, bloqueios efeitos adversos destes fármacos
atrioventriculares, hipertensão inicial (CORNICK-SEAHORN, 1994;
seguida de hipotensão) devem ser evitados PADDLEFORD & HARVEY, 1996).
(BEDFORD, 1991; CORNICK- Agentes narcóticos podem ser
SEAHORN, 1994; PADDLEFORD & usados em combinação com acepromazina
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ou com um benzodiazepínico para que se
obtenha sedação adicional (PADDLEFORD
& HARVEY, 1996). Neuroleptoanalgesia
como fentanil-droperidol ou oximorfona-
diazepam, além de outras associações entre
fármacos sedativos, hipnóticos e narcóticos
analgésicos tem sido usada como MPA ou
empregada via IV para induzir a anestesia
(BEDFORD, 1991; SAVINO et al., 2003).
Para realização de reparação de laceração
na orelha de um filhote beagle com
estenose pulmonar, recomendou-se uma
sedação com combinação
neuroleptoanalgésica de diazepam ou
midazolam e butorfanol. O uso de agonista
(oximorfona ou hidromorfona) poderia
causar bradicardia e o emprego de atropina
para combater esta bradicardia provocaria
uma taquicardia que aumenta o consumo de
oxigênio pelo miocárdio ventricular. Para a
manutenção deste rápido procedimento o
autor recomenda um bolus de cetamina,
diazepam ou propofol (DAY, 2004).
É muito importante a pré-
oxigenação dos animais por pelo menos
cinco minutos antes da indução com agente
injetável, ou mesmo antes da indução com
isofluorano através da máscara
(BEDFORD, 1991; PADDLEFORD &
HARVEY, 1996). A sedação antes da
indução anestésica, além de diminuir o
requerimento de anestésicos para indução e
manutenção da anestesia, também facilita a
colocação de cateter nasal ou máscara facial
para a oxigenação antes da indução
(CORNICK-SEAHORN, 1994). Técnicas
de indução incluem agentes injetáveis,
como os tiobarbituratos e agentes
ou agentes inalatórios
(BEDFORD, 1991). Os efeitos circulatórios
dos agentes são considerações importantes
para pacientes com doença cardiovascular.
Os agentes sedativos-hipnóticos tem efeito
direto na contratilidade cardíaca e no tônus
vascular em adição a efeitos indiretos no
tônus autônomo (SAVINO et al., 2003).
Os tiobarbituratos permitem rápida
indução, mas são contra-indicados para
pacientes com severa doença cardíaca,
devido ao seu grande potencial depressor
cardiovascular (BEDFORD, 1991). Indução
da anestesia geral com tiopental está
associada com diminuição da pressão
arterial e do débito cardíaco. O propofol,
em comparação com o tiopental, produz
menor depressão do miocárdio, porém
também provoca vasodilatação e queda da
pressão sanguínea, (PADDLEFORD, 2001;
SAVINO et al., 2003) embora proporcione
rápida indução e recuperação da anestesia
com mínimos efeitos residuais. Desta
forma, deve ser empregado com cautela em
pacientes com doença cardíaca, pois além
de ser um profundo depressor respiratório,
exacerba a arritmogenicidade das
catecolaminas (PADDLEFORD, 2001). O
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propofol tem sido muito usado em infusão zolazepam apresenta características

intravenosa contínua para sedação, por seu semelhantes as da cetamina para pacientes
curto efeito de duração de ação (SAVINO cardíacos, portanto também deve ser
et al., 2003). O suporte ventilatório do empregada com muita cautela nestes
paciente deve ser avaliado depois da pacientes (CORNICK-SEAHORN, 1994).
administração de propofol (CORNICK- Indução com anestésico inalatório
SEAHORN, 1994). através de máscara facial é recomendada
O etomidato é uma ótima opção para pacientes com severo
para indução de pacientes com doença comprometimento cardíaco (BEDFORD,
cardíaca, pois em doses terapêuticas, devido 1991; PADDLEFORD & HARVEY, 1996).
a manutenção das respostas mediadas pelos O emprego de óxido nitroso combinado
barorreceptores, não promove alterações na com agente volátil pode facilitar a indução
freqüência cardíaca, pressão sanguínea ou em animais nervosos ou ansiosos
contratilidade do miocárdio e também não (BEDFORD, 1991). A indução com
causa liberação de histamina, mas pode máscara não deve ser realizada em animais
ocasionar depressão respiratória leve a agitados, a menos que tenha sido realizada
moderada (CORNICK-SEAHORN, 1994; adequada tranqüilizarão pré-indução
PADDLEFORD, 2001). (CORNICK-SEAHORN, 1994).
A cetamina foi empregada como A manutenção da anestesia pode ser
agente de indução em pacientes cardiopatas realizada com um agente único ou com uma
por muitos anos, porém provocou combinação de agentes inalatório e
descompensação em paciente com alteração injetável, promovendo uma anestesia
do sistema nervoso simpático, surgindo balanceada, através da qual se consegue
então uma série de novos estudos sobre sua depressão do sistema nervoso e
ação no sistema cardiovascular, não relaxamento muscular com mínima
devendo ser utilizada indiscriminadamente depressão do sistema cardiovascular
em paciente cardiopatas (WHITE et al., (BEDFORD, 1991).
1982 apud FANTONI & CORTOPASSI, Todos os anestésicos inalatórios
2002). O emprego da cetamina pode causam depressão circulatória nas
provocar depressão respiratória transitória, concentrações necessárias para produzir
podendo, o paciente, necessitar de suporte anestesia geral. Quando o paciente está
ventilatório depois de sua administração via submetido a ventilação controlada, ações
intravenosa. A combinação tiletamina - circulatórias dos agentes voláteis
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usualmente podem ser bem toleradas. Por pode reduzir a pressão de perfusão
esta razão, baixas doses de anestésicos coronária e o fluxo sangüínea coronariano
inalatórios são combinadas com outros (SAVINO et al., 2003).
anestésicos para produzir anestesia geral Agentes inalatórios são os
para operações cardíacas (SAVINO et al., preferidos para manutenção anestésica de
2003). pacientes com doença cardíaca. O
Anestésicos voláteis produzem isofluorano é preferido pois preserva o
graus variados de vasodilatação e redução índice cardíaco próximo do normal e
da pós-carga cardíaca: isofluorano > quando comparado ao halotano apresenta
enfluorano > halotano. A diminuição da chances mínimas de produzir disritmias
pressão causada pelos anestésicos voláteis é (SAVINO et al., 2003). O halotano deve ser
resultado direto da vasodilatação e evitado em pacientes com doença cardíaca,
depressão da contratilidade do miocárdio e principalmente os que apresentam arritmias
resultado indireto da atenuação da atividade cardíacas (CORNICK-SEAHORN, 1994).
do sistema nervoso simpático. Overdose de O isofluorano é o agente de escolha
anestésicos inalatórios se manifesta por para a manutenção anestésica de pacientes
hipotensão, arritmias e bradicardia, que com estenose pulmonar, considerando-se o
pode levar ao choque circulatório seu custo e o fato de produzir mínimo efeito
(SAVINO et al., 2003). na performance ventricular e débito
Halotano e enfluorano são os mais cardíaco, além de ocasionar leve aumento
potentes depressores diretos do miocárdio, de freqüência cardíaca, que influencia na
seguidos pelo isofluorano, desfluorano e manutenção do débito cardíaco. Também
sevofluorano. A administração de sensibiliza minimamente o miocárdio a
anestésicos inalatórios em pacientes com ação das catecolaminas circulantes e,
doença cardíaca pré-existente tem portanto representa chances menores de
vantagens, a propriedade de inotropismo produção de arritmias. Porém, deve-se
negativo diminuem a demanda de oxigênio entender que os anestésicos inalatórios não
no miocárdio e pode produzir um balanço são desprovidos de efeitos deletérios no
de oxigênio no miocárdio mais favorável. A sistema cardiovascular e todo agente
vasodilatação e ações antihipertensivas halogenado deprime, em maior ou menor
efetivamente controlam o aumento da grau, a contratilidade cardíaca
pressão sangüínea em resposta a dor proporcionalmente a concentração inspirada
cirúrgica, mas a indução de hipotensão (FANTONI, 2002).
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