FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS DTP CIKALONGKULON

Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS DTP CIKALONGKULON

Nomor :

Tentang Formularium PUSKESMAS DTP CIKALONGKULON

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas DTP Cikalongkulon ini dapat terselesaikan. Kebijakan
pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi
kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindak
lanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan
kesehatan tingkat pertama/dasar, maka Puskesmas DTP Cikalongkulon perlu untuk menyusun
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas DTP Cikalongkulon. Formularium
Puskesmas ini memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat
dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit
pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana Puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan
Ponkesdes. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat,
Formularium Puskesmas sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan
pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial
guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip-prinsip yang diterapkan
dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan
jaminan kesehatan nasional / JKN. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh
dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga Formularium
Puskesmas ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bias memberi manfaat. Amin.

Cikalongkulon, 1 Desember 2015

Kepala Puskesmas DTP Cikalongkulon

dr. Sandrawati, M.Kes.

NIP. 19740516 200604 2 006
Tim Perumus :

Ketua : dr. Sandrawati, M.Kes.

Sekretaris : Yulia Yustiani, S.Farm., Apt.

Anggota : 1. dr. Suhenry

2. dr. Ratih Puspha
3. Drg. Yunie Yustri R.
4. Elawati, Amd. Keb
5. H. Deden Haryanto, S.Kep., Ners
6. Ai Samsiah, Amd. Kep
7. Dasep Sumawiharja, S.Kep., Ners

Surat Keputusan Kepala Puskesmas DTP Cikalongkulon

Nomor :

Tentang Formularium Puskesmas DTP Cikalongkulon

Kepala Puskesmas DTP Cikalongkulon

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas
Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin
aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;

b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

di Puskesmas DTP Cikalongkulon perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf

b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas DTP Cikalongkulon
tentang Formularium Obat Puskesmas DTP Cikalongkulon;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional ;

3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;

6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang

Kebijakan Obat Nasional
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang
Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;

9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang Formularium
Program JKN;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2015 Tentang

Formularium Nasional

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik

dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas DTP Cikalongkulon tentang Formularium Obat

Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas DTP Cikalongkulon.

Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas DTP Cikalongkulon

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang
dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan
obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas
DTP Cikalongkulon.

Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Puskesmas,
maka dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala
Puskesmas DTP Cikalongkulon.

Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas
pokok dan fungsi masing- masing.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ciranjang
Pada tanggal : 1 Desember 2015
Kepala Puskesmas DTP Cikalongkulon

dr. Sandrawati, M.Kes.

NIP. 19740516 200604 2 006