SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIRUL ZULKIFLI
Jabatan : Pemilik
Alamat : Dsn.Sawah RT.003 RW.002 Ds.Lalang Kec.Manggar
Nomor HP. : 087886166061

Selaku penanggung jawab atas Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari kegiatan usaha :

Nama Perusahaan/Usaha : BIO-LG

Alamat Perusahaan/Usaha : Dsn.Sawah RT.003 RW.002 Ds.Lalang Kec.Manggar
Nomor Telp Perusahaan :-
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Jual Beli Pupuk Organik dan Produksi Pupuk Organik
Kapasitas Produksi : 1 Ton/bulan

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Timbul sampah Domestik dari kotoran hewan ternak;
2. Tergenangnya air, sehabis memandikan hewan ternak dan membersihkan kandang;

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Membuat kotak penampungan sampah;
2. Membuat selokan sehingga air dapat mengalir dengan lancar;
3. Menjaga kebersihan, keselamatan pekerja, kesehatan lingkungan dan keamanan, ketertiban
lingkungan.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimanan tersebut di atas dan bersedia untuk di awasi oleh instansi
yang berwenang .
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Manggar, 08 Mei 2018

Yang menyatakan

Amirul Zulkifli

Nomor bukti penerimaan oleh Instansi LH

Tanggal

Penerima
 Manggar, 08 Mei 2018
Nomor : - Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Dokumen SPPL Kabupaten Belitung Timur
Di –
Tempat

Dengan Hormat ,

Sehubungan dengan kewajiban Pemrakarsa kegiatan untuk melaksankan upaya pengelolaan

dan pemantauan lingkungan hidup pada kegiatan Jual Beli dan Produksi Pupuk Organik yang
berlokasi di Desa Lalang Kec. Manggar seluas 20 M², Maka bersama ini kami sampaikan
dokumen SPPL yang disusun berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor
16 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
Kami mohon kiranya dokumen SPPL yang telah disusun dapat dilakukan pemeriksaan di Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Belitung Timur serta disahkan.
Demikianlah kami sampikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Amirul Zulkifli