PT.

AMANU

Nomor: 551/PTA/V/2019
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Pembuatan Paspor (see page)

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Kementerian Agama Kab. Bulungan
Di Tempat

Assalamu’alaikum wr wb
Teriring Ridho dan Rahmat Allah SWT dan dalam rangka melengkapi sebagian persyaratan
administrasi untuk ibadah umroh, maka mohon bantuan diterbitkan buku pasport sesuai
ketentuan yang berlaku untuk atas nama :

NO NAMA ALAMAT TEMPAT/TGL LAHIR

1. NUR INDANAH MARKUM ARIF Jl. Nuri No. 22 RT 039/RW014 Jember, 13-10-1970
Tanjung Selor Hilir Tanjung Selor

Nama Travel : PT AMANU IZZAH ZAMZAM SAKINAH

Alamat Perwakilan : Jl. Cempedak No. 10 Patrang Jember
Legalisasi Perizinan : 1. Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia No. 195 Tahun 2017
2. Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi

Tanggal Keberangkatan : 17 Oktober 2019

Tanggal Keberangkatan : 25 Oktober 2019

Selanjutnya kami menyatakan bahwa :

1. Nama tersebut diatas adalah benar jamaah umroh kami dari PT. AMANU yang akan
melakukan ibadah umroh pada tanggal 17 Oktober 2019 sd 25 Oktober 2019
2. Selama pelaksanaan ibadah umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi Tanggung
jawab kami mulai keberangkatan hingga pemulangan
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jama'ah kami tersebut tidak akan melakukan:
- Pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalah gunaan izin tinggal, dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
- Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya dan
- Bekerja secara ilegal

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Jember, 30-07-2019

Lukman Hadi Aziz

KANTOR CABANG JEMBER :

Jl. Cempedak 10 Patrang RT 02 RW 11 Jember
Jawa Timur, Hot Line : 0331-51038 16 ; 081 333 738 726