Anda di halaman 1dari 4

REKAP PENGAJUAN KLAIM KB

KLINIK SAKINAH
BULAN JULI 2017

DOKTER
NO NAMA PESERTA NOMOR ALAMAT NOMOR HP METODE KB TGL TAGIHAN
KARTU PELAYANAN
PESERTA SUNTIK IUD SUSUK
1 LAILATUN 0001182383318 WONOSARI 085852826920  02/07/2018 Rp.15.000
NURIYAH
2 FIKI FITRIA NUR 0001423524767 KEMAMBANG 085745557796  06/07/2018 Rp.15.000
PUTRI
3 ARIK AGUSTINA 0001842957033 RANDU 085731640837  13/07/2018 Rp.15.000
LAWANG
4 ENDANG NUR 0002158291124 TANGGUNGAN  19/07/2018 Rp.15.000
FATMAWATI
TOTAL RP. 60.000

Jombang,
Penanggung jawab FKTP
REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC
KLINIK SAKINAH
BULAN JUNI 2017

NO NAMA PESERTA NOMOR ALAMAT NOMOR HPHT KUNJUNGAN TARIF TAGIHAN BIDAN atau
KARTU HP PAKET DOKTER
PESERTA TM 1 TM 2 TM 3.1 TM 3.2

Jombang,
Penanggung jawab FKTP
REKAP PENGAJUAN KLAIM PNC
KLINIK SAKINAH
BULAN JUNI 2017

NO NAMA NOMOR ALAMAT NOMOR TGL KUNJUNGAN TARIF TAGIHAN BIDAN atau
PESERTA KARTU HP LAHIR K1 K2 K3 PAKET DOKTER
PESERTA

Jombang,
Penanggung jawab FKTP
REKAP PENGAJUAN KLAIM INC
KLINIK SAKINAH
BULAN JUNI 2017

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NOMOR TGL TGL TAGIHAN BIDAN atau DOKTER KETERANGAN
PESERTA HP LAHIR PELAYANAN

Jombang,
Penanggung jawab FKTP