FORMULARIUM OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

TAHUN 2018

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 124 – 442 / SK- 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

2018
 Kata Pengantar

Pelayanan obat merupakan salah satu mata rantai penting bagi pelayanan kesehatan. Untuk
memberikan pelayanan obat yang terbaik kepada masyarakat di Puskesmas Kabupaten Kotabaru, Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotabaru membuat daftar Formularium obat dan bahan medis habis pakai yang
wajib di gunakan di Puskesmas Kabupaten Kotabaru.

Daftar formularium obat dan bahan medis habis pakai Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
menjadi acuan utama bagi petugas klinis khusus nya dokter untuk menuliskan resep dalam memberikan
obat kepada masyarakat. Daftar Formularium Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru disusun dengan melibatkan berbagai pihak sebagai Tim penyusun, dengan
kompetensi sesuai di bidang farmasi dan pengobatan di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru, sehingga obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang tercantum dalam Formularium ini
dapat dipertanggungjawabkan.

Agar menjaga mutu dan keamanan pelayanan farmasi, khususnya pelayanan obat kepada
pasien/ masyarakat, maka secara berkala dilakukan revisi dan evaluasi terhadap daftar Formularium
obat dan Bahan Medis Habis Pakai Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru .

Dengan terbit nya Daftar Formularium Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru tahun 2018 pada kesempatan ini disampaikan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi – tingginya kepada Tim penyusun dan semua pihak yang telah membantu dan terlibat dalam
proses penyusunan Daftar Formularium Obat, dan Bahan Medis Habis Pakai Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru.

Kotabaru, 11 Oktober 2018

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotabaru

Hj.Ernawati,S.Sos,MM
Pembina / IV a
NIP 19640910 198602 2 009
 Tim Perumus :

Pembina : Hj.Ernawati,S.Sos,MM ( Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotabaru )

Penanggung Jawab : Muhammad Mahmud,SKM.M.Kes ( Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan )

Ketua : Maria Kristina.S.Farm.,Apt ( Kepala Seksi Farmasi )

Sekretaris : Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt ( Plt. Kepala Instalasi Farmasi )

Anggota : 1. Risnawati,Amd,Farm ( Pengelola Obat Puskesmas Mekarpura )

2. Noor Lathifah Sari,S.Farm,.Apt (Pengelola Obat Puskesmas Kotabaru )

3. Dian Anggraeni,S.Si.,Apt (Pengelola Obat Puskesmas Bungkukan )

4. Emiliya Agustina,S.Farm.,Apt ( Apoteker Puskesmas Sebatung )

5. dr. Fatmawijayanti ( Dokter Puskesmas Serongga)

6. Flaviana Stovia Vera S.si, Apt ( Apoteker Puskesmas Dirgahayu )

7. drg. Andriyan Wijaya MM ( Dokter gigi Puskemas Dirgahayu )

8. dr. Nooraisyah ( Dokter Puskesmas Sebatung )

9. dr. Kurata’ain S.Ag ( Dokter Puskesmas Kotabaru )

10. dr. Rini Marlina ( Dokter Puskesmas Dirgahayu )

11. Fitriana Rakhmawati, S.Farm., Apt ( Staf Seksi Farmasi )

 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
Nomor : 440 / 124 – 442 / SK- 2018

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2018

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di fasilitas
kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin
aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Obat dan Bahan
Medis Habis Pakai Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru Tentang Formularium Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotabaru;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 Tentang
Kebijakan Obat Nasional
8. Peraturan Mentari Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang
Kewajiban menggunakan obat generic di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/SK/II/2013 tentang Formularium
Program JKN
10.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang
Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelanggaraan Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin
Praktik Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
14. Keputusan Menteri Keehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.17/
MENKES/659/2017 tentang Formularium Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Formularium Obat dan Bahan Medis
Habis Pakai Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
Kedua : Formularium Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Obat terpilih
yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi
penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kabupaten Kotabaru.
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Obat dan
Bahan Medis Habis Pakai Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru, maka dapat
digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan peraturan yang berlaku.
Kempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksakan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru dengan melibatkan organisasi profesi sesuai
tugas pokok dan fungsi masing-masing.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :

Kotabaru, 11 Oktober 2018

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotabaru

Hj.Ernawati,S.Sos,MM
Pembina / IV a
NIP 19640910 198602 2 009
 Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 440 / 124 – 442 / SK- 2018
Tanggal : 11 Oktober 2018

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
DI PUSKESMAS
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan Poskesdes
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA
1. Codein Tab 10 mg √
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √ √
2. Ibuprofen Tab 200 mg √ √ √
Tab 400 mg √ √ √
Sir 100 mg/ 5 ml √ √ √
3. Natrium Diklofenak Tab 25 mg √
Tab 50 mg √
4. Parasetamol Tab 500 mg √ √ √
Tts (drop) 100 mg/ml √
Sir 120 mg/ 5 ml √ √ √
1.3. ANTIPIRAI
1. Alopurinol Tab 100 mg √
Tab 300 mg √
1.4. NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptilin Tab sal selaput 25 mg √
2. Karbamazepin Tab 100mg √
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1. Etil Klorida Spray btl 100 ml √
2. Lidocain Inj Amp @ ml √ √ √
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1. Oksigen i.h. Gas dalam tabung √ √ √
2.3. OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Atropin Inj. 0,25 mg/ml
√
(i.v/i.m /s.k)
2. Diazepam Inj. 5mg/mL (i.v/i.m ) √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml (i.v/i.m ) √ √ √
2. Difenhidramin Inj 10mg/mL (i.v/i.m) √
3. Epinefrin (Adrenalin) Inj 0,1%n(i.v/s.k/i.m) √ √ √
4. Klorfeniramin Tab 4 mg √ √ √
5. Loratadin Tab. 10 mg √
6. Setirizin Sirup 5 mg/5 ml √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1. Atropin Tablet 0,5 mg √
Inj. 0,25 mg/ml √
5. ANTI EPILEPSI – ANTIKONVULSI
1. Diazepam Inj 5mg/mL (i.v) √
Enema 5 mg/2,5 ml √
2. Fenitoin Tab 30 mg √
3. Fenobarbital Tab 30 mg √
4. Magnesium Sulfat Inj 20% (i.v) √ √ √
Inj 40% ( i.v) √ √ √
5. Karbamazepin Tab 200 mg √
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg √ √ √
2. Pirantel Tab 125 mg √ √ √
Tab 250 mg √ √ √
Susp 125 mg/ 5 mL √ √ √
6.2. ANTI BAKTERI
6.2.1. Beta Laktam
1. Amoksisilin Tab 500 mg √
Sir kering 125 mg /5 ml √
Sir kering 250 mg /5 ml √
2. Cefadroxil Kaps 500 mg √ , PP
Sir kering 125mg/ 5 mL √ , PP
Sir kering 250mg/ 5 mL √ , PP
6.2.2. Antibakteri Lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1. Doksisiklin Kaps 100 mg √
2. Tetrasiklin Kaps 250 mg √
Kaps 500 mg √
6.2.2.2. Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kaps 250 mg √
Sir 60 ml √
6.2.2.3. Sulfametoksazol –
Trimetoprin
1. Kotrimoksazol Sulfametoxazol 400 mg √
(Dewasa) kombinasi Trimetoprim 80 mg
2. Kotrimoksazol komb tiap 5ml Sulfametoxazol 400 mg √
Trimetoprim 80 mg
Susp 240 mg
6.2.2.4. Makrolid
1. Eritromisin Sir kering 200 mg/5 ml √
Kaps 500 mg √
2. Klindamisin Kaps 150 mg √
Kaps 300 mg √
6.2.2.5. Kuinolon
1. Siprofloksasin Tab 500 mg √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes
6.2.2.6. Lain – Lain

1. Metronidazole Tab 250 mg √

Tab 500 mg √
Susp 125 mg/ 5 mL √
Lar infus 5 mg/ml √
2. Ampicilin Injeksi √
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1. Antilepra
1. Rifampisin Kap 300 mg √
6.3.2. Antituberkulosis
1. Etambutol Tab 250 mg √
Tab 400 mg √
2. Isoniazid Tab 100 mg √
Tab 300 mg √
3. Kombinasi untuk dewasa : 1 tab/15 kg, maks
(KDT/FDC) selama 2 bulan pertama
Rifampisin Kapl 150 mg √
Isoniazid Tab 75 mg
Pirazinamid, Etambutol Tab 400 mg,Tab 275mg
4. Kombinasi untuk dewasa : 1 tab/15 kg, maks
(KDT/FCD) selama 2 bulan pertama √
Rifampisin, Isoniazid Kap 150mg,Tab 150mg
5. Kombinasi untuk anak : 1 tab/5-8 kg BB, maks
(KDT/FCD) selama 2 bulan pertama
√
Rifamfisin Kapl 75 mg
Isoniazid, Pirazinamid Tab 50 mg, Tab 150 mg
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, sistemik
1. Griseofulvin Tab 125 mg √
Tab 250 mg √
2. Ketokonazole Tab 200 mg √
3. Nistatin Tab salut 500.000 ui √
Vaginal 100.000 ui √
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan
Antigiardiasis
1. Metronidazol Tab 250 mg √
Tab 500 mg √
Susp 125 mg / 5 mL √
Inf 5 mg/mL √
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1. Doksisiklin Kaps 100 mg √
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1. Artesunat Inj. Iv/im 60 mg/ml, @ √
1 ml
2. Kombinasi Tablet √
a. Artemeter 20 mg
b. Lumefanrin 120 mg
3. Kombinasi (DHP ) Tablet √
. a. Dihidroartemisin 40 mg
b. Piperakuin 320 mg
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes
6.5.2.3. Lain – Lain

1. Primaquin Tab 15 mg √
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. Antiherpes
1. Asiklovir Tab 200 mg √
Tab 400 mg √
Krim 5 % √

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1. ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1. Propanolol Tab10 mg √
7.1.2 Serangan Akut
1. Ergotamin Tab 1 mg √
2. Kombinasi √
a. Ergotamine 1 mg
b. kafein 50 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1 Hormon dan Antihormon
1. Deksametasone Tab 0,5 mg √ , PP
Inj 5 mg/ mL √ , PP

9. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil Tab 2 mg √

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1. ANTIANEMI
1. Asam folat Tab 0,4 mg √ √ √
Tab 1 mg √ √ √
2. Ferro sulfat Tab 300 mg √ √ √
2. Kombinasi : Tab √ √ √
Ferro sulfat 200 mg
Asam folat 0,25 mg
3. Sianokobalamin (Vit. B12)
Tab 50 mcg √ √ √
Inj. 500 mcg/ml √ √ √
10.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Fitomenadion (Vit K) Tab salut 10 mg √ √ √
Inj. 2 mg/ml (i.m) √ √ √
Inj. 10 mg/ml (i.m)
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
11.1. ANTISEPTIK
1. Povida Iodida 100 mg/ml √ √ √
2. Hidrogen peroksida Cairan 3% √ √ √

11.2. DISINFEKTAN
1. Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml √ √ √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes
2. Kresol Tersaponifikasi 50% 1000 ml+C345+D494 √ √ √
(lisol)

12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1. Eugenol Cairan √
2. formokresol cairan √
3. Kalsium Hidroksida Bubuk,Pasta √
4. CHKM Cairan √
5. Kombinasi : cairan √
a. Dexametason asetat 0,1%
b. thymol 5%
c. paraklorphenol 30%
d. campor 64%
6. Kombinasi : cairan √
a. lidokain
b. medisinal creosote
phenol
c. eugenol
d. benzyl alkohol
12.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1. Nistatin Susp 100.000 IU/mL √

12.3 Obat untuk Pencegahan

Karies
1. Flour Kapl 1 mg √

12.4 BAHAN TUMPAT

1. Bahan tumpatan sementara Lar dan serb, btl 100 g √
2. Glass Ionomer ART (High Str) Serb, btl 10 g √
Lar, btl 6 g (4,8 ml)
3. Komposit resin set √
12.5. PREPARAT LAINNYA
1. Anestetik lokal gigi kombinasi:
Lidokain 2% + epinefrin Inj 2 ml √
1 : 80.000
2. Etil klorida Semprot, btl 100 ml √
3. Devitalisasi Pasta (Non Arsen) Pasta √
Anestetik lokal gigi
4. Surgical gingival pack Pasta √
5. Spons gelatin Cubicle 1x1x1 cm, klg √
50 butir
6. Semen zinc fosfat Elite cement √
7. Mata Boor Round, fissure panjang, √
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles

13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

13.1 DIURETIK
1. Furosemida Tab 40 mg
√
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes

Inj iv/im 10 mg/ml √

2. Hidroklortiazid Tab 25 mg √
3. Spironolakton Tab 25 mg √
Tab 100 mg √
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1. ANTIDIABETES
14.1.1. Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg √
2. Glimepirid Tab 1 mg √
Tab 2 mg √
3. Metformin Tab 500 mg √
Tab 850 mg √
14.2. HORMON TIROID dan
ANTITIROID
1. Propilitiourasil (PTU) Tab scored 100 mg √
14.3. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg √ √ √
Inj. 5 mg/ml √ √ √

2. Prednison Tab 5 mg √ √ √

15. OBAT KARDIOVASKULAR

15.1. ANTIANGINA
1. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg √
2. Amlodipine Tab 5 mg √
15.2. ANTIARITMIA
1. Digoksin Tab 0,25 mg √
2. Propanolol Tab 10 mg (HCl) √
15.3. ANTIHIPERTENSI
1. Amlodipine Tab 5 mg √
Tab 10 mg √
2. Hidroklorotiazide Tab 25 mg √
3. Captopril Tab 12,5 mg √ √ √
Tab 25 mg √ √ √
Tab 50 mg
4. Nifedipine Kaps 10 mg √ √ √
15.4. ANTIAGREGASI PLATELET
1. Asetosal Tab 80 mg √
15.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1. Digoksin Tab 0,25 mg √
2. Furosemida Tab 40 mg √
Inj 10 mg/mL (i.v/i.m) PP, √
3. Captopril Tab 12,5 mg
Tab 25 mg √
4. Spironolakton Tab 25 mg √
15.6. OBAT untukSYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1. Epinefrin (adrenalin) Inj. 0,1 % ( i.v) √
15.7. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tab 10 mg √
Tab 20 mg √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1. ANTIBAKTERI
1. Framisetin sulfat Tulle 1 % √
2. Kloramfenikol Salep 2% √
16.2. ANTIFUNGI
1. Antifungi DOEN kombinasi Salep pot 30 gr √
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui √
3. Mikonazole Krim 2 % √
4. Ketokonazole Krim √
16.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRIURITIK
1. Betametason Krim 0,1 %, tube 5 g √
2. Hidrokortison Krim 2,5 %, tube 5 g √
16.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Salep 2 – 4 Salep pot 30 gr √ √ √
2. Permetrin Krim 5% √ √ √
16.5. LAIN – LAIN
Bedak salisilat Serb 2 %, 100 gr √ √ √

17.LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN – LAIN

17.1. ORAL
1. Garam oralit Serb 100 ktg √ √ √
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg √ √ √
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √
17.2. PARENTERAL
1. Lar mengandung elektrolit Lar Infus √ √ √
2. Lar mengandung karbohidrat Lar infus √ √ √
3. Lar mengandung karbohidrat + Lar infus √ √ √
elektrolit
17.3. LAIN – LAIN
1. Air untuk injeksi Ktk, amp/vial @ 10 btl √
5 ml

18.OBAT untuk MATA

18.1. ANTIMIKROBA
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 % √
Salep mata 1 % √
Tetes telinga 3 % √
2. Gentamisin Salep mata dan Tetes √
mata 0,3%

19. OKSITOSIK

1. Metilergometrin Tab salut 0,125 mg √ √ √

Inj 0,200 mg/ml √ √ √
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml √ √ √
20. PSIKOFARMAKA
20.1. ANTIANSIETAS
1. Diazepam Tab. 2 mg √
Tab. 5 mg √
Inj i.m 5 mg/ml √
20.2. ANTIDEPRESI
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes

1. Amitriptilin Tab salut 25 mg √

20.3. ANTIPSIKOSIS

1. Haloperidol Inj 5 mg/ mL (i.m) √

Tab 1,5 mg √
Tab 2 mg √
Tab 5 mg √
2. Klorpromazin Tab 25 mg √
Tab 100 mg √
Inj 5mg/mL
21.SALURAN CERNA
21.1. Antasida dan Antiulkus
1. Antasida DOEN I Tab kunyah √ √ √
2. Antasida Suspensi Suspensi 60 ml √ √ √
3. Omeprozole Kaps 20 mg √
4. Ranitidine Tab 150 mg √
Injeksi 25 mg/ml √
5. Cimetidin Tab √
21.2. ANTIEMETIK
1. Domperidon Tab 10 mg √ √ √
2. Sir 5 mg/5 ml √ √ √
3. Klorpromazin Tab 25 mg √
4. Metoklorpramid Tab 10 mg √
Injeksi √
21.3. ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid DOEN Sup, √
21.4. ANTISPASMODIK
1. Atropin Tab 0,5 mg √
Inj i.m/i.v/s.k 0,25 √
mg/ml
2. Hoisin butilbromida Tab 10 mg √ √ √

21.5. OBAT untuk DIARE

1. Attapulgit Tab √ √ √
2. Garam Oralit serb √ √ √
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √
√ √ √
5. Kombinasi : Kaolin Sirup √ √ √
Pektin tab
21.6. KATARTIK
1. Gliserin Cairan obat luar √ √ √
100 mg/ml
2. Bisakodil Tab sal 5 mg √ √ √
Sup 5 mg √ √ √
Sup 10 mg √ √ √

22.OBAT untuk SALURAN NAFAS,

22.1. ANTIASMA
1. MetilPrednisolon Tab 8 mg √
2. Aminofilin Tab 200 mg √ √ √
Inj 24 mg/ml PP,√
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes

3. Dexametason 0,5 mg √ √ √
Inj 5 mg/ mL (i.v) √ √ √
4. Efedrin Tab 25 mg √ √ √
5. Salbutamol Tab 2 mg √ √ √
Tab 4 mg √ √ √
6. Epinefrin (Adrenalin) Inj 0,1%, amp @ 1 ml √ √ √
7. Metilprednisolon Tab 4 mg √
8. Kombinasi (Nebules) Salbutamol 2,5 mg √
(Combivent)
22.2. ANTITUSIF
1. Codein tab 10mg √
22.3. EKSPEKTORAN
1. n- asetil sistein Kaps 200 mg √

23.Obat yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

23.1 SERUM dan
IMUNOLOBULIN
1. Hepatitis B immunoglobulin Inj 150 IU/1,5mL √
( human )
Inj 220 IU/mL √
2. Human tetanus imunoglobulin Inj 250 IU (i.m) √
Inj 500 IU ( i.m) √
3. Serum anti bisa ular A.B.U. I √
4. Serum anti rabies Inj 100 IU/mL √
Inj 200- 400 IU/ mL √
5. Serum antitetanus ( A.T.S) Inj 1500 IU/mL √
Inj 20.000 IU/mL √
24. VITAMIN dan MINERAL
1. As. Askorbat (Vit. C) Tab 50 mg √ √ √
Tab 250 mg √ √ √
2. Retinol (Vit. A) Kaps lunak 100.000 UI √ √ √
Kaps lunak 200.000 UI √ √ √
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √ √
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg √ √ √
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg √ √ √
Inj. 50 0mcg/ml √ √ √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk Polindes/Pos
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan kesdes

6. Thiamin (B1) Tab 50 mg √ √ √

Inj. 100 mg/ml √ √ √
7. Vitamin B Kompleks Tab √ √ √
8. Multivitamin Sir Sir Botol √ √ √
9. Multivit tambah darah+as. folat Tablet √ √ √
10. Vitamin Neutropik Tab kombinasi : vit b1 √ √ √
100mg, vit 200 mg, b12
200 cg
25. ALKES HABIS PAKAI
1. Masker √ √ √
2. Handscoen Steril √ √ √
Nonsteril √ √ √
3. Bisturi Pcs
4. Catgut Chromic No 2/0 √ √ √
Plain no 3/0 √ √ √
4. Silk No 3/0 √ √ √
No. 11 √ √ √
5. Infuset Dewasa √ √ √
Infuset anak √ √ √
6. Kasa 16 x 16 cm √ √ √
4 x 80 cm √ √ √
4 x 15 cm √ √ √
4 x 10 cm √ √ √
7. Kapas 250 gr √ √ √
8. Plester √ √ √
9. Hypafix √ √ √
10. Ultrasonic gel steril √ √ √
11. Alat suntik sekali pakai 1 ml √ √ √
2.5 ml √ √ √
5 ml √ √ √
10 ml √ √ √
20 ml √ √ √
12. Bisturi 11 √ √ √