SURAT KEPUTUSAN

Nomor : ...........

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit Bhakti
Asih Brebes

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan

Komite Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama Kualifikasi : spesialis mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS Bhakti Asih Brebes.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti
Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu
3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal : ..................

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

N DISETUJUI
PROSEDUR / TINDAKAN Keterangan
O M DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

Surat Rekomendasi Komite Medis

 KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES

Nomor : Brebes,
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS.Bhakti Asih
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk
diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama : dr. ……………….
Keahlian : Spesialis .............
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medis

RS. Bhakti Asih Brebes

Lampiran Rekomendasi
 Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi ……..dengn rincian
untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJ TIDAK
PROSEDUR
NO UI DISETUJUI Keterangan
TINDAKAN

M DS TA TK

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial