Anda di halaman 1dari 12

BAB I

PENDAHULUAN

Nodul tiroid didefinisikan sebagai lesi pada glandula tiroid, secara radiologi

berbeda dengan parenkim tiroid. Nodul tiroid dapat berupa nodul jinak dan nodul

ganas. Sebesar 90% nodul tiroid jinak dan 95% asimtomatik. (1).

Nodul tiroid terdeteksi pada 50 – 60% orang sehat. Faktor resiko terjadinya

malignansi adalah riwayat iradiasi terutama pada kepala dan leher, riwayat keluarga

dengan kanker tiroid, perkembangan nodul yang cepat (2). Pada beberapa kasus

muncul pada pasien dengan eutiroid dan menyebabkan keluhan kosmetik atau

gejala kompresif (3). Dengan pemeriksaan fisik , prevalensi nodul tiroid pada kadar

iodin normal sebesar 5% dikaitkan dengan usia dan jenis kelamin (4). Namun

pasien yang tidak terdeteksi memiliki nodul tiroid mencapai 68% populasi umum

(5).Hal tersebut dapat dideteksi karena penemuan pada nodul asimtomatik dan

pemeriksaan radiologi yang tidak berkaitan dengan tiroid (thyroid incidentaloma).

(2)

Pada pasien dengan nodul tiroid 10% beresiko mengalami keganasan (6), 5 –

13% thyroid incidentaloma ditemukan pada pemeriksaan USG, CT-scan, atau MRI

(7). Referat ini lebih lanjut membahas mengenai langkah-langkah diagnostik

tersebut
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pemeriksaan pada nodul tiroid

Pemeriksaan dasar pada modul tiroid adalah high resolution ultrasonography

(USG), thyroid-stimulating hormone (TSH) dan biopsi fine-needle aspiration

(FNA), sejalan dengan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan kadar serum TSH

merupakan pemeriksaan fungsi tiroid dan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan

free thyroxine (T4) dan free triiothyronine (T3) ketika kadar TSH menurun. Pada

peningkatan kadar TSH maka pemeriksaan thyroid peroxide antibodies (TPOAbs)

dan T4 dilakukan. (2) (3)

Seluruh pasien dengan temuan nodul tiroid saat palpasi atau memiliki faktor

resiko maka dilakukan pemeriksaan USG. FNA tiroid harus dilakukan dengan

tuntunan USG. Pasien dengan faktor resiko rendah, ukuran nodul < 5 mm

dimonitori dengan USG dibandingkan FNA. FNA dilakukan pada nodul dengan

diameter  5-10 mm dengan faktor resiko tinggi, ditemukan adanya kecurigaan

dalam pemeriksaan USG dan penyebaran pada nodus limfe atau ektratiroidal. (2)

(3)

FNA dapat dilakukan pada pasien dengan riwayat kanker tiroid pada keluarga.

FNA harus dilakukan pada nodul >10 mm tanpa kecurigaan dalam pemeriksaan

USG dan/atau pemeriksaan klinis tidak menunjukkan keadaan kejinakan. FNA

harus dilakukan pada spongioform, isohiperecoic dan nodul kistik tanpa kecurigaan

dalam USG ketika ukuran nodul  20 mm atau pembesaran ukuran nodul secara
progresif. (2) (3)

Secara sitologi diklasifikasikan menjadi 5, yaitu nondiagnostik, benign,

indeterminate, suspicious for malignancy, dan malignancy. Indeterminate dibagi

kembali menjadi 2 subklasifikasi, yaitu resiko rendah dan resiko tinggi. (2) (3)

Nodul dengan sitologi benign harus dilakukan follow-up secara klinis dan USG.

Pemeriksaan FNA ulang harus dilakukan pada kasus dengan kecurigaan klinis

dan/atau temuan USG atau pembesaran nodul secara progresif (>50%). (2) (3)

I. USG Tiroid

USG merupakan pemeriksaan radiologi primer untuk menilai resiko

keganasan pada nodul tiroid dan diperlukannya pemeriksaan FNA. High

resolution ( 12 MHz) USG diperlukan karena posisi tiroid berada di

superfisial leher dan batas posteriornya <4 cm dari kulit. (2) (3)

Pada nodul tiroid yang tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan FNA,

maka pemeriksaan ulang USG dilakukan 6 – 12 bulan pada nodul resiko tinggi,

12 – 24 bulan pada resiko rendah hingga sedang dan setidaknya 24 bulan pada

resiko rendah dengan ukuran nodul >1 cm. (2) (3)

• Indikasi:

USG direkomendasikan untuk pasien dengan resiko malignansi tiroid,

adanya nodul pada palpasi tiroid, asimetris glandula tiroid atau

limfadenopati leher. Evaluasi USG tidak direkomendasikan sebagai tes

screening untuk pasien denga palpasi tiroid normal dan resiko rendah. (2)

(3)

Tabel 1. Resiko Tinggi Malignansi Tiroid


• Riwayat iradiasi kepala dan leher

• Riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid, multiple endocrine

neoplasia tipe 2, atau papillary thyroid carcinoma

• Usia <14 atau >70 tahun

• Jenis kelamin laki-laki

• Pembesaran nodul

• Konsostensi nodul keras

• Adenopati servikal

• Immobilisasi nodul

• Disfonia, disfagia, atau dispneu persisten

• Klasifikasi resiko malignansi pada USG:

1. Kelas 1. Lesi tiroid resiko rendah:

o Gambaran kistik

o Isoechoic nodul konfluen atau regular halo

o Dugaan malignansi 1%

Gambar 1. Gambaran USG Resiko Rendah

2. Kelas 2. Lesi tiroid resiko sedang:

o Nodul hypoechoic dan isoechoic dengan bentuk ovoid atau bulat dan
margin tidak tegas

o Nodul solid nonkalsifikasi

o Vaskularisasi intranodular

o Resiko malignansi 5 – 15%

Gambar 2. Gambaran USG Resiko Sedang

3. Kelas 3. Lesi tiroid resiko tinggi, memenuhi setidaknya 1 dari tanda

berikut:

o Margin infiltratif atau ireguler

o Hypoechogenicity (nodul lebih gelap dari jaringan tiroid)

o Lebih tinggi dari lebarnya

o Mikrokalsifikasi

o Pertumbuhan ekstratiroidal atau adenopati patologis

o Resiko malignansi 50 – 90%


Gambar 3. Gambaran USG Resiko Tinggi

II. Fine-Needle Aspiration

• Direkomendasikan pada nodul :

1. Lesi subcapsular atau paratrakeal

2. Curiga penyebaran pada nodus limfe atau ekstratiroid

3. Riwayat pasien atau keluarga dengan kanker tiroid

4. Kecurigaan pada temuan klinis (contoh disfonia).

5. Resiko tinggi pada USG dengan lesi 10 mm

6. Resiko sedang pada USG dengan lesi >20 mm

7. Resiko rendah pada USG dengan lesi >20 mm dan pembesaran lesi atau

disertai dengan riwayat operasi tiroid atau terapi ablasi.

• FNA dikontraindikasikan pada nodul yang berfungsi pada scintigraphy. (2)

(3)

A. Nondiagnostik

Spesimen nondiagnostik dapat disebabkan oleh jumlah sel tiroid yang

tidak mencukupi yang dikaitkan oleh cairan kistik atau darah, atau teknik
yang salah. Sampel dilabeli ‘diagnostik’ jika mengandung minimum 6

kelompok sel epiteliat tiroid dimana masing-masing terdapat 10 sel per grup.

(2) (3)

Ditemukannya atypia meningkatkan kecurigaan adanya malignansi.

Tingkatan temuan nondiagnostik dipengaruhi oleh struktur nodul, faktor

teknis dan operator, dan ekpertise sitopatologis. (2) (3)

B. Benign

Spesimen benign pada sitologi merupakan sampel dari nodul koloid,

nodul hiperplasia, tiroiditis limfositik atau granulomatosa, benign cysts, dan

kondisi nonmalignant lainnya. Gambaran sitologi yang didapatkan berupa

jarak antar sel folikular tiroid sama. Spesimen sitologi yang termasuk dalam

kategori benign dikarakteristikkan sebagai berikut: (2) (3) (8)

1. Uniform koloid material yang diaspirasi dari lesi kistik pada USG

2. Populasi seluler yang tersusun dari limfosit.

Gambar 4. Gambaran Sitologi Nodul Benign

C. Indeterminate
D. Suspicious Nodule

Pada aspirasi didapatkan gambaran karsinoma papiler, yaitu

hiperselular, pembesaran nukleus, hiperkromasia, dan meningkatnya rasio

nukleus – sitoplasma. Tidak teridentifikasi adanya pseudoinklusi nukleus.

(8)

Gambar 5. Gambaran Sitologi Suspicious Nodule

E. Nodules Malignant

Pada pemeriksaan sitologi hasil aspirasi menunjukkan sel folikular

abnormal yang mengandung pembesaran nukleus hiperkromatik.

Ditemukan adanya pseudoinklusi nukleus. (8)


Gambar 6. Gambaran Sitologi Nodul Malignant

2.2 Pengobatan nodul tiroid berdasarkann klasifikasinya:

I. Nodules Nondiagnostic by FNA

Jika pada pemerikasaan Fine Needle Aspiration (FNA) didapatkan

nondiagnostic dan pada ultrasonography menunjukkan nodul solid, maka

direkomendasikan melakukan pemeriksaan FNA ulang. Jika pada FNA

ditemukan inadekuat nodul solid maka dilakukan Core Needle Biopsy (CNB).

Tindakan operatif dilakukan jika pada pemeriksaan ditemukan nondiagnostik

nodul solid yang persisten. (2) (3)

II. Nodules Benign

• Penatalaksanaan pada nodules benign dengan defisiensi iodine ringan pada

pasien dewasa muda dengan nodular goiter kecil dan kadar TSH tinggi-

normal adalah suplementasi iodine dan atau TSH nonsupresif LT4.

Penggatian LT4 direkomendasikan untuk pasien muda dengan hipotiroidisme

dan autoimun tiroiditis. Terapi LT4 tidak digunakan untuk mencegah

rekurensi pasca lobektomi dengan kadar TSH normal. (2) (3)


• Indikasi operasi:

1. Adanya kecurigaan keganasan pada pemeriksaan ultrasonography

2. Tindakan yang dilakukan adalah lobectomy dan isthmectomy. Pada Multi

Nodular Goiter (MNG) dilakukan total thyroidectomy

• Percutaneous ethanol injection (PEI):

PEI terapi yang aman dan efektif untuk pasien dengan cystic tiroid, nodul

kompleks dan merupakan terapi lini pertama pada relaps lesi benign cystic.

Sebelumnya dilakukan pemeriksaan pada solid komponen nodul kompleks.

PEI dikontraindikasikan pada solid nodul. (2) (3)

• Image-guided thermal ablation

Laser atau radiofrekuensi ablasi diindikasikan untuk pengobatan nodul

tiroid solid atau kompleks yang mengalami pembesaran secara progresif,

simtomatik atau menyebabkan keluhan kosmetika. Lakukan Fine needle

aspiration (FNA) untuk pemeriksaan sitologi sebelum dilakukan pengobatan

tersebut. (2) (3)

• Terapi radioidine

1. Indikasi

Terapi radioiodine diindukasikan untuk hiperfungsi dan sumtomatik

goiter terutama pada pasien dengan riwayat operasi tiroid atau resiko

operasi dan yang menolak tindakan operasi. Lakukan FNA sebelum

melakukan terapi ini. Hindari penggunaan iodine contrast agent atau

iodinated drugs sebelum terapi. Hentikan pemberian antitiroid selama 4


sampai 7 hari sebelum terapi dan berikan kembali 1 minggu setelah terapi.

(2) (3)

2. Kontraindikasi

Dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui. Pada wanita

usia subur harus dilakukan tes kehamilan sebelum melakukan terapi. (3)

3. Follow-up

Lakukan pemeriksaan fungsi tiroid berkala, lakukan pemeriksaan

ulang setelah 3 sampai 6 bulan pada kasus persisten atau rekurensi

hipertiroidisme atau mengecilnya ukuran tiroid yang inadekuat (3)

III. Indeterminate

Indeterminate dibagi kembali menjaid 2 subklasifikasi berdasarkan resiko

malignansi, yaitu resiko rendah dan resiko tinggi.

1. Resiko Rendah

Dilakukan penatalaksanaan konsevatif pada indeterminate resiko rendah.

Pemeriksaan FNA berulang dilakukan untuk melihat hasil sitologi, core needle

biopsy (CNB) dapat dilakukan untuk melihat mikrohistologi namun tidak

direkomndasikan dilakukan secara rutin. (2) (3)

2. Resiko Tinggi

Tindakan operasi direkomendasikan pad indeterminate resiko tinggi,

prosedur yang dilakukan adalah lobectomy dan isthmectomy. Setelah tindakan

dilakukan follow-up dengan pemeriksaan ultrasonograhy. (2) (3)


IV. FNA-Suspicious Nodules

Tindakan operasi direkomendasikan. Lakukan pemeriksaan FNA ulang pada

kasus inadekuat cellularity atau karakterisasi yang lebih baik. Intaoperatif frozen

section dapat dipertimbangkan. (3)

V. Nodules Malignant at FNA

Pada kasus karsinoma tiroid, tindarakan operatif direkomendasikan.

Pemeriksaan diagnotik lebih lanjut dilakukan pada anaplatic thyroid carcinoma,

lesi metastasis dan limfoma tiroid sebelum melakukan tindakan operatif.

Pemeriksaan ultrasonography pada leher dan biopsi FNA dilakukan pada nodul

dan nodus limfe yang mencurigakan terjadinya metastasis. Dapat dilakukan

pemeriksaan kadar Tg atau kalsitonin untuk mengkonfirmasi metastase pada

nodus limfe. Pemeriksaan plicae vocales dilakukan dengan laringoskopi. (3)