Anda di halaman 1dari 46

Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas :
Nama Sekolah : Bulan :
Nama Puskesmas: Tahun :
Nama Kabupaten/:

Jumlah Siswi
Nomor
No Nama Siswi Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Induk
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AIDAH
2 AI LISTIA
3 ATI DANIAH
4 ALIS NURHOLISOH
5 IDA MULYASIROH
N6ENG LAELATUL HILMI
7 NURHAYATI
8 NURJANAH
9 SIPA MAULIDA
SITI HALIMAH FAUZIAH
10
11 SITI NEPISAH
12TSULITS SITI AISYAH
13 YUNITA ABABIL
14 AJENG SETIAWATI
15 ARIYANI
16 DEVI KOMALASARI
17FERRA APRILLIANE
18FITRIA NUR INAYAH
19 LILIH MALIHAH
20 MILAH AMELIA
MUMTAZAH
21 LAILAL MUNA
NADZIPA
22 IZZATU HAMDILLAH
23NAIPAH NURAZIZAH
24 NENG KARLINA
25 NINA PITRIANI
26 NURJANAH
NURSIFA RAHMAWATI
27
28NURUL MURSYIDAH
29 SALSA APRILIANI
30 SERLI SAPITRI
31 SIFA LUTFIAH
32SINDI PERMATASARI
33 SITI HASANAH
34 SITI HERA
SITI SA'BAN NURHAYATI
35
36SITI SALWA PAUJIAH
37 Ai Mona
38 Dewi Sulastri
39 Hamidah
40 Intan Bintaeni Elji
41 Lusiana
42Maryamah Sumiyat
43 N. Rahma Elisa
44 Nurasiah
45 Nuryeni
46 Paujiah
47 Rani Nuraeni
48 S.Lusmiat
49 Santka Rahmi
50 Sit Naswa
51 Susant
52 Susilawat
53 Wida Widiart
54 Wydia Astut
55 Yeni
56 Ai Kartka
57 Annisa Febriant
58 Det Nuraeni
59 Dewi Nurbaet
60 Dian Nurpauziah
61 Elsa Nurlaeli
62Ikma Sit Nurhayat
63 Imelda Maharani
64 Indriani Sapitri
65 Isni Zulfa
66 Lia Purnamasari
67 Nesya Fahriah
68 Nuraeni
69 Reni Marlina
Rizki Amalia Rohmah
70
71 Sit Aisah
72 Sit Nurmilah
73 Sit Fauziah
74Sit Wafa Nurazizah
75Sulistyawat Salima
76 Wina Nurlatfah
77 Yuni Indriani
78 Yatmi Nurisamsi
Total 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
lah (Form 1a Kelas)

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M

14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+ (5+7+9+
10+12) 11+13)
0 0 0 0 0
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Sekolah)

Nama Sekolah : Bulan


Nama Puskesmas Pem: Tahun
Nama Kabupaten/Kot:

Jumlah Siswi
Jumlah
No Kelas Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3
Sasaran
T M T M T M

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Keterangan:
T : Jumlah siswi yang terima TTD
M : Jumlah siswi yang minum TTD

Catatan stok:
1 Jumlah TTD: tablet Tgl.
2 Jumlah TTD: tablet Tgl.
3 Jumlah tota: tablet Tgl.
4 Jumlah TTD: tablet Tgl.
5 Jumlah TTD: tablet Tgl.

Alasan tdak terima/minum TTD:


1
2
3

Mengetahui
Kepala Sekolah
( )
olah (Form 1a Sekolah)

:
:

ah Siswi
Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
T M T M T M
14 = 15 =
10 11 12 13 (4+6+8+1 (5+7+9+1
0+12) 1+13)

Guru UKS
( )
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri dan WUS Tingkat Puskesmas (Form 1a Puskesmas)

Nama Puskesmas : Campakamulya Bulan Desember


Nama Kecamatan : Campakamulya Tahun : 2018
Nama Kabupaten/Kot: Cianjur

Perusaha
an/KUA Jumlah Jumlah Siswi
No atau Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
tempat Sasaran T M T M T M T
ibadah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SMK BIC 85 85 85 85 85 85 85 85
2 MA At Tafsi 78 78 78 78 78 78 78 78
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 163 163 163 163 163 163 163 163

Keterangan:
T : Jumlah remaja putri dan WUS yang terima TTD
M : Jumlah remaja putri dan WUS yang minum TTD

Catatan Stok:
1 Jumlah TTD: tablet Tgl.
2 Jumlah TTD: tablet Tgl.
3 Jumlah tota: tablet Tgl.
4 Jumlah TTD: tablet Tgl.
5 Jumlah TTD: tablet Tgl.

Alasan tdak terima/minum TTD:


1 hanya ada 4 minggu dalam 1 bulan
2
3

Mengetahui
Kepala Puskesmas
( )
mas (Form 1a Puskesmas)

Desember

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M
14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+1 (5+7+9+1
0+12) 1+13)
85 0 0 340 340
78 0 0 312 312

163 0 0 652 652

Petugas Puskesmas
( )
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri dan WUS Tingkat Kabupaten/Kota (Form 1a Kabupaten

Nama Kabupaten/Kot: Kab. Maju Sejahtera Bulan : April


Nama Provinsi : Provinsi Ujung Barat Tahun : 2017

Jumlah Siswi
Jumlah
No Puskesmas Sasaran Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Puskesmas 285 195 190 285 262 285 275 285


2 Puskesmas 200 200 200 200 200 200 200 200
3 Puskesmas 230 100 100 230 230 230 230 230
4
5
6
7
8
9
10
Total 715 495 490 715 692 715 705 715

Keterangan:
T : Jumlah remaja putri dan WUS yang terima TTD
M : Jumlah remaja putri dan WUS yang minum TTD

Catatan:
1 Jumlah TTD: 300 tablet Tgl. 31 Maret 2017
2 Jumlah TTD: 2500 tablet Tgl. 3-Apr-17
3 Jumlah tota: 2800 tablet Tgl. 3-Apr-17
4 Jumlah TTD: 2640 tablet Tgl. 3-28 April 2017
5 Jumlah TTD: 160 tablet Tgl. 28-Apr-17

Alasan tdak terima/minum TTD:


1 Tidak diizinkan orang tua
2 Siswi muntah
3 Belum mulai suplementasi
en/Kota (Form 1a Kabupaten/Kota)

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M
14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+1 (5+7+9+1
0+12) 1+13)
277 0 0 1,050 1,004
200 0 0 800 800
230 0 0 790 790
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
707 0 0 2,640 2,594
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri dan WUS Tingkat Provinsi (Form 1a Provinsi)

Nama Provinsi : Provinsi Ujung Barat Bulan : April


Tahun : 2017

Jumlah Siswi
Jumlah
No Kabupaten/Kota Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Sasaran
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kabupaten 715 495 490 715 692 715 705 715


2 Kabupaten 600 0 0 100 100 600 500 600
3 Kota Tenan 1,200 0 0 500 500 1,200 1,200 1,200
4
5
6
7
8
9
10
Total 2,515 495 490 1,315 1,292 2,515 2,405 2,515

Keterangan:
T : Jumlah remaja putri dan WUS yang terima TTD
M : Jumlah remaja putri dan WUS yang minum TTD

Catatan:
1 Jumlah TTD: 500 tablet Tgl. 31 Maret 2017
2 Jumlah TTD: 10000 tablet Tgl. 3-Apr-17
3 Jumlah tota: 10500 tablet Tgl. 3-Apr-17
4 Jumlah TTD: 6840 tablet Tgl. 3-28 April 2017
5 Jumlah TTD: 3660 tablet Tgl. 28-Apr-17

Alasan tdak terima/minum TTD:


1 Tidak diizinkan orang tua
2 Siswi muntah
3 Belum mulai suplementasi
(Form 1a Provinsi)

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M
14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+1 (5+7+9+1
0+12) 1+13)
707 0 0 2,640 2,594
600 0 0 1,300 1,200
1,200 0 0 2,900 2,900
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2,507 0 0 6,840 6,694
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas : 10
Nama Sekolah : MA At Tafsiri Bulan : Desember
Nama Puskesmas: Campakamulya Tahun : 2018
Nama Kabupaten/: Cianjur

Jumlah Siswi
Nomor
No Nama Siswi Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Induk
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Ai Mona 1 1 1 1 1 1 1
2 Dewi Sulastri 1 1 1 1 1 1 1
3 Hamidah 1 1 1 1 1 1 1
4 Intan Bintaeni Elji 1 1 1 1 1 1 1
5 Lusiana 1 1 1 1 1 1 1
6Maryamah Sumiyat 1 1 1 1 1 1 1
7 N. Rahma Elisa 1 1 1 1 1 1 1
8 Nurasiah 1 1 1 1 1 1 1
9 Nuryeni 1 1 1 1 1 1 1
10 Paujiah 1 1 1 1 1 1 1
11 Rani Nuraeni 1 1 1 1 1 1 1
12 S.Lusmiat 1 1 1 1 1 1 1
13 Santka Rahmi 1 1 1 1 1 1 1
14 Sit Naswa 1 1 1 1 1 1 1
15 Susant 1 1 1 1 1 1 1
16 Susilawat 1 1 1 1 1 1 1
17 Wida Widiart 1 1 1 1 1 1 1
18 Wydia Astut 1 1 1 1 1 1 1
19 Yeni 1 1 1 1 1 1 1
20 Ai Kartka 1 1 1 1 1 1 1
21 Annisa Febriant 1 1 1 1 1 1 1
22 Det Nuraeni 1 1 1 1 1 1 1
23 Dewi Nurbaet 1 1 1 1 1 1 1
24 Dian Nurpauziah 1 1 1 1 1 1 1
25 Elsa Nurlaeli 1 1 1 1 1 1 1
26Ikma Sit Nurhayat 1 1 1 1 1 1 1
27 Imelda Maharani 1 1 1 1 1 1 1
28 Indriani Sapitri 1 1 1 1 1 1 1
29 Isni Zulfa 1 1 1 1 1 1 1
30 Lia Purnamasari 1 1 1 1 1 1 1
31 Nesya Fahriah 1 1 1 1 1 1 1
32 Nuraeni 1 1 1 1 1 1 1
33 Reni Marlina 1 1 1 1 1 1 1
Rizki Amalia Rohmah
34 1 1 1 1 1 1 1
35 Sit Aisah 1 1 1 1 1 1 1
36 Sit Nurmilah 1 1 1 1 1 1 1
37 Sit Fauziah 1 1 1 1 1 1 1
38Sit Wafa Nurazizah 1 1 1 1 1 1 1
39Sulistyawat Salima 1 1 1 1 1 1 1
40 Wina Nurlatfah 1 1 1 1 1 1 1
41 Yuni Indriani 1 1 1 1 1 1 1
42 Yatmi Nurisamsi 1 1 1 1 1 1 1
Total 42 42 42 42 42 42 42

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
lah (Form 1a Kelas)

: Desember

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M

14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+ (5+7+9+
10+12) 11+13)

1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
42 0 0 168 168
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas : 11
Nama Sekolah : MA At Tafsiri Bulan : Januari
Nama Puskesmas: Campakamulya Tahun : 2019
Nama Kabupaten/: Cianjur

Jumlah Siswi
Nomor
No Nama Siswi Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Induk
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AJENG SETIAWATI 1 1 1 1 1 1 1
2 ARIYANI 1 1 1 1 1 1 1
3 DEVI KOMALASARI 1 1 1 1 1 1 1
4 FERRA APRILLIANE 1 1 1 1 1 1 1
5 FITRIA NUR INAYAH 1 1 1 1 1 1 1
6 LILIH MALIHAH 1 1 1 1 1 1 1
7 MILAH AMELIA 1 1 1 1 1 1 1
MUMTAZAH
8 LAILAL MUNA 1 1 1 1 1 1 1
NADZIPA
9 IZZATU HAMDILLAH 1 1 1 1 1 1 1
10NAIPAH NURAZIZAH 1 1 1 1 1 1 1
11 NENG KARLINA 1 1 1 1 1 1 1
12 NINA PITRIANI 1 1 1 1 1 1 1
13 NURJANAH 1 1 1 1 1 1 1
NURSIFA RAHMAWATI
14 1 1 1 1 1 1 1
15NURUL MURSYIDAH 1 1 1 1 1 1 1
16 SALSA APRILIANI 1 1 1 1 1 1 1
17 SERLI SAPITRI 1 1 1 1 1 1 1
18 SIFA LUTFIAH 1 1 1 1 1 1 1
19SINDI PERMATASARI 1 1 1 1 1 1 1
20 SITI HASANAH 1 1 1 1 1 1 1
21 SITI HERA 1 1 1 1 1 1 1
SITI SA'BAN NURHAYATI
22 1 1 1 1 1 1 1
23SITI SALWA PAUJIAH 1 1 1 1 1 1 1
Total 23 23 23 23 23 23 23

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
lah (Form 1a Kelas)

: Januari

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M

14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+ (5+7+9+
10+12) 11+13)

1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
23 0 0 92 92
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas : 12
Nama Sekolah : MA At Tafsiri Bulan : Januari
Nama Puskesmas: Campakamulya Tahun : 2019
Nama Kabupaten/: Cianjur

Jumlah Siswi
Nomor
No Nama Siswi Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Induk
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AIDAH 1 1 1 1 1 1 1
2 AI LISTIA 1 1 1 1 1 1 1
3 ATI DANIAH 1 1 1 1 1 1 1
4 ALIS NURHOLISOH 1 1 1 1 1 1 1
5 IDA MULYASIROH 1 1 1 1 1 1 1
N6ENG LAELATUL HILMI 1 1 1 1 1 1 1
7 NURHAYATI 1 1 1 1 1 1 1
8 NURJANAH 1 1 1 1 1 1 1
9 SIPA MAULIDA 1 1 1 1 1 1 1
SITI HALIMAH FAUZIAH
10 1 1 1 1 1 1 1
11 SITI NEPISAH 1 1 1 1 1 1 1
12TSULITS SITI AISYAH 1 1 1 1 1 1 1
13 YUNITA ABABIL 1 1 1 1 1 1 1
Total 13 13 13 13 13 13 13

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
lah (Form 1a Kelas)

: Januari

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M

14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+ (5+7+9+
10+12) 11+13)

1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
13 0 0 52 52
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas : 10
Nama Sekolah : SMK BIC Bulan : Desember
Nama Puskesmas: Campakamulya Tahun : 2018
Nama Kabupaten/: Cianjur

Jumlah Siswi
Nomor
No Nama Siswi Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Induk
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AI SUSANTI 1 1 1 1 1 1 1
2 ALPIANA AGUSTIN 1 1 1 1 1 1 1
3 DEA RAHMAWATI 1 1 1 1 1 1 1
4 DERA HERAWATI 1 1 1 1 1 1 1
5 DILA FEBRIANI 1 1 1 1 1 1 1
6 LISTIAWATI 1 1 1 1 1 1 1
7 NURALIA FAOZIA 1 1 1 1 1 1 1
8 RESTI NURLAELA 1 1 1 1 1 1 1
9 SALMA FARIZI 1 1 1 1 1 1 1
10 SANTI SILAWATI 1 1 1 1 1 1 1
11 SITI FADILA 1 1 1 1 1 1 1
12 DEWI FITRIANI 1 1 1 1 1 1 1
13 DINI HERLINA 1 1 1 1 1 1 1
14 ENURKOMALA FITRIA N 1 1 1 1 1 1 1
15 NENG IRMA PUJI K 1 1 1 1 1 1 1
16 NENG IRMA R 1 1 1 1 1 1 1
17 RINI ANJANI 1 1 1 1 1 1 1
18 RIPA SAPEIM 1 1 1 1 1 1 1
19 SANTI NURANI 1 1 1 1 1 1 1
20 SILPIA ELPARIANI 1 1 1 1 1 1 1
21 SITI MARIAM 1 1 1 1 1 1 1
22 ZAHRA PUTRI AMALIA 1 1 1 1 1 1 1
Total 22 22 22 22 22 22 22

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
lah (Form 1a Kelas)

: Desember

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M

14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+ (5+7+9+
10+12) 11+13)

1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
22 0 0 88 88
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas : 11
Nama Sekolah : SMK BIC Bulan : Desember
Nama Puskesmas: Campakamulya Tahun : 2018
Nama Kabupaten/: Cianjur

Jumlah Siswi
Nomor
No Nama Siswi Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Induk
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AFRAKH 1 1 1 1 1 1 1
2 DANDA 1 1 1 1 1 1 1
3 DEWI ANGGITA 1 1 1 1 1 1 1
4 DEWI LESTARI 1 1 1 1 1 1 1
5 ENI RISTIANI 1 1 1 1 1 1 1
6 FITRIANI MASRIANA 1 1 1 1 1 1 1
7 HENI SURYANI 1 1 1 1 1 1 1
8 INDRIANI 1 1 1 1 1 1 1
9 LESTI 1 1 1 1 1 1 1
10 LIA NURMALIA 1 1 1 1 1 1 1
11 NURFITRIANI 1 1 1 1 1 1 1
12 NURLAELA 1 1 1 1 1 1 1
13 RANI HERLINA 1 1 1 1 1 1 1
14 RANTI 1 1 1 1 1 1 1
15 SINTA NURMALA 1 1 1 1 1 1 1
16 SITA NURIAH 1 1 1 1 1 1 1
17 SITI AISAH 1 1 1 1 1 1 1
18 SITI NOVA 1 1 1 1 1 1 1
19 SITI NURAISYAH 1 1 1 1 1 1 1
20 SITI NURYATI 1 1 1 1 1 1 1
21 TUTI HILMI 1 1 1 1 1 1 1
22 VITA ADELIA R 1 1 1 1 1 1 1
23 CINTA KRISDAYANTI 1 1 1 1 1 1 1
24 DEDE AMELIA 1 1 1 1 1 1 1
25 ERLINA 1 1 1 1 1 1 1
26 IKA SEPTI DAMAYANTI 1 1 1 1 1 1 1
27 INTAN PUSPITA SARI 1 1 1 1 1 1 1
28 KARMILA SARI 1 1 1 1 1 1 1
29 NADIA PEBRIANTI 1 1 1 1 1 1 1
30 NINDI RIFATUL Z 1 1 1 1 1 1 1
31 NURJANAH 1 1 1 1 1 1 1
32 SINTA AULIA 1 1 1 1 1 1 1
33 SITI MAYA ULFAH 1 1 1 1 1 1 1
34 SUMYATI 1 1 1 1 1 1 1
35 TIA SETIAWATI 1 1 1 1 1 1 1
36 WANTI SULIWANTI 1 1 1 1 1 1 1
37 YULIANTI 1 1 1 1 1 1 1
Total 37 37 37 37 37 37 37

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
lah (Form 1a Kelas)

: Desember

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M

14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+ (5+7+9+
10+12) 11+13)

1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
37 0 0 148 148
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas : 12
Nama Sekolah : SMK BIC Bulan : Desember
Nama Puskesmas: Campakamulya Tahun : 2018
Nama Kabupaten/: Cianjur

Jumlah Siswi
Nomor
No Nama Siswi Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Induk
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AI SITI PATONAH 1 1 1 1 1 1 1
2 ERNI SURYANI 1 1 1 1 1 1 1
3 HESTI SRI WULANDARI 1 1 1 1 1 1 1
4 KARTINI 1 1 1 1 1 1 1
5 NENG LISNAWATI 1 1 1 1 1 1 1
6 NOVITA 1 1 1 1 1 1 1
7 PIPIT KARMILA 1 1 1 1 1 1 1
8 RANI NURAENI 1 1 1 1 1 1 1
9 SITI ROHAETI 1 1 1 1 1 1 1
10 TIA SINTA 1 1 1 1 1 1 1
11 WINDA PUSPITA 1 1 1 1 1 1 1
12 YULIA LARASATI 1 1 1 1 1 1 1
13 AI SITI PATONAH 1 1 1 1 1 1 1
14 ANISA DESYANTI 1 1 1 1 1 1 1
15 CINTA KRISDAYANTI 1 1 1 1 1 1 1
16 DEWI LESTARI 1 1 1 1 1 1 1
17 INDRIANI 1 1 1 1 1 1 1
18 KARTINI 1 1 1 1 1 1 1
19 NADIA PEBRIANTI 1 1 1 1 1 1 1
20 PIPIT KARMILA 1 1 1 1 1 1 1
21 SITI AISAH 1 1 1 1 1 1 1
22 SITI NURAISYAH 1 1 1 1 1 1 1
23 TUTI 1 1 1 1 1 1 1
24 VITA ADELIA 1 1 1 1 1 1 1
25 YULIA LARASATI 1 1 1 1 1 1 1
26 YULIANTI 1 1 1 1 1 1 1
Total 26 26 26 26 26 26 26

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/Minum TTD
1 : Terima /Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD):
lah (Form 1a Kelas)

: Desember

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M

14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+ (5+7+9+
10+12) 11+13)

1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
1 0 0 4 4
26 0 0 104 104
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Sekolah)

Nama Sekolah : MA At Tafsiri Bulan : Desember


Nama Puskesmas Pem:Campakamulya Tahun : 2018
Nama Kabupaten/Kot: Cianjur

Jumlah Siswi
Jumlah
No Kelas Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Sasaran
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 10 42 42 42 42 42 42 42 42
2 11 23 23 23 23 23 23 23 23
3 12 13 13 13 13 13 13 13 13
4
5
6
7
8
9
10
Total 78 78 78 78 78 78 78 78

Keterangan:
T : Jumlah siswi yang terima TTD
M : Jumlah siswi yang minum TTD

Catatan stok:
1 Jumlah TTD: tablet Tgl.
2 Jumlah TTD: tablet Tgl.
3 Jumlah tota: tablet Tgl.
4 Jumlah TTD: tablet Tgl.
5 Jumlah TTD: tablet Tgl.

Alasan tdak terima/minum TTD:


1
2
3

Mengetahui
Kepala Sekolah
( )
m 1a Sekolah)

: Desember

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M
14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+1 (5+7+9+1
0+12) 1+13)
42 0 0 168 168
23 0 0 92 92
13 0 0 52 52

78 0 0 312 312

Guru UKS
( )
Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Sekolah)

Nama Sekolah : SMK BIC Bulan : Desember


Nama Puskesmas Pem:Campakamulya Tahun : 2018
Nama Kabupaten/Kot: Cianjur

Jumlah Siswi
Jumlah
No Kelas Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4
Sasaran
T M T M T M T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 10 22 22 22 22 22 22 22 22
2 11 37 37 37 37 37 37 37 37
3 12 26 26 26 26 26 26 26 26
4
5
6
7
8
9
10
Total 85 85 85 85 85 85 85 85

Keterangan:
T : Jumlah siswi yang terima TTD
M : Jumlah siswi yang minum TTD

Catatan stok:
1 Jumlah TTD: tablet Tgl.
2 Jumlah TTD: tablet Tgl.
3 Jumlah tota: tablet Tgl.
4 Jumlah TTD: tablet Tgl.
5 Jumlah TTD: tablet Tgl.

Alasan tdak terima/minum TTD:


1
2
3
m 1a Sekolah)

: Desember

Jumlah Tablet
Minggu ke-4 Minggu ke-5
M T M T M
14 = 15 =
11 12 13 (4+6+8+1 (5+7+9+1
0+12) 1+13)
22 0 0 88 88
37 0 0 148 148
26 0 0 104 104

85 0 0 340 340