PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Tanggal
No. Registrasi Faskes registrasi/tanggal Nama Pasien
masuk

1 2 3

19/06 Ny.Oom Omasih

20/06 TN.Ibrahim
GGULANGAN TB NASIONAL

___________________
___________________
___________________

Jenis Umur
Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
Kelamin (Tahun)

Provinsi Kabupaten/kota
4 5 6 7 8

32158570861001 perempuan 1961 Jawa barat Karawang

3171072104500000 Laki-laki 69 Th DKI jakarta

 Alamat
Nama fasyankes

Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

9 10 11 12
Dusun Krajan ,004/001 Sukapura
Rawamerta Sukapura Rawamerta Rs Lira Meika
Karet PS baru barat i ,
Tanah Abang kabet tengsin 004/0017, karet Tengsin,tanah abang
 REGISTER TB.03 PEN

Klasifikasi
Klasifikasi Klasifikasi Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TB Berdasarkan Lokasi Riwayat Pengobatan Status HIV Anak
Anatomi Sebelumnya pada Saat (0-13)
Didiagnosis

13 14 15 16 17 18

Inisiatif Keluarga TB Paru Paru Baru Negatif

ISTER TB.03 PENYISIRAN KASUS

Tanggal Mulai Sebelum Pengobatan

Hasil pemeriksaan foto toraks Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat
(HH/BB/TTTT) Hasil

Mikroskopis
19 20 21 22 23

Kategori 1 Program
 Pemeriksaan Contoh Uji
Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Hasil
No Hasil No Hasil
Tes Cepat Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

24 25 26 27 28 29

NTB NOT DETECTED

MTB Detected Medium
Rif Resisnten Not detected
 Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan
Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV
Tanggal
No Hasil No Hasil Hasil Tanggal
(HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV
Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis dianjurkan

30 31 32 33 34 35 36 37
 TB.03 PENYISIRAN KASUS

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

es dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke Kode ICD X/
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO Sebab Sakit
Hasil Tes PPK ART

38 39 40 41 42 43 44 45
 BPJS Register lab
Asal Poli/Unit
Kode Fasyankes
Pelayanan

46 47

Poli 000-1480482325 19/3215156/06/00005

Poli 000-1867581988 19/3215156/06/00002

 MEI 2019

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes RS,Liar medika

Nama Kab/ Kota Karawang
Nama Provinsi Jawa Barat

Tanggal registrasi/tanggal
No. Registrasi Faskes Nama Pasien
masuk

1 2 3
06/05/19 Sasni plora debata raja

25/05 Tn Yasin Wijaya

23/05 Tn.M.robani

Page 10
MEI 2019

Page 11
 MEI 2019

GULANGAN TB NASIONAL

Jenis Umur
Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
Kelamin (Tahun)

Provinsi Kabupaten/kota
4 5 6 7 8
3.215612480279E+016 Perempuan 40 Tn Jawa Barat karawang

321526 0911500002 Laki-laki 69 Th Jawa barat karawang

3215261008940000 Laki-laki 24 th Jawa barat Karawang

Page 12
MEI 2019

Page 13
 MEI 2019

Alamat
Nama fasyankes

Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

9 10 11 12
Majalaya pasir jengkol Dusun Pasier jengkol II
Jl.Surotokunto No.117 -118
Adiarasa Timur Karawang Timur 003/007 Adiarsa Timur Rs Lira Medika

Krajan I 001/001,Kondang Jaya

Karawang timur kondang Jaya Karawang timur

Page 14
MEI 2019

Page 15
 MEI 2019

REGISTER TB.03 PE

Klasifikasi
Klasifikasi Klasifikasi Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Tipe Diagnosis
Dirujuk Oleh Berdasarkan Riwayat Pengobatan Status HIV Anak
TB
Lokasi Anatomi Sebelumnya pada Saat (0-13)
Didiagnosis

13 14 15 16 17 18

TB

Page 16
MEI 2019

Page 17
 MEI 2019

REGISTER TB.03 PENYISIRAN KASUS

Tanggal Mulai Sebelum Pengobata

Hasil pemeriksaan foto toraks Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat
Hasil
(HH/BB/TTTT)
Mikroskopis
19 20 21 22 23

Page 18
MEI 2019

Page 19
 MEI 2019

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Hasil
No Hasil No
Tes Cepat Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab

24 25 26 27 28
MTB Not Detected

MTB Not Detected

MTB Not Detected 19/3215156/05/00017

Page 20
MEI 2019

Page 21
 MEI 2019

Hasil Akhir Pengobatan

Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal
Hasil No Hasil No Hasil Hasil
(HH/BB/TTTT)
Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

29 30 31 32 33 34 35

Page 22
MEI 2019

Page 23
 MEI 2019

TRIWULAN
TAHUN

Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Tanggal DM Terapi DM
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan

36 37 38 39 40 41 42

Page 24
MEI 2019

Page 25
 MEI 2019

TB.03 PENYISIRAN KASUS

:___________________
:___________________

Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

TB.03 RO
Keterangan
Sebab Sakit Pelayanan
Kode Fasyankes BPJS

43 44 45 46 47
Poli

000-1716536079

poli

Page 26
MEI 2019

Page 27
 MEI 2019

000-18

Page 28
MEI 2019

Page 29
 Juni 2019

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Tanggal
No. Registrasi Faskes registrasi/tanggal Nama Pasien
masuk

1 2 3

19/06 Ny.Oom Omasih

20/06 TN.Ibrahim

15/06 Nn.Ayu Nurlia

Page 30
 Juni 2019

GGULANGAN TB NASIONAL

____________________
____________________
____________________

A
Jenis Umur
Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
Kelamin (Tahun)

Provinsi Kabupaten/kota
4 5 6 7 8

32158570861001 perempuan 1961 Jawa barat Karawang

3171072104500000 Laki-laki 69 Th DKI jakarta

3215184209980000 perempuan 20 tn Jawa barat Karawang

Page 31
 Juni 2019

Alamat
Nama fasyankes Dirujuk Oleh

Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

9 10 11 12 13

Dusun Krajan ,004/001

Rawamerta Sukapura Sukapura Rawamerta Rs Lira Meika Inisiatif Keluarga
Karet PS baru barat i ,
004/0017, karet Tengsin
Tanah Abang kabet tengsin ,tanah abang

Dusun sukasari ,
006/003 Cibdaka
Rawamerta Cibadak Rawamerta karawang

Page 32
 Juni 2019

REGISTER TB.03 PENYISIRA

Klasifikasi
Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Skoring TB
Tipe Diagnosis Berdasarkan Status
Berdasarkan Riwayat Anak Hasil pemeriksaan foto toraks
TB HIV pada Saat
Lokasi Anatomi Pengobatan (0-13)
Didiagnosis
Sebelumnya

14 15 16 17 18 19

TB Paru Paru Baru Negatif

Page 33
 Juni 2019

TB.03 PENYISIRAN KASUS

Sebelum Pengobatan
Tanggal Mulai Pengobatan
Paduan OAT Sumber Obat
(HH/BB/TTTT) Hasil
Mikroskopis Tes Cepat
20 21 22 23 24

Kategori 1 Program NTB NOT DETECTED

MTB Detected Medium

Rif Resisnten Not detected

MTB NOT DETECTED

Page 34
 Juni 2019

Pemeriksaan Contoh Uji

engobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
sil
No Hasil No Hasil No Hasil
Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

25 26 27 28 29 30 31

Page 35
 Juni 2019

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV

Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV
Tanggal
No Hasil Hasil Tanggal
(HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes
Reg Lab Mikroskopis dianjurkan

32 33 34 35 36 37 38

Page 36
 Juni 2019

TB.03 PENYISIRAN KASUS

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

rasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan PDP
Dipindah ke Kode ICD X/
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO Sebab Sakit
PPK ART

39 40 41 42 43 44 45

Page 37
 Juni 2019

Asal Poli/Unit
Kode Fasyankes
Pelayanan

46 47

Poli 000-1480482325 19/3215156/06/00005

Poli 000-1867581988 19/3215156/06/00002

000-1776664135

Page 38