RUMAH SAKIT "SYLVANI"

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 21 Binjai - Sumatera Utara

Telp. (061) 80045925, Fax. (061) 80045923

RINCIAN KWITANSI PENERIMAAN

Sudah diterima dari : ZAINAB Banyaknya Uang : Rp. 2,177,000.00
Untuk Pembayaran Biaya Perobatan 19:48:28
Nama Pasien : ZAINAB No. Faktur : RI-170419-0022
Umur Pasien : 37 Tahun No. Rekam Medis : 049265
Jenis Kelamin : P No. Kunjungan : 0003
Alamat : DUSUN MANDIRI No. Rawatan : 016340
Status Pasien : BPJS Tanggal Bayar : 17 MEI 2019
Kamar : Kelas I-302 B Kelas : Kelas I
Tanggal Rawatan : 15-05-2019 S/D 17-05-2019

KETERANGAN HARGA QTY JUMLAH (Rp)

KONSULTASI

:Honor Visite Doctor Spesialis Kelas 14/05/19 16:07:11 90,000 1 90,000

I-dr.Sugianto,Sp.OG
:Honor Visite Doctor Spesialis Kelas 15/05/19 16:07:44 90,000 1 90,000
I-dr.Sugianto,Sp.OG
:Honor Visite Doctor Spesialis Kelas 16/05/19 16:08:12 90,000 1 90,000
I-dr.Sugianto,Sp.OG
:Honor Visite Doctor Spesialis Kelas 17/05/19 16:08:35 90,000 1 90,000
I-dr.Sugianto,Sp.OG
:Konsultasi Dokter Spesialis (Rawat Inap) 15/05/19 16:29:38 60,000 1 60,000
- dr.Sugianto,Sp.OG

:HONOR DOKTER UMUM - dr.Astika Rahmadani 15/05/19 16:29:17 30,000 1 30,000

JUMLAH 450,000
RADIOLOGI

:USG Kebidanan 3 Dimensi 14/05/19 19:39:21 150,000 1 150,000

JUMLAH 150,000
LABORATORIUM

:Darah Lengkap Automatic 14/05/19 125,000 1 125,000

JUMLAH 125,000
KAMAR / AKOMODASI

:Kelas I 14/05/19 00:52:52 250,000 4 1,000,000

JUMLAH 1,000,000
OBAT
OBAT
:Asam traneksamat injeksi 16/05/19 08:11:24 35,000 4 140,000
:Duvadilan tab 16/05/19 08:11:24 8,000 3 24,000
:Hypafix 5m x 10cm 16/05/19 08:11:24 2,000 10 20,000
:Ringer Lactat Sanbe 500 mL 16/05/19 08:11:24 30,000 1 30,000
:Ringer Lactat Sanbe 500 mL 16/05/19 10:44:55 30,000 2 60,000
:Folavit 400 mcg 16/05/19 10:44:55 2,000 1 2,000
:Folavit 400 mcg 17/05/19 09:04:54 2,000 1 2,000
:Folavit 400 mcg 17/05/19 21:49:08 2,000 7 14,000
:Folavit 400 mcg 16/05/19 00:57:43 2,000 1 2,000
:Emibion Cap 16/05/19 10:44:55 3,000 1 3,000
:Emibion Cap 17/05/19 09:04:54 3,000 1 3,000
------------------- 1 -----------------
 KETERANGAN HARGA QTY JUMLAH (Rp)
:Emibion Cap 17/05/19 21:49:08 3,000 7 21,000
:Nobor Tab 16/05/19 10:44:55 6,000 1 6,000
:Nobor Tab 17/05/19 09:04:54 6,000 1 6,000
:Nobor Tab 16/05/19 00:57:43 6,000 1 6,000

JUMLAH 339,000
ALKES
ALKES
:Spuit 5 cc onemed 16/05/19 08:11:24 10,000 1 10,000
:Infuset dewasa 16/05/19 08:11:24 73,000 1 73,000
:Abbocath no. 18 16/05/19 08:11:24 30,000 1 30,000

JUMLAH 113,000

: Total Rp. 2,177,000

:
: Discount Jasa Honor Dokter Rp. 0
: Jasa Rumah Sakit Rp. 0
Retur Obat / Alkes Rp. 0
Total Discount/pot. Retur Rp. 0
Deposite Pasien Rp.
: Total Bayar Rp. 2,177,000
:
Terbilang : ( Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah )

Payment : TIDAK TUNAI

-- TIDAK TUNAI : 2,177,000

Binjai, 17 May 2019

Pasien : Kasir

ZAINAB Suci Widiarti

------------------- 2 -----------------