FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tk. Pertama -

2 Melakukan dan menerima konsultasi tingkat pertama

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

4 Melakukan tindakan darurat medik oleh dokter umum

5 Melakukan visite pasien rawat inap

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

9 Melakukan penyuluhan medik

10 Membuat catatan medik rawat inap

JUMLAH ANGKA KREDIT 0

……………….,………………………………..20……………
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pelayanan medik umum
rawat jalan tk. Pertama
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Melakukan dan menerima konsultasi

tingkat pertama

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter

umum
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Melakukan tindakan darurat medik oleh

dokter umum
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Melakukan visite pasien rawat inap

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan

bayi dan balita 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan

anak
0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 2 dari 29
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
9 Melakukan penyuluhan medik

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 Membuat catatan medik rawat inap

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0.000 -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Pontianak,31 Desember 2014

Pejabat Penilai

0
NIP.

Halaman 3 dari 29
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1 YANG DINILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro

b. NIP. 19641401 198812 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0! X 60% #DIV/0!

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk

2. Integritas Buruk

3. Komitmen Buruk

4. Disiplin Buruk

5. Kerjasama Buruk

6. Kepemimpinan Buruk

7. Jumlah 0

8. Nilai Rata-rata #DIV/0!

9. Nilai Perilaku Kerja #DIV/0! X 40% #DIV/0!

#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
#DIV/0!
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal……………………………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall………………………………………..
8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL………………………………
PEJABAT PENILAI

NIP.

DITERIMA TANGGAL, ………

10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL………………………………

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FU

LAMPIRAN I. : KEPUTUSA MENTERI

PEMBERDAYAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

NO UNSUR SUB UNSUR

1 2 3

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter
memperoleh gelar/ ijazah 2 Doktor

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam

fungsional dibidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Penidikan dan Pelatihan
(STTPL).
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN A. Penyembuhan penyakit 1 Melakukan pelayan medik umum

KESEHATAN a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama

2 Melakukan pelayan spesialistik

a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul Pertama

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum

a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III

5 Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Tingkat I
 d. Tingkat II
e. Tingkat III

6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsulta

7 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II

8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien raw

B. Pemulihan kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental

akibat penyakit a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

2 Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

C. Peningkatan derajat 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan b

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

 4 Melakukan pelayanan KB

5 Melakukan pelayanan imunisasi

6 Melakukan pelayanan gizi

7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data

8 Melakukan penyuluhan medik

D. Pembuatan catatan medik 1 Membuat cacatan medik pasien rawat inap

untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap

2 Membuat cacatan medik pasien rawat jalan

E. Pelayanan kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar at

untuk masyarakat

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

3 Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu

b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan

4 Melakukan visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
 b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

5 Menjadi saksi ahli

6 Mengawasi pengalian mayat untuk pemeriksaa

7 Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium

b. Dengan pemeriksaan laboratorium

8 Melakukan tugas jaga

a. Penggilan/ On Call

b. Di Tempat/ RS

c. Sepi pasien

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ d

penyakit menular

10 Memimpi satuan unit kerja pelayanan kesehata

F. Pembinaan peran serta Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang ke

masyarakat dalam rangka 1 Sederhana
kemandirian di bidang kesehatan 2 Sedang
 3 Kompleks
4 Kompleks Tingkat I

III PENNGABDIAN PADA A. Pelaksanaan Kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan benc
MASYARAKAT partisipasi kesehatan wabah di lapangan

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Ya

YPAC, Olah Raga)

B. Pelaksanaan tugas lapangan di 1 Mengnamati penyakit/ wabah di lapangan

bidang kesehatan
2 Supervisi bidang kesehatan

C. Pelaksanaan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wa

penyakit/ wabah tertentu
1 Sebagai ketua

2 Sebagai anggota

IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/ karya 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitia
PROFESI ilmiah di bidanng kesehatan survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP

2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitia

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjau

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP

4 Membuat karya tullis/ karya ilmiah berupa tinjau

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang keseh

disebar luaskan melaui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gaga

ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertem

B. Penerjemah atau penyaduran 1 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehata

buku dan bahan lainya di publikasikan:
bidang kesehatan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP
 2 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehata
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIP

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANG
V. PENUNJANG TUGAS A. Pelajar/ pelatih yang berkaitan Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan p
DOKTER dalam bidang kesehatan

B. Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:

loka karya dalam bidang a. Pemrasaran
kesehatan b. Pembahas/ moderator/ nara sumber
c. Peserta

2 Mengikuti/ berperanserta sebagai delegasi ilmia

a. Ketua
b. Anggota

C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

profesi dokter a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota

D. Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagi:
jabatan Fungional Dokter a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota

E. Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam b
lainnya a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjan/ Diploma IV

F. Peroleh piagam penghormatan 1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Le

a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun

2 Memperoleh gelar kehormatan akademis:

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDIT

ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT
Dokter
Pertama
III/b
4 5 6 7

Dokter ijazah 150

Doktor ijazah 200

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15

Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9
Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat 6
Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat 3
Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2
Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1

Melakukan pelayan medik umum

Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 pasien 0,016
Konsul Pertama Tiap 10 pasien 0,022

Melakukan pelayan spesialistik

Rawat jalan tingkat pertama Tiap 10 pasien 0,03
Konsul Pertama Tiap 10 pasien 0,04

Melakukan pelayanan spesialis konsultan Tiap 10 pasien 0,04

Tiap 10 pasien 0,06
Tiap 10 pasien 0,08

Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum

Tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0,05
Tingkat sedang Tiap 10 pasien 0,1
Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0,3
Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien 0,6
Kompleks tingkat III Tiap 10 pasien 1

Melakukan tindakan spesialistik

Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,05
Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,1
Tingkat I Tiap 10 pasien 0,3
 Tingkat II Tiap 10 pasien 0,6
Tingkat III Tiap 10 pasien 1

Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Tiap 10 pasien 0,06

Tiap 10 pasien 0,09
Tiap 10 pasien 0,13

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K

Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,04
Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,07
Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,13
Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,4

Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0,02
Tiap 10 pasien 0,03
Tiap 10 pasien 0,05
Tiap 10 pasien 0,06

Melakukan pemulihan mental

Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,014
Tiap 10 pasien 0,08

Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,08

Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05

Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,3

Tiap 10 pasien 0,4

Melakukan pemulihan fisik

Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,02
Tiap 10 pasien 0,04

Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,07

Tiap 10 pasien 0,09

Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05

Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,3

Tiap 10 pasien 0,4

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 pasien 0,008

Tiap 10 pasien 0,016

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Tiap 10 pasien 0,008

Tiap 10 pasien 0,016

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tiap 10 pasien 0,008

Tiap 10 pasien 0,016
Melakukan pelayanan KB Tiap 10 pasien 0,008
Tiap 10 pasien 0,016

Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 pasien 0,006

Tiap 10 pasien 0,012

Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 pasien 0,009

Tiap 10 pasien 0,018

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

Mengumpulkan data Laporan 0,05
Mengolah data Laporan 0,2
Menganalisa data Laporan 0,6

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0,2

Laporan 0,4
Laporan 0,6
Laporan 0,8

Membuat cacatan medik pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0,02

Tiap 10 pasien 0,04
Tiap 10 pasien 0,06
Tiap 10 pasien 0,08

Membuat cacatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0,01

Tiap 10 pasien 0,02
Tiap 10 pasien 0,04
Tiap 10 pasien 0,05

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 kasus 0,02
Tiap 10 kasus 0,05
Tiap 10 kasus 0,07
Tiap 10 kasus 0,09

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 kasus 0,02

Tiap 10 kasus 0,05
Tiap 10 kasus 0,07
Tiap 10 kasus 0,09

Menguji kesehatan
Menguji kesehatan individu Tiap 10 pasien 0,02
Tiap 10 pasien 0,05
Tiap 10 pasien 0,07
Tiap 10 pasien 0,1

Menjadi Tim Penguji Kesehatan Tiap 10 pasien 0,03

Tiap 10 pasien 0,05
Tiap 10 pasien 0,08
Tiap 10 pasien 0,1

Melakukan visum et repertum

Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,3
Tiap 10 pasien 0,5
 Tingkat Sedang Tipa jenazah 0,01
Tipa jenazah 0,02

Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05

Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat II Tipa jenazah 0,03

Tipa jenazah 0,04

Menjadi saksi ahli Tiap kali 0,005

Tiap kali 0,01
Tiap kali 0,015
Tiap kali 0,02

Mengawasi pengalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0,02

Tiap Jenazah 0,04
Tiap Jenazah 0,06
Tiap Jenazah 0,08

Melakukan Otopsi
Tanpa pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0,06
Tiap kasus 0,08

Dengan pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0,03

Tiap kasus 0,06
Tiap kasus 0,09
Tiap kasus 0,12

Melakukan tugas jaga

Penggilan/ On Call Tiap kali 0,006
Tiap kali 0,012
Tiap kali 0,018
Tiap kali 0,024

Di Tempat/ RS Tiap 8 jam 0,08

Tiap 8 jam 0,16
Tiap 8 jam 0,24
Tiap 8 jam 0,32

Sepi pasien Tiap 8 jam 0,08

Tiap 8 jam 0,16
Tiap 8 jam 0,24
Tiap 8 jam 0,32

Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah Tiap kali 2

penyakit menular

Memimpi satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tiap Tahun 4

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

Sederhana Tipa 10 kali 0,02
Sedang Tipa 10 kali 0,03
 Kompleks Tipa 10 kali 0,04
Kompleks Tingkat I Tipa 10 kali 0,05

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ Tiap kali 0,5

wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Tiap kali 0,25
YPAC, Olah Raga)

Mengnamati penyakit/ wabah di lapangan Tiap kali 0,25

Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0,025

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Sebagai ketua Tiap kali 0,5

Sebagai anggota Tiap kali 0,25

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 12,5
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian.

Dalam bentuk buku buku 8

Dalam bentuk makalah naskah 4

Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 8
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 4

Membuat karya tullis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

Dalam bentuk buku buku 7,5

Dalam bentuk makalah naskah 3,5

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang Karya 2

disebar luaskan melaui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau naskah 2,5

ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang di

publikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 7
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3,5
 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 3
nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 1,5

120

Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0,030

Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:

Pemrasaran kali 3
Pembahas/ moderator/ nara sumber kali 2
Peserta kali 1

Mengikuti/ berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:

Ketua kali 1,5
Anggota kali 1

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

Ketua/ Wakil ketua Tahun 1
Anggota Tahun 0,75

Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagi:

Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1
Anggota Tahun 0,75

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:

Dokter Ijazah/ gelar 15
Pasca Sarjana Ijazah/ gelar 10
Sarjan/ Diploma IV Ijazah/ gelar 5

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:

30 (tiga puluh) tahun penghargaan 3
20 (dua puluh) tahun penghargaan 2
10 (sepuluh) tahun penghargaan 1

Memperoleh gelar kehormatan akademis: Gelar 15

30

150
 PELAKSANA

Dokter Muda Dokter Madya Dokter Utama

III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e

8 9 10 11 12 13 14
160 240 320 440 560 680 840

40 60 80 110 140 170 210

200 300 400 550 700 850 1050

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama Endang Darmanto, SKM 1 Nama
2 NIP 19620605 198603 1 036 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Ka. TU 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Utara 5 Unit Kerja
TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan pelayanan medik umum dan konsultasi rawat jalan tk.

6,8 4250
Pertama (0,016)
2 Menguji kesehatan individu (0,02)
0,85 425
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum (0,05)
0,2 40
4 Melakukan tindakan darurat medik oleh dokter umum (0,04)
0,16 40
5 Melakukan visite pasien rawat inap (0,02)
0,288 144
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0,008)
0,12 150
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,008)
0,20 250
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0,008)
0,22 275
9 Melakukan tugas jaga (0,08)
0,384 48
10 Melakukan penyuluhan medik (0,2)
1,4 7
11 Membuat catatan medik rawat jalan (0,01)
0.043 4250
12 Membuat catatan medik rawat inap (0,02)
0,7 350
13 Melayani pemeriksaan dan konsultasi IMS (0,02)
0,12 60

JUMLAH ANGKA KREDIT 0.0425

Pontianak,
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Si
 Endang Darmanto, SKM dr. Rini Rah
NIP. 19620605 198603 1 036 NIP. 1.98512162

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 RJA
IL

WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Rini Rahmawati
1.98512162E+17
Penata Muda Tk. I / III B
Dokter Umum
UPTD. Puskesmas Kec. Pontianak Utara
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bulan -

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

Pontianak, Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Rini Rahmawati
NIP. 1.98512162011012E+017