Palu, 1 Maret 2019

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
di-
Palu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp/HP :
Lulusan/ Tahun Lulus :
Nomor STR :
Instansi :

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi guna melanjutkan pendidikan

pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular
Universitas
Sebagai pertimbangan Bapak/ Ibu, bersama ini saya sertakan :
1. Fotokopi KTP (1 Lembar)
2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 Lembar)
3. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Sarjana Kedokteran S1 (1 Lembar)
4. Fotokopi Ijazah Profesi Kedokteran (1 Lembar)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (1 Lembar)
6. Data Riwayat Hidup

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya