LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE BULAN JULI – DESEMBER 2018
( SEMESTER 2)

SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU Dr.H.KOESNADI BONDOWOSO
2019
 LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PERIODE BULAN JULI – DESEMBER 2018
( SEMESTER 2)
RSU Dr.H.KOESNADI BONDOWOSO

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien merupakan salah satu indikator
keberhasilan pelayanan kesehatan suatu rumah sakit selain mutu
pelayanan. Semua pelayanan pasien harus mengacu pada mutu dan
keselamatan pasien. Berdasarkan PMK no 11 tahun 2017 mewajibkan
setiap layanan kesehatan menyelenggarakan pelayanan yang
berorentasi pada jaminan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
menjadi acuan untuk menjamin setiap pelayanan yang diterima oleh
pasien terhindar dari kesalahan yang berdampak kecacatan dan
kematian pasien. Maka dari itu setiap insiden keselamatan pasien
sebaiknya di dokumentasikan sebagai media pelaporan untuk
pembelajaran bersama.
Rumah sakit sebagai fasilitas penyedia layanan kesehatan
wajib menjamin keselamatan bagi setiap pasien yang sedang dirawat,
agar terhindar dari kesalahan yang berdampak merugikan pasien.
Rumah sakit sebagainm organisasi yang padat modal, padat profesi,
padat tenaga dan prosedur serta padat masalah sehingga berpotensi
timbulnya insiden keselamatan pasien.
Untuk mewujudkan pelayanan yang aman dari kesalahan perlu
adanya serangkaian regulasi dan budaya dengan mengambil pelajaran
dari setiap insiden yang pernah terjadi.

B. REKAPITULASI
JENIS IKP
NO RUANG TGL GRADING REKOM
IKP
1 MAWAR 28-06- KNC Biru IS Obat injeksi salah jalur, harusnya IM
2018 dimasukkan IV
2 SERUNI 10-08- KTC Biru IS Double vaksin
2018
3 SERUNI 27-08- KTC Biru IS Double vaksin
2018
4 SERUNI 17-09- KTC Biru IS Salah ambil bayi utk disusui
2018
5 ANGGREK 18-12- KNC BIRU IS USG salah Pasien yang dibawa oleh ruangan
2018
6 MAWAR 24-12- Sentinel Merah RCA (+) Px Eklamsi, IUFD smapi IGD GCS 1-x-1 kmd
2018 arrest
Keterangan:
IS : Investigasi sederhana
C. ANALISIS INSIDEN KESELAMATANN PASIEN RSU Dr. H.
KOESNADI BONDOWOSO
1. Insiden KNC
JENIS IKP
RUANG TGL GRADING REKOM
NO IKP
1 MAWAR 28-06- KNC Biru IS Obat injeksi salah jalur,
2018 harusnya IM dimasukkan
IV
2 ANGGREK 18-12- KNC BIRU IS USG salah Pasien yang
2018 dibawa oleh ruangan

Selama bulan Juli – Desember 2018 terdapat insiden keselamatan

pasien yaitu Kejadian Nyaris Cedera sebanyak 2 insiden. Insiden
pertama terjadi diruang mawar dengan kejadian ketika Katim
mengetahui perawat pelaksana akan memasukkan obat injeksi
yang seharusnya obat dimasukkan secara Intramuskular namun
dimasukkan secara Intravena, akhirnya kesalahan tersebut tidak
sampai terjadi obat masuk ke pasien. Setelah dilakukan investigasi
sederhana, didapatkan informasi bahwa kesalahan tersebut
sebagai akibat karena kurangnya komunikasi antara Katim dan
Perawat Pelaksana.
Insiden kedua terjadi diruang Anggrek dengan kejadian ketika
petugas mengirim pasien untuk dilakukan pemeriksaan
Ultrsonography (USG) di Ruang Radiologi, pasien sudah di bawa ke
ruang pemeriksaan namun tidak jadi di periksa USG karena pihak
Radiologi segera mengetahui saat identifikasi bahwa pasien yang
dibawa oleh perawat ruangan tidak ada kesesuaian antara
identitas di form permintaan USG dengan identitas di gelang
pasien. Setelah dilakukan investigasi sederhana oleh kepala
paviliiun Anggrek diketahui bahwa penyebab kesalahan pasien ini
karena adanya kesamaan nama pasien di satu ruangan dan
perawat tdk melakukan identifikasi lebih dahulu.

2. Insiden KTC
IKP
RUANG TGL JENIS IKP GRADING REKOM
NO
1 SERUNI 10-08-2018 KTC Biru IS Double vaksin
2 SERUNI 27-08-2018 KTC Biru IS Double vaksin
3 SERUNI 17-09-2018 KTC Biru IS Salah ambil bayi utk disusui

3. Insiden Sentinel
IKP
RUANG TGL JENIS IKP GRADING REKOM
NO
1 MAWAR 24-12-2018 Sentinel Merah RCA (+) Px Eklamsi, IUFD smapi IGD
GCS 1-x-1 kmd arrest
D. REKOMENDASI
E. PENUTUP