PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl. Raya Kediri Desa Sidomulyo Wates Kode Pos 64174
Email : pkmsidomulyo@gmail.com

HASIL EVALUASI TERHADAP KONDISI BANGUNAN FISIK

UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO

Bulan :

KONDISI
NO JENIS BANGUNAN KETERANGAN
YA TDK
1 PERSAYARATAN LINGKUNGAN

A LOKASI
a. Aman dari ancaman bahaya ya - -
b. Mudah dijangkau transportasi umum ya - -

B Halaman
1. Lingkungan Puskesmas diberi batas pagar yang
ya - -
kuat
2. Tersedia penerangan malam hari ya - -
3. Bersih, tidak ada genangan air ya - -
4. Tempat parkir memadai dan bersih ya - -
5. Tersedia taman yang terpelihara dan rapi ya - -
6. Tersedia tempat penampungan sampah sementara ya - -
7. Lingkungan puskesmas harus merupakan kawasan
ya - -
bebas asap rokok

C Lahan
1. Luas lahan untuk Puskesmas Rawat jalan 500 m2 ya - -
2. Luas bangunan tidak bertingkat minimal 1,5 kali
ya - -
luas bangunan
3. Kantur lahan dalam kondisi datar, tidak ada
ya - -
kemiringan ekstrim

D Area pelayanan letaknya harus menjamin kecepatan akses

ya - -
dan mempunyai pintu masuk yang terpisah

2. PERSYARATAN BANGUNAN
1. Minimum tersedia dua buah pintu keluar ya - -
2. Pintu keluar langsung berhubungan dengan tempat
ya - -
terbuka
3. Puskesmas mempunyai pemadam kebakaran ya - -
4. Puskesmas mempunyai sarana atau fasilitas bagi
ya - -
pasien cacat tubuh
5. Aspek keamanan pasien, antara lain ya - -
a. Pegangan sepanjang tangga ya - -
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan - tdk Direncanakan
c. Pintu dapat dibuka dari luar ya - -
Ketentuan umum bangunan
1. Konstruksi bangunan kuat utuh, terpelihara, bersih ya - -
 2. Lantai kedap air, permukaan rata, bersihkuat, tidak
ya - -
licin dan mudah dibersihkan
3. Dinding permukaan rata, bersih, dicat warna terang
ya - -
dan mudah dibersihkan
4. Ventilasi memadai untuk menjamin peredaran
ya - -
udara di dalam ruangan Puskesmas dengan baik
5. Atap tidak bocor dan tidak menjadi tempat sarang
ya - -
serangga dan tikus
6. Langit-langit mudah dibersihkan dan dicat warna
ya - -
terang
7. Pintu harus kuat, tinggi minimal 2,10 m, lebR 1,20
m tidak dapat dimasuki serangga, tikus, dan ya - -
binatang lainnya
8. Jendela tidak dapat dimasuki serangga, tikus dan
binatang lain, luas minimal 1/6 kali luas lantai dan ya - -
ambang bawah jendela 1 m dari lantai

3 PERSYARATAN RUANG
1. Puskesmas memiliki fasilitas ruangan yang lengkap ya - -
2. Semua ruangan mempunyai ventilasi dan
ya - -
penerangan (lampu listrik)
3. Ruangan puskesmas harus bersih, bebas debu,
kotoran, sampah atau limbah dan tersedia tempat ya - -
sampah
4. Denah tat ruang mengacu pada buku pedoman Tata
ya - -
Ruang Puskesmas, Dirjen Binkesmas tahun 2007

4 PERSYARATAN KUALITAS SUHU, KELEMBABAN,

PENCAHAYAAN, DEBU DAN KEBISINGAN
1. Suhu dan kelembaban ruang obat, gudang obat,
ruang laboratorium 222̊ - 272̊2̊ C dan kelembaban 40 - ya - -
70 C
2. Bila suhu udara lebih 30o C perlu menggunakan AC
ya - -
atau kipas angin
3. Terdapat alat pengatur kelembaban pada ruangan
ya - -
yang terdapat alat mikroskop / elektronik
4. Konsentrasi debu tersuspensi disetiap ruang tidak
ya - -
lebih dari 150 mg/m3

5 PERSYARATAN SARANA DAN FASILITAS

ADMINISTRASI
1. Air bersih puskesmas harus memenuhi persyaratan
ya - -
kesehatan
2. Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja dalam
(jamban) untuk laki-laki, wanita, karyawan harus ya - -
terpisah dan berbau juga terpelihara kebersihannya
3. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) memenuhi
ya - -
syarat kesehatan
4. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah
ya - -
non infeksius
5. Wastafel harus tersedia di ruang pelayanan dan
ya - -
dilengkapi sabun dan zat antiseptic
6. Instalasi air minum, air limbah gas, listrik harus
aman dan terlindung sesuai dengan ketentuan ya - -
tekhnis yang berlaku
7. Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan ya - -
 Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sidomulyo Petugas

Dr. NURUL HANIFAH SURAHMI

NIP. 1973022062006042013 NIP. 19630816 198703 2011