FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

TEMPAT PERIBADATAN (SANITARIAN)

Nomor Tempat Peribadatan : Alamat :

Nama Tempat Peribadatan : RT/RW/Dusun :
Surat Izin Operasional : Desa/Kelurahan:
Nama Pemilik : Kecamatan:
Nama Penanggung Jawab : Kab/Kota:
Luas area : .......... HA Provinsi:
Jumlah Pengurus: ……….. orang Telp./HP:

STANDAR BAKU MUTU HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Tgl*) Tgl*) Tgl*) Tgl*)
No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN
DIPERKENANKAN

PARAMETER WAJIB 1 2 3 4
STANDAR BAKU MUTU

PERSYARATAN KESEHATAN
I Media Air
Air minum dan air higiene sanitasi dalam keadaan
1 terlindung, kualitas memenuhi SBM, tersedia dalam jumlah
cukup dan kontinyu
 Tandon, pipa, sambungan, asesories perpipaan, keran, dari
2 bahan baik, kuat, tidak berkarat, tidak melarut dan tahan
lama

Pemasangan pipa dan asesories memenuhi prinsip plumbing

3 yang baik, tidak terjadi hubungan silang (cross connection)
maupun aliran balik (back flow)

4 Dispenser air minum, bahan baik, kuat, bersih, disediakan

gelas sekali pakai.
II Media Udara
A Suhu dan kelembaban
Suhu udara dalam ruangan tidak lebih dari suhu ambien,
5 udara dalam ruang ibadah terasa bersih, nyaman, segar, dan
bebas asap

Udara dalam ruang tidak lembab, tidak pengap, Tinggi

6 langit-langit dan alokasi lantai per umat memberi volume
ruang yang cukup

(Kelembaban 40-60%, volume ruang minimal 10 m3/ umat)

B Debu

7 Udara di ruang ibadah terasa segar, bebas debu dan partikel

terutama asbes
(Kadar maksimum Debu Total: 0,15 mg/m3 atau 150
mg/m3.) (Kadar maksimum Asbes bebas: 5 serat/ml udara
dengan panjang serat 5 m (mikron)

8 Lantai, karpet, dinding, lubang ventilasi, perabotan bersih

bebas debu, tempat pembakaran dupa dibersihkan berkala

C Pertukaran udara di tempat ibadah

Lubang ventilasi alami proporsional dgn lantai, posisi
9 ventilasi berseberangan, terjadi aliran udara segar, laju
udara lancar, volume udara cukup
 (Mnimal 15% dari luas lantai, laju ventilasi : antara 0,15 –
0,25 m/detik, pertukaran udara 10 lt/org/dtk., )
Tersedia alat bantu pergerakan udara mekanis dan penata
10 udara, seperti Air Conditioner (AC), kipas angin, dll dan
berfungsi baik
(Exhaust fan, kipas angin, air conditioner)
D Gas pencemar

11 Udara di ruang ibadah bebas dari gas-gas pencemar yg

bersumber pada peralatan dan bahan yg digunakan

(Parameter Formaldehida; Total Volatile Organic Compound

(TVOC); Ozon; Asam Sulfida (H2S); Amonia (NH3); Karbon
dioksida; Karbon Monoksida; Nitrogen Dioksida (NO 2); Sulfur
Dioksida (SO2)

12 Ada larangan merokok dilengkapi tanda larangan

E Mikrobiologi udara

13 Udara di ruang ibadah bebas kuman, bakteri, jamur, dan

kuman patogen
(Total bacterial counts:500 CFU/m3
Total fungal counts: 500 CFU/m3
Udara bebas dari kuman patogen)

14 Ruang ibadah dibersihkan dengan disinfektan atau antiseptik

F Pencahayaan
Ada pencahayaan umum secara alami dan/atau buatan
15 dengan intensitas cukup, merata, tidak ada bagian yang
gelap, tidak silau .
(Tingkat pencahayaan pada ruang ibadah utama ialah 200
Lux (SNI 03-6575-2001)

16 Ada pencahayaan sekitar tangga, ram, perubahan tinggi

lantai, rute sirkulasi umat;
G Kebisingan
 Ruang ibadah tidak berdekatan dengan lahan parkir atau
17 jalan raya, tidak ada kebisingan dari peralatan, tidak ada
gangguan komunikasi akibat kebisingan

(Generator listrik, air condiitioner, kipas angin, exhaust fan,

pompa air, atau sound system. Kebisingan di tempat ibadah
tidak melebihi 45 dB(A).)
H Getaran

18 Tidak ada peralatan dan kegiatan yang menjadi sumber

getaran
I Radiasi

19 Tidak ada sumber radiasi medan listrik dan medan magnit

listrik, tidak berdekatan dengan Saluran Tegangan Tinggi

Tidak ada Saluran Udara Tegangan Tinggi dan Ekstra Tinggi,

SUTT dan SUTET dalam radius 30 M ; Radiasi medan listrik
durasi 2 jam per hari : 5 mT; Radiasi medan magnit listrik
durasi 2 jam per hari maksimal 30 kV/m.)

III Media Tanah

Lahan bukan bekas tempat pembuangan sampah dan/atau

20 bukan bekas lokasi pertambangan, tidak terkontaminasi
bahan beracun, kering, tidak tergenang, tidak berdebu, tidak
menjadi habitat vektor dan binatang pembawa penyakit

IV Media pangan
-
V Media Sarana dan Bangunan
Lokasi bangunan berada dalam Rencana Umum Tata Ruang
21 Wilayah Kabupaten/Kota, memiliki kelengkapan dokumen
yang diwajibkan, Lahan mempunyai batas jeias dilengkapi
pagar kuat.
 (Ijin Mendirikan Bangunan (IMB), surat keterangan laik
fungsi, lisensi prosedur keselamatan)

Bangunan kuat, kokoh, stabil mampu menahan beban, tidak

22 berada di lokasi berbahaya, lingkungan bebas banjir,
Pembuatan bangunan mengikuti rencana induk (Rencana
Tata Bangunan dan Lingkungan (RTBL)

(Tidak di tepi lereng, dekat kaki gunung, rawan longsor;

dekat sungai, atau badan air, zona patahan aktif; daerah
rawan tsunami; daerah rawan banjir; zona topan; daerah
rawan badai, dll.)
`
Luas bangunan dan halaman proporsional, tersedia ruang
23 terbuka hijau pekarangan (RTHP), topografi menguntungkan
konstruksi, drainase, dan jalan akses.

24 Bangunan memiliki seorang atau lebih tenaga pengelola

A Toilet atau KM/W
25 Tersedia toilet dalam jumlah yang cukup.
(Kombinasi 3 kamar mandi, 3 jamban, 5 peturasan, dan 5
wastafel untuk tiap 100 orang; masing-masing ditambah 1
untuk setiap peningkatan 40-100 orang)

26 Toilet wanita terpisah dengan toilet pria, dapat diakses oleh

lansia, penyandang disabilitas, gangguan mobilitas.

27 Tersedia toilet atau KM/WC khusus untuk lansia,

penyandang disabilitas, gangguan mobilitas.
(Dimensi tepat, dilengkapi dengan struktur pengamanan,
Kunci pintu toilet bisa dibuka dari luar ).

Konstruksi toilet kuat, mudah dibersihkan dan diperbaiki;

28 tidak licin dan tidak tergenang, pintu mudah dibuka/ditutup,
memiliki ruang gerak cukup, bilik toilet dilengkapi lubang
ventilasi, dibersihkan setiap hari
 (Gerakan berputar, masuk dan keluar; ventilasi berhubungan
dengan udara luar)

29 Septic tank dan sumur resapan (seepage pit) memenuhi

ketentuan teknis
(Tangki dan sumur resapan tidak bocor, berfungsi baik,
berjarak sekurangnya 10 m dari sumber air)

30 Toilet
sabun
dilengkapi tempat cuci tangan (wastafel) memakai

(bisa beberapa kali dalam sehari pada masa puncak

peribadatan)
B Atap dan talang
Konstruksi dan bahan atap kuat, tidak bocor, tahan lama,
31 tidak korosif, tidak mudah terbakar dan tidak menjadi
tempat perindukan tikus, kemiringan cukup, tidak terjadi
genangan air.

(Kuat menghadapi, angin puting beliung, gempa, dll. tidak

menjadi tempat perindukan binatang pembawa penyakit)
(Kemiringan 1 %)

Penyaluran air hujan dan talang memenuhi syarat teknis,

32 saluran bersih dari endapan dan penyumbatan, air hujan
diresapkan ke dalam tanah melalui sumur resapan (dry well).

(Talang datar, talang tegak sesuai curah hujan, intensitas

hujan, konstruksi dry well/injection well memenuhi syarat
teknis)

33 Pemanfaatan
berlaku.
air hujan mengikuti syarat dan ketentuan yang

(Air hujan adalah air lunak, bisa melarutkan cat)

C Langit-langit
Langit-langit kuat, bukan asbes, warna terang, bersih, mudah
34 dibersihkan; kerangka langit-langit kuat, jika dari kayu
bersifat tahan rayap, cat tidak berbahaya.
 (Bahan bukan dari asbes, dicat warna terang, mudah
dibersihkan, tanpa profil dan sambungan, bahan kayu diolah
sehingga mampu menahan rayap)
35 Tinggi langit-langit cukup
(Tinggi 2,50 hingga 3,25 m)
D Dinding
Dinding kuat, rata, bersih, kering tidak lembab, tidak retak,
36 tidak berpori, tidak silau, tidak ada sambungan, mudah
dibersihkan di cat warna lembut/terang, di daerah basah
dibuat kedap air

(Cat tidak mengandung logam berat, pembersihan dengan

lap basah. Di daerah basah terbuat dari bahan kuat,
misalnya keramik, setinggi 1,50 meter dari lantai)

E Lantai

Lantai kuat, tidak retak, kedap air, rata, tidak licin, warna
lembut/terang, tidak menyilaukan, ornamen sederhana,
37 bersih dan mudah dibersihkan, di daerah basah dibuat
miring ke arah saluran pembuangan; Pertemuan lantai
dengan dinding berbentuk konus/lengkung

(Pertemuan dinding lantai yang lengkung mudah

dibersihkan)
F Tangga
Tangga memenuhi ketentuan teknis, lebar tangga cukup,
38 kemiringan tidak curam, ukuran pijakan dan tanjakan
konsisten, tanjakan tidak terlalu tinggi, pijakan tidak terlalu
sempit

(Lebar minimal 150 cm, kemiringan kurang dari 60 derajat,

tinggi masing-masing tanjakan 15 – 20 cm, lebar pijakan
minimal 30 cm.)
 Tangga diberi pegangan sisi untuk keamanan yang
39 memenuhi ketentuan, diberi penerangan yang cukup untuk
seluruh badan tangga

(Ketinggian pegangan 65 cm - 80 cm, ujungnya bulat atau

dibelokkan, ujungnya diperpanjang 30 cm, bebas gangguan)

G Ram

Ram tidak terlalu panjang, kondisi baik, tidak terlalu

40 menanjak , lebar cukup, diberi tepi pengaman, bordes pada
awalan atau akhiran dibuat datar, ada penerangan cukup,
ada tanda dan rambu yang jelas, menunjukkan lokasi ram.

(Panjang tidak lebih dari 9 m tidak berlubang-lubang,

kemiringan tidak lebih dari 7°, lebar minimum 120 cm,
bordes adalah tempat berputar kursi roda dan tandu,
misalnya jenazah, dengan ukuran minimum 180 cm.)

H Pintu dan Jendela

Konstruksi pintu dan jendela kuat dan baik, tinggi dan lebar
41 pintu cukup, pintu dua daun, arah bukaan ke luar, untuk
KM/WC bahan kedap air.

(Dapat mencegah masuknya vektor, kecoa, tikus, dan

binatang pembawa penyakit. Lebar minimal 1,20 meter dan
tinggi minimal 2,10 meter.)

42 Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk

pencahayaan cukup
(Minimal 1/6 kali luas lantai.)
I Ventilasi

43 Terdapat ventilasi alamiah yang cukup menggunakan sistim

ventilasi bersilang, berfungsi baik.
(Luas minimum sebesar 15% dari luas lantai, udara masuk
dari satu sisi dan keluar dari sisi yang lain, terjadi aliran dan
pertukaran udara.)
J Instalasi Listrik

Sistem kelistrikan memenuhi standar teknis, mudah

ditemukan, dioperasikan, dipelihara, diperiksa, tidak
44 membahayakan, tidak mengganggu. Terdapat Sistem
Pembumian arus, kabel listrik terlindungi secara memadai,
stop kontak dan saklar terpasang pada ketinggian terjangkau
dan aman

(Impedansi pembumian tidak kurang dari 0,5 Ω., ketinggian

saklar minimal 1,40 meter dari lantai, perlindungan kabel
dengan parit-parit.)

Memperoleh sumber daya listrik yaitu PLN, dan

mengupayakan sumber daya darurat secara mandiri. Ruang
45 pusat kendali instalasi listrik bebas penghalang, dapat
dikunci, namun dapat diakses oleh petugas, semua sistim
listrik berfungsi dengan baik

(Kapasitas sumber tenaga mandiri 75% kebutuhan)

K Instalasi Tata Suara
Unsur-unsur tata suara berfungsi baik, suara yang dihasilkan
46 terdengar nyaman tidak bising, penempatan loudspeaker
menghasilkan suara optimum

(Mempertimbangkan arsitektur dan kenyamanan auditori,

suara tidak berlebihan sehingga dikategorikan bising)
L Sistem Proteksi Petir

47 Untuk gedung peribadatan yang tinggi, terdapat sistem

proteksi petir yang memenuhi standar teknis.
(tingginya lebih dari 10 m)
M Sistem Proteksi Kebakaran
Tersedia denah lokasi alat pemadam kebakaran dan
48 ditempelkan, lokasinya terlihat jelas, mudah dijangkau,
sistim pemadam kebakaran diperiksa secara berkala.
 (termasuk, APAR, sistem alarm, smoke detector, dan sprinkle
system)

49 Tersedia APAR jinjing dalam jumlah cukup, diletakkan pada

dinding pd, ketinggian terjangkau

(1 buah APAR kapasitas minimal 2 kg, untuk setiap 15 m 2

luas lantai, diletakkan pada ketinggian antara 15 cm – 120
cm dari lantai)

Tersedia jalur evakuasi dilengkapi peta jalur dan rambu-

50 rambu, dan ada program latihan evakuasi bagi pegiat tempat
ibadah Ada daftar nomor telepon penting, dipasang di
berbagai tempat.

(Rute terlihat di malam hari dan berakhir di titik kumpul ,

latihan 6 bulan sekali)
N Pengamanan Limbah Cair
Konstruksi sistim pematusan, penyaluran, pengumpulan,
51 penyimpanan sementara dan pembuangan akhir memenuhi
standar teknis dan efektif.

Pengolahan limbah cair dan pemanfaatan kembali limbah

52 cair memenuhi standar teknis, memenuhi azas keamanan,
berfungsi baik.
53 Kualitas limbah (efluen) mernenuhi SBM KL
(SBM efluen untuk parameter pH, BOD, TSS, minyak dan
lemak)
O Pengamanan Limbah Padat

54 Ada tempat sampah portable di setiap ruangan yang kuat,

ringan, tahan karat, kedap air, permukaan halus, bertutup

55 Tersedia tempat pengumpulan sampah sementara (TPS)

sesuai ketentuan teknis, jauh dari ruang ibadah
(Dimensi benar, dioperasikan dengan baik, rapi, bersih,
berjarak lebih dari 10 m. dari ruang ibadah)
P Sarana Peribadatan Khusus: Tempat Wudhlu
 56 Air yang dipergunakan untuk wudhlu memenuhi SBM KL
(SBM fisik, kimia, biologi).
Ukuran dan konstruksi tempat wudhlu kuat, nyaman dan
57 baik, keran air dari jenis yang baik, kuat, awet, serta
memungkinkan konservasi air, ada penerangan alami dan
buatan yang cukup

(Mempertimbangkan ergonomi, keselamatan, tidak bocor,

atau model yang menutup sendiri, drainase efektif dan
aksesibilitas bagi lansia dan penyandang disabilitas )

Q Sarana Peribadatan Khusus: Tempat Pembaptisan

Kolam permandian kuat, terpelihara dan aman, kualitas air
58 yang dipergunakan untuk permandian memenuhi SBM,
keran air berkualitas baik, kuat dan awet.

(Lantai koam tidak licin, mudah dibersihkan, tidak memiliki

tepi tajam, dilengkapi pegangan yang kuat, kualitas air
memenuhi SBM fisik, kimia dan biologi)

59 Akses ke dalam kolam (tangga) kuat dan aman, tepi kolam

permandian diberi pagar pengaman

Sarana Peribadatan Khusus: Tempat Pembakaran Dupa

R
60 Ruang pembakaran dupa merupakan ruang terbuka,
Terdapat sistim ekstraksi udara
(Tidak seluruh sisi berdinding, dipasang exhaust fan
dan/atau hood).
Tersedia tempat penampung debu dupa dan sisa
61 pembakaran, dibersihkan setiap hari. Kualitas udara
memenuhi standar baku mutu udara ruang (in-door)
(Memenuhi SBM utk parameter debu dan particulate
matter)
VI Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
62 Lingkungan tempat ibadah bebas dari jentik nyamuk, lalat,
kecoa, dan tikus.

(Container index nyamuk Aedes aegypti tidak melebihi 5%,

Indeks lalat: maksimal 8 ekor/fly grill (100 x 100 cm, dalam
pengukuran 30 menit, Indeks kecoa: maksimal 2 ekor/plate
(20 x 20 cm) dalam pengukuran 24 jam.)

Ada kerja bakti secara rutin dalam rangka PSN

63 (pemberantasan sarang nyamuk) dan penekanan populasi
lalat, kecoa, dan tikus, tempat ibadah bersih dari sampah,
sisa makanan, sisa sesaji
(Minimal 1 minggu sekali)

64 Menguras segala kontener air secara teratur, mengosongkan

kolam dan kontener air pada masa jeda peribadatan.

65 Terpasang penangkal tikus atau rat guards pada titik-titik

masuk dan jalur tikus.
(Pada mulut saluran pembuangan, pada talang tegak, lubang
ventilasi, dll.)

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……% …….% …….%
 FORM TR-1

EHATAN LINGKUNGAN

KETERANGAN
………/65x100%
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PERIBADATAN (SANITARIAN)

Nomor Tempat Peribadatan : Alamat :

Nama Tempat Peribadatan : RT/RW/Dusun :
Surat Izin Operasional : Desa/Kelurahan:
Nama Pemilik : Kecamatan:
Nama Penanggung Jawab : Kab/Kota:
Luas area : .......... HA Provinsi:
Jumlah Pengurus: ……….. orang Telp./HP:

STANDAR BAKU MUTU

No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER KADAR TERTINGGI

YANG SATUAN
DIPERKENANKAN

STANDAR BAKU MUTU

PERSYARATAN KESEHATAN
I Media Air
Air minum dan air higiene sanitasi dalam keadaan
1 terlindung, kualitas memenuhi SBM, tersedia dalam jumlah
cukup dan kontinyu

Tandon, pipa, sambungan, asesories perpipaan, keran, dari

2 bahan baik, kuat, tidak berkarat, tidak melarut dan tahan
lama

Pemasangan pipa dan asesories memenuhi prinsip plumbing

3 yang baik, tidak terjadi hubungan silang (cross connection)
maupun aliran balik (back flow)

4 Dispenser air minum, bahan baik, kuat, bersih, disediakan

gelas sekali pakai.
II Media Udara
A Suhu dan kelembaban
Suhu udara dalam ruangan tidak lebih dari suhu ambien,
5 udara dalam ruang ibadah terasa bersih, nyaman, segar, dan
bebas asap

Udara dalam ruang tidak lembab, tidak pengap, Tinggi

6 langit-langit dan alokasi lantai per umat memberi volume
ruang yang cukup
 (Kelembaban 40-60%, volume ruang minimal 10 m3/ umat)

B Debu

7 Udara di ruang ibadah terasa segar, bebas debu dan partikel

terutama asbes
(Kadar maksimum Debu Total: 0,15 mg/m3 atau 150
mg/m3.) (Kadar maksimum Asbes bebas: 5 serat/ml udara
dengan panjang serat 5 m (mikron)

8 Lantai, karpet, dinding, lubang ventilasi, perabotan bersih

bebas debu, tempat pembakaran dupa dibersihkan berkala

C Pertukaran udara di tempat ibadah

Lubang ventilasi alami proporsional dgn lantai, posisi
9 ventilasi berseberangan, terjadi aliran udara segar, laju
udara lancar, volume udara cukup
(Mnimal 15% dari luas lantai, laju ventilasi : antara 0,15 –
0,25 m/detik, pertukaran udara 10 lt/org/dtk., )
Tersedia alat bantu pergerakan udara mekanis dan penata
10 udara, seperti Air Conditioner (AC), kipas angin, dll dan
berfungsi baik
(Exhaust fan, kipas angin, air conditioner)
D Gas pencemar

11 Udara di ruang ibadah bebas dari gas-gas pencemar yg

bersumber pada peralatan dan bahan yg digunakan

(Parameter Formaldehida; Total Volatile Organic Compound

(TVOC); Ozon; Asam Sulfida (H2S); Amonia (NH3); Karbon
dioksida; Karbon Monoksida; Nitrogen Dioksida (NO2); Sulfur
Dioksida (SO2)

12 Ada larangan merokok dilengkapi tanda larangan

E Mikrobiologi udara

13 Udara di ruang ibadah bebas kuman, bakteri, jamur, dan

kuman patogen
(Total bacterial counts:500 CFU/m3
Total fungal counts: 500 CFU/m3
Udara bebas dari kuman patogen)

14 Ruang ibadah dibersihkan dengan disinfektan atau antiseptik

F Pencahayaan
Ada pencahayaan umum secara alami dan/atau buatan
15 dengan intensitas cukup, merata, tidak ada bagian yang
gelap, tidak silau .
(Tingkat pencahayaan pada ruang ibadah utama ialah 200
Lux (SNI 03-6575-2001)

16 Ada pencahayaan sekitar tangga, ram, perubahan tinggi

lantai, rute sirkulasi umat;
G Kebisingan
 Ruang ibadah tidak berdekatan dengan lahan parkir atau
17 jalan raya, tidak ada kebisingan dari peralatan, tidak ada
gangguan komunikasi akibat kebisingan

(Generator listrik, air condiitioner, kipas angin, exhaust fan,

pompa air, atau sound system. Kebisingan di tempat ibadah
tidak melebihi 45 dB(A).)
H Getaran

18 Tidak ada peralatan dan kegiatan yang menjadi sumber

getaran
I Radiasi

19 Tidak ada sumber radiasi medan listrik dan medan magnit

listrik, tidak berdekatan dengan Saluran Tegangan Tinggi

Tidak ada Saluran Udara Tegangan Tinggi dan Ekstra Tinggi,

SUTT dan SUTET dalam radius 30 M ; Radiasi medan listrik
durasi 2 jam per hari : 5 mT; Radiasi medan magnit listrik
durasi 2 jam per hari maksimal 30 kV/m.)

III Media Tanah

Lahan bukan bekas tempat pembuangan sampah dan/atau

20 bukan bekas lokasi pertambangan, tidak terkontaminasi
bahan beracun, kering, tidak tergenang, tidak berdebu, tidak
menjadi habitat vektor dan binatang pembawa penyakit

IV Media pangan
-
V Media Sarana dan Bangunan
Lokasi bangunan berada dalam Rencana Umum Tata Ruang
21 Wilayah Kabupaten/Kota, memiliki kelengkapan dokumen
yang diwajibkan, Lahan mempunyai batas jeias dilengkapi
pagar kuat.

(Ijin Mendirikan Bangunan (IMB), surat keterangan laik

fungsi, lisensi prosedur keselamatan)

Bangunan kuat, kokoh, stabil mampu menahan beban, tidak

22 berada di lokasi berbahaya, lingkungan bebas banjir,
Pembuatan bangunan mengikuti rencana induk (Rencana
Tata Bangunan dan Lingkungan (RTBL)

(Tidak di tepi lereng, dekat kaki gunung, rawan longsor;

dekat sungai, atau badan air, zona patahan aktif; daerah
rawan tsunami; daerah rawan banjir; zona topan; daerah
rawan badai, dll.)
`
Luas bangunan dan halaman proporsional, tersedia ruang
23 terbuka hijau pekarangan (RTHP), topografi menguntungkan
konstruksi, drainase, dan jalan akses.

24 Bangunan memiliki seorang atau lebih tenaga pengelola

A Toilet atau KM/W
25 Tersedia toilet dalam jumlah yang cukup.
 (Kombinasi 3 kamar mandi, 3 jamban, 5 peturasan, dan 5
wastafel untuk tiap 100 orang; masing-masing ditambah 1
untuk setiap peningkatan 40-100 orang)

26 Toilet wanita terpisah dengan toilet pria, dapat diakses oleh

lansia, penyandang disabilitas, gangguan mobilitas.

27 Tersedia toilet atau KM/WC khusus untuk lansia,

penyandang disabilitas, gangguan mobilitas.
(Dimensi tepat, dilengkapi dengan struktur pengamanan,
Kunci pintu toilet bisa dibuka dari luar ).

Konstruksi toilet kuat, mudah dibersihkan dan diperbaiki;

28 tidak licin dan tidak tergenang, pintu mudah dibuka/ditutup,
memiliki ruang gerak cukup, bilik toilet dilengkapi lubang
ventilasi, dibersihkan setiap hari

(Gerakan berputar, masuk dan keluar; ventilasi berhubungan

dengan udara luar)

29 Septic tank dan sumur resapan (seepage pit) memenuhi

ketentuan teknis
(Tangki dan sumur resapan tidak bocor, berfungsi baik,
berjarak sekurangnya 10 m dari sumber air)

30 Toilet
sabun
dilengkapi tempat cuci tangan (wastafel) memakai

(bisa beberapa kali dalam sehari pada masa puncak

peribadatan)
B Atap dan talang
Konstruksi dan bahan atap kuat, tidak bocor, tahan lama,
31 tidak korosif, tidak mudah terbakar dan tidak menjadi
tempat perindukan tikus, kemiringan cukup, tidak terjadi
genangan air.

(Kuat menghadapi, angin puting beliung, gempa, dll. tidak

menjadi tempat perindukan binatang pembawa penyakit)
(Kemiringan 1 %)

Penyaluran air hujan dan talang memenuhi syarat teknis,

32 saluran bersih dari endapan dan penyumbatan, air hujan
diresapkan ke dalam tanah melalui sumur resapan (dry well).

(Talang datar, talang tegak sesuai curah hujan, intensitas

hujan, konstruksi dry well/injection well memenuhi syarat
teknis)

33 Pemanfaatan
berlaku.
air hujan mengikuti syarat dan ketentuan yang

(Air hujan adalah air lunak, bisa melarutkan cat)

C Langit-langit
Langit-langit kuat, bukan asbes, warna terang, bersih, mudah
34 dibersihkan; kerangka langit-langit kuat, jika dari kayu
bersifat tahan rayap, cat tidak berbahaya.
 (Bahan bukan dari asbes, dicat warna terang, mudah
dibersihkan, tanpa profil dan sambungan, bahan kayu diolah
sehingga mampu menahan rayap)
35 Tinggi langit-langit cukup
(Tinggi 2,50 hingga 3,25 m)
D Dinding
Dinding kuat, rata, bersih, kering tidak lembab, tidak retak,
36 tidak berpori, tidak silau, tidak ada sambungan, mudah
dibersihkan di cat warna lembut/terang, di daerah basah
dibuat kedap air

(Cat tidak mengandung logam berat, pembersihan dengan

lap basah. Di daerah basah terbuat dari bahan kuat,
misalnya keramik, setinggi 1,50 meter dari lantai)

E Lantai

Lantai kuat, tidak retak, kedap air, rata, tidak licin, warna
lembut/terang, tidak menyilaukan, ornamen sederhana,
37 bersih dan mudah dibersihkan, di daerah basah dibuat
miring ke arah saluran pembuangan; Pertemuan lantai
dengan dinding berbentuk konus/lengkung

(Pertemuan dinding lantai yang lengkung mudah

dibersihkan)
F Tangga
Tangga memenuhi ketentuan teknis, lebar tangga cukup,
38 kemiringan tidak curam, ukuran pijakan dan tanjakan
konsisten, tanjakan tidak terlalu tinggi, pijakan tidak terlalu
sempit

(Lebar minimal 150 cm, kemiringan kurang dari 60 derajat,

tinggi masing-masing tanjakan 15 – 20 cm, lebar pijakan
minimal 30 cm.)

Tangga diberi pegangan sisi untuk keamanan yang

39 memenuhi ketentuan, diberi penerangan yang cukup untuk
seluruh badan tangga

(Ketinggian pegangan 65 cm - 80 cm, ujungnya bulat atau

dibelokkan, ujungnya diperpanjang 30 cm, bebas gangguan)

G Ram

Ram tidak terlalu panjang, kondisi baik, tidak terlalu

40 menanjak , lebar cukup, diberi tepi pengaman, bordes pada
awalan atau akhiran dibuat datar, ada penerangan cukup,
ada tanda dan rambu yang jelas, menunjukkan lokasi ram.

(Panjang tidak lebih dari 9 m tidak berlubang-lubang,

kemiringan tidak lebih dari 7°, lebar minimum 120 cm,
bordes adalah tempat berputar kursi roda dan tandu,
misalnya jenazah, dengan ukuran minimum 180 cm.)

H Pintu dan Jendela

 Konstruksi pintu dan jendela kuat dan baik, tinggi dan lebar
41 pintu cukup, pintu dua daun, arah bukaan ke luar, untuk
KM/WC bahan kedap air.

(Dapat mencegah masuknya vektor, kecoa, tikus, dan

binatang pembawa penyakit. Lebar minimal 1,20 meter dan
tinggi minimal 2,10 meter.)

42 Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca untuk

pencahayaan cukup
(Minimal 1/6 kali luas lantai.)
I Ventilasi

43 Terdapat ventilasi alamiah yang cukup menggunakan sistim

ventilasi bersilang, berfungsi baik.
(Luas minimum sebesar 15% dari luas lantai, udara masuk
dari satu sisi dan keluar dari sisi yang lain, terjadi aliran dan
pertukaran udara.)
J Instalasi Listrik

Sistem kelistrikan memenuhi standar teknis, mudah

ditemukan, dioperasikan, dipelihara, diperiksa, tidak
44 membahayakan, tidak mengganggu. Terdapat Sistem
Pembumian arus, kabel listrik terlindungi secara memadai,
stop kontak dan saklar terpasang pada ketinggian terjangkau
dan aman

(Impedansi pembumian tidak kurang dari 0,5 Ω., ketinggian

saklar minimal 1,40 meter dari lantai, perlindungan kabel
dengan parit-parit.)

Memperoleh sumber daya listrik yaitu PLN, dan

mengupayakan sumber daya darurat secara mandiri. Ruang
45 pusat kendali instalasi listrik bebas penghalang, dapat
dikunci, namun dapat diakses oleh petugas, semua sistim
listrik berfungsi dengan baik

(Kapasitas sumber tenaga mandiri 75% kebutuhan)

K Instalasi Tata Suara
Unsur-unsur tata suara berfungsi baik, suara yang dihasilkan
46 terdengar nyaman tidak bising, penempatan loudspeaker
menghasilkan suara optimum

(Mempertimbangkan arsitektur dan kenyamanan auditori,

suara tidak berlebihan sehingga dikategorikan bising)
L Sistem Proteksi Petir

47 Untuk gedung peribadatan yang tinggi, terdapat sistem

proteksi petir yang memenuhi standar teknis.
(tingginya lebih dari 10 m)
M Sistem Proteksi Kebakaran
Tersedia denah lokasi alat pemadam kebakaran dan
48 ditempelkan, lokasinya terlihat jelas, mudah dijangkau,
sistim pemadam kebakaran diperiksa secara berkala.
(termasuk, APAR, sistem alarm, smoke detector, dan sprinkle
system)
 49 Tersedia APAR jinjing dalam jumlah cukup, diletakkan pada
dinding pd, ketinggian terjangkau

(1 buah APAR kapasitas minimal 2 kg, untuk setiap 15 m 2

luas lantai, diletakkan pada ketinggian antara 15 cm – 120
cm dari lantai)

Tersedia jalur evakuasi dilengkapi peta jalur dan rambu-

50 rambu, dan ada program latihan evakuasi bagi pegiat tempat
ibadah Ada daftar nomor telepon penting, dipasang di
berbagai tempat.

(Rute terlihat di malam hari dan berakhir di titik kumpul ,

latihan 6 bulan sekali)
N Pengamanan Limbah Cair
Konstruksi sistim pematusan, penyaluran, pengumpulan,
51 penyimpanan sementara dan pembuangan akhir memenuhi
standar teknis dan efektif.

Pengolahan limbah cair dan pemanfaatan kembali limbah

52 cair memenuhi standar teknis, memenuhi azas keamanan,
berfungsi baik.
53 Kualitas limbah (efluen) mernenuhi SBM KL
(SBM efluen untuk parameter pH, BOD, TSS, minyak dan
lemak)
O Pengamanan Limbah Padat

54 Ada tempat sampah portable di setiap ruangan yang kuat,

ringan, tahan karat, kedap air, permukaan halus, bertutup

55 Tersedia tempat pengumpulan sampah sementara (TPS)

sesuai ketentuan teknis, jauh dari ruang ibadah
(Dimensi benar, dioperasikan dengan baik, rapi, bersih,
berjarak lebih dari 10 m. dari ruang ibadah)
P Sarana Peribadatan Khusus: Tempat Wudhlu

56 Air yang dipergunakan untuk wudhlu memenuhi SBM KL

(SBM fisik, kimia, biologi).
Ukuran dan konstruksi tempat wudhlu kuat, nyaman dan
57 baik, keran air dari jenis yang baik, kuat, awet, serta
memungkinkan konservasi air, ada penerangan alami dan
buatan yang cukup

(Mempertimbangkan ergonomi, keselamatan, tidak bocor,

atau model yang menutup sendiri, drainase efektif dan
aksesibilitas bagi lansia dan penyandang disabilitas )

Q Sarana Peribadatan Khusus: Tempat Pembaptisan

Kolam permandian kuat, terpelihara dan aman, kualitas air
58 yang dipergunakan untuk permandian memenuhi SBM,
keran air berkualitas baik, kuat dan awet.

(Lantai koam tidak licin, mudah dibersihkan, tidak memiliki

tepi tajam, dilengkapi pegangan yang kuat, kualitas air
memenuhi SBM fisik, kimia dan biologi)
 59 Akses ke dalam kolam (tangga) kuat dan aman, tepi kolam
permandian diberi pagar pengaman

Sarana Peribadatan Khusus: Tempat Pembakaran Dupa

R
60 Ruang pembakaran dupa merupakan ruang terbuka,
Terdapat sistim ekstraksi udara
(Tidak seluruh sisi berdinding, dipasang exhaust fan
dan/atau hood).
Tersedia tempat penampung debu dupa dan sisa
61 pembakaran, dibersihkan setiap hari. Kualitas udara
memenuhi standar baku mutu udara ruang (in-door)
(Memenuhi SBM utk parameter debu dan particulate
matter)
VI Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
62 Lingkungan tempat ibadah bebas dari jentik nyamuk, lalat,
kecoa, dan tikus.

(Container index nyamuk Aedes aegypti tidak melebihi 5%,

Indeks lalat: maksimal 8 ekor/fly grill (100 x 100 cm, dalam
pengukuran 30 menit, Indeks kecoa: maksimal 2 ekor/plate
(20 x 20 cm) dalam pengukuran 24 jam.)

Ada kerja bakti secara rutin dalam rangka PSN

63 (pemberantasan sarang nyamuk) dan penekanan populasi
lalat, kecoa, dan tikus, tempat ibadah bersih dari sampah,
sisa makanan, sisa sesaji
(Minimal 1 minggu sekali)

64 Menguras segala kontener air secara teratur, mengosongkan

kolam dan kontener air pada masa jeda peribadatan.

65 Terpasang penangkal tikus atau rat guards pada titik-titik

masuk dan jalur tikus.
(Pada mulut saluran pembuangan, pada talang tegak, lubang
ventilasi, dll.)

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

 FORM TR-1
R INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PAT PERIBADATAN (SANITARIAN)

Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kab/Kota:
Provinsi:
Telp./HP:

HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Tgl*) Tgl*) Tgl*) Tgl*)

KETERANGAN

1 2 3 4
 ………/65x100%
……% ……% …….% …….%