PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP (PONED) TULANG BAWANG I
Jl. Ethanol Kp. Tunggal Warga Email: pkmtubasatu@yahoo.com
Kec. Banjar Agung Kode Pos 34682

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP NAMA :

(PONED) UMUR :
TULANG BAWANG I DIAGNOSA :
NUTRITION CARE PROCESS JENIS LAYANAN :
ASSESMEN INTERVENSI GIZI
a. Antropometri a. Jenis Diet:
BB: kg BBI: b. Preskripsi Diet
TB: cm IMT: BentukMakanan:
b. Biokimia Frekuensi:
c. Tujuan Diet:

c. Fisik/Klinis PERHITUNGAN KEBUTUHAN

KU: a. BMR:
TD: Lk: 10 BB + 6,25 TB – 5U + 5
Nadi: Pr: 10 BB + 6,25 TB – 5U – 161
Suhu:

d. Dietary History

b. Energi:
BMR x F. Aktivitas x F. Stress

c. Protein:
e. Medical History

d. Karbohidrat:

e. Lemak:
DIAGNOSIS GIZI

f. Lain-lain:

MONITORING, EVALUASI
a. Antropometri:

b. Biokimia:

c. Fisik/Klinis:

d. Dietary History:

e. Medical History: