BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 29 Juli 2019

Tempat Pengkajian : Puskesmas Remaja
Pukul : 11.30 Wita
Nama Pengkaji : Maulany Ulfah

I. Pengkajian ANC Terintegrasi

1. Identitas
Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn S
Umur : 23 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Kristen Agama : Khatolik
Suku : Ambon/ Kutai Suku : China/ Banjar
Pendidikan : SMK Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gunung Polisi No. o6, Kota Balikpapan

2. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama

Alasan Datang : Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
Keluhan Utama : Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit hepatitis dan ibu tidak memiliki riwayat
penyaki hipertensi, diabetes, jantung, ginjal, asma, TBC, dan penyakit lain
yang kronis yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan,
menular atau pun berpotensi menurun.

40
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung,
asma, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 10 – 02 - 2019
TP : 17 – 11 – 2019
Pertama kali menstruasi (menarche) pada usia ±13 tahun, siklus menstruasi
ibu 28 hari teratur setiap bulannya, lama menstruasi setiap bulan adalah 6
hari, setiap kali menstruasi ibu mengganti pembalut setiap 4 jam sekali,
warna darah merh, setiap kali menstruasi ibu tidak memiliki keluhan apapun.

6. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Suami Anak UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Abr Laktasi Peny

1 H A M I L I N I

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ini merupakan kunjungan pertama ibu dalam memeriksakan kehamilannya
di Puskesmas. Keluhan yang dirasakan pada Trimester I adalah mual,
muntah. Ibu belum pernah mendapatkan suntik TT sebelumnya. Ibu belum
pernah mendapatkan pendidikan kesehatan apapun selama kehamilan ini

41
8. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit ginekologi/
penyakit kandungan seperti kista, mioma, condiloma, radang panggul,
infeksi / penyakit menular seksual dan lainnya yang dapat mempengaruhi
/memperberat kehamilan ibu dan berpotensi menurun.

9. Riwayat Kontrasepsi

Ibu tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun

10. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Sebelumhamil Saatini
Makan 2 -3 kali / hari dengan Makan 3 - 4 kali / hari dengan
porsi makan nasi sepiring, sayur porsi makan nasi sepiring, lauk
dan lauk pauk, air putih 3-4 gelas pauk dan lebih banyak sayur,
Nutrisi / hari. Tidak ada keluhan dalam ibu lebih sering ngemil, air
pemenuhan nutrisi. Nafsu makan putih 7 - 8 gelas / hari. Tidak
baik. ada keluhan dalam pemenuhan
nutrisi. Nafsu makan baik.
BAK : 3-4 kali / hari, berwarna BAK : 5-7 kali / hari, berwarna
kuning jernih, konsistensi cair, kuning jernih, konsistensi cair,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Eliminasi
BAB: 1 kali / hari, berwarna BAB : 1 kali / hari, berwarna
coklat, konsistensi padat lunak, coklat, konsistensi padat lunak,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Tidur siang : 1 jam/hari Tidur siang : 2-3 jam/hari
Tidur malam: 6 -7 jam/hari Tidur malam: 7 -8 jam / hari,
Istirahat
Tidak ada gangguan pola tidur sering bangun pada malam
untuk BAK

42
 Kegiatan ibu sehari-hari di rumah Kegiatan ibu sehari-hari di
melakukan pekerjaan rumah rumah melakukan pekerjaan
Aktivitas
seperti menyapu dan mengurus rumah seperti menyapu dan
suami mengurus suami
Mandi 2 kali/hari Selama kehamilan ibu mandi 2
Personal Ganti baju 2 kali/hari kali perhari. Ibu ganti baju 2
Hygiene Ganti celana dalam 2 kali/hari kali/hari, dan mengganti celana
dalam 4 -5 kali/hari jika kotor.
Ibu tidak memiliki kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan
buruk seperti merokok, minum- buruk seperti merokok, minum-
Kebiasaan
minuman beralkohol dan minuman beralkohol dan
memelihara hewan peliharaan. memelihara hewan peliharaan.
Seksualitas 1-2 kali/minggu 1 kali/minggu

11. RiwayatPsikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : ini merupakan pernikahan pertama, usia pertama saat
menikah 21 tahun, lama menikah ±2 tahun, status
pernikahan sah. Ibu mengaku merasa senang atas
kehamilan ini dan telah direncanakan.
b. Sosial : kehamilan ini ibu, suami, dan keluarga menerima
kehamilan ini dengan senang hati.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus
yang dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan
kehamilan ibu.

43
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 90/ 70 mmHg RR : 20 x/menit
N : 82 x/menit T : 37,5 OC

Antopometri :

Tinggi Badan : 169 cm

BB Sebelum Hamil : 56 Kg
BB Saat Hamil/Sekarang : 61 Kg
Lila : 22 cm

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna kuning, sclera berwarna
kuning, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak
oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan
cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan bentuk dan tidak
teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat
caries dentis, lidah tremor, tidak terdapat pembengkakan
pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.

44
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar
suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, putting susu
menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae,
tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, konsistensi
payudara berisi dan tegang, terdapat pengeluaran ASI.
Ketiak : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Abdomen : terdapat linea nigra, tidak terdapat striae dan terdapat,
pembesaran pada uterus sesuai usia kehamilan, tidak
terdapat luka bekas operasi.
TFU : 13 cm
Leopold I : Teraba keras, bulat, dan melenting (
kepala)
Leopold II : Teraba keras, panjang seperti papan di
sebelah kiri ibu ( Punggung), pada sisi
lainnya teraba bagian terkecil janin
(Ekstetrmitas)
Leopold III : Teraba lunak, kurang bulat, kurang
melenting di bagian bawah segmen
rahim( bokong)
Leopold IV : Tidak dilakukan
DJJ : 157 x/ menit
Genitalia : Tidak ada keputihan
Anus : tidak kaji

45
 Ekstremitas :
Atas : Simetris, tidak oedem, capillary refill time kembali < 2
detik, reflek bisep (+), reflek trisep (+), Babinsky (-)
Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill
time kembali < 2 detik, reflek patella (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 29 July 2019
Oleh : Petugas Laboratorium
Hasil :

No. JenisPemeriksaan Batas Normal HasilPemeriksaan

1. HbSAg Negatif Negatif
2. HIV/AIDS Negatiif Negatif
3. GolonganDarah A, B, AB, O AB+
4. Protein Negatif Negatif
5. Glukosa Negatif Negatif

A:

Diagnosis : G1P0000, Usia kehamilan 24 minggu 1 hari,

dengan KEK

Masalah : Tidak ada

Diagnosis Potensial : Anemia
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

46
P:

Waktu Penatalaksanaan Paraf

- Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu bahwa kondisinya
dan janinnya baik baik saja, tanda-tanda vital dalam
batas normal dan melakukan cek Laboratorium
; Ibu mengetahui bahwa kondisinya dan janinnya baik
baik saja, dan bersedia melakukan cek laboratorium
HbSAg : NR
HIV/AIDS : NR
Golda : AB+
Protein : (-)
Glukosa : (-)
- Menjelaskan tentang pentingnya untuk melakukan
pemeriksaan Hb pada ibu hamil
; Ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan Hb di
fasilitas kesehatan terdekat
- Memberikan KIE tentang gizi seimbang pada ibu hamil
dengan kek, seperti mengkonsumsi nasi, lauk pauk,
tahu, tempe, ikan, telur, daging, sayur sayuran dan serta
buah buahan yang tinggi serat
; Ibu mengerti dan akan memperbanyak konsumsi
makanannya
- Memberikan KIE tentang senam untuk mengubah posisi
bayi yang sungsang dengan melakukan seperti sujud
dengan dada dan pipi di tempelkan di bantal, lutut
menempel di lantai dan kaki di buka sejajar siku,
dilakukan selama 5 – 10 menit
; ibu mengerti dan akan melakukannya di rumah.

47
- Berkolaborasi dengan petugas poli gizi untuk diberikan
PMT
; Ibu telah di berikan PMT

- Memberikan KIE untuk tetap melanjutkan menkonsumsi

vitamin yang telah di dapatkan dari dokter
; ibu mengerti dan bersedia untuk tetap mengkonsumsi
vitamin yang telah didapatkan
- Menjadwalkan kunjungan ulang kepada ibu pada
tanggal 29 Agustus 2019
; Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

48