RUMAH SAKIT "SYLVANI"

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 21 Binjai - Sumatera Utara

Telp. (061) 80045925, Fax. (061) 80045923

KWITANSI PENERIMAAN
Sudah diterima dari : BPJS MANDIRI Banyaknya Uang Rp. : 257,000
Untuk Pembayaran Biaya Perobatan
22:15:28
Nama Pasien : WAGINO No. Faktur : RJ-310519-0064
Umur Pasien : 55 No. Rekam Medis : 048994
Jenis Kelamin : L No. Kunjungan : 0006
Alamat : JL.ANJELIR LK.III PAHLAWAN BINJAI Tanggal Rawatan : 31 May 2019
Status Pasien : UTARA
BPJS Tanggal Bayar : 31 May 2019
nama instalasi : KLINIK PENYAKIT DALAM

KETERANGAN HARGA QTY JUMLAH (Rp)

Obat / Alkes :
Batugin elixir syr 120 mL 35,000 1 35,000
Levofloxacin 500 mg @100 2,500 7 17,500
Vitamin B-Komplek 1,000 14 14,000
Ursodeoxycholic 250 MG 6,500 7 45,500
112,000
Honor Dokter :
Konsultasi Dokter Spesialis (Rawat Jalan) - dr.Idwan 100,000 1 100,000
Haris, Sp.PD
100,000
Jasa Laboratorium :
Glukosa Sewaktu 45,000 1 45,000
45,000

Total Rp. 257,000

Discount Jasa Honor Dokter Rp. 0
Jasa Rumah Sakit Rp. 0
Retur Obat / Alkes Rp.
Rp.
Rp.
Total Discount Rp. 0
Deposite Pasien Rp.

: Total Bayar Rp. 257,000

:
Terbilang : ( Dua Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah )

Payment : TIDAK TUNAI

--TIDAK TUNAI : Rp. 257,000
Binjai, 31 May 2019
Pasien/Keluarga/wali Kasir

WAGINO Suci Widiarti